Uso de xilitol, própolis, clorexidina e associações no tratamento da cárie: enfoques para clínica odontológica

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1 estudo clínico [ Cariologia ] Uso de xilitol, própolis, clorexidina e associações no tratamento da cárie: enfoques para clínica odontológica Uses of xylitol, propolis, chlorhexidine and their association in the clinical management of caries disease Mário Sérgio Oliveira Swerts*, Sonia Groisman** Resumo A prevenção e o tratamento da cárie devem ser aplicados de forma eficiente na clínica odontológica. A clorexidina, difundida mundialmente, concorre com produtos naturais, como própolis e xilitol, bem como suas associações. Por atuarem de forma específica na redução de microorganismos cariogênicos e na inibição da formação do biofilme dental, tais substâncias podem ser formuladas e indicadas isoladas ou Abstract The prevention and the treatment of the decay should be applied in an efficient way in the odontology clinic. The clorexidina, globally diffused, it competes with natural products, as própolis and xilitol, as well as your associations. For they act in a specific way in the reduction of caries of microorganisms and in the inhibition of the formation of the biofilm such dental substances they can be formulated and suitable isolated associadas, visando minimizar efeitos indesejáveis e um efeito potencializado. O cirurgião-dentista deverá compreender quando indicar, qual concentração e formulação, embasado em estudos clínico-científicos e de forma sistemática acompanhar seus pacientes nas orientações e remissões dos quadros clínicos, em especial a prevenção da cárie dentária. Unitermos - Própolis; Xilitol; Clorexidina; Cárie. or associated, seeking to minimize undesirable effects and an potencial effect. The dentist should understand when you/he/she indicates, which concentration and formulation, based in clinical-scientific studies and in a systematic way to accompany your patients in the orientations of the clinical pictures, especially the prevention of the dental decay. Key Words - Propolis; Xylitol; Chlorhexidine; Carie. * Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade José do Rosário Vellano - Unifenas - Alfenas/MG; Mestre em Ciências da Saúde - Unifenas - Alfenas/MG; Doutor em Odontologia, Área de Concentração - Clínica Odontológica - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. ** Pós-Graduação em Cariologia pela Universidade de Lund-Malmo; Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Preventiva - FO-UFRJ; Mestre e Doutora em Odontologia Preventiva - FO-UFF; Coordenadora da Especialização em Saúde Coletiva. 69

2 Swerts MSO Groisman S Introdução O combate à doença cárie desperta o interesse de inúmeros pesquisadores e clínicos e, por apresentar etiologia multifatorial, profissionais de Odontologia devem planejar seu controle de forma adequada para eficiente tratamento. Os microorganismos salivares, como os Streptococcus, com um importante papel na formação do biofilme dental, podendo contribuir para o processo cariogênico, devem ser reduzidos, bem como outros tipos, que quando não controlados podem, juntamente a outros fatores, induzir infecções bucais. A busca por antimicrobianos visando ao controle de infecção é crescente na Odontologia, com vários anti-sépticos apresentando um potencial de ação amplamente estudado, inclusive suas reações adversas. Diversos antimicrobianos, nomeados anticariogênicos, têm sido adotados como coadjuvantes no combate da doença cárie. Dentre os agentes, o mais utilizado é a clorexidina, substância usada há muito tempo, em vários países, possuindo inúmeras propriedades, dentre elas, a potente ação contra bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Os produtos naturais com propriedades antibacterianas despertam o interesse de pesquisadores, dentre eles, a própolis e o xilitol que, por suas várias propriedades farmacológicas, estimulam o campo da pesquisa. A própolis é uma substância resinosa extraída da ecoflora por abelhas da espécie Apis mellifera, com propriedades farmacológicas que inibem glicosiltransferases, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis e Streptococcus salivarius. Entretanto, a espécie da abelha coletora, a ecoflora da região de coleta, a forma de preparo das soluções e variabilidade da composição química da própolis modificam seu efeito clínico. O xilitol, um pentiol que ocorre naturalmente em plantas, frutas e vegetais, indicado como adoçante artificial e com o mesmo valor calórico da sacarose, tem mostrado ser não cariogênico. A anticariogenicidade do xilitol tem, há muito tempo, sido demonstrado por sua habilidade de inibir o crescimento e metabolismo do Streptococcus mutans 1. Neste contexto, objetivou-se abordar a adoção do xilitol, própolis, clorexidina e associações no aspecto preventivo e de tratamento da doença cárie, seus mecanismos de ação, bem como as concentrações e formulações para atuarem de forma efetiva na redução de microorganismos cariogênicos, fornecendo subsídios ao clínico geral. Microorganismos cariogênicos O controle da doença cárie relaciona-se com as estratégias adotadas para a prevenção desta patologia. É necessário controlar os eventos fisiopatológicos que induzem a desmineralização inicial, ou seja, a redução de microorganismos salivares é uma medida a ser adotada visando à paralisação e até reversibilidade do processo, quando detectado desde sua manifestação inicial 2. Esta manifestação inicial é caracterizada por uma desmineralização no esmalte, causada por ácidos produzidos pelas bactérias constituintes do biofilme bucal, em que, Streptococcus mutans (S. mutans) estaria implicado como principal agente etiológico da lesão de cárie 3. Em observação à microbiota presente nas lesões cariosas, encontram-se bactérias aeróbias e anaeróbias. Clinicamente, foi possível isolar S. mutans (48%) e S. sanguis (20%), predominantemente aeróbias, enquanto que as demais foram anaeróbias, como: Lactobacillus spp., Veillonella spp., e Actinomyces spp. 4, o mesmo ocorre com Streptococcus oralis e Streptococcus gordonii, além de estarem presentes em superfícies cariosas, figuraram em biofilmes bacterianos 5. A presença de S. sanguis, na saliva humana, pode influenciar a subseqüente colonização de S. mutans, o que sugeriria um possível controle e prevenção a lesões cariosas. Há um antagonismo entre os grupos microbianos: observando, posteriormente, à colonização de S. mutans, os níveis de S. sanguis são reduzidos. Por conclusão, quando os níveis de S. mutans são elevados os de S. sanguis são baixos 6. O desenvolvimento do processo carioso não se relaciona somente em nível bacteriano, mas também no metabólico-enzimático. É sabido que as glicosiltransferases são produzidas por bactérias orais como: S. mutans, S. sanguis e S. salivarius, com capacidades de clivarem sacarose e sintetizarem mutanas, dextranas e frutanas, que podem ser utilizadas como substratos por outras bactérias cariogênicas dando continuidade à lesão cariosa 7. Ressalta-se que as glicosiltransferases estão presentes em toda saliva humana e podem ser incorporadas pela película adquirida na forma ativa. Logo, verifica-se que, sem a presença de saliva, essas enzimas não possuem significativa atividade, como 70

3 [ Cariologia ] conseqüência, haverá inibição de glicosiltransferases e película adquirida, prevenindo a formação de placa e da doença cárie 8. Substâncias anticariogênicas O controle microbiano e enzimático nos principais ecossistemas bucais pode levar à prevenção, ou seja, à redução de microorganismos no dorso lingual, no biofilme bucal, no sulco gengival, nos túbulos dentinários e, principalmente, na saliva, na qual a contagem de microorganismos salivares se correlaciona com as quantidades encontradas em sítios cariosos cavitados 9. O controle de afecções bucais pode estar na redução desses microorganismos por meio de soluções antimicrobianas sob a forma de enxaguatórios bucais e em gomas de mascar, em especial a clorexidina, a própolis na ação antibacteriana e na inibição de glicosiltransferases e o xilitol, modificando a qualidade da placa. Xilitol O xilitol apresenta habilidade em formar complexos com cátions (cálcio, ferro e outros), com capacidades de mover moléculas de água de cátions e da camada de hidratação de proteínas. Trata-se de um composto (carbono 5 e átomos de hidrogênio extra-açúcar) presente na urina de portadores de pentosúria, que é uma desordem genética recessiva que envolve o acúmulo e excreção de xilitol. Seu mecanismo de ação é descrito como Ciclo Fútil do Xilitol, em que os Streptococcus mutans codificam o xilitol como frutose e gastam ATP para colocar o composto no seu interior citoplasmático, onde a bactéria não consegue degradá-lo; logo o mecanismo é de expulsão do composto que não pode ser degradado. O gasto sucessivo de ATP por parte da bactéria, sem que haja outra fonte de energia, leva ao seu colapso. Os substitutos da sacarose ganham espaço, principalmente quando inseridos em gomas de mascar. Sabe-se que a utilização de goma de mascar com xilitol, diariamente, leva ao aumento do fluxo salivar e, em longo prazo, pode modificar o processo evolutivo da doença cárie, evitando o aparecimento de lesões cariosas. Os açúcares, xilitol e sorbitol não são capazes de remineralizarem a superfície dentária, mas podem evitar a incidências de lesões cariosas, cavitadas ou não 10. Alguns pacientes mascaram por 20 a 40 meses, três a cinco vezes por dia, gomas contendo sorbitol ou xilitol. Sugeriram que as gomas contendo xilitol possuíam eficácia maior, incluindo redução de microorganismos salivares, diferentemente do sorbitol que não apresentou efeitos preventivos 11. Sugere-se que 5g/dia/indivíduo de xilitol têm a capacidade de reduzir níveis salivares de Streptococcus do Grupo Mutans, quando comparados com a utilização do composto flúor e com placebo e, que se efeito é exacerbado quando associado às gomas de mascar e não havendo sucesso quando adicionado em cremes dentais 12. As gomas de mascar são consideradas como sendo o veículo mais apropriado para o xilitol, não descartando o uso em soluções para bochecho na concentração de 10%. Mas a goma com xilitol por si só não exclui os meios mecânicos ou químicos de controle do biofilme dental. A rotina é mascar duas gomas, três vezes ao dia, durante cinco minutos. O uso regular e prolongado do xilitol pode ter um efeito preventivo; afetando mais o acúmulo de placa do que sua adesividade à superfície dentária 13. É evidente que mães, de bebês com idade até os dois anos, devem consumir gomas de mascar contendo xilitol por pelo menos duas a três vezes por dia, pois se sabe que diminui a transmissibilidade de Streptococcus mutans para os filhos 14. Própolis Durante a coleta da própolis, as abelhas misturam a cera e a própolis coletada juntamente com a enzima 13- glicosidase, presente na sua saliva, acarretando a hidrólise dos flavonóides glicosilados em flavonóides agliconas, este último, um dos princípios ativos da própolis 15. Como é extraída bruta, a própolis necessita de preparações para seu correto emprego, para aplicabilidade clínica de maneira objetiva, demonstraram essa preparação em extrato etanólico. A preparação da própolis deverá ser com etanol e água como solventes, formulando os extratos etanólicos, preferencialmente a 80% 16. Os compostos químicos da própolis atuam em membrana citoplasmática inibindo a motilidade bacteriana 17, e na inibição de glicosiltransferases produzidas por Streptococcus spp., no qual o ácido cinâmico pode inibir a produção de glicosiltransferases. Ressalta-se que a propriedade inibitória da própolis não está somente em flavonóides, própolis sem esses compostos e tendo em seus compostos apolares a capacidade de inibirem glicosiltransferases 18. A ação do extrato etanólico foi avaliada sobre a produção de glicosiltransferases, os quais inibiram sua formação entre as concentrações que variam de 0,75 mg a 3,0 mg de própolis por militro 19. Em ensaios in vitro, a própolis pode ser eficaz 71

4 Swerts MSO Groisman S inibindo a aderência de S. mutans e sobrinus na concentração de 0,01 mg/ml 20. Mais tarde, estudo clínico, envolvendo universitários, demonstrou que bochecho com solução de própolis a 3% (analisada previamente por espectrometria de massas identificando os compostos químicos) foi eficaz na redução de Streptococcus e microorganismos totais nos primeiros dias de uso, levando a crer que a solução não possuía significativa substantividade 21. Destaque para a associação com a clorexidina, em que se formulou um composto associado de clorexidina a 0,06% acrescida de própolis a 0,06% para verificarem in vitro, o possível efeito sinérgico sobre a inibição e aderência de S. mutans e S. sanguis. Nesse estudo, verificaram que a aderência de S. mutans e S. sanguis foi drasticamente reduzida pelas soluções de digluconato de clorexidina (Periogard Colgate) e solução associada 22. Com a exploração constante do poder antibacteriano da própolis, seu uso foi difundido e empregado também em dentifrícios, para verificação da redução de biofilme bucal e melhoria da inflamação gengival 23. Clorexidina A Food and Drug Administration (FDA) e a American Dental Association (ADA) preconizaram, em 1992, a utilização de gluconato de clorexidina a 0,12% como tratamento para gengivite. Como características, esse anti-séptico possui largo espectro de ação e é, geralmente, mais efetivo contra bactérias Gram-positivas que às bactérias Gram-negativas 24. A clorexidina apresenta amplo espectro de ação, agindo tanto em bactérias Gram-positivas como Gramnegativas. Sua molécula (1:6 di 4`clorofenil-diguanidohexano) tem grande afinidade pela parede celular de microorganismos, provavelmente devido a uma interação entre a positividade de sua molécula e cargas negativas da membrana celular dos microorganismos. A capacidade da molécula catiônica da clorexidina em se unir a compostos aniônicos como, glicoproteínas salivares e radicais fosfatados e carboxílicos da película dental, provoca uma redução na absorção de proteínas na superfície dentária, interferindo na formação dessa película. Essa interferência, conjuntamente com a ação do produto sobre bactérias derivadas da saliva, altera o mecanismo de adesão das bactérias sobre a superfície dentária. Esta atuação, na formação de película adquirida e sua ação bactericida sobre microorganismos Grampositivos, Gram-negativos e leveduras, leva a diminuição significativa do biofilme dental, pois, há alterações na aderência microbiana, aumento na permeabilidade celular e o conseqüente rompimento da bactéria ou coagulação e precipitação dos constituintes citoplasmáticos Na concentração a 0,12%, a clorexidina possui efeito antimicrobiano e com potencial significativo de adsorção dos tecidos da cavidade bucal 27. Apesar de seu ótimo efeito antimicrobiano, o uso seguido da clorexidina vem apresentando alguns efeitos indesejáveis como: alteração na percepção do paladar, aumento de manchas extrínsecas nos dentes e em outras superfícies bucais e descamações superficiais em mucosas de crianças 28. Por esses motivos, sua adoção é limitada a períodos curtos, não oferecendo segurança total aos pacientes. Considerando ser o manchamento extrínseco dos dentes o efeito adverso mais freqüente e indesejável, estudos vêm sendo conduzidos experimentalmente, para reduzirem a magnitude do problema, com a utilização de doses menores ou em associação com outros anti-sépticos. Neste contexto, já se associou clorexidina a 0,12% ao fluoreto de sódio a 0,05% sob a forma de bochechos diários por 30 dias, avaliando os níveis de infecção de bactérias cariogênicas e Streptococcus sp. Como conclusão, a clorexidina demonstra efeitos significativos na diminuição na contagem de Streptococcus mutans bem como na redução de índice de placa 29. Pelo potente efeito da clorexidina, parece não haver diferenças significativas quando se utiliza clorexidina a 0,12% associada ou não a fricção dental, sugerindo que a solução de bochecho poderá ser adotada usualmente, principalmente para reduções bacterianas na saliva 30. Conclusão 1. O profissional de Odontologia deve compreender as propriedades de cada produto antimicrobiano para indicá-lo com coerência nas atividades clínicas. 2. Produtos naturais vêm ganhando espaço na clínica odontológica, em especial a própolis; no entanto, suas propriedades farmacológicas são dependentes da espécie da abelha coletora, a ecoflora da região de coleta e da forma de preparo das soluções modificando seu efeito clínico. Bochechos diários com solução de própolis 1,5% e 3% proporcionam reduções aos níveis bacterianos. 72

5 [ Cariologia ] 3. A clorexidina mundialmente difundida possui efeitos altamente satisfatórios na concentração de 0,12%; no entanto, são evidenciados efeitos indesejáveis e parece comportar-se bem quando associada na concentração de 0,06% à própolis 1,5%. 4. O xilitol deverá ser adotado em gomas de mascar, principalmente em crianças e mães evitando a transmissibilidade, principalmente de Streptococcus do Grupo Mutans. A rotina é mascar duas gomas, três vezes ao dia, durante cinco minutos. É responsabilidade do profissional de Odontologia contribuir para melhoria da saúde bucal, compreendendo e aplicando medidas eficazes no controle da doença cárie. Endereço para correspondência: Sonia Groisman Rua Viúva Lacerda, 246 / Humaitá Rio de Janeiro - RJ sonia@dentistas.com.br Referências 1. Torres CRG, Kubo CH, Anido AA, Rodrigues JR. Agentes antimicrobianos e seu potencial de uso em odontologia. Rev Facul Odontol 2000 Jul-Dez;3(2). 2. Fejerskov O. 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