Comportamento Agudo da Pressão Arterial Pós-Caminhada em Diferentes. Intensidades em Indivíduos Hipertensos

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1 1 Comportamento Agudo da Pressão Arterial Pós-Caminhada em Diferentes Intensidades em Indivíduos Hipertensos Autores: Carlos Otávio de Oliveira Universidade Gama Filho, Bocaiúva MG Ricardo Tadeu Resende Universidade Gama Filho, Contagem MG Marília dos Anjos Dumont de Pinho Universidade Gama Filho, Patos de Minas MG Cristiano Lino Monteiro de Barros Centro Universitário de Patos de Minas, Patos de Minas MG. Autor Correspondente - Carlos Otávio de Oliveira, Avenida Dr. Tereziano Magalhães, nº 285, Bairro Esplanada, Telefone (38) , celular (38) , Bocaiúva MG, Killaboc@gmail.com.br.

2 2 RESUMO Introdução - Há vários estudos que determinam a hipotensão pós - exercícios (HPE), principalmente com exercício de natureza aeróbia como a caminhada orientada (CO). Entretanto, poucos estudos têm comentado sobre a intensidade ideal para promover a maior hipotensão aguda pós-exercícios. Objetivo O objetivo do presente estudo foi diagnosticar uma intensidade na qual a HPE aguda fosse mais acentuada após várias sessões de CO baseado na intensidade, freqüência cardíaca, pressão arterial, PSE, VO 2 Pico e Duplo Produto (DP). Métodos Oito participantes do PSF de Bocaiúva MG, com idade entre 43 a 71 ± 9,51 anos sendo 4 homens, todos hipertensos sob tratamento farmacológico regular foram submetidos a seis dias não consecutivos de CO em esteira ergométrica plana. Resultados - A média da PAS e PAD foi significativamente menor 40 minutos após a CO em relação ao repouso em quase todas as intensidades estudadas, sendo que a 6,5 km/h foi destacada a diferença significativa em relação ao grupo controle, o que correspondeu à média da FC entre 134 a 146 bpm, o VO 2 pico entre 67% a 82%, a PSE nº 13 e o DP a mmhg bpm. Conclusão - Os resultados apresentados confirmam que devido a fatores fisiológicos, a caminhada orientada de 40 minutos na esteira ergométrica plana atua como uma terapia hipotensora sendo de suma importância para os portadores da hipertensão arterial controlada. Diante do estudo exposto, consideramos necessário um estudo de âmbito longitudinal para dirimir algumas dúvidas suscitadas durante análise dos resultados, bem como permitir maior precisão nas conclusões. Palavras-Chaves: Hipertensão, exercício físico, hipotensão pós exercício. ABSTRACT

3 3 Acute Comportment of Post Walk Arterial Pressure at Different Intensities in People who suffer from Hypertension Introduction - There are many studies that determine the post - exercise hypotension (PEH), especially because of aerobic nature exercises such as the oriented walk (OW). Besides that, just few studies have commented about the ideal intensity to promote the highest acute post-exercise hypotension. Goal This study intention was to diagnose an intensity so that the acute PEH could be more accentuated after many OW sessions based on the intensity, heart frequency, arterial pressure, ESP, VO 2 peak and double product (DP). Methods Eight participants from Bocaiuva s PSF (MG) with age between 43 and 71 ± 9.51 years, between whom 4 were men, all of them suffering from hypertension under regular pharmacologic treatment were submitted to OW on a plane ergo metric treadmill during six non-consecutive days. Results The average of SAP and DAP was significantly lesser 40 minutes after the OW in comparison with the repose in almost all intensities that were studied. When doing 6.5 km/h, it was emphasized the significant difference in relation to the group under control, which corresponded to a heart frequency average between 134 and 146 beats per minute, the VO 2 peak was between 67% and 82%, the ESP number 13 and the DP was mmhg.bpm. Conclusion - The results presented ratify that due to physiologic factors, the fortyminute oriented walk on the plane ergo metric treadmill acts like a hypo tensor therapy, which is really important for controlled arterial hypertension porters. Finally, we consider it s necessary a study of lengthwise ambit to solve some raised doubts during the analysis of the results, as well as permitting a greater precision on the conclusions. Key-words: Arterial pressure, physic exercise,

4 4 INTRODUÇÃO Justificativa Objetiva Para o Estudo A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator de risco poderoso e o mais importante para doenças cardiovasculares 1. A pressão arterial (PA) é definida pelo produto do débito cardíaco e pela resistência periférica total, sendo que a PA pode ser influenciada tanto pela força exercida pelo sangue contra as paredes das artérias, como pela resistência imposta por estas ao fluxo sanguíneo 2. Segundo a V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, a classificação dos valores de medida casual referente à PA ótima é <120mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e < 80mmHg para pressão arterial diastólica (PAD), valores normais são <130mmHg para PAS e < 85mmHg para PAD, sendo que valores acima são considerados como HAS 3. No Brasil, a HAS é considerada a doença mais prevalente nos adultos de diversas regiões, consistindo na 1ª causa de aposentadoria por invalidez e 40% dos óbitos 4. Estudos epidemiológicos vêem demonstrando uma correlação inversamente proporcional entre o nível de atividade física e a HAS, reforçando a teoria de que pessoas fisicamente ativas têm menos riscos de se tornarem hipertensas 5. Uma das formas de diminuição da PA de repouso é a prática regular de exercícios físicos, o que promove a queda pressórica abaixo dos valores verificados no período pré-exercício. Este fenômeno é denominado de hipotensão pós-exercício (HPE) 5. A HPE pode ser benéfica para o controle da PA em hipertensos, porém, a quantidade, o tipo e a intensidade dos exercícios ainda são controversos 5. Apesar de tais controversas, alguns estudos verificaram uma atuação mais acentuada e prolongada da HPE em sessões de exercícios mais prolongados a partir de 25 minutos 6. Outros estudos sugerem que o exercício realizado entre 30 a 80% do VO 2

5 5 pico promove reduções semelhantes na PA pós-exercício em indivíduos normotensos 7. Dentre os exercícios físicos sugeridos, os de natureza aeróbia, como a caminhada orientada (CO), são mais indicados devido à sua funcionalidade hipotensora (Gobel et al., 1999 citado por Farinatti et al., 2003) 8. A CO é uma atividade realizada com repetições sistemáticas orientadas com relação à periodização aplicada, ou seja: volume, intensidade, ritmo, coordenação e solicitação de grandes grupos musculares. A CO provoca uma série de respostas fisiológicas nos sistemas corporais e, em especial, no sistema cardiovascular e baroceptor 9. Com o objetivo de manter a homeostasia celular devido ao aumento das demandas metabólicas, alguns mecanismos são acionados. Esses mecanismos funcionam sob a forma de arcos reflexos constituídos de receptores e neurônios especiais embora, muitas etapas destes mecanismos ainda não foram completamente elucidadas 9,10. Os efeitos fisiológicos da CO podem ser classificados em agudo imediatos ou tardios e crônicos. Os efeitos agudos imediatos são provenientes de uma sessão isolada de exercício 11, e são observadas imediatamente durante ou após uma sessão de treinamento como os aumentos da freqüência cardíaca (FC) e da PAS 8. Já os efeitos agudos tardios podem ocorrer até 24h após uma sessão de treinamento, tendo, como exemplos, a discreta redução pressórica principalmente nos hipertensos (considerações do I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular) 8, a expansão do volume plasmático, a melhoria da função endotelial (síntese do óxido nítrico), a ação e aumento da sensibilidade insulínica na musculatura esquelética 10. As adaptações crônicas são as alterações provocadas no corpo através de várias sessões isoladas de exercício como: o aumento do consumo máximo de oxigênio, hipertrofia muscular, bradicardia fisiológica, hipertrofia ventricular esquerda (adaptação do mecanismo de Frank

6 6 Starling), hipotensão arterial e angiogênese, acarretando em aumento do fluxo sanguíneo para os músculos esquelético e cardíaco 10,11. Os mecanismos que influenciam a queda pressórica pós exercícios físicos estão relacionados a fatores hemodinâmicos, humorais e neurais 12. Durante a CO espera-se um aumento linear tanto da PAS assim como a FC devido ao predomínio do sistema nervoso autonômico simpático e da produção hormonal das catecolaminas (descargas adrenérgicas). Após o organismo atingir o estado estável é observado um equilíbrio destas variáveis. Já a PAD mantém os valores de repouso ou tem uma discreta alteração para mais ou para menos em até 15 mm/hg 9. Objetivo do Estudo iagnosticar uma intensidade ótima para que a HPE aguda fosse mais acentuada após várias sessões de treinamento baseado na intensidade, FC, PAS, PSE, VO 2 Pico e Duplo Produto (DP).

7 7 MÉTODOS Amostra Os sujeitos analisados neste estudo foram recrutados do Programa de Saúde da Família (PSF) em Bocaiúva MG. O PSF desenvolve atividades físicas e recreativas duas vezes por semana com supervisão de Profissionais de Educação Física no Bocaiúva Tênis Club para aproximadamente 150 voluntários de ambos os sexos. Antes de iniciar a programação esportiva os participantes são avaliados por uma equipe de Enfermeiros do PSF. Dentre os participantes deste programa federal de saúde, oito (quatro homens e quatro mulheres) que apresentam hipertensão controlada por farmacológicos foram escolhidos para participar de uma série de CO, de intensidade progressiva em esteira ergométrica na clínica Fisiocenter em Bocaiúva-MG com acompanhamento de um Profissional de Educação Física. Todos os voluntários estavam sob tratamento farmacológico regular para hipertensão, os quais incluíam diuréticos, inibidores da ECA (enzima de conversão da angiotensina II), betabloqueadores, antagonista dos canais de cálcio e vasodilatadores. Para saber a FC real dos voluntários que usavam beta-bloqueadores foi realizado o fator de correção da FC com relação à dose do medicamento 13. Os mesmos voluntários após a realização dos testes foram submetidos à situação controle. Todos os participantes foram devidamente informados do anonimato de sua identidade de acordo com a resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e como procederiam as caminhadas. Os critérios de exclusão foram: não atingir a velocidade mínima de 6,5 km/h, PAD > 130 mm/hg e não conseguir realizar a CO na esteira mesmo após passar por um período de adaptação. Inicialmente foi realizada uma avaliação física dos voluntários com intuito de

8 8 caracterização da amostra. A massa corporal foi medida através de uma balança digital (Plena ) com precisão de 100 gramas. A estatura foi determinada através de um estadiômetro com o auxílio de uma fita antropométrica (Sanny ) com precisão de um centímetro. Já as circunferências da cintura e quadril foram medidas utilizando-se uma fita antropométrica (Sanny ) com precisão de um centímetro. As características físicas da amostra estão ilustradas na Tabela 1. Teste de VO 2 Pico No primeiro dia os voluntários foram submetidos à avaliação física, descrita anteriormente, e também a um teste cardiorrespiratório máximo para determinar a potência aeróbia máxima. O VO 2 pico foi determinado utilizando um protocolo indireto conforme proposto por Balke (citado por Araújo,1984) 14. O protocolo de Balke em esteira consiste em um teste com velocidade constante de 5,4 km/h na esteira ergométrica, com acréscimo de 1% na inclinação a cada minuto até a exaustão com as mãos livres. A importância de avaliar o VO 2 pico foi diagnosticar qual a velocidade máxima de caminhada entre cada voluntário. Durante a realização do VO 2 pico utilizou-se uma esteira ergométrica (Moviment RT 250 ), porém, durante as sessões da CO foi utilizada a esteira ergométrica plana de marca (Physicus ). Os voluntários que não tinham habilidade em caminhada na esteira ergométrica foram familiarizados dias antes de iniciar os testes. Convém ressaltar que três voluntários foram eliminados porque não atingiram a velocidade mínima estabelecida que era 6,5 km/h. Durante os testes as variáveis fisiológicas FC, PA, PSE e DP foram aferidas simultaneamente ao final de cada aumento da intensidade.

9 9 Para avaliar a intensidade da CO neste estudo foi utilizada a escala de Percepção subjetiva de esforço (PSE) de Borg & Noble (1974) 15-18, FC, PAS, PAD e o DP. O DP é definido pelo produto da FC x PAS, sua correlação com o consumo de oxigênio do miocárdio (MVO 2 ) faz com que o DP seja um bom indicador do trabalho do coração durante esforços físicos contínuos de natureza aeróbia 8. O ACSM considera que o DP é um indicador de sobrecarga cardíaca, uma ação terapêutica de medicamentos e é procedimento clínico de cardiologia 8. Para quantificar a intensidade da FC foi utilizado o protocolo FCReserva de Karvonen (1957) 19. A FC foi medida através de um cardiofrequencímetro da Polar (modelo S610i ). A PA foi mensurada pelo método auscultatório, utilizando um esfigmomanômetro aneróide de ponteiro de marca (Bie ) previamente calibrado contra coluna de mercúrio e adaptado ao tamanho do braço do voluntário e um estetoscópio cardiológico de marca (Rappaport ). A PA foi aferida sempre no mesmo braço em que apresentou o maior valor conforme observado no primeiro dia da análise. Os procedimentos para coleta das variáveis fisiológicas FC, PAS, PAD PSE, e DP dos voluntários durante este estudo procederam da seguinte forma: ao chegar à clínca Fisiocenter o voluntário ficava assentado ± 10 minutos, momento em que eram mensuradas as coletas pré-exercício. Após a coleta pré-exercício, os voluntários iniciavam a caminhada que duravam precisamente 40 minutos, durante as CO eram realizadas as coletadas a cada 10 minutos. Após a CO (pós-exercício) os voluntários permaneciam de repouso (assentados) por mais 40 minutos, momento em que também a cada 10 minutos eram coletadas somente a PAS e PAD. Após todas as coletas realizadas individualmente, foram observados em algum momento dentro do tempo

10 10 estabelecido pós-exercício, qual seria a queda da PAS e PAD pós-exercício comparando com o pré-exercício. O grupo controle foi analisado da mesma forma, porém, o voluntário ficava em pé e parado na esteira (desligada) por 40 minutos onde a cada 10 minutos eram coletadas somente a PAS e PAD. Após o tempo estipulado, o voluntário assentava-se e era novamente coletada a PAS e PAD a cada 10 minutos até atingir o tempo estabelecido (40 minutos). Programa de Treinamentos Caminhada Orientada de Intensidade Progressiva Ao chegarem à clínica onde os estudos foram realizados, os voluntários ficavam sentados em média 10 minutos, momento este em que eram aferidas a PA e a FC préexercício. Em seguida iniciava-se a caminhada proposta que tinha duração de 40 minutos na esteira ergométrica sem inclinação. As variáveis fisiológicas FC, PAS, PAD e PSE foram coletadas de 10 em 10 minutos durante os 40 minutos da caminhada. Durante os 40 minutos pós-exercício somente a PAS e a PAD foram mensuradas. As CO foram realizadas sempre no mesmo horário ao longo de sete dias alternados, ou seja, segundas, quartas e sextas-feiras. A situação controle foi realizada em apenas um dia entre todos os voluntários, os quais permaneciam em pé (estático) por 40 minutos na esteira ergométrica desligada, sendo que a cada 10 minutos era medida a PAS e a PAD. Após este procedimento, os indivíduos permaneciam mais 40 minutos sentados, para a medida, a cada 10 minutos, da PAS e da PAD. Os procedimentos diários do estudo estão descritos na Tabela 2.

11 11 Análise Estatística Para análise descritiva da amostra utilizou-se média ± desvio padrão (DP) das variáveis estudadas. Para as comparações das variáveis pré e pós-exercício foi utilizado o teste t de Student pareado. Para as comparações das variáveis de todos os grupos entre si foi utilizada a ANOVA one way seguida de um teste post hoc de Tukey quando apropriado. O nível de significância utilizado para todos os testes foi de p < 0,05.

12 12 RESULTADOS Nas tabelas seguintes apresentaremos os resultados gerais com os sujeitos que compuseram a amostra. Será destacado a média e desvio padrão da PAS e PAD. Tabela 2 - Características físicas da amostra: DP Desvio Padrão; VO 2 Pico consumo pico de oxigênio A média da PAS foi significativamente menor no grupo controle e pós-exercício em relação ao pré-exercício em todas as intensidades estudadas com exceção de 4,0 e 4,5 km/h. Os resultados podem ser observados na Tabela 3. *Diferença significativa (p<0,05) em relação à Pré-exercício. ** Maior diferença significativa entre a PAS antes x PAS depois Na figura abaixo será apresentado o comportamento médio da PAS no grupo controle, antes e após a CO entre todos os participantes da amostra nas respectivas intensidades estudadas.

13 13 Comportamento Médio da PAS Pré e Pós CO Controle* 4,0 km/h 4,5 km/h 5,0 km/h* 5,5 km/h* 6,0 km/h* 6,5 km/h** Velocidade da Este ira (km/h) PAS Pré CO PAS Pós CO *Diferença significativa (p<0,05) em relação à Pré-exercício. ** Maior diferença significativa entre a PAD antes x PAD depois A média da PAD foi significativamente menor no pós-exercício em relação ao préexercício em todas as intensidades estudadas, com exceção da velocidade de 4,0 km/h. Os resultados podem ser observados na Tabela 4. *Diferença significativa (p<0,05) em relação à Pré-exercício. ** Maior diferença significativa entre a PAD antes x PAD depois Na figura abaixo será apresentado o comportamento médio da PAD no grupo controle, antes e após a CO entre todos os participantes da amostra nas respectivas intensidades estudadas..

14 14 *Diferença significativa (p<0,05) em relação à Pré-exercício. ** Maior diferença significativa entre a PAD antes x PAD depois De acordo com os resultados apresentados a média das variáveis fisiológicas apresentaram as seguintes características: a FC ficou entre 134 a 146 bpm, o VO 2 pico entre 67% a 82%, a PSE ficou no nº 13 e o DP a mmhg bpm e a intensidade que apresentou a maior diferença significativa foi diagnosticada a 6,5 km/h tanto nas PAS quanto na PAD.

15 15 Discussão Há vários estudos que determinam a HPE físicos diversos principalmente com exercício de natureza aeróbia como a caminhada 1-12,20-23, mas poucos têm comentado sobre a intensidade ideal para promover a maior hipotensão aguda pós-exercícios. É interessante lembrar que em alguns estudos recentes 12 o ACSM tem relatado que exercícios aeróbios com menores volumes e intensidades moderadas têm promovido melhores resultados na queda da pressão arterial 24. Ao contrário, Ishikawa-Takata et al. 25 demonstraram que exercício aeróbio com maiores intensidades foram eficientes para reduzir a PA e isto ficou evidenciado também neste estudo. A redução aguda da PA mostrada neste estudo induz aos mecanismos do exercício aeróbio 12 apesar de que durante a situação controle também foi diagnosticada alteração significativa da PAS e PAD na amostra estudada. Alguns autores atribuem a redução pressórica após exercício físico em hipertensos a alterações humorais relacionadas à produção de substâncias vasoativas como o peptídeo atrial natriurético 12,23, melhora na sensibilidade à insulina 12,23, redução nos níveis da renina plasmática, bem como aumento na produção de óxido nítrico, além da redução da noradrenalina plasmática, sugerindo redução da atividade nervosa simpática, associada ao aumento da prostaglandina o que inibe a liberação de noradrenalina nas terminações nervosas simpáticas 12. Embora haja relatos de que os níveis de noradrenalina diminuem com o treinamento apenas nos indivíduos hiperadrenérgicos 12. Todos os mesmos voluntários foram submetidos à situação controle na qual permaneciam em pé (estático) na esteira ergométrica por 40 minutos e após o tempo estabelecido ficavam mais 40 minutos sentados para a medida da PAS e PAD a cada

16 16 10 minutos, assim como ocorreu nas CO. O comportamento da PAS e PAD neste estudo verificou que todas as intensidades apresentaram resposta hipotensora, com exceção de 4,0 km/h. Vale ressaltar que três voluntários foram eliminados deste estudo porque tiveram exaustão e não atingiram a velocidade mínima na caminhada proposta para este estudo que era 6,5 km/h. Os resultados do presente estudo mostraram que 40 minutos de exercício por dia foram eficientes para reduzir significativamente a pressão arterial de pacientes hipertensos controlados de forma aguda, o que corrobora com os resultados mostrados por Campane e Gonçalves 20. Ao analisar os resultados, devemos observar alguns comentários sobre a limitação do método adotado. O método utilizado neste estudo para a mensuração da PAS é provido de erros, já que foi utilizado o método auscultatório aneróide de ponteiro. O método direto apesar de ser mais preciso e confiável, não deve ser utilizado na CO porque reveste-se de riscos consideráveis para os voluntários como dor, espasmo arterial, trombose, estenose, síncope vaso-vagal, hemorragia, etc. Sendo assim, esta técnica extrapolaria os limites éticos da investigação científica (Perloff et al., 1993 citado por Polito et al., (2004) 26. O método Finapréss é um método não invasivo que mede a pressão arterial de modo contínuo, simultaneamente ao método direto. Utiliza a técnica fotopletismográfica aplicada indiretamente no dedo médio da mão através de regulação pneumática. O método finapréss possibilita um registro da PA semelhante ao método direto, sem os possíveis riscos associados a procedimentos invasivo. Também este método não é indicado para ser aplicado durante a prática de exercícios físicos devido

17 17 à delimitação dos movimentos e ao alto custo financeiro do equipamento (Perloff et al., 1993 citado por Polito et al., (2004) 26. Farinatti, Paulo T.V. & ASSIS, Bruno F.C. B et al., (2000), afirmam em alguns estudos que houve alta relação com valores obtidos entre o método auscultatório e direto 27.

18 18 Conclusão Os resultados apresentados neste estudo confirmam que devido a fatores fisiológicos hemodinâmicos, humorais e neurais, a CO de 40 minutos na esteira ergométrica plana atua como uma terapia hipotensora, sendo assim de suma importância para os portadores da hipertensão arterial controlada. Os resultados confirmaram ainda que a média da PAS e PAD foi significativamente menor em relação ao repouso em quase todas as intensidades estudadas, sendo que a intensidade 6,5 km/h foi destacada a maior diferença significativa em relação ao repouso e ao grupo controle. Enfim, diante do estudo exposto, consideramos necessário um estudo de âmbito longitudinal para dirimir algumas dúvidas suscitadas durante a análise dos resultados, bem como permitir maior precisão nas conclusões. Agradecimentos Os autores agradecem a todos os voluntários que contribuíram para a realização deste estudo.

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23 23 ANEXOS Tabelas e Figuras Tabela 1 - Características físicas da amostra: Tabela 2 Procedimentos de como procederam aos experimentos: Tabela 3 Média da PAS Tabela 4 Média e PAD Figura 1 Comportamento da PAS no Grupo Crontrole e Pré e Pós CO Comportamento Médio da PAS Pré e Pós CO Controle* 4,0 km/h 4,5 km/h* 5,0 km/h* 5,5 km/h* 6,0 km/h* 6,5 km/h** Velocidade da Esteira (km/h) PAD Pré CO PAD Pós CO Figura 2 Comportamento da PAD no Grupo Crontrole e Pré e Pós CO