O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS

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1 O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS AUTORES: Alessandra Grassi Salles* Cristina Pires Camargo** Rodrigo Gimenez*** César Isaac*** Marcus Castro Ferreira**** *Mestre em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ** Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica *** Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica **** Professor titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo INSTITUIÇÃO: Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ENDEREÇO: GRUPO DE MEDICINA ESTÉTICA E LASER Dra. Alessandra Grassi Salles Av. Dr. Arnaldo, 455 sala

2 RESUMO OBJETIVO:O tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos é um desafio na prática clinica, e pode utilizar-se de tratamento tópico, lasers ablativos e peeling com ácido tricloroacético. Neste estudo, a luz intensa pulsada, método não ablativo, foi utilizada no tratamento desta alteração mãos. METODOLOGIA: foram estudados 56 casos, 28 mulheres, fototipo II-IV, idade média 64,5 anos. Os parâmetros da LIP foram: primeira passagem, filtro 640 0nm, energia 20 a 22J, e segunda passagem filtro 520nm e energia de 18 a 20J. Foram realizadas duas sessões com intervalo de 30 dias. Foram fatores de avaliação: documentação iconográfica, satisfação do paciente e de um terceiro observador em relação à qualidade da pele e melhora das manchas, segundo escala analógica visual: 0- sem melhora; 1- pouco resultado; 2- resultado moderado; 3- bom. RESULTADOS: A avaliação das pacientes foi, respectivamente em relação ao clareamento das manchas e melhora da pele como um todo: 4/56 (7,1%) e 4/56 (7,1%) sem resultado; 12/56 (21,4%) e 4/56 (7,1%) resultado pobre; 21/56 (37,5%) e 20/56 (35,7%) resultado moderado; 22/56 (39,3%) e 28/56 (50%) bom resultado. A avaliação pelo observador foi: 4/56 (7,1%) sem resultado; 12/56 (21,4%)

3 resultado pobre; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 18/56 (32,12%) bom resultado em relação a manchas, e quanto ao aspecto geral da pele: 2/56 (3,5%) sem melhora; 4/56 (7,1%) pouco resultado; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado. CONCLUSÕES: A LIP mostrou-se eficaz e segura no tratamento do fotoenvelhecimento do dorso das mãos. Estudos a longo prazo devem ser considerados para melhor conhecimento do efeito da LIP no fotoenvelhecimento. DESCRITORES Fotoenvelhecimento mãos luz intensa pulsada laser tratamento

4 SUMMARY OBJECTIVE: photodamaged skin is a challenge in clinical practice. Cosmetic treatment, peeling, laser are used in this change. In this study, the Intense Pulsed Light (IPL), a non ablative procedure, was tested in skin hand. METHODS: 56 cases (28 patients) were assessed in this prospective study. All female, ranging in age from (average 64,5 years); skin type II-IV. The parameters Dermapulse PL Industra) were: first passage 640nm, energy 20 a 22 J. Second passage, 520nm, energy 18-20J. Total: 2 sessions, gap of 30 days. Photo, patient and observer evaluation evaluated general appearance and pigment changes. Complications, as skin lesion, were observed. RESULTS: At the end of two sessions, patient evaluation for pigmentation: 4/56 (7,1%) no results; 12/56 (21,4%) poor; 21/56 (37,5%) moderate; 22/56 (39,3%) good. As general appearance: 4/56 (7,1%) no result; 4/56 (7,1%) poor; 20/56 (35,7%) moderate; 28/56 (50%) good. Observer evaluation for pigmentary changes: 4/56 (7,1%) no result; 12/56 (21,4%) poor; 22/56 (39,2%) moderate; 18/56 (32,12%) good. General skin aspects: 2/56 (3,5%) no result; 4/56 (7,1%) poor; 22/56 (39,2%) moderate; 28/56 (50%) good.

5 CONCLUSION: ILP was a good procedure for skin rejuvenation, with minimal side effects. More prospective study must be done for longer data. O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS INTRODUÇÃO O tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos é um desafio na prática clinica. O uso de lasers ablativos, bem como peelings com ácido tricloroacético são utilizados com freqüência. Neste estudo, o objetivo foi avaliar a efetividade do tratamento com luz intensa pulsada (LIP) no tratamento desta alteração dermoepidérmica em dorso de mãos. O fotoenvelhecimento cutâneo é um processo que compreende múltiplos fatores e se caracteriza pelo aparecimento de alterações pigmentares, perda do brilho (por diminuição da secreção sebácea), diminuição da elasticidade e espessura da pele. (1)

6 O aparecimento de terapias fotocromáticas abriu um novo leque de opções no tratamento do fotoenvelhecimento, não só das mãos como em outros locais do corpo..(2) A emissão de luz intensa pulsada por determinados aparelhos produz um feixe de luz não coerente, cujo espectro de radiação abrange vários comprimentos de onda simultaneamente. São menos específicos que os lasers, e geralmente menos eficientes, porém o menor custo e a diversidade de indicações (epilação, manchas, rejuvenescimento não ablativo) justificam esta popularidade.(3-8)

7 CASUÍSTICA Vinte pacientes do sexo feminino com idade variando de 34 a 76 anos, média de 64,5 anos, foram recrutados neste estudo, realizado entre maio e dezembro de Esse estudo foi realizado segundo as normas de Boas Práticas Clínicas e a Declaração de Helsinki. Todas as pacientes foram informadas sobre as conseqüências e riscos do procedimento em estudo, através de Consentimento Informado assinado. Com vinte e oito pacientes obtivemos 56 casos clínicos. Todas as pacientes nunca haviam realizado qualquer tipo de tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos. O fototipo alocado variou de II a IV (Tabela I). Somente com o início do tratamento os pacientes foram orientados a utilizar diariamente protetores solares (fator 30). Os critérios de inclusão foram sinais de fotoenvelhecimento, tais como heliose solar, falta de elasticidade na pele, atrofia da pele, falta de brilho. Os critérios de exclusão foram doenças sistêmicas graves ou que tivessem potencial de prejudicar a cicatrização local (diabetes, doenças esclerosantes ou auto-imunes, hipertensão arterial sistêmica não controlada), lesão cruenta no local de tratamento, incapacidade de seguir as orientações recomendadas, pessoas que

8 se submeteram a outros tratamentos para fotoenvelhecimento de dorso das mãos no último ano.

9 METODOLOGIA No dia do procedimento a área a ser aplicada a Luz Intensa Pulsada (LIP) foi limpa com sabonete comum. Caso houvesse a presença de pêlos no dorso, os mesmos seriam umedecidos com água, a fim de se evitar depilação e alteração da carga energética recebida no local. O aparelho de emissão da LIP utilizado foi o Dermapulse PL Industra. Os parâmetros usados para este protocolo foram: primeira passagem, filtro filtro 640nm, energia J, aplicado em todo o dorso da mão. Segunda passagem: filtro 520nm, energia 18 a 20J, aplicação direcionada nas manchas. Os pacientes foram orientados a aplicar quatro vezes ao dia, ou toda vez que lavassem as mãos, filtro solar fator 30. Ainda, todo contato com produtos químicos (detergentes, desinfetantes) deveria ser evitado por uso de luvas. Uma segunda sessão foi realizada após 30 ± 5 dias da data da primeira sessão, seguindo os mesmo parâmetros anteriormente descritos. Documentação fotográfica foi feita antes do tratamento e após 30 dias da última sessão. As fotografias não identificadas quanto ao pré e pós procedimento foram apresentadas a um terceiro

10 observador para avaliação. Os critérios avaliados foram heliose solar e aparência geral da pele (brilho, presença de manchas, alteração da elasticidade). Foi adotado o seguinte escore para avaliação dos resultados, sendo o mesmo aplicado às pacientes e a um terceiro avaliador frente às fotografias de pré e pós-tratamento: 0- nenhuma melhora ou piora 1- pouco resultado 2- resultado moderado 3- resultado bom COMPLICAÇÕES Foi registrada a freqüência de aparecimento de vesículas, crostas, ou infecção local. A médio prazo, observou-se a ocorrência de ulcerações, discromias, cicatrizes hipertróficas.

11 RESULTADOS Após duas sessões de LIP em mãos, a avaliação dada pelas pacientes em relação ao clareamento das manchas foram: 4/56 (7,1%) piora ou sem resultado; 12/56 (21,4%) resultado pobre; 21/56 (37,5%) resultado moderado; 22/56 (39,3%) bom resultado. Quanto à melhora da pele como um todo (brilho, elasticidade, hidratação, coloração) : 4/56 (7,1%) piora ou sem resultado; 4/56 (7,1%) resultado pobre; 20/56 (35,7%) resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado. A avaliação pelo observador foi: 4/56 (7,1%) apresentaram piora das manchas ou sem resultado; 12/56 (21,4%) resultado pobre; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 18/56 (32,12%) bom resultado. Em relação ao critério aspecto geral da pele: 2/56 (3,5%) sem melhora do aspecto; 4/56 (7,1%) pouco resultado; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado. Complicações Desses 56 casos, uma paciente apresentou bolhas imediatamente após o procedimento. Com uso de cremes contendo corticosteróides e filtro solar houve evolução à cura, sem alteração de coloração ou textura da pele.

12 Outra paciente com histórico de alergia de contato e eczema em mãos, aparentemente 1 semana após a aplicação da LIP reativou o processo alérgico bilateralmente. Após uso de corticosteróides tópicos houve regressão completa do quadro, sem seqüela, sendo suspenso o tratamento com LIP. A tabela II apresenta os pacientes tratados e a freqüência de complicações ou intercorrências observadas. Cinco pacientes desenvolveram crostas 24 horas após a LIP. Foram submetidas ao mesmo tratamento acima descrito com reparação total da pele. Foi considerado sob crostas também o escurecimento das manchas, que pode ocorrer logo após o procedimento. Observamos que as manchas que evoluíram com escurecimento temporário (duração média entre duas e três semanas) mais frequentemente apresentaram clareamento ou desaparecimento quando comparadas às manchas que não alteraram sua cor (figs. 1, 2 e 3). Dezesseis pacientes- 32 casos (57,1%) relataram ardência, eritema ou edema local, com duração que variou de 30 minutos a 72h após o tratamento.

13 DISCUSSÃO Este estudo mostrou a eficácia e segurança do uso da Luz Intensa Pulsada no tratamento do fotoenvelhecimento da pele do dorso das mãos. A LIP, assim como os lasers não ablativos, opera com o princípio da fototermólise seletiva. São cada vez mais utilizados como métodos auxiliares (2,7,9). O princípio envolvido é a absorção da radiação com comprimento de onda específico por um determinado cromóforo que esteja situado profundamente na derme, sem lesão (ou com mínima lesão) da epiderme e da derme ao redor da estrutura alvo, que pode ser um pêlo, telangiectasias, o pigmento de uma tatuagem, ou manchas hipercrômicas. Os cromóforos naturais da pele (a água, a hemoglobina e a melanina) têm seus espectros de absorção próprios para cada comprimento de onda. Ao escolher o laser ideal, deve-se optar pelo comprimento de onda no qual o cromóforo-alvo tenha absorção máxima, enquanto os demais cromóforos tenham menor absorção. Também deve-se levar em consideração a profundidade da estrutura-alvo, que deve corresponder à penetração daquele comprimento de onda na pele. A duração do pulso do laser é ajustada de acordo com o tempo de relaxamento térmico da estrutura a ser atingida, pois o aquecimento

14 seletivo do alvo é mais efetivo quando o tempo de fornecimento da energia necessária para sua destruição é menor que a velocidade de resfriamento do mesmo. Assim, evita-se a lesão das estruturas adjacentes. Exemplos de lasers não ablativos bastante utilizados são o diodo (comprimento de onda nm) e o Neodímio-YAG de pulso longo (1064nm) para epilação, o Neodímio-YAG de freqüência dobrada (532nm), o argônio (577nm) e o de corante (dye laser - 585nm) para lesões vasculares. (5,6,7) O chamado "rejuvenescimento não ablativo" tem sido mais realizado recentemente, compreende a utilização de lasers ou luz intensa pulsada visando promover a estimulação da produção de colágeno por fibroblastos dérmicos. O tratamento deve ser repetido mensalmente, no mínimo quatro sessões a fim de obter resultados mais duradouros (5). Neste estudo, o emprego de filtros e energia diferentes a cada passada teve a intenção de numa passagem (filtro 640 nm) estarmos tratando a pele como um todo, estimulando a descamação da epiderme e a remodelação do colágeno, já na segunda passada (filtro 520 nm) obter claremento mais eficiente ou mesmo eliminação das manchas. É importante o paciente ser orientado quanto aos cuidados pós-procedimento, tais como evitar contato direto com

15 agentes químicos, detergentes, desinfetantes; uma vez que a lesão pode ser aprofundada comprometendo o resultado final. (9,10,11) Após duas semanas da primeira sessão a pele já estava regenerada, não havendo qualquer área cruenta, após 30 dias da LIP. Como tratamento coadjuvante e mesmo de manutenção todas as pacientes utilizaram protetores solares associadas a despigmentantes (hidroquinona 4%) em regime diário. Ainda luvas de tecido foram prescritas até um mês após a última sessão nas pacientes que evoluíram com crostas. A segurança foi avaliada pelo aparecimento de vesículas, bolhas, crostas. Imediatamente após o uso da LIP observou-se eritema e ardor local, condizente com dados da literatura (12,13). Embora não há estudos indexados no uso da LIP para o fotorejuvenescimento de dorso de mãos, podemos correlacionar com experimentos da LIP na face. Segundo Hernandez-Peres o uso da LIP, pela sua característica de não ser uma luz coerente, atua em vários cromóforos, dissipando a energia. Assim, o aquecimento é mais superficial e menor quando comparado ao uso de lasers similares, oferecendo maior segurança, principalmente nos fototipos mais elevados. (7,10,13) Os critérios avaliados são subjetivos, porém não houve diferença significativa entre a avaliação da paciente e a do terceiro

16 avaliador. Houve uma tendência a maior satisfação por parte da paciente, provavelmente devido a critérios tais como hidratação e textura. O observador mostrou-se mais satisfeito com os resultados quando houve melhora maior em relação ao aspecto das manchas, melhor avaliadas pelas fotografias. Métodos apropriados para avaliação de resultados são necessários em estudos da pele humana e de tratamentos para situações clínicas como o fotoenvelhecimento. Idealmente deveriam ser quantitativos e padronizados. MARKS; EDWARDS (1992) (14), após revisão dos métodos de avaliação disponíveis, concluem não haver uma única técnica perfeita, sendo os métodos não invasivos preferíveis, apesar da maior dificuldade em torná-los objetivos. Técnicas de pontuação por avaliação clínica, apesar da maior dificuldade de padronização e reprodutibilidade, são as mais frequentemente utilizadas na atualidade. Os autores concluíram que a LIP mostrou-se eficaz e segura no tratamento do fotoenvelhecimento do dorso das mãos, posicionando-se como uma boa opção para esse tipo de alteração na pele. Estudos a longo prazo devem ser considerados para melhor conhecimento do efeito da LIP no fotoenvelhecimento.

17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rubin Mark G. Manual of chemical peels: superficial and medium depth. p;3. J B Lippincott Company Alster TS. Cutaneous resurfacing with CO2 and Erbium-YAG lasers: preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg 103 (2): , Alster TS, Bettencout MS. Review of cutaneous lasers and their applications. Southern Med J, 91 (9): , Khatri KA, Ross V, Grevelink JM, Magro CM, Anderson R. Comparison of Erbium-YAG and carbon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides. Arch Dermatol 135: , Soriano TT, Yamauchi PS, Lask GP. Non-ablative lasers for skin rejuvenation. In: LOWE, N.J. Textbook of facial rejuvenation.1 a ed., Martin Dunitz, Londres, cap.12, pp , Stuzin JM, Baker TJ, Baker TM. CO2 and erbium:yag laser resurfacing: current status and personal perspective. Plast Reconstr Surg 103 (2): , Wheeland RG. Cosmetic use of lasers. Dermatologic clinics 13 (2): , 1995

18 8. Weiss RA, Weiss MA, et al. Rejuvenation of photoaged skin: 5 years results with intense pulsed light of face, neck and chest. Dermatol Surg 2002 Dec,28(12): Raulin C, Greve B, Grema H. IPL technology: a review. Lasers Surg ed.2003:32 (2): Laury D. Intense pulsed light technology and its improvement on skin aging from the patient s perspective using photorejuvenation parameters. Dermatol Online J.2003 Feb;9(1): Sadick NS, Weiss R. Intense pulsed-light photorejuvenation. Semin Cutan Med Surg 2002 Dec,21(4): Sadick NS, Weiss R, et al. Photorejuvenation with intense pulsed light:results of a multi-center study. J. Drugs Dermatol 2004 Jan-feb;3(1): Hernandez-Perez E, Ibiett EV. Gross and microscopic findings in patients submitted to nonablative full-face resurfacing using intense pulsed light: A preliminary study. Dermatol Surg, 28:651-55, Marks R, Edwards C. The measurement of photodamage. Br J Dermatol, v. 127, suppl.41, p. 7-13, 1992.

19 TABELA I Distribuição das pacientes conforme a classificação de Fitzpatrick. FOTOTIPO DEFINIÇÃO NÚMERO DE PACIENTES I PELE CLARA. 2 QUEIMA SEMPRE, NUNCA BRONZEIA II PELE CLARA, 7 GERALMENTE QUEIMA, BRONZEIA MUITO POUCO III PELE CLARA, 10 ALGUMAS VEZES QUEIMA, BRONZEIA IV PELE CLARA, RARAMENTE QUEIMA.BOM BRONZEADO 1

20 Tabela II - Pacientes arroladas no estudo e ocorrência de complicações. PACIENTE IDADE HIPEREMIA/ARDOR CROSTAS/BOLHAS ME MRCO (CROSTA) NM (CROSTA) RMRL (CROSTA) SMG SV SV (CROSTA) TG ECB (CROSTA) GCB SGA 34 R. ALÉRGICA - GVM ADBD SPA TFS DDL (BOLHA) RDL RP MJB AB

21 FIGURAS [Fig1A.jpg] [Fig1B.jpg] Figura 1: Mão direita de paciente que evoluiu com crostas, antes e 1 mês após o tratamento. [Fig2A.jpg] [Fig2B.jpg] Figura 2: Mão esquerda da mesma paciente, antes e 1 mês após o tratamento.

22 Fig3A.jpg] [Fig3B.jpg] Figura 3: Mão direita de paciente, antes e após o tratamento.