NOÇÕES DE GESTÃO DE RISCO SEGER/HMD

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1 NOÇÕES DE GESTÃO DE RISCO SEGER/HMD Editado por Michele Malta

2 APRESENTAÇÃO Este material foi elaborado pelo Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos do Hospital Mãe de Deus com objetivo de auxiliar as equipes dos Hospitais pertencentes ao Sistema de Saúde Mãe de Deus na implantação dos processos de Gerenciamento de Riscos, qualidade e segurança. Os conceitos constantes neste material não englobam todos os aspectos referentes à Segurança do paciente e não substituem o treinamento ministrado em Serviço pelo Hospital Mãe de Deus. No entanto, serve de suporte para consulta e esclarecimentos. A utilização desta material fica restrita aos Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus, não sendo possível a sua reprodutibilidade externa ao Sistema de Saúde Mãe de Deus. Michele Malta Enfermeira SEGER/HMD

3 SUMÁRIO 1. SEGER 2. RESPONSABILIDADES DO SEGER 3. EQUIPE 4. O QUE É GESTÃO DE RISCOS 5. CONCEITOS EM GESTÃO DE RISCOS 6. SEGURANÇA DO PACIENTE 7. CULTURA DE SEGURANÇA 8. AÇÕES DE SEGURANÇA 9. SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES 10. REDE SENTINELA DA ANVISA 11. REFERÊNCIAS

4 1. SEGER O Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos do Hospital Mãe de Deus, criado em 2006, com a finalidade de garantir a segurança e proteção do paciente, e instituição, através da criação de projetos para identificar, priorizar e evitar que riscos se repitam ou venham a acontecer. Desenvolver a cultura de segurança, ou seja, difundir e monitorar a incorporação da segurança como uma parte importante dentro do hospital é uma de suas funções. O SEGER representa o Hospital Mãe de Deus na Rede Sentinela da ANVISA, como Hospital Centro de Referência em Gestão de Riscos, essencialmente nas ações de Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância. Além disto, o SEGER desenvolve de geração de informações clínicoepidemiológicas sob a forma de indicadores assistenciais que servem de referencial para a avaliação e acompanhamento do desempenho institucional, bem como cumprir com as funções de gestão de risco, como suporte a tomada de decisão das equipes gerenciais. Serviço de apoio no que se refere à Acreditação Hospitalar, nos aspectos relacionados a qualidade e segurança do paciente, por meio de análise crítica e avaliação dos processos internos. No Sistema de Saúde Mãe de Deus o SEGER/ HMD tem a função de Centro de Referência em Gestão de Riscos, consultoria em Indicadores e Programas de qualidade e segurança visando a acreditação.

5 2. RESPONSABILIDADES DO SEGER HMD: 1. Análise e controle de riscos associados à prestação de cuidados médicoassistenciais no HMD através da investigação de eventos adversos e grupos de melhoria; 2. Fornece e analisa informações sobre o desempenho assistencial da instituição por meio dos indicadores assistenciais; 3. Apoio aos Institutos Médicos na formulação da matriz de indicadores assistenciais e instituição de protocolos médicos;participação no Top Cardio e Top Onco; 4. Centro de Referência da ANVISA na análise e encaminhamento dos eventos relacionados a função de Hospital Sentinela da ANVISA 5. Serviço de apoio no que se refere à Acreditação Hospitalar, nos aspectos relacionados a qualidade e segurança do paciente, por meio de análise crítica e avaliação dos processos internos Responsável pela Implantação; 6. Responsável pela divulgação das metas internacionais de segurança do paciente, auditorias relativas a estas; 7. Participante do Projeto Melhores Práticas Assistenciais da Associação Nacional dos Hospitais Privados, responsável por fornecer indicadores mensais, relatórios anuais e atuar nos grupos de trabalho da ANAHP 8. Participante do Projeto Internacional Indicator Quality and Project (IQIP), com responsabilidade de informar indicadores trimestralmente. 9. Acessoria no desenvolvimento dos documentos do prontuário- processo de informatização- trabalho executado pela TI 10. Participação no Comitê de Revisão de Prontuários 11. Automatização dos indicadores assistenciais junto a equipe de Controladoria do HMD. 12. Responsável pelo Grupo Comitê de Riscos, exigência da ANVISA aos hospitais da Rede Sentinela. 13. Membro Integrante dos grupos de melhoria de quedas, cuidados com a pele, acessos vasculares e medicamentos.

6 3. EQUIPE SEGER Gerente de Riscos Enfermeira de Gestão de Risco Assistente do Serviço Comitê de Riscos: Equipe SEGER Farmacêutico Responsável Gerência de Enfermagem Serviço de Hemoterapia Engenharia Clínica Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Representante Emergência Serviço de Governança Serviço de Nutrição Representante Terapia Intensiva Representante Área Cirúrgica

7 4. GESTÃO DE RISCOS Atividades clínicas e administrativas que as organizações de saúde desempenham para identificar, avaliar e reduzir o risco de lesões ou perdas em pacientes, equipe assistencial, visitantes e a organização em si. (JCAHO,1992) Para a Organização Mundial da Saúde, segurança é um problema de saúde pública e apenas recentemente os países têm reconhecido a importância da melhoria da segurança do paciente (WHO, 2007). DEFINIÇÃO DE RISCOS Risco (risk) efeito da incerteza sobre os objetivos da organização, pode ter impacto positivo (o objetivo será alcançado e excedido), ou negativo (o objetivo não será alcançado) (ISSO 31000) BENEFÍCIOS DA GESTÃO DE RISCOS Aumentar a probabilidade de atingir os Objetivos; Encorajar Gestão Proativa; Identificar e tratar riscos em Toda a Organização; Melhorar identificação de Ameaças e Oportunidades atender Normas, Requisitos Legais, Regulamentares; Melhorar o Reporte de informações financeiras; Melhorar a Governança; Melhorar confiança das Partes Interessadas; Estabelecer base confiável para tomada de decisão e planejamento; Melhorar controles; Alocar e utilizar eficazmente recursos; Melhorar eficácia e eficiência operacional;

8 Melhorar prevenção de perdas e gestão de incidentes Minimizar perdas; Melhorar aprendizagem organizacional PRINCÍPIOS DA GESTÃO DE RISCOS a. Cria e protege valor b. É parte integrante de todos os processos organizacionais c. É parte da tomada de decisões d. Aborda explicitamente a incerteza e. É sistemática, estruturada e oportuna f. Baseia-se nas melhores informações disponíveis g. É feita sob medida h. Considera fatores humanos e culturais i. É transparente e inclusiva j. É dinâmica, interativa e capaz de reagir a mudanças; k. Facilita a melhoria contínua da organização 5. CONCEITOS EM GESTÃO DE RISCOS EVENTO ADVERSO São incidentes não desejados, problemas terapêuticos, danos iatrogênicos ou qualquer ocorrência inadvertida diretamente associada com cuidados ou serviços prestados na jurisdição de um estabelecimento de assistência à saúde. Podem resultar de atos deliberados ou de omissão; Exemplos: Quedas; Flebites; Retiradas de cateteres não programadas; Hipoglicemias severas < 60mg/dl; Úlcera por pressão; Infecções; Reações Transfusionais; Pneumotórax.

9 EVENTO SENTINELA Uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou dano sério, físico ou psicológico ou o risco advindo desta. Dano sério refere-se, especificamente, a perda de um órgão ou função. A expressão ou o risco advindo desta? inclui qualquer variação de processo para o qual uma recorrência pode levar a uma chance significativa de um evento adverso sério. Exemplos:--Morte inesperada, suicídio ou tentativa de suicídio; dano físico sério, incluindo, mas não limitado a perda permanente de função, não relacionada ao curso natural da doença ou condição subjacente; reação transfusional séria ou potencialmente séria após administração de sangue ou derivados;cirurgia no paciente errado ou no sítio cirúrgico errado; sequestro de paciente, tentativa de sequestro; paciente entregue para a família errada, ou fuga de paciente que possa comprometer seriamente sua segurança; tentativa de agressão, ou agressão a pacientes, visitantes ou membros da equipe, incluindo, mas não limitada a casos de tentativa de estupro ou ocorrência de estupro. QUASE-FALHA Qualquer variação de processo que não afeta o desfecho, mas cuja recorrência acarreta uma chance significativa de um evento adverso sério; QUEIXA- TÉCNICA Qualquer suspeita de alteração, irregularidade, mau funcionamento de um produto e/ou material relacionado a aspectos técnicos ou legais e que poderá ou não causar dano à saúde individual e/ou coletiva.

10 6. SEGURANÇA DO PACIENTE Segurança do paciente é o ato de prevenir, melhorar os resultados adversos ou lesões originadas no processo de atendimento médico-hospitalar. Para a efetiva segurança do paciente é importante que toda equipe compreenda a política de segurança do Sistema de Saúde Mãe de Deus e incorpore em suas práticas diárias o cumprimento dos processos estabelecidos e auxiliando na identificação dos prováveis riscos aos quais os pacientes estão suscetíveis O moderno movimento de segurança do paciente começou com a publicação do Relatório To Error is Human: building a safer health system (Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro), do Institute Of Medicine dos EUA, no ano Embora Hipócatres A.C, já falava em primeiro não causar dano e a Florence Nitghale, também enunciou em 1963 que pode parecer estranho enunciar que a principal exigência em um Hospital seja não causar dano ao doente. A segurança deve ser garantida por meio de processos definidos e com a mudança de cultura das pessoas. A segurança emerge da interação dos componentes do sistema. A segurança depende de uma melhoria de aprendizagem entre os componentes que compõe o sistema. Sabendo que a complexidade maximiza os riscos e que todos os profissionais da Instituição devem estar comprometidos com a segurança do paciente, visitantes e instituição. O Hospital Mãe de Deus busca garantir a segurança do paciente por meio de processos definidos, identificação de riscos, sistema de notificações de eventos adversos, erros de processos, eventos sentinelas e quase falhas. Além disso, a implementação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente são prioritárias para prevenir a ocorrência de falhas no processo assistencial. Portanto, ampliar a segurança aos Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus é um compromisso com a segurança do paciente.

11 7. CULTURA DE SEGURANÇA A cultura de segurança é a continua promoção de um ambiente seguro, por meio de capacitações e esforços de cada individuo para o alcance da qualidade e segurança. De acordo com a Norma de Cultura de segurança do Sistema de Saúde Mãe de Deus, para a conquista da cultura de segurança: Os Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus estão comprometidos em prover um ambiente seguro para todos os indivíduos; - A promoção de Segurança e Prevenção de Danos deve ser a primeira consideração em todos os atos e tarefas, e é responsabilidade de todos os colaboradores, membros da equipe médica e assistencial, estagiários e voluntários; - A cultura de Segurança e a contínua promoção de um ambiente seguro são adquiridas através de capacitação, esforços coordenados e eficiente contribuição de cada indivíduo para o alcance deste objetivo, através da pronta notificação de erros, eventos adversos e quase falhas, que permitirão a identificação e correção de problemas nos processos; - Para atingir notificação crescente, não deve ser enfatizado o quem, mas o como dos erros e eventos adversos, ao mesmo tempo, em que deve ser minimizada a culpabilidade individual; - No processo de avaliação de erros e quase falhas, os profissionais de saúde devem participar na notificação e no desenvolvimento de melhorias dos processos; - Os Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus reconhecem que: Profissionais competentes e cuidadosos estão sujeitos aos riscos de sua atividade; - Muitos erros são resultantes de sistemas inadequados e complexos; - Erros e acidentes devem ser acompanhados na tentativa de estabelecer

12 Tendências e padrões para que possamos aprender com eles e prevenir sua recorrência, aumentando, assim, a segurança. Ambiente Não Punitivo e Apoiador: Os Gestores e as lideranças devem ser responsáveis por manter um ambiente não punitivo e apoiador, para que toda a equipe notifique erros e quase falhas; Exceções à Política de Notificação não Punitiva - Atos, sabidamente intencionais, visando causar dano ou enganar; - Se, na avaliação do evento, ficar evidenciado que a pouca capacitação da equipe / funcionário é a causa raiz para um padrão de erros, o gestor deve providenciar alternativas (orientação e treinamento), para assegurar que a equipe forneça um cuidado seguro. No entanto, se a equipe ou o funcionário não conseguir prover cuidados de uma forma segura depois de tomadas todas as providências, esta situação deve ser tratada através dos procedimentos administrativos usuais. Filosofia da Cultura de Segurança: Responsabilidades dos Colaboradores: - Conhecer e seguir as práticas e procedimentos aplicáveis à execução de suas tarefas; - Usar julgamento acurado e atenção para os riscos potenciais antes de executar tarefas; - Notificar, imediatamente, erros, eventos adversos, quase falhas ou situações de riscos reais ou potenciais.

13 Responsabilidade dos Gestores: - Educar a sua equipe sobre a notificação de erros/eventos adversos e melhoria contínua da segurança; - Envolver a sua equipe na identificação de falhas e possíveis ações corretivas; - Focar no como de um erro/evento adverso ao invés do quem possa ter contribuído para sua ocorrência; - Cumprir com as determinações da legislação sanitária pertinente à sua área de atuação; - Assegurar práticas seguras por todos os indivíduos através de adequado controle dos processos; - Implementar uma cultura que encoraje a notificação de erros / eventos adversos; - Implementar planos de ação corretivos e treinar suas equipes para implantálos; - Notificar, imediatamente, erros, eventos adversos, quase falhas ou situações de riscos reais ou potenciais. Responsabilidades do Corpo Médico e Administrativo - Promover avanços em segurança pelo encorajamento da notificação, evitando a culpa e enfatizando o como dos erros / eventos adversos; - Solicitar ajuda de todos na identificação de riscos reais ou potenciais; - Implementar estratégias, sabidamente seguras, para todos os setores do hospital; - Promover a educação continuada de colaboradores e médicos nos aspectos referentes às práticas seguras de assistência; - Notificar, prontamente, erros, eventos adversos, quase falhas ou situações de risco reais ou potenciais.

14 Responsabilidades do Corpo Diretivo: -Receber e monitorar os relatórios de segurança; - Alocar recursos adequados para sustentar um programa amplo de Segurança; - Promover um ambiente não punitivo e apoiador para que todas as equipes notifiquem erros, eventos adversos e quase falhas, visando à busca da melhoria contínua nos processos.

15 8. AÇÕES DE SEGURANÇA Em atenção a Resolução 55.18, da 55a Assembleia Mundial da Saúde, ocorrida em maio de 2002, que recomendou a própria Organização Mundial da Saúde (OMS) e aos Estados Membros uma maior atenção ao problema da segurança do paciente, a OMS lançou, em outubro de 2004, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Essa Aliança tem o objetivo de despertar a consciência profissional e o comprometimento político para uma melhor segurança na assistência a saúde e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de políticas publicam e na indução de boas práticas assistenciais. Um elemento central do trabalho da Aliança e a formulação de Desafios Globais para a Segurança do Paciente. A cada ano, a Aliança organiza programas que buscam melhorar essa segurança, e a cada dois anos um novo Desafio e formulado para fomentar o comprometimento global e destacar temas correlacionados e direcionados para uma área de risco identificada como significativa em todos os Estados Membros da OMS. As Ações de segurança ou metas internacionais de Segurança do Paciente fazem parte desta iniciativa Global da Organização Mundial de Saúde, que se utilizou além de outras medidas das Metas Internacionais de Segurança do Paciente, constante nos requisitos de Acreditação Internacional da Joint Comission International, para a redução da ocorrência de eventos adversos e minimização do dano referente a ocorrência destes. As seis metas internacionais de segurança propostas são as seguintes: 1 Identificar os pacientes corretamente No Sistema de Saúde Mãe de Deus temos a Norma 708 Identificação do paciente, o qual o processo definido é que devemos utilizar como identificadores dos pacientes o nome completo e o número de registro, identificar ao paciente se refere em confirmar sua identificação, educá-lo para o processo e confirmar a identificação a cada encontro de serviço. Reduzindo desta forma a ocorrência de trocas de coletas de exames, erros de

16 administração de medicamentos, falhas de diagnósticos, por trocas de identificação e todos os itens ao qual a identificação esteja preponderante. 2- Melhorar a Comunicação Efetiva O objetivo da comunicação efetiva é garantir que a correta identificação da informação recebida verbalmente, e do paciente ao qual se refere de forma efetiva, completa, sem ambiguidade e compreendida pelo receptor. No Sistema de Saúde Mãe de Deus o POT Nº , determina que ao receber uma informação verbal referente ao paciente, como resultado, solicitação ou marcação de exames ou cuidados deve-se proceder da seguinte forma: 1º Escrever a informação recebida e a identificação do paciente ao qual se refere; 2º Identificar o paciente pelo nome completo e seu número de identificação / registro (ID), ou data de nascimento, se for o banco de sangue; 3º Ler a informação recebida e a identificação do paciente, em voz alta, para a pessoa que está passando a informação, para confirmá-la; 4º Identificar quem é o interlocutor que está passando a informação; 5º Após as confirmações e a identificação do interlocutor, registrar, no prontuário dos pacientes, as informações clínicas de forma completa e quem a gerou; 6º Funcionário que transmite a informação 3 Melhorar a segurança para medicamentos de risco Os medicamentos fazem parte do plano terapêutico do paciente, portanto é necessário que haja todo o processo de aquisição, guarda prescrição, dispensação, administração e devolução de forma segura. Dentro do grupo de medicamentos há aqueles que se denominam de alta vigilância, que são os medicamentos associados a uma maior ocorrência de eventos sentinelas, ou com risco mais elevados de resultados adversos. Já existem listas propostas

17 pela Organização Mundial de Saúde e pelo Instituto de Práticas Seguras de Medicação. A partir desta listagem o Hospital Mãe de Deus elencou quais medicamentos seriam tratados como de alta vigilância, conforme Norma 403, os medicamentos de alta vigilância são os anticoagulantes, eletrólitos, insulinas IV e quimioterápico parenteral e oral. Estes fármacos são etiquetados na cor rosa Pink, padronizada pelo Hospital Mãe de Deus para diferenciações dos demais fármacos. Além disto, são guardados chaveados nas unidades e devolvidos em processo separado para farmácia. 4 Eliminar Cirurgias em Membros ou pacientes errados Garantir a segurança nos procedimentos cirúrgico. O desafio global com a implantação no processo cirúrgico é aumentar os padrões de qualidade almejados em serviços de saúde de qualquer lugar do mundo e contempla: prevenção de infecções de sítio cirúrgico; anestesia segura, equipes cirúrgicas e indicadores de assistência cirúrgica. A área temática escolhida para o desafio global para a Segurança do Paciente em foi a assistência cirúrgica e o Ministério da Saúde, juntamente com a Organização Pan-americana de Saúde elaboraram um esboço do Manual de Cirurgia Segura, conforme proposta da OMS. As complicações cirúrgicas respondem por grande parte dos eventos adversos que ocorrem e que seriam previníveis. O desafio Cirurgia Segura Salva Vidas identificando soluções é melhorar a segurança da assistência cirúrgica no mundo por meio da definição de um conjunto central de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países e cenários. Os dez objetivos essenciais para a cirurgia segura são: 1. A equipe operara o paciente certo e o local cirúrgico certo. 2. A equipe usara métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor. 3. A equipe reconhecera e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida.

18 4. A equipe reconhecera e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas. 5. A equipe evitara a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente. 6. A equipe usara de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sitio cirúrgico. 7. A equipe impedira a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas. 8. A equipe manterá segura e identificara precisamente todos os espécimes Cirúrgicos. 9. A equipe se comunicara efetivamente e trocara informações criticas para a condução segura da operação. 10. Os hospitais e os sistemas de saúde publicam estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos. No Hospital Mãe de Deus, foi criada uma lista de verificação, baseada na lista proposta pela OMS, o Check-list da Cirurgia Segura (POT ), o qual é realizado para todos os procedimentos cirúrgicos, obstétricos; procedimentos endoscópicos; procedimentos endovasculares hemodinâmicos; tomografias/ressonâncias com uso de anestesia e punções/biópsias guiadas por Ecografia. Dentre vários elementos essenciais no check-list da cirurgia segura têm-se a marcação da lateralidade (POT ) para assegurar a intervenção certa no paciente certo e no local certo, em procedimentos com contra-lateralidade. 5 Reduzir o Risco de Adquirir Infecções As Infecções são um desafio para a maioria dos setores de cuidados à saúde, e as crescentes taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde são uma grande preocupação para os pacientes e profissionais de saúde. A Higiene adequada das mãos é essencial para a erradicação dessas e de outras infecções.

19 Portanto a medida escolhida pelo Sistema de Saúde Mãe de Deus para esforços relacionados as metas internacionais de segurança, foi a higienização adequada das mãos. A Instituição possui a Norma 604, que tem como objetivo promover a adesão à prática efetiva de higiene de mãos, visto que as mãos constituem a. Principal via de transmissão de microorganismos durante a assistência prestada aos pacientes. 6- Reduzir o Número de Lesões decorrentes de quedas. As definições de quedas, segundo a Organização Mundial de Saúde, são vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior, incluindo mudanças de posições para se apoiar em móveis, paredes e outros objetos. As quedas apresentaram um crescimento no âmbito mundial e nacional, devido ao aumento do envelhecimento da população (WHO, 2007). Em 2005 a Organização Mundial de Saúde lançou uma Campanha Global de Prevenção de Quedas em idosos. O Ministério da Saúde em 2011, baseandose na Campanha da Organização Mundial, publicou o Relatório Global Sobre Prevenção de Quedas na Velhice (BRASIL, 2010). As quedas hospitalares podem ser consideradas eventos adversos ou eventos sentinelas. As quedas sem lesão, lesão leve e moderada são consideradas eventos adversos, que são as ocorrências imprevistas, indesejáveis e potencialmente perigosas nas instituições de saúde (JCI, 2011). O Objetivo das Instituições de Saúde é reduzir o dano decorrente de quedas e para isto institui medidas preventivas para este fim. O Hospital Mãe de Deus trabalha desde 2007 com o Grupo de Melhoria de Prevenção de quedas e o SEGER investiga todas as quedas existentes no hospital, classificando-as por severidade e monitorando o número de lesões decorrentes destas. O Método de identificação dos pacientes que possuem alto risco para queda é a pulseira de cor azul, a escala utilizada para esta identificação é a Escala de Morse e a Escala de Fatores de Riscos nos setores de emergência.

20 Para todos os pacientes medidas preventivas são instaladas e os que pontuam alto risco recebem um folder de educação para quedas. O Procedimento de Prevenção de quedas encontra-se especificado nos Procedimentos Operacionais Técnicos (POT Nº: ; POT Nº: ; POT Nº: ). As quedas são indicadores de segurança institucional. 9. SISTEMAS DE NOTIFICAÇÕES Os sistemas de notificações de eventos adversos, eventos sentinelas e quase-falhas, contribuem para conhecimento do Grupo de Gestão de Riscos das situações que estão ocorrendo na Instituição, embora saibamos que apenas parte dos eventos são notificados, este sistema possuem a vantagem de ser de um custo relativamente baixo e que envolve os profissionais da assistência no processo de identificação de problemas importantes para organização. Baseando-se nestes preceitos e no contínuo aperfeiçoamento da cultura de notificação em 2008 o Hospital Mãe de Deus criou um sistema de notificações anônimo, via Intranet, o qual é aberto a todos os níveis da organização. Devido a o estabelecimento da cultura de notificação no Hospital Mãe de Deus, este sistema foi aperfeiçoado e em 2012, passou a contemplar além do Hospital Mãe de Deus, todas as Unidades do Sistema de Saúde Mãe de Deus.Também foram incluídas na plataforma de notificação a continuidade do tratamento da notificação, com o instrumento da qualidade a análise de causa-efeito e o plano de ação. O Sistema de notificação é simples, disponível a todas Unidades do Sistema de Saúde Mãe de Deus obedece o Padrão Operacional PO Nº: , disponível na Intranet. O Tratamento da Notificação no Hospital Mãe de Deus é conduzido pelo SEGER e em alguns casos específicos encaminhados ao Comitê de Qualidade e Segurança. Nos Hospitais do Sistema de Saúde Mãe o tratamento será realizado pelo SEGER local.

21 10. REDE SENTINELA DA ANVISA A Rede Sentinela é uma rede de parceiros que, desde 2002, subsidia o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária com a notificação de eventos adversos e queixas técnicas ligadas ao uso de produtos para a saúde, medicamentos, sangue e hemoderivados. Farmcovigilância é o trabalho de acompanhamento do desempenho dos medicamentos que já estão no mercado. As suas ações são realizadas de forma compartilhada pelas vigilâncias sanitárias dos estados, municípios e pela Anvisa.Embora sejam formulados para prevenir, aliviar e curar enfermidades, os produtos farmacêuticos podem produzir efeitos indesejáveis, maléficos e danosos. Essa dualidade, às vezes trágica, é significativa para a saúde pública e torna a farmacovigilância atividade indispensável à regulação sanitária em qualquer país. A farmacovigilância protege as populações de danos causados por produtos comercializados, por meio da identificação precoce do risco e intervenção oportuna. Tecnovigilância é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população.a Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (Equipamentos, Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para Diagnóstico de Uso "in-vitro"). Hemovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.o monitoramento em hemovigilância inicia-se com a identificação das reações transfusionais os eventos adversos resultantes do uso terapêutico de sangue e hemocomponentes pelos serviços de saúde que realizam assistência hemoterápica. Tais reações devem ser notificadas e

22 transformadas em informações que são utilizadas para identificar riscos e prevenir a ocorrência ou recorrência desses eventos adversos. O Hospital Mãe de Deus no período de 2006 a 2011 era integrante da Rede Sentinela como Hospital Colaborador e a partir de 2012 passou a ser integrante da rede como Centro de Referência.

23 REFERÊNCIAS AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Indicators. Disponível em:< ANVISA, Ministério da Saúde. Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária (Notivisa). 2004b. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Boletim Informativo (Segurança do Paciente e Qualidade nos Serviços de Saúde).Jan-Jul 2011 BRASIL, Ministério da Saúde. Padronização da Nomenclatura do Censo Hospitalar. Ministério da Saúde, Disponível em : bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/padronizacao_censo.pdf CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Disponível em: CQH ( Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar). Disponível em: IHI Institute for Healthcare Improvmente. Disponível em:

24 JCI Joint Comission International para Hospitais. Padrões de Acreditação, 4ª edição, Editado por Consórcio Brasileiro da Acreditação e Serviços de Saúde. Rio de Janeiro, KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC:Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine:National Academy Press, 2000 RDC 63. Dispõe sobre as Boas Práticas nos Serviços de Saúde VETERANS AFFAIRS. National Center For Patient Safety Falls. Departament of Veterans Affairs, United Satates, VICENT C. Segurança do Paciente: Orientação para Evitar Eventos Adversos. WATCHER. R.. Compreendendo a Segurança do Paciente. Artmed. Tradução: Laura Souza Berquó Porto Alegre, WHO, World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge: WHO, WHO (World Health Organization). World Alliance for Patient Safety: forward programme Geneva:WHO Press, p..

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