Terapia Associada de Metotrexato e Leflunomida em Pacientes com Artrite Reumatoide

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1 Atualização Terapêuticas Baseadas em Evidências Abstract Terapia Associada de Metotrexato e Leflunomida em Pacientes com

2 Overview, Epidemiologia, Etiologia e Desafios no Tratamento Overview A artrite reumatoide é uma doença crônica inflamatória que pode afetar muitos tecidos ou órgãos, mas ataca principalmente as articulações sinoviais. Nessa patologia ocorre um processo inflamatório no tecido sinovial com hipertrofia do tecido. Ocorre o inchaço da articulação, acompanhado de dor e rigidez, devido há um elevado número de células da resposta imune que liberam citocinas pró-inflamatórias como a interleucina 1(IL1), a interleucina 6(IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF), esse quadro não tratado pode levar a perda de função e a destruição da cartilagem articular. 2003; vol60; p Epidemiologia A prevalência dessa doença fica entre 0,5 e 1% da população. Embora a doença ocorra em qualquer idade, a incidência é maior em mulheres entre 40 e 50 anos. Quando a doença é diagnosticada antes dos 16 anos, denomina-se artrite reumatoide infantil. 2003; vol60; p Etiologia As causas da artrite reumatoide não foram completamente elucidadas, mas vários estudos confirmam que fatores genéticos contribuem fortemente na incidência da patologia. Parentes de primeiro grau e irmãos gêmeos, com histórico da doença, têm risco muito maior de apresentarem a doença. Foi comprovado cientificamente que o cigarro é um grande fator de risco para a AR. Estudos indicam que agentes infecciosos estão envolvidos na etiologia da doença, mas ainda não há resultados conclusivos. 2003; vol60; p Desafios no Tratamento Atualmente não existe cura para a artrite reumatoide, mas existem diferentes tipos de tratamento para aliviar os sintomas ou modificar o prognóstico da doença. O grande desafio no tratamento da artrite reumatoide, é atingir um tratamento que reduza os sintomas e também previna a destruição das articulações em longo prazo. E muitas vezes as vantagens se restringem a um curto prazo, e os efeitos benéficos em longo prazo não são alcançados. Além desse problema, os efeitos adversos em muitas vezes são o motivo da troca da medicação. 2003; vol60; p >> 02

3 Toxicidade Hepática é Rara em Pacientes com Usando Terapia Associada de Leflunomida com Metotrexato. Rev Bras Reumatol Apr;51(2):141. Indicação Terapêutica Metotrexato mg D. ose semanal + Leflunamida...20 mg Objetivo Alguns estudos reportaram que a adição de leflunomida ( LEF) no tratamento de artrite reumatoide ( RA) em pacientes que não respondem ao metotrexato ( MTX), aumentou a eficácia, mas aumentou o risco de toxicidade hepática. Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência de toxicidade hepática em pacientes com RA ativa, usando terapia as-. sociada de LEF e MTX em comparação com pacientes em monoterapia e MTX. Métodos Entre fevereiro e setembro de 2009, 97 pacientes consecutivos foram inscritos e acompanhados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. Pacientes com RA em terapia com apenas MTX ou em terapia combinante de LEF e MTX tiveram seus registros médicos sistematicamente revistos. As enzimas alanina/aspar- tato aminotranferase, foram retrospectivamente analisadas desde o i- nício do tratamento com MTX ou MTX + LEF. Hepatoxicidade foi definida como um aumento das enzimas hepáticas acima de duas vezes o limite superior da normalidade. Conclusões As associações de MTX e LEF em pacientes com artrite reumatoide é geralmente segura e bem tolerada. Resultodos 71 pacientes com RA foram incluídos no estudo: 36% estavam usando mg/semana de MTX + 20mg/dia de LEF. Dos pacientes na terapia associada 11,1% dos pacientes tiveram níveis normais de enzimas hepáticas, contra 11,5% dos pacientes em monoterapia. Níveis anormais de aminotransferase foram observados em ambas terapias nos pacientes com RA. No nosso estudo, nenhuma diferença foi encontrada entre as % de elevação de aminotransferase de pacientes sendo tratadas apenas com MTX ou na associação com LEF. >>04

4 Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências Outras Associações Para o Tratamento da Sulfassalazina mg* 2 vezes ao dia. Metotrexato...7,5-17,5 mg* Dose semanal. Hidroxicloroquina mg 2 vezes ao dia. Em pacientes em não remissão, a dose de metotrexato foi reajustada de 7,5 mg para 17,5 mg, o mesmo foi feito para a sulfasalzina com ajuste de 500 mg para 1000 mg. Um estudo de 2 anos com 171 individuos portadores de artrite reumatoide mostrou que a associação de sulfassalazina (1 2 g/dia), metotrexato (7,5 17,5 mg/semana) e hidroxicloroquina (400 mg/dia) foi superior que outras associaçoes duplas, sendo bem tolerado e com alta eficácia. O'Dell JR, Leff R, Paulsen G, Haire C, Mallek J, Eckhoff PJ, Fernandez A, Blakely K, Wees S, Stoner J, Hadley S, Felt J, Palmer W, Waytz P, Churchill M, Klassen L, Moore G. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum May;46(5): Ácido Fólico mg* Metotrexato...7,5-25 mg** Dose semanal. *A dose inicial foi de 1,0 mg/dia de ácido fólico, sendo dobrada quando a dose de metotrexato atingiu dose 15mg/semana. **A dose inicial de metotrexato foi de 7,5 mg/semana, mas em caso de resposta insuficiente a dose poderia ser aumentada até um máximo de 25 mg/semana. A associação de 1 mg de ácido fólico foi benéfica na redução da incidência, gravidade e duração dos efeitos adversos causados pelo MTX, conseqüentemente o índice de abandono dessa terapia foi menor. van Ede AE, Laan RF, Rood MJ, Huizinga TW, van de Laar MA, van Denderen CJ, Westgeest TA, Romme TC, de Rooij DJ, Jacobs MJ, de Boo TM, van der Wilt GJ, Severens JL, Hartman M, Krabbe PF, Dijkmans BA, Breedveld FC, van de Putte LB. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum Jul;44(7): Vitamina B(6) mg Ácido fólico...5 mg Dose diária Os pacientes sendo tratados com 100 mg de Vitamina B(6) e 5 mg de ácido fólico tiveram uma diminuição significativa de citocinas próinflamatórias (IL-6 e TNF-alfa), reduzindo a inflamação em pacientes com artrite reumatoide. Huang SC, Wei JC, Wu DJ, Huang YC. Vitamin B(6) supplementation improves pro-inflammatory responses in patients with rheumatoid arthritis. Eur J Clin Nutr Sep;64(9): Epub 2010 Jun 23. >>04

5 Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências Terapias Utilizadas na Inicial Inicial Com os resultados obtidos em um ano de pesquisa clinica, pode-se concluir que a terapia com 3 mg/dia de tacrolimus é uma nova alternativa no tratamento de artrite reumatoide inicial para os casos de não reposta a outros DMARD. Kawai S, Takeuchi T, Yamamoto K, Tanaka Y, Miyasaka N. Efficacy and safety of additional use of tacrolimus in patients with early rheumatoid arthritis with inadequate response to DMARDs-a multicenter, double-blind, parallel-group trial. Mod Rheumatol Feb 24. Tacrolimus...3 mg A suplementação diária com 2,6 g de ômega 3 resultou em benefícios clínicos consideráveis, podendo reduzir a necessidade de uso concomitante de outros medicamentos. Geusens P, Wouters C, Nijs J, Jiang Y, Dequeker J. Long-term effect of omega-3 fatty acid supplementation in active rheumatoid arthritis. A 12-month, double-blind, controlled study. Arthritis Rheum Jun;37(6): Ômega-3...2,6 g No mercado nacional encontra-se ômega-3 em pó Inicial Um estudo comparativo entre diclofenaco e nimesulida no tratamento da artrite reumatoide inicial mostrou que ambos apresentaram uma eficácia terapêutica semelhante, mas o uso de 200 mg/dia de nimesulida produziu menos efeitos colaterais. Sizova LV, Bagirova GG, Chernysheva TV. Comparative analysis of effectiveness and safety of diclofenac and nimesulide in patients with early rheumatoid arthritis. Klin Med (Mosk). 2009;87(10):62-6. Nimesulida mg Duas vezes ao dia. >>05

6 Indicações Terapêuticas Baseadas em Evidências Tratamentos Tópicos Para o Alívio da Dor na Referências Bibliográficas 1. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, Albert D, Renold F. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther May- Jun;13(3): Alívio da Dor De acordo com as avaliações globais 80% dos pacientes tiveram uma redução na dor após 2 semanas de tratamento tópico com capsaicina, sendo uma sugestão efetiva e segura para o tratamento de artrite reumatoide. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, Albert D, Renold F. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther May-Jun;13(3): Alívio da Dor Capsaicina...0,025% Creme base...qsp 100% 4 vezes ao dia. Um estudo comparando o tratamento oral e tópico de diclofenaco sódico mostrou que não houve diferença significativa no alivio da dor. A dose tópica a 1% de diclofenaco não produziu efeitos adversos gastrointestinais que são comuns no tratamento oral prolongado. Peterson K, McDonagh M, Thakurta S, Dana T, Roberts C, Chou R, Helfand M. Drug Class Review: Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Final Update 4 Report [Internet]. Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2010 Nov. Diclofenaco de Sódio...1 % Gel base...qsp 100% Aplicação tópica, 4 vezes ao dia. 2. Peterson K, McDonagh M, Thakurta S, Dana T, Roberts C, Chou R, Helfand M. Drug Class Review: Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Final Update 4 Report [Internet]. Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2010 Nov. >>06