Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire

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1 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire DR. WHITE - Um de seus primeiros artigos publicados apresentou um método de julgamento da oclusão pela perspectiva facial dos dentes - as Seis chaves. Você vê estas chaves como a origem para o aparelho Straight Wire e, por conseguinte, seu mais importante trabalho? DR. ANDREWS - Mais fundamental que as Seis Chaves é o eixo facial da coroa clínica, ou FACC. Sem ele não haveria as Seis Chaves ou o Aparelho Straight-Wire. Eu considero a descoberta do FACC ser o meu mais importante trabalho até agora. DR. WHITE - O que é exatamente o FACC, e de que forma ele é útil? DR. ANDREWS - Ele é o eixo vertical da face da coroa clínica. O referencial ou marco, usado para identificar aquele eixo em relação a todas as coroas, exceto os molares, é a crista mais saliente na face da coroa; para os molares, o referencial é o sulco dominante na face da coroa (Fig.1). Da perspectiva facial, o FACC se apresenta, como uma linha contínua que se estende ao longo do sulco ou crista, da gengiva partindo para a altura total de cada coroa (Fig. 2). Da perspectiva mesial ou distal, o eixo facial é considerado como uma linha contínua seguindo oclusogengivalmente, que é tangente ao ponto mediano da face da coroa (Fig. 3). Nas minhas primeiras anotações eu chamei a este referencial, longo eixo da coroa clínica, ou LACC. Eu agora o chamo o eixo facial da coroa clínica, ou FACC, porque esta terminologia claramente denota o eixo da face da coroa, e não o eixo da coroa. Ele é útil porque pode ser visto clinicamente, pode ser marcado com um lápis, pode ser usado para medições ou julgamento da posição dentária, seu centro pode ser localizado corretamente sem o uso de instrumentos de medição, pode ser encontrado por outros corretamente, um braquete Straight Wire pode ser orientado até este com precisão; pode ser usado tanto para angulação quanto para inclinação e tem uma segura correlação com os planos de uma coroa o tempo todo, e com os planos médiotransversais de todas as coroas em um arco, quando os dentes estão corretamente posicionados. FIGURA 1 - Visão oclusal e facial de cada classe dentária com seus lobos numerados. A) Dentes Superiores. B) Dentes Inferiores. As cristas de lobos protuberantes (incisivos, caninos e pré-molares), ou as canelagens dos sulcos principais (molares) identificam os eixos faciais das coroas. Todas as ilustrações do livro Straight Wire: The concept and Appliance, L.A. Wells Co., 2025 Chatsworth Blvd., San Diego, CA 92107, e reproduzidas com permissão de Copyright, 1989, por Lawrence F. Andrews. JCO Interviews - Lawrence F. Andrews, DDS on the Straight-Wire Appliance. Journal of Clinical Orthodontics, v. 24, n. 8, pp , Agosto, Dental Press 1 Maringá, fev. 2004

2 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire DR. WHITE - Como você definiria o Ponto Axiofacial, e porque você o considera tão importante? DR. ANDREWS - O ponto Axio-facial ou ponto FA, é um local no FACC eqüidistante das bordas oclusais e gengivais. O ponto FA recai em cada plano transversal da coroa, quando os dentes em um arco estão corretamente posicionados, seus pontos FA e os planos médio-tranversais recaem no plano ou superfície de ANDREWS (Fig. 4). Este é o local onde o ponto médio da base do braquete deve ser colocado. Nas minhas anotações iniciais chamei a este referencial ponto do longo eixo ou ponto LA. Agora que falamos do Eixo Facial seu ponto médio logicamente é o ponto FA. DR. WHITE - A maioria das pessoas usam a distância específica das bordas oclusais ou incisais dos dentes para assentamento do braquete. Que limitações você vê nesta prática comum? DR. ANDREWS - Você traz à tona um problema fundamental em ortodontia, nossa falta de concordância nos referenciais. O problema existe não somente com relação ao braqueteamento, mas em determinar o limite anterior da dentição e a forma do arco. Os referenciais para o braqueteamento que você mencionou podem aparecer ordenados, mas, realmente, quando utilizados, os slots seriam orientados diferentemente para cada paciente. O que nós precisamos é de um referencial que oriente os slots da mesma forma para todos os pacientes, como faz o FACC. O FACC pode ser usado tanto para angulação quanto para inclinação, considerando que as bordas incisais só podem ser usadas para angulação, e não tão seguramente como o FACC. As pontas de cúspide não podem ser usadas para angulação ou inclinação. Há outro fator. Usar uma distância específica das bordas incisais ou das pontas de cúspide para inclinação a todos os pacientes, fica numericamente ordenado para assentar as bases do braquete oclusogengivalmente, porém, ele não é numericamente ordenado para fixar os slots do braquete oclusogengivalmente (Fig. 5-A). Considerando que, se FIGURA 2 - Da perspectiva facial, o eixo facial aparece como uma linha contínua. Os exemplos são com relação a cada classe de dente A) superior e B) inferior. FIGURA 3 - Da perspectiva mesial ou distal, o eixo facial é uma linha contínua imaginária tangente ao ponto FA. Os exemplos são com relação a cada classe de dente A) superior e B) inferior. FIGURA 4 - A distância entre as bordas oclusais e gengivais varia para cada coroa no arco. Entretanto, as bordas são equidistantes do ponto FA da coroa o tempo todo, e equidistantes do plano de Andrews quando os dentes estão otimamente posicionados. Dental Press 2 Maringá, fev. 2004

3 ANDREWS, L. F. os braquetes são fixados até a metade das coroas, então, tanto os braquetes quanto os slots são numericamente ordenados, com relação aos planos médio transversais das coroas (Fig. 5-B). DR. WHITE - Outros referenciais de assentamento de braquetes tradicionalmente usados são: o longo eixo da coroa, o longo eixo dos dentes, as cristas marginais e os pontos de contado. Estes referenciais também são falhos? DR. ANDREWS - Um bom referencial para assentar o braquete é aquele que pode ser visto e marcado clinicamente, possa ser localizado por outros com igual precisão, seja viável tanto para inclinação quanto para angulação, e tenha uma consistente correlação com os planos da coroa do dente, e com os planos do arco quando os dentes estão corretamente posicionados, sem considerar o tamanho do dente. Diferente do FACC, cada um dos referenciais que você mencionou cai em resumo daqueles critérios, de uma maneira ou mais. DR. WHITE - Faz mais de duas décadas que você desenvolveu as Seis Chaves. Existe alguma correção que você faria com relação a elas? DR. ANDREWS - Estou feliz em dizer que não. O capítulo das SEIS CHAVES, em meu novo livro, é idêntico ao artigo do Journal of American Orthodontics de Exceto que diversas chaves são descritas com mais detalhes, eu ainda as vejo tão completas e essenciais para uma ótima conclusão. DR. WHITE - Se a imitação é uma forma sincera de lisonjear, você deve se sentir honrado, porque cada grande fabricante ortodôntico, agora possui alguma espécie de aparelho de arco contínuo. DR. ANDREWS - Primeiro devo comentar sobre o seu uso de termo Straight Wire Appliance, eu gostaria de encorajá-lo, como Editor da JCO, para indicar o caminho entre os editores de jornais e reconhecer que há três categorias de aparelho Edgewise, e insistir que outros escritores o façam também. Nosso periódicos são rigorosos quanto aos escritores em seguir os parâmetros científicos sobre todos os assuntos, exceto os aparelhos. Há três categorias de aparelhos Edgewise, não-programados, parcialmente programados e totalmente programados. Eu os distingüi um e outro em meu livro, mas, vamos falar sobre eles por um minuto. FIGURA 5 - Efeito da altura da coroa na inclinação do slot. A) Quando o braquete é assentado na mesma distância ponta da ponta de cúspide (eg. 4mm), de coroas pequenas (a) médias (b) e grandes (c) otimamente posicionadas do mesmo tipo de dente, a inclinação de cada slot referente ao plano médio transversal da coroa é diferente. B) Quando o braquete é assentado no ponto FA de coroas pequenas (a ), médias (b ) e grandes (c ) otimamente posicionadas do mesmo tipo de dente, a inclinação de cada slot, referente ao plano médio transversal da coroa, é a mesma. Dental Press 3 Maringá, fev. 2004

4 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire Straight Wire Appliance não é uma categoria para uma espécie de aparelho Edgewise, é um nome registrado de um aparelho manufaturado pela Companhia A. O aparelho Straight-Wire é totalmente programado. Isto significa que ele tem as características de um design necessário para permiti o conceito do Straight-Wire de ser operável. Os aparelhos sem estas características ou não são programados, ou são parcialmente programados. Atualmente, o aparelho Straight- Wire é o único aparelho totalmente programado. Isto ajudaria se os escritores fossem encorajados a absterem-se totalmente do uso do termo Straight Wire Appliance a menos que eles mencionem: aquele fabricado pela Companhia A. Isto facilitaria se ao final do artigo eles incluíssem o nome do aparelho, a categoria, dados pertinentes ao design, e os marcos usados para assentar os braquetes. O New England Journal of Medicine não permitiria a palavra antibiótico ser usada como sinônimo de penicilina. DR. WHITE - Em 1986, a JCO concluiu numa pesquisa que aproximadamente 75% dos ortodontistas estavam usando alguma forma de aparelho pré ajustado. Você tem alguma idéia de quantos ortodontistas o estão usando atualmente? DR. ANDREWS - Eu não sei. Isto me frustra porque nem todos usam um aparelho totalmente programado. Lembro-me que certa vez, um ortodontista me disse: Eu acho o Straight Wire Appliance uma boa idéia, mas é estranho para mim sentar e conversar com o paciente enquanto contorno os fios. Minha resposta, então, foi: A maior razão para você usar o Straight Wire Appliance é que você pode sentar e conversar e contornar os fios. Então você senta e conversa um pouco mais enquanto retira as dobraduras. Você terá dupla satisfação. DR. WHITE - Você poderia ser mais específico quanto aos efeitos das diferenças no design? A maioria das companhias oferece um aparelho com a mesma quantidade de angulação e inclinação que a sua, como eles podem ser diferentes? DR. ANDREWS - As diferenças são basicamente no design da haste e da base. O Straigt Wire Appliance tem inclinação na base, e esta é especificamente contornada, vertical e horizontalmente, para cada tipo de dente. Em outros aparelhos, os slots são inclinados - não nas bases - e estas não são contornadas verticalmente (Fig. 6). FIGURA 6 - Desenho comparativo das três categorias de braquetes Edgewise. A) Braquete não programado, sem slot ou inclinação da base. B) Braquete parcialmente programado com 22 graus de inclinação do slot. C) Braquete totalmente programado, com 22 graus de inclinação da base. FIGURA 7 - Comparação do assentamento do slot para as três categorias de braquetes Edgewise no segundo pré-molar inferior otimamente posicionado. A) Braquete não programado, sem inclinação na base ou no slot, e sem contorno da base. B) Braquete parcialmente programado com 22º de inclinação do slot e sem contorno de base. C) Braquete totalmente programado com 22 graus de inclinação da base, e com contorno de base. A linha fortemente tracejada é o plano mesotransversal da coroa. Dental Press 4 Maringá, fev. 2004

5 ANDREWS, L. F. Sem inclinação da base, os planos médiotransversais da haste do braquete e o slot não serão orientados para o plano médio transversal da coroa, mesmo quando os braquetes são assentados corretamente (Fig. 7). Quando a superfície ocluso-gengival da base do braquete é plana, isto exacerba o problema do assentamento do slot porque uma superfície plana não pode ser seguramente orientada até uma superfície curva (Fig. 8). Assim, como você pode ver, os números da inclinação e angulação podem ser os mesmos para dois aparelhos, mas, isto não significa que as características vitais que provêem o encaixe ordenado do slot, são as mesmas. DR. WHITE - Em um de seus projetos de pesquisa, você avaliou mais de mil pacientes tratados. Quantas vezes você os achou desempenhando as Chaves até uma ótima oclusão? DR. ANDREWS - As Seis Chaves foram usadas como padrões para classificar a oclusão de 1150 amostras de pós-tratamento do Conselho Americano de Ortodontia (AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS). Para substanciar minhas constatações, 314 das 1150 foram fotografadas e estão expressos em meu livro com o grau de cada chave exibida ao lado de cada foto. A maioria das amostras foram fotografadas da perspectiva bucal de um lado apenas. Somente três das 314 possuíam as Seis Chaves. Mesmo elas poderiam não ter se a frente e o outro lado tivessem sido fotografados e nivelados. Assim, a resposta para sua pergunta é, Na melhor das hipóteses, 1% das 314, e esta proporção representaria justamente a amostra inteira das DR. WHITE - Nesta avaliação de resultados pós-tratamento, que chave você deu falta mais freqüentemente? DR. ANDREWS - Noventa e um por cento das amostras tinham um ou mais dentes angulados incorretamente (Chave II), 80 por cento tinham problemas com a conexão do inter-arco (Chave I), 78 por cento tinham alguma inclinação errônea (Chave III), 67 por cento tinham rotações (Chave IV), 56 por cento tinham curvas excessivas de Spee (Chave VI), e 43 por cento tinham espaços (Chave V). DR. WHITE - Não foram estes casos os melhores produtos da maioria dos ortodontistas empreendedores da América? DR. ANDREWS - Sim, mas na verdade, a maioria dos resultados foram assaz aperfeiçoados da categoria original. Alguns com baixa performance, mas, de fato, alcançaram os melhores resultados possíveis considerando quão pouca cirurgia estava sendo executada àquela época. Nós somos uma especialidade nova esforçando-se para melhorar. Um de nossos problemas em Ortodontia é que não FIGURA 8 - As bases planas dos braquetes não programados (a) e parcialmente programados (B) promovem oscilações que causam encaixe incongruente do slot. Os dentes ficam otimamente inclinados. As posições do braquete expandido (centro de cada diagrama) são idênticas àquelas nos dentes. Os pontos brancos centralizados nas bases dos braquetes expandidos indicam os pontos da base. Os asteriscos brancos indicam onde os braquetes realmente tocam as coroas. As bases inclinadas e contornadas do aparelho totalmente programado garantem que os planos meso-transversais das coroas, hastes e slots coincidam com o plano de Andrews. Dental Press 5 Maringá, fev. 2004

6 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire concordamos com as características de harmonia facial, nem temos de fato regras para diferenciar uma maloclusão normal de uma anormal. Nos dois casos eu creio que podemos e deveríamos superar estes problemas. Há condições em que isto é difícil, talvez impossível, a despeito da oclusão ou harmonia facial, ser executada otimamente sem cirurgia. Se um paciente com tal condição recusa cirurgia, um resultado facial e oclusal comprometido será o melhor que a Ortodontia sozinha poderá fazer. Se a Ortodontia adotou linhas mestras para a harmonia facial, então uma anormalidade mandibular poderia ser identificada. Esta informação poderia, então, ser convenientemente codificada nos registros do paciente nas amostras por símbolos - talvez N para normais e A para anormais. Se um tratamento tivesse sido estritamente Ortodôntico ou incluído cirurgia, também poderia ser codificado atalvez com O e S. Se um paciente com uma condição anormal optasse por um tratamento sem cirurgia, qualquer um revendo o tratamento ficaria imediatamente ciente de que o clínico havia sido inteirado da anormalidade, havia informado o paciente de sua existência, e havia tentado fazer o tratamento melhor possível sob tais circunstâncias. O ortodontista poderia desta forma, ter dado crédito ao que ele realmente fez e não desacreditado pelo que ele não fez. DR. WHITE - O que este estudo diz a você com relação ao estado da arte em Ortodontia àquela época? DR. ANDREWS - Todos nós concordamos em como os dentes devem alinhar-se; sempre temos que fazê-lo. Mas não estávamos atingindo aqueles objetivos em relação a muitos pacientes, nem mesmo para aqueles sem discrepâncias mandibulares. As razões pelas quais não estávamos conseguindo isto na minha opinião, envolvem referenciais, habilidades individuais, aparelhos e estratégias de tratamento. A filosofia de diagnóstico de uma pessoa é baseada nos referenciais que ela usa. Nós sabíamos como os dentes deveriam alinhar-se, mas, não empregamos um referencial na face da coroa que nos permitisse interpretar seguramente a condição oclusal. Além do que, nós não tínhamos um braquete que, quando assentado naquele referencial insatisfatório, orientasse seguramente o slot no interstício para refletir o local para o qual o braquete fora submetido. O contorno do fio para o tratamento isolado é deveras complexo sem ter que tender aos slots errôneos e a efeitos do lado não desejado, que se desenvolve do mero ato de contornar os fios indiferente do propósito do contorno. A combinação dos escassos referenciais de assentamento do braquete, habilidades pessoais variadas, aparelhos não muito sofisticados, e tendo de contornar o fio a despeito dos slots errôneos e dos efeitos da borda - bem, nossos resultados são extraordinariamente bons, considerando todos esses fatores. Há basicamente duas coisas que podemos fazer para reduzir a complexidade de nossos problemas e aumentar nossa consistência em atingir um correta alinhamento oclusal. A primeira é para adaptar um referencial seguro para o braqueteamento. Segundo, desenhar os braquetes cujos slots, quando os braquetes estão corretamente assentados, tenham a mesma correlação com os planos da coroa e as superfícies oclusais da coroa, como tem o referencial para o qual o braquete é assentado. Eu sei que isto é algo complexo para se dizer, mas é preferível começarmos a pensar no caso. O contorno dos fios para o tratamento e para lidar com os slots errôneos, podem ser reduzidos ou eliminados, assim como os efeitos da borda. Os efeitos da borda ainda ocorrerão por causa da formatação do fio, porém, estes efeitos da borda não são complexos, e podem, pelo menos, serem identificados, entendidos e tratados; alguns podem ser postos em bom uso. A maioria dos ortodontistas não têm obtido total vantagem da tecnologia atualmente disponível no design e assentamento do braquete. Dental Press 6 Maringá, fev. 2004

7 ANDREWS, L. F. DR. WHITE - Você narra um grande interesse no seu livro com relação ao encaixe ou assentamento dos slots, qual é a essência desse conceito? DR. ANDREWS - Os ortodontistas têm sempre pensado em termos de banda ou assentamento do braquete, mas não em termos de assentamento do slot, ou orientação. O correto assentamento do slot é o resultado do design do braquete em termos de como ele auxilia ou focaliza, ou orienta o slot no interstício. Em resumo, para um aparelho ser totalmente programado os planos dos slots devem ser extensões dos planos das coroas a todo momento, e dos planos do arco quando os dentes estão corretamente posicionados. Se os ortodontistas desejassem tomar 5 minutos de sua vida para entender isto, eles iriam economizar incontáveis horas de tratamento. DR. WHITE - Se é necessário tanta precisão, esta pode ser alcançada sem a colagem indireta? DR. ANDREWS - A mesma técnica paralela e do ponto médio é utilizada tanto em métodos invivo quanto in-vitro; o método in-vitro provê um melhor acesso e visibilidade molar. O paralelismo e o médio ponteamento podem ser executados precisamente com facilidade, muito parecido com o superposicionamento Xs. Requer-se precisão, porém isto não significa que seja difícil de alcançar, qualquer um pode superposicionar os Xs fácil e corretamente. Antes de assentar os braquetes, o eixo facial da coroa clínica, o FACC, deve ser bem iluminado (Fig. 9) e seu ponto central, o ponto FA, deve ser marcado com um grafite de lápis no 4H. Os lados mesial e distal do braquete devem abrir amplamente o FACC e o meio da base do braquete deve se situar no ponto FA. DR. WHITE - Qual a margem de erro que você considera aceitável na colocação do braquete? DR. ANDREWS - Pode-se julgar paralelismo até dentro de 1 grau ou dois. Este é o procedimento quando se orienta um braquete Straight-Wire. As bordas meso-distais do braquete devem abrir amplamente e paralelizar o FACC. O centro da base do braquete deve, então, ser centralizado no ponto FA. Isto pode ser alcançado até com 5mm. Raramente é necessário contornar o fio quando um aparelho Straight Wire corretamente posicionado é colocado naquelas tolerâncias. Com o aparelho Straight-Wire, a colocação dos slots deve variar não mais do que a colocação do braquete, porque os planos do slot automaticamente se tornam extensões de cada um dos planos da coroa. O slot estará, portanto, tão mal posicionado, relativamente a todos os outros slots no arco, quanto a coroa com relação às demais coroas no arco. Ocasionalmente, alguns braquetes não são colocados corretamente, porque a mordedura não irá permiti-lo - apenas proceda com o tratamento até que a mordedura seja FIGURA 9 - A) FACC do incisivo central bem iluminado (aresta proeminente do lóbulo central da coroa) com flanco à lápis. B) FACC do primeiro molar bem iluminado (ranhura dominante na face da coroa) com ponto à lápis. Dental Press 7 Maringá, fev. 2004

8 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire suficientemente corrigida para reposicioná-los. A colocação do slot para braquetes não programados e parcialmente programados irá variar daqueles que são totalmente programados pela extensão das diferenças de design, e pela maneira como os braquetes estão assentados. DR. WHITE - É possível produzir um braquete totalmente programado com técnicas de mecanismo ortodôntico simples? DR. ANDREWS - O custo para mecanizar um aparelho totalmente programado é maior do que aquele que é moldado. O aparelho Straight- Wire é moldado. Naturalmente, a moldura não assegura que um braquete não seja totalmente programado. DR. WHITE - Como os braquetes que você desenhou para translação dos dentes se diferem dos designs de seus braquetes padrão? DR. ANDREWS - As posições objetivas imediatas do pós-tratamento e os requisitos de vantagem mecânica durante o tratamento, não são os mesmos para dentes que necessitam de translação, como para dentes que precisam somente de posicionamento, ou reposicionamento em suas áreas ósseas imediatas. Todo braquete de translação possui alavancas que auxiliam no direcionamento da força meso-distal para o centro da resistência do dente. Do mesmo modo, seus slots são angulados tanto mais ou menos, dependendo da direção do movimento, para desencorajar o posicionamento durante o movimento e supercorrigir ao final da translação (Fig. 11). Terceito, os braquetes têm suas faces anguladas mesodistalmente com relação ao plano médio-frontal da coroa, para desencorajar a rotação durante o movimento, e para supercorrigir ao final da translação (Fig. 12). Os molares do maxilar são os únicos dentes de três raízes, por conseguinte, seus braquetes de translação possuem mais do que a quantidade padrão de inclinação para lidar com a draga da raiz lingual durante o movimento, e supercorrigir ao final da translação (Fig. 13). Somente os dentes posteriores requerem braquetes de translação. A quantidade de antiextremidade, anti-rotação e anti-inclinação é comparável ao que normalmente se faria com o fio do arco e com os auxiliares, quando se usa braquetes não programados, para lidar com problemas de translação. Há até três tipos de braquete de translação para cada tipo de dente, dependendo do importe total de translação necessária. DR. WHITE - Em seu estudo de pacientes de pós-tratamento, você achou que freqüentemente os ortodontistas tiveram problemas em transladar os dentes? FIGURA 10 - A) Braquete quadrado. B) Braquete paralelogramo. Quando o braquete é corretamente colocado (a), os respectivos planos meso-transversais e médiosagital do braquete da coroa são os mesmos (c,d). Dental Press 8 Maringá, fev. 2004

9 ANDREWS, L. F. FIGURA 11 - A) Vista facial do braquete padrão do canino e as três categorias de braquetes de translação. A linha tracejada representa a angulação do slot referente à linha sólida horizontal. A linha contínua angulada representa a angulação padrão (1100). B) Braquete de angulação mínima com 13º de angulação (11º + 2º). C) Braquete de translação média com 14º de translação (11º+ 13º). D) Braquete de translação máxima com 15º de angulação (11º + 4º). FIGURA 13 - A) Visão distal do braquete padrão do molar do maxilar e as três categorias de braquete de translação. A linha tracejada indica a inclinação da base padrão (9º) referente à linha vertical. A linha contínua angulada indica inclinação da base real referente à linha vertical. B) Braquete de translação mínima com 13º de inclinação da base(9º + 4º). C) Braquete de translação média com 14o de inclinação da base (9º + 5º). D) Braquete de translação máxima com 15º de inclinação da base (9º + 6º). FIGURA 12 - A) Visão oclusal do braquete padrão sem rotação de slot e as três categorias de translação. O total de rotações é indicado pelo ângulo entre o eixo meso-distal do slot (linha tracejada) e a linha representando rotação 0º (linha contínua). B) Braquete de translação mínima, com 2º de rotação do slot. C) Braquete de translação média com 4º de toração do slot. D) Braquete de translação máxima com 6º de rotação do slot. DR. ANDREWS -Com raras excessões, as posições da raiz meso-distal dos dentes transladados possuíam poucas coroas, e invariavelmente os dentes transladados foram rotacionados. As cúspides linguais dos molares superiores foram avançando nos interstícios livres. Os registros finais nem sempre haviam sido anotados no dia em que as abraçadeiras foram removidas, desta forma a avaliação da posição do dente no póstratamento pode ter refletido num tratamento incompleto, rechaçado, ou um pouco de cada. Em todo caso, como um regra geral, quanto mais os dentes fossem removidos, mais incompleto seria o tratamento. DR. WHITE - Como um braquete de translação totalmente programado aplica-se aos problemas de translação do dente? DR. ANDREWS - A força gerada nas extremidades suplementares do slot combina-se com a força meso-distal aplicada no braço da alavanca do braquete para conduzir um instante 0 no plano médio-sagital do dente (Fig. 14A). As características da anti-rotação (Fig. 15A) e da anti-inclinação (Fig. 16A) auxiliam na produção dos instantes 0, nos planos médio-transversal e médio-frontal do dente. Durante o movimento estas características encorajam a translação; quase no final do tratamento, após complementar a translação, estes fatores provêem supercorreção proporcional à distância movida (Fig. 14B, 15B, e 16B). Tudo isto ocorre sem o contorno do fio. Se se desconta o nivelamento e o alinhamento e a anormalidade, há apenas doze possibilidades de plano de tratamento para cada arco. Há um jogo de braquetes para cada um. Para a cota ortodôntica do problema, o plano de tratamento inclui decidir quais dos jogos prescrever. DR. WHITE - O uso de braquetes de translação especial não irá requerer um inventário ampliado dos braquetes? Dental Press 9 Maringá, fev. 2004

10 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire DR. ANDREWS - Não significativamente, se for usado a colagem e o inventário refletir o perfil de sua prática. Se 70% da prática não requerer nenhuma translação, o inventário do braquete padrão existente pode ser reduzido de 30%. Um ou mais de cada um dos 12 jogos podem nesta ocasião ser adicionados, mas, não é preciso que muitos deles fiquem na espera. Dois dos 12 jogos requerem o uso exclusivo de braquetes padrão que já constam do inventário. Os outros dez são misturas de braquetes padrão e braquetes de translação. Muitos desses jogos são raramente usados e podem ser encomendados quando necessário. Realmente, muitos pedidos podem ser atendidos em uma ou duas semanas, o que permite a companhia seguir o inventário. FIGURA 14 - Design de braquete para controle de angulação e para supercorreção da angulação. A) A translação ocorre quando os dois, slot e abraçadeira motriz, são ativados; juntos eles provêem o Contra-Momento (CM) igual ao Momento (M). As extensões combinadas (f) do slot (a) e da abraçadeira motriz (e) igualam a distância (b) entre o braquete (c) e o centro da resistência do dente (d). B) Quando a translação é completa, a angulação do slot suplementar provê supercorreção da angulação (região sombreada). DR. WHITE - Qual a diferença entre a prescrição de seu aparelho e a de Roth? DR. ANDREWS - Roth usa um dos 12 conjuntos para todos os seus pacientes. Além disso, ele assenta seus braquetes do canino e do incisivo inteiramente até o ponto FA, e isto requer inclinações diferentes do meu. Roth usa braquetes Straight-Wire, mas não de uma forma totalmente programada. DR. WHITE - Sua proposta não é mais simples? DR. ANDREWS - Isto depende de onde você deseja simplicidade. Por exemplo, um braquete edgewise não programado é o mais simples dos braquetes edgewise em seu design, o mesmo braquete pode ser usado em qualquer dente para qualquer plano de tratamento, e ele requer o inventário mínimo, entretanto, de todos os braquetes edgewise, é o mais árduo de se usar. Os braquetes Straight-Wire são os mais complexos dos braquetes edgewise, requerem um braquete diferente para cada tipo de dente e demanda mais inventário, porém, quando prescritos corretamente, eles são os mais fáceis de se trabalhar. A proposta de um-jogo-para-todos (one-set-for-all) de Roth, de fato, requer um pouco menos inventário do que a minha, mas o contorno do fio é necessário para obter o mesmo posicionamento do dente que o jogo apropriado realizaria sem o mesmo. FIGURA 15 - design do braquete para controlar a rotação, e para supercorreção da rotação (visão oclusal). A) Quando a força mesial ou distal é aplicada, resultando no momento da rotação (M), é controlado pelo Contra- Momento (CM) produzido pelo slot rotacionado e linha flectida. B) Quando a translação é completa, os slots rotacionados provêem supercorreção de rotação (região sombreada). FIGURA 16 - Design do braquete de controle da extremidade buco-lingual e de inclinação supercorretiva dos molares do maxilar. A) A extremidade contra-buco-lingual é induzida pelo aumento da inclinação da base negativa, que inclina o plano médio-transversal do slot (linha tracejada) com relação ao plano médio-transversal da coroa. Quando a translação é concluída, a inclinação do slot negativo adicional prevê uma supercorreção na inclinação (região sombreada). Dental Press 10 Maringá, fev. 2004

11 ANDREWS, L. F. O que não é construído no aparelho, deve ser complementado pelo operador. DR. WHITE - Em seu livro você identifica três linhas do arco, que deveriam harmonizar para ótima oclusão. Quais são elas e como elas se interrelacionam? DR. ANDREWS - A resposta a esta questão exigiu a melhor parte de um capítulo inteiro no meu livro, e muitas ilustrações. Entretanto, posso dizer resumidamente que a realização que tem três fios de arco me fez melhor ortodontista, cada uma por sua vez, deve ser ótima se a oclusão tem de ser ótima. Estas linhas servem como uma checagem oblíqua tridimensional para as Seis Chaves. As Seis Chaves são como reconhecer as regras de um jogo como o beisebol, considerando que as linhas do arco são como ter um entendimento íntimo do jogo. O comprimento do arco sozinho é unidimensional e vantajoso. As três linhas do arco são identificadas como central, médio-sagital e perimétrica. Como por meio das Seis Chaves, não se pretende que cada linha seja totalmente nova, mas cada uma é vista de um referencial novo e, para descrever as características da oclusão da perspectiva de um arco, elas são completas. DR. WHITE - Quais são as etiologias das linhas incorretas do arco? DR. ANDREWS - Categoricamente, a relação incorreta da mandíbula e a posição incorreta do dente. O Capítulo do meu livro sobre as linhas do arco, discute o efeito que cada um tem sobre cada linha do arco. DR. WHITE - Como o clínico faz para harmonizar essas linhas do arco? DR. ANDREWS - Pela escolha de um plano de tratamento que irá assegurar o relacionamento harmonioso da mandíbula, pela prescrição de um jogo de aparelho Straight-Wire mais indicado para o problema em cada arco, sendo habilidoso com os efeitos da borda para formatação do fio - alguns dos quais podem ser postos em bom uso, outros dos quais, devem ser neutralizados - e ajustando até as Seis Chaves. DR. WHITE - Você usa um termo que antes não observei na Literatura Ortodôntica, Discrepância Interina do centro. O que isto significa e como você o usa no plano de tratamento? DR. ANDREWS - Em que haja três fios de arco, o termo Discrepância do Comprimento do Arco não nos diz a qual se refere. Discrepância da linha do centro deve substituir aquela frase. Discrepância do Centro Interino (ICD) é a discrepância central, após alguém ter hipoteticamente, no plano de tratamento, corrigido a posição do dente para conformar-se com a linha central pós-tratamento proposta até a extensão possível, sem alterar a posição meso-distal das coroas da maioria dos dentes posterios. Em outras palavras, é a discrepância remanescente seguindo tanto o nivelamento e linhamento, quanto o seria possível com as contrações da linha central proposta e o limite distal da linha central existente. Se, pois, há espaço, a discrepância do centro interino seria o número de milímetros do interstício. Isto indicaria que os dentes posteriores precisam ser transladados mesialmente e que se requer braquetes de transladação. Se persistir uma discrepância negativa de 0,5 a 6mm, isto indica que os dentes posteriores têm de ser movimentados distalmente. Neste caso, não é necessária a transladação e um aparelho de escolha é o Straight-Wire. Se a ICD é exatamente -6mm, pode-se portanto, optar por extrair os segundo prémolares. Neste caso, seriam necessários os braquetes de transladação. Um ICD de -7mm ou mais significa extração dos primeiros pré-molares e retração dos caninos. Tudo o que se precisa fazer é computar o ICD e prescrever o jogo do braquete rotulado com o número compatível com o dele. DR. WHITE - Notadamente ausente na descrição da ótima oclusão em seu livro está qualquer sugestão sobre sistemas de energia para corrigir maloclusões, tais como ancoragens occipitais, elásticos, aparelhos funcionais, e assim por diante. Há alguma razão para isto? DR. ANDREWS - O livro é sobre o aparelho e o conceito Straight-Wire. O Straight Wire Appliance é um aparelho, não uma filosofia de Dental Press 11 Maringá, fev. 2004

12 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire tratamento. O uso bem sucedivo do aparelho Straight-Wire não é contingente sobre a aplicação de qualquer de minhas estratégias ou referenciais, senão o FACC. O aparelho e conceito Straight- Wire estão, eu creio, sendo ensinados em quase todos, senão em todos os departamentos de ortodontia Norte Americanos. Até o momento, não temos nenhum livro-texto sobre Straight- Wire. Este procura evitar o conflito com a filosofia de tratamento de qualquer departamento ou seus instrutores. Desta forma o livro irá permitir uma possibilidade maior de ser adotado ao nível da universidade. Não há muito no meu atual livro que possa ser encontrado em outro lugar. Eu não gosto de escrever sobre trabalhos que tenham sido relatados em outro lugar; isto não traria nenhuma contribuição. Meu próximo livro, atualmente a caminho, é sobre meus referenciais do tratamento, as forças que eu uso e como uso o aparelho. DR. WHITE - A adoção das Seis Chaves tem sido largamente divulgada há mais de duas décadas. Você vê agora mais conquistas clínicas desses objetivos do que no passado? DR. ANDREWS - Conceitualmente sim, clinicamente não, Os resultados da ABO mostrados nos anos 80 refletem os objetivos de tratamento e referenciais dos anos 70. Eu realmente espero ver as Seis Chaves expressas nos resultados da ABO a partir dos anos 90. O artigo das Seis Chaves foi publicado em As Seis Chaves são atualmente leitura obrigatória na maioria dos departamentos de Ortodontia na América do Norte, mas isto não ocorreu até o final dos anos 70. Adaptar as Seis Chaves como objetivos é uma coisa, alcançar aqueles objetivos efetivamente é outra. Um aparelho totalmente programado ajuda, mas não é a resposta completa. Conhecer sobre as três linhas do arco ajuda, mas não é a resposta completa. Aprender e aplicar as estratégias de tratamento da formação de fio para atingir as chaves de acordo ajuda, mas não é suficiente por si só. Leva algum tempo para aprender isto! Leva de seis a dez anos para acumular a taxa de dentição imperfeita que o conselho requer. As Seis Chaves não são possíveis para pacientes com maloclusões anormais. Poucos inovadores que adotaram os objetivos das Seis Chaves recentemente, têm, passo a passo, aderido às suas BAG OF TRICKS e sabem como atingi-las de acordo para os pacientes com maloclusões normais. Este número é ainda pequeno, mas crescente. DR. WHITE - Você está mais otimista ou pessimista com relação à excelência técnica da especialidade em comparação há 30 anos atrás? DR. ANDREWS - Mesmo se todos os pacientes fossem tratados com os padrões das Seis Chaves com um aparelho Straight-Wire costumeiro, nem todos os aspectos dos resultados do tratamento satisfariam a todos. Fundamental ao problema é que como uma especialidade nós não concordamos sobre os referenciais. Parte da razão de que nem todos os pacientes são tratados com Seis Chaves, é que os marcos utilizados para o braqueteamento assim como para a comunicação com a superfície oclusal do dente são variados, e, por consegüinte produzem resultados oclusais variados. Contudo, a oclusão é apenas um aspecto do tratamento. Os referenciais que nós usamos para determinar aonde os dentes terminam na face diferem e produzem resultados diferencia-dos, o referencial que nós usamos para classificação gera informação acerca das relações, não das posições. As classes I, II, e III serão informação inútil uma vez que assentirmos sobre o referencial da posição para o limite anterior da dentição, e eu creio que iremos fazê-lo. Nenhum referencial básico tem sido universalmente adotado pelos ortodontistas desde que o primeiro molar superior foi adotado para classificação e diagnóstico. Atualmente o único objetivo de tratamento que virtualmente todos os ortodontistas concordam é como os dentes devem alinhar-se. Muitos ortodontistas já concordam que o FACC é o melhor referencial para julgar a posição da coroa e para o braqueteamento. Se este referencial for adotado a tempo por todos, ele será o primeiro a ser universalmente aceito em quase cem anos. Na minha opinião, nós não alcançaremos todo Dental Press 12 Maringá, fev. 2004

13 ANDREWS, L. F. o nosso potencial enquanto uma especialidade, até que concordemos sobre as corretas posições do dente e os referenciais dos quais aquelas posições são medidas e julgadas, concordemos sobre o referencial para a forma do arco, concordemos sobre um referencial para a classificação da posição, e concordemos sobre o objetivo mais correto para o limite anterior da dentição, que então, nos permitiria diferenciar entre uma condição dentofacial anormal de uma normal. BOTTON LINE: é um problema de referencial. O assunto dos referenciais é a base para meu próximo livro. DR. WHITE - Há alguma evidência que os clínicos estejam dependendo muito de um aparelho pré-ajustado para corrigir as maloclusões mais do que nos fundamentos seguros do plano de tratamento e diagnóstico? DR. ANDREWS - Até que concordemos sobre os referenciais não temos nenhum fundamento seguro para o diagnóstico e plano de tratamento. Até que concordemos sobre os referenciais, nós continuaremos a ter variações absurdas em todos os aspectos do tratamento. Eu discordo com qualquer conceito que implique, em que, porque nós não estamos lidando com uma doença, a ortodontia sempre será mais uma arte que uma ciência. A oclusão insuficiente não é uma doença, não obstante nós possamos concordar em como os dentes devem alinhar-se. Eu acredito seguramente que há referenciais para todos os aspectos de tratamento, que são o melhor conjunto, e são tão bons para seus propósitos quanto o são o FACC e o ponto FA. DR. WHITE - Antes do advento do aparelho Straight-Wire muitos ortodontistas corrigiam maloclusões efetivamente. Que evidências você tem de que seu aparelho melhorou a qualidade da Ortodontia? DR. ANDREWS - Eu reconheço que o Straight Wire Appliance, quando corretamente assentado, melhorou a qualidade da posição do dente em cada arco. Para isto é que ele foi desenhado. Ele não decide o objetivo para o limite anterior da dentição, ou se a mandíbula ou relações ou posições do arco serão corretas; ele não assegurará que a oclusão central e relação central serão as mesmas; não assegurará que a forma do arco e as linhas do arco estarão corretas, ou que a dentição funcionará sem as colisões. Assim, você pode ver que o aparelho STRAIGH-WIRE não é um cura-tudo. Tudo que posso dizer é que ele tem me ajudado com mais eficiência no alcance da porção da posição do dente dos meus objetivos de tratamento. DR. WHITE - Você sabe de algum estudo que apresente o aparelho Straight-Wire como sendo mais eficaz e eficiente que os clássicos aparelhos edgewise na correção das maloclusões? DR. ANDREWS - Não, nenhuma das centenas de resultados de tratamento da ABO entre os anos 60 e 70 mostrado em meu livro foi tratada com o aparelho Straight-Wire e apenas um punhado dos resultados dos primeiros anos da década de 80 o foram. A maioria das posições dos dentes errôneos em cada arco teriam sido automaticamente corrigidas com o aparelho Straight-Wire. Meu tempo na cadeira é menor, mas francamente, meu tempo de tratamento não é dramaticamente inferior que antes do aparelho Straight-Wire. Entretanto eu sinto que, o que estou fazendo agora por meus pacientes é significativamente melhor. Muito do que eu tenho feito não é manifestado em amostras seguras à mão. Graças à influência de Ron Roth, a primeira coisa que acrescentei à minha lista de objetivos do tratamento, uma vez que disponível o aparelho Straight-Wire, foram as Seis Chaves na relação cêntrica. Isto pode ser demonstrado com amostras seguras à mão, mas não tão seguramente como quando os modelos são montados. A Segunda coisa que eu aderi à minha lista de objetivos é que a dentição do paciente funcione corretamente. As funções não podem ser demonstradas com amostras seguras à mão assim, atualmente eu monto todos os meus modelos. Eu também possuo novos padrões para determinar o limite anterior da dentição - padrões que quase sempre satisfazem por completo meus pacientes, os pais, o dentista que indicou, e eu. Dental Press 13 Maringá, fev. 2004

14 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire Atualmente eu uso uma porção do tempo de tratamento ativo para fazer algumas coisas que formalmente eu não fazia. Eu supertratei nas áreas não relacionadas com o aparelho - por exemplo, alterando a curva do Spee para a horizontal e supercorrigindo um problema de relação do interarco. Aquelas super-correções são então, seguras por seis semanas. Os fios do arco são então removidos, exceto os incisivos inferiores e os dentes são liberados para ressaltar por quatro semanas. Se eles ressaltarem para dentro do que um posicionador é capaz de corrigir, são feitas as impressões para o posicionador corrigir. Se eles não ressaltarem para dentro das capacidades do posicionador, eu restituo o tratamento ativo conforme necessário, e repito o processo final. Eu uso os seis últimos meses do tratamento para calcular todas as posições do dente, ressaltar, relações do arco, e problemas funcionais antes de retirar as abraçadeiras. Meus pacientes com problemas exclusivamente ortodônticos, estão agora, após cerca de um ano de tratamento, a um ponto no mesmo que eu considero completo nos meus dias pré Straight-Wire. Agora eu tomo até seis meses adicionais para supertratar e finalizar aquele paciente nos padrões gnatológicos. DR. WHITE - Em algum momento você entreteu-se com a possibilidade de um tratamento de seis meses; você ainda o faz? DR. ANDREWS - A maioria dos problemas ortodônticos podem ser biologicamente corrigidos em seis meses. Nossa ineficiência é que faz a diferença no tempo de tratamento. DR. WHITE - Há alguma coisa sobre o Straight-Wire que encorajaria mais tratamento sem extração ou mais tratamento com extração? DR. ANDREWS - Não, se a definição para o tratamento inclui as Seis Chaves. O tratamento deficiente deste objetivo requer menos energia. Para alcançar este objetivo requer uma certa quantidade de trabalho (físico) a despeito do aparelho usado. DR. WHITE - O conceito do Straight-Wire é afirmado no movimento dos dentes até as posições pré-determinadas com braquetes programados para aquelas especificações. Isto também não presume completo preenchimento dos braquetes com um fio edgewise? DR. ANDREWS - Eu não uso nenhum fio que ocupe completamente o slot, eu uso slots de.022 e braquetes gêmeos de meia largura, o fio mais largo que eu uso é de.018 x.025. É minha opnião que alguns aspectos do tratamento são melhor providos pelo fio do arco que pelo aparelho. Por exemplo, eu acho que incorporando uma curva de Spee no fio do arco é melhor que alterar a posição do braquete ocluso-gengival, para controlar a sobremordida e nivelar a curva de Spee. Entretanto, a formação dos fios produz efeitos laterais, se se toma algum tempo para aprender estes efeitos laterais, torna-se evidente que alguns podem ser postos em bom uso, outros precisam ser neutralizados e um fio que não ocupe completamente o slot tem mais benefícios do que um que ocupe completamente o slot. Faço menção ao meu livro no capítulo intitulado Linhas do Arco e Estratégias de Tratamento para uma completa resposta a esta questão. Ela requer uma resposta em quatro partes, e cada uma requer mais discussão do que é apropriado aqui. DR. WHITE - Que vantagens o braquete de.022 tem sobre o braquete.018? DR. ANDREWS - O argumento de que slots menores previnem o trauma por serem autolimitadores não significa que slots de.022 sejam traumáticos, é raro que meus pacientes tenham reabsorção da raiz. Um dos maiores desafios na ortodontia é nivelar a linha mediana, mantê-la nivelada durante o fechamento do espaço num tratamento com extração, e manter sua inclinação durante o uso de elásticos no interarco. Com as dimensões de ambos slots, você pode, no início do tratamento, usar fios que tenham a mesma resiliência nas pequenas retrações (distância interbraquete). Com slots de.018, se você usa fios que não ocupam completamente o slot, você não terá a mesma rigidez na grande retração (comprimento Dental Press 14 Maringá, fev. 2004

15 ANDREWS, L. F. do arco médio-sagital) necessária mais tarde no tratamento para manter o nível da linha central durante o fechamento do espaço no tratamento com extração e para manter sua inclinação enquanto se usa os elásticos do interarco Desta forma os slots de.022 são, em minha opinião, mais eficientes em vários meses de tratamento. DR. WHITE - Que efeito o Sr. nota que a distância do inter-braquete tem quando se usa o SWA? Primeiramente o aparelho Straight-Wire era disponível apenas em braquetes gêmeos. Não há uma versão de braquete simples? DR. ANDREWS - No esquema geral das coisas, a distância dos interbraquetes largos versus a distância dos interbraquetes médios é de tão menor importância para o tratamento da maioria dos pacientes que dificilmente valha uma discussão. O fio do arco serve a ambos, uma função de pequenas retrações (dente-a-dente) e uma função de grande retração (arco). A função de pequena retração, envolve, por exemplo, o alinhamento e as rotações. A grande retração é para a forma do arco, nivelamento, controle da curva de Spee durante o fechamento do espaço, resistência à mudança de inclinação do plano oclusal durante o uso de elástico do iterarco, etc. Para a maioria dos pacientes, os dentes seguramente moverão 1mm por mês. Os dentes de meus pacientes movem-se com tal rapidez. Talvez se movessem com mais rapidez se eu usasse braquetes mais estreitos, mas eu não os quero que movam. Um gêmeo de tamanho médio é a melhor dimensão para toda finalidade porque não tem desvantagem com relação às tarefas da pequena retração, e uma vantagem definida no controle de rotação, uma vez que estejam completados o alinhamento e o nivelamento. Um braquete do tipo LEWIS de largura estreita, controlará a rotação durante o tratamento também, mas não é tão auto-limpante. DR. WHITE - Qual a importância da forma do arco quando você trata com o aparelho Straight-Wire? DR. ANDREWS - É muito importante, indiferente do aparelho. Filosoficamente, a forma do arco é ordenada pela mandíbula porque o formato da mandíbula não pode ser alterado. É possível que o arco mandibular fique em sua forma natural mais legítima quando os dentes inferiores estão se formando e ainda não irromperam. Não é senão, até que eles se irrompam que as coroas são expostas aos fatores ambientais que podem produzir pequeno movimento ao redor de seus centros de rotação. As porções de dente que permanecem mais não perturbadas, e por conseguinte ainda refletem a forma da pré-erupção do arco, são os centros de rotação dos dentes inferiores. Na superfície bucal da mandíbula, de molar a molar, há uma crista de tecido mole vários milímetros abaixo das margens gengivais das coroas. Clinicalmente tenho observado que quando as coroas alinhar-se corretamente, os slots dos braquetes Straight-Wire superimpõemse sobre esta crista. Outras características favoráveis desta crista são que, ela pode ser vista clinicalmente, pode ser marcada com um lápis, está quase ao mesmo nível ocluso-gengival dos centros de rotação dos dentes inferiores, é aparentemente não afetada pela posição incorreta do dente, e está presente em todo o arco. Meu filho Will, um estudante de Ortodontia da Universidade da Califórnia, São Francisco, acredita que a crista é uma banda de tecido queratinizado. Eu acredito que possa ser, pelo menos em parte, o resultado da inserção do músculo bucinador. Nós ainda não o encontramos identificado num texto, tudo o que sabemos é que é um tecido macio, porque não é encontrado na própria mandíbula senão, possivelmente, coincidentemente com a crista oblíqua da mandíbula. Entretanto, a crista oblíqua normalmente FADES TO OBLIVION mesial até os molares, e esta crista não. DR. WHITE - Que análise cefalométrica você usa? DR. ANDREWS - A minha mesma. Na minha opinião, o racional para a cefalometria contemporânea tem se formado obsoleta, pelos avanços nas técnicas cirúrgicas e nas novas linhas Dental Press 15 Maringá, fev. 2004

16 Entrevista Lawrence F. Andrews sobre o Aparelho Straight-Wire mestras com relação à harmonia facial. Nós não temos mais que comprometer as faces, ou a posição dos dentes ou das mandíbulas. Primeiramente nós temos que concordar sobre as características para a harmonia facial. Os referenciais internos falharam em produzir os objetivos de tratamento que satisfaçam a todos. Eu acredito que a fronte é o referencial preferido para este propósito, porque é externo, é a porção da face menos sujeita a ficar defeituosa, e é a porção da face que a maioria das pessoas usa como principal referencial para julgamento da harmonia facial em perfil. Eu também acredito que os dentes deveriam ser considerados uma parte da face, e, quando do plano de tratamento, deveria ser dada prioridade a sua posição AP sobre a posição dos lábios. Para as pessoas com harmonia facial, indiferente da raça, existe uma correlação mais segura entre a fronte e os incisivos superiores do que entre qualquer marco interno e os incisivos superiores. Muzj foi um dos primeiros a proposruma análise cefalométrica que utiliza um marco acima da base cranial. Este marco é a junção dos ossos frontal e parietal (ponto frontal), não a fronte. O ponto frontal foi usado primeiramente por Bjork. Para completar seu ângulo fronte-facial, Muzj também usa o ANS e o GN. Até onde tenho conhecimento, eu fui o primeiro a propor o uso da própria fronte como referencial básico para determinar o limite anterior da dentição, harmonia facial e classificação. DR. WHITE - Quais são suas idéias sobre os aparelhos funcionais? DR. ANDREWS - Em princípio eu me oponho a eles, porque eles não fazem o que é necessário - que é desenvolver as mandíbulas -. O mais importante, eles geralmente fazem coisas indesejáveis, tal como retardar o crescimento do maxilar normalmente posicionado para acomodar uma mandíbula incorretamente posicionada. Este procedimento irreversível, sujeita muitos pacientes a um tempo de vida de harmonia facial comprometida. Os aparelhos funcionais geralmente produzem longos riscos no perímetro mandibular e geralmente comprometem ainda mais a proporção mandibular incisiva até o pogônio. DR. WHITE - Como os fios de titânio niquelado afetaram seus mecanismos de tratamento com o aparelho Straight-Wire? DR. ANDREWS - Eu conferi a eles uma boa tentativa e atualmente raramente os uso. Como eu disse desde logo a resiliência do fio não é uma boa característica da grande retração. Com o fio de titânio niquelado eu usei mais fios, tive mais emergências e suportei um tempo de tratamento mais prolongado do que quando trato exclusivamente com fios de aço inoxidável. DR. WHITE - Você acha que há outros fatores, que não as Seis Chaves que contribuem para a estabilidade do tratamento? DR. ANDREWS - Seis Chaves ou não, eu acho essencial, segurar os incisivos inferiores rigidamente até que os dentes do juízo sejam expostos ou extraídos. Desta forma se você tiver as Seis Chaves e nenhum dente, com rotações no pré-tratamento induzidos por ligamento, e se o paciente for equilibrado a cada poucos anos, você tem um bom alcance na estabilidade dentro de um limite que é aceitável esteticamente aos pacientes, e que satisfaz suas necessidades oclusivas. DR. WHITE - O que você vê como aparelho ortodôntico fundamental na próxima década? DR. ANDREWS - Creio que nós possamos persistir na era do Straight Wire Appliance por algum tempo, pois a maioria de suas vantagens continuam por ser descobertas. A maioria dos ortodontistas ainda não conhece que grande diferença existe, entre um aparelho parcialmente programado e um totalmente programado. Poucos estão tirando total proveito das séries SWA, que são prescritas de acordo com a discrepância do centro interino. DR. WHITE - Obrigado Dr. Andrews, por dividir seu tempo e suas idéias com os leitores da JCO. Dental Press 16 Maringá, fev. 2004