Utilização da Craniopuntura no Tratamento do Tremor em Pacientes com Síndrome Parkinsoniana.

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1 1 Utilização da Craniopuntura no Tratamento do Tremor em Pacientes com Síndrome Parkinsoniana. Adriano Leão Lima 1 Dayana Priscila Maia Mejia 2 Adriano_leao_lima@hotmail.com Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade FAIPE Resumo A doença de Parkinson é uma enfermidade que foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James Parkinson. Sendo devida à degeneração das células situadas numa região do cérebro chamada substância negra onde essas células produzem uma substância chamada dopamina, que conduz as correntes nervosas (neurotransmissores) ao corpo. A falta ou diminuição da dopamina afeta os movimentos da pessoa. A Medicina Chinesa e a Acupuntura são uma eficaz alternativa no tratamento de doenças neurodegenerativas, tais como a doença de Alzheimer, sequelas de acidente vascular cerebral e de doença de Parkinson. Um dos princípios fundamentais da medicina ocidental consiste em partir da constatação que as células nervosas não são capazes de regeneração. Uma vez mortas, essas células não são repostas pelo corpo. Deste modo, entendemos que a MTC, com sua visão holística do homem, pode e deve ser fonte de embasamento de pesquisas referentes ao tema, através de suas diferentes atuações, visando não só a melhora de qualidade de vida do paciente, mas também buscando compreender o desenvolvimento do desequilíbrio energético causado por esta patologia. Sendo assim o presente projeto busca de que forma a acupuntura pode beneficiar o tremor em pacientes com síndrome parkinsoniana? Visando se é viável a utilização da acupuntura para o tratamento do tremor. Procurando estudar sobre a acupuntura e sua eficácia no tremor. Estudar a Síndrome Parkinsoniana. Propor a utilização da acupuntura no tratamento do tremor. O presente projeto de pesquisa através de diversas bibliografias justifica-se pela necessidade de ampliar o conhecimento sobre a acupuntura e seus meios utilizados para a melhora o tremor em pacientes com síndrome parkinsoniana. Palavras-chave: Parkinson; Tremor; Acupuntura. 1. Introdução A doença de Parkinson é uma enfermidade que foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James Parkinson. Sendo devida à degeneração das células situadas numa região do cérebro chamada substância negra. Essas células produzem uma substância chamada dopamina, que conduz as correntes nervosas (neurotransmissores) ao corpo, a falta ou diminuição da dopamina afeta os movimentos da pessoa. A doença de Parkinson é uma afecção do sistema nervoso central que acomete principalmente o sistema motor causando tremores, lentidão de movimentos, rigidez muscular, desequilíbrio além de alterações na fala e na escrita. Entretanto, manifestações não motoras também podem ocorrer, tais como comprometimento da memória, depressão, alterações do sono e distúrbios do sistema nervoso autônomo. É uma das condições neurológicas mais frequentes e sua causa permanece desconhecida. Sendo assim o presente projeto busca de que forma a acupuntura pode 1 Pós-graduando em fisioterapia neurofuncional 2 Orientadora Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 beneficiar o tremor em pacientes com síndrome parkinsoniana? Visando se é viável a utilização da acupuntura para o tratamento do tremor. Procurando estudar sobre a acupuntura e sua eficácia no tremor. Estudar a Síndrome Parkinsoniana. Propor a utilização da acupuntura no tratamento do tremor. O presente projeto de pesquisa através de diversas bibliografias justifica-se pela necessidade de ampliar o conhecimento sobre a acupuntura e seus meios utilizados para a melhora o tremor em pacientes com síndrome parkinsoniana. Segundo Doretto (2001) a doença de Parkinson é uma condição crônica onde a evolução dos sintomas é usualmente lenta, mas é variável em cada caso é a forma mais frequente de parkinsonismo. O termo parkinsonismo refere-se a um grupo de doenças que podem ter várias causas e que apresentam em comum os sintomas descritos acima em combinações variáveis, associados ou não a outras manifestações neurológicas. Para Stokes (2000) a doença de Parkinson é também chamada de parkinsonismo primário porque é uma doença para a qual nenhuma causa conhecida foi identificada por outro lado, diz-se que um parkinsonismo é secundário naqueles casos em que uma causa pode ser identificada também não há evidências de que seja hereditária. A doença pode afetar qualquer pessoa, independentemente de sexo, raça, cor ou classe social e apesar dos avanços científicos, ainda continua incurável, é progressiva (variável em cada paciente) e a sua causa ainda continua desconhecida até hoje. A doença de Parkinson tende a afetar pessoas mais idosas. A grande maioria das pessoas tem os primeiros sintomas geralmente a partir dos 50 anos de idade. Mas pode também acontecer nas idades mais jovens, embora os casos sejam mais raros. Não é uma doença fatal, nem contagiosa, não afeta a memória ou a capacidade intelectual do parkinsoniano (DORETTO 2001). Segundo a organização Mundial da Saúde a doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas mais comuns dos dias de hoje, onde segundo o Ministério da Saúde à prevalência, que é o total de casos em uma população em um determinado período mostram que existem cerca de 180 a 250 doentes por habitantes. Quanto à incidência, que é número de casos novos de uma doença dentro de um período, estima-se em 100 a 200 casos por cada habitantes. Com o aumento da idade acomete cerca de 1% a 3% da população acima dos 65 anos. Dados dos EUA mostram que a doença tem prevalência de cerca de 160 pessoas a cada habitantes. No Brasil, estima-se que a doença atinja 250 mil pacientes. Segundo a Organização Mundial da Saúde, 1% da população acima dos 65 anos possui essa doença, sendo que a prevalência é de 150 a 200 casos a cada habitantes. De acordo com a ONU, existem cerca de 4 milhões de pessoas no mundo com a doença de Parkinson. Com o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da população, estima-se que esse número dobre até A história usual de quem é acometido pela doença de Parkinson consiste num aumento gradual dos tremores, maior lentidão de movimentos, caminhar arrastando os pés, postura inclinada para frente. O tremor é o sintoma mais frequente e o que mais chama a atenção embora não seja o mais incapacitante onde para a maioria dos pacientes, o tremor é o principal motivo que os leva a procurar, pela primeira vez, ajuda médica (THOMSON 1994).

3 3 Segundo Doretto (2001) o tremor apresenta-se de forma característica é rítmico, relativamente lento quando comparado com outros tipos de tremor e ocorre principalmente quando o membro está em repouso e por isso é chamado de tremor de repouso. Quando o paciente movimenta um membro, o tremor ali presente cessa de imediato para retornar logo após o fim do movimento. No início da doença, o tremor ocorre em um lado e assim permanece por períodos variáveis de tempo. Após algum tempo, o outro lado também é acometido podendo aparecer na cabeça, mandíbula, lábio, queixo e nos membros inferiores. Situações de estresse emocional ou a sensação de ser observado aumentam visivelmente a intensidade do tremor, mas pode desaparecer quando está completamente descontraída. Por outro lado, durante estado de relaxamento ou durante o sono, o tremor desaparece por completo (CAMBIER 2005). Já Sullivan (1993) por razões que ainda são desconhecidas, o tremor pode variar durante o dia. O tremor é mais notado quando a pessoa segura com as mãos um objeto leve como um jornal. Já a lentidão de movimentos é, talvez, o maior problema para o parkinsoniano, embora esse sintoma não seja notado por outras pessoas. Para Porter (2005) uma das primeiras coisas que os membros da família notam é que o doente demora mais tempo para fazer as coisas que antes fazia com mais desenvoltura como tomar banho, vestir-se, cozinhar, entre outras coisas tudo isso leva cada vez mais tempo. Quando a pessoa fica mais idosa, é comum colocarem a culpa na sua velhice, mas a lentidão de movimentos torna-se mais acentuada, e evolui mais rapidamente do que a pessoa envelhece normalmente. Stokes (2000) O termo acinesia refere-se à redução da quantidade de movimento enquanto que bradicinesia significa lentidão na execução do movimento. O paciente apresenta redução da movimentação espontânea em todas as esferas. A mímica facial torna-se menos expressiva, transmitindo com menor intensidade sentimentos e emoções que, por sua vez, mantém-se preservados. A caligrafia torna-se menos legível e de tamanho reduzido, fenômeno conhecido por micrografia. As atividades diárias, antes realizadas com rapidez e desembaraço, são agora realizadas com vagar e à custa de muito esforço. O paciente anda com passos mais lentos e pode apresentar alguma dificuldade para equilibrar-se onde a postura geral do paciente modifica-se onde existe predominância dos músculos flexores de modo que a cabeça permanece fletida sobre o tronco, este sobre o abdômen e os membros superiores são mantidos ligeiramente à frente com os antebraços fletidos na altura do cotovelo (ADONI 2004). Segundo Crossman (2007) a diferença é que o parkinsoniano perde certa automação dos movimentos, comparado com as pessoas sadias. Para uma pessoa normal abotoar a camisa é muito simples basta abotoa-a, e pronto. O parkinsoniano tem que guiar os dedos para conseguir, como se fosse um robô a guiar uma máquina. Esta perda automática ou não consciente controle dos movimentos, explica porque é que os parkinsonianos piscam muito menos que as pessoas normais e por isso parecem que sempre estão a nos olhar fixamente.

4 4 Para Machado (2000) a rigidez muscular é outra característica da doença onde o parkinsoniano pela doença pode ou não senti-la, mas o médico pode verificar no consultório se ela existe nos braços, nas pernas e até no pescoço. A face torna-se rígida e parece que está congelada não se sabe se é a rigidez que causa a postura anormal do parkinsoniano, quando se sentam têm também a tendência de inclinar a cabeça e encolher os ombros. A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente, em outras palavras para cada grupo de músculos existem outros que possuem atividade oposta, chamados músculos antagonistas. Dessa forma, quando um músculo é ativado para realizar determinado movimento, em condições normais seu antagonista é inibido para facilitar esse movimento já na doença de Parkinson, essa inibição não é feita de modo eficaz, pois alguns comandos originados do cérebro chegam aos músculos de modo alterado (DORETTO 2001). Já Neary (2007) como consequência, os músculos tornam-se mais tensos e contraídos e o paciente sente-se rígido e com pouca mobilidade quando determinado membro é deslocado passivamente pelo examinador, podem-se sentir superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal da roda denteada. Machado (2000) o caminhar do parkinsoniano se parece com o de uma pessoa idosa os ombros estão encolhidos e inclinados para frente, os braços caem paralelos ao corpo e quase não balançam os calcanhares arrastam-se no chão causando um caminhar bastante típico. A progressão é muito variável e desigual entre os pacientes para alguns até parece que a doença está estabilizada, porque a evolução é muito lenta onde na maior parte dos casos a lentidão causada pela enfermidade altera a qualidade de vida do paciente (STOKES 2000). Para Doretto (2001) a doença de Parkinson não piora rapidamente se comparando com outras enfermidades, possui um curso vagaroso, regular e sem rápidas ou dramáticas mudanças. É importante compreender que atualmente não existe cura para a doença. Porém, ela pode e deve ser tratada, não apenas combatendo os sintomas, como também retardando o seu progresso. A grande barreira para se curar a doença está na própria genética humana no cérebro, ao contrário do restante do organismo, as células não se renovam por isso, nada há a fazer diante da morte das células produtoras da dopamina na substância negra. A grande arma da medicina para combater o Parkinson são os remédios e cirurgias, além da fisioterapia e a terapia ocupacional todas elas combatem apenas os sintomas já a fonoaudiologia também é muito importante para os que têm problemas com a fala e a voz (CROSSMAN 2007).

5 5 Segundo Machado (2000) o diagnóstico da doença de Parkinson é feito por exclusão às vezes os médicos recomendam exames como eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, análise do líquido espinhal, etc., para terem a certeza de que o paciente não possui nenhuma outra doença no cérebro. O diagnóstico da doença faz-se baseada na história clínica do doente e no exame neurológico. Não há nenhum teste específico para fazer o diagnóstico da doença de Parkinson, nem para a sua prevenção. Alguns tratamentos realizados podem ser encontrados como medicamentos, fisioterapia entre outras. O tratamento farmacológico realizado até o presente, não exista cura para a doença de Parkinson, estão disponíveis alguns medicamentos capazes de melhorar significativamente a maioria dos sintomas. A escolha do medicamento vai depender das condições de cada paciente como idade, sintomas predominantes e estágio da doença são alguns dos fatores que o médico deve levar em conta na hora de planejar o tratamento. Os principais medicamentos são a levodopa, agonistas da dopamina, inibidores da mao-b, anticolinérgicos, amantadina (NEARY 2007). Stokes (2000) fala que a Levodopa ou L-Dopa ainda é o medicamento mais importante para amenizar os sintomas da doença ele se transforma em dopamina no cérebro, e supre parcialmente a falta daquele neurotransmissor. Infelizmente, o uso prolongado de muitos anos pode causar reações secundárias bastante severas, como os movimentos involuntários anormais. Além da levodopa, existem diversos outros que complementam o arsenal de medicamentos para combater os sintomas da doença. Para Crossman (2007) algumas cirurgias também podem ser bastante benéficas para determinados pacientes as cirurgias consistem em lesões no núcleo pálido interno (Palidotomia) ou do tálamo ventro-lateral (Talamotomia), que estão envolvidos no mecanismo da rigidez e tremor. Porém, a lentidão de movimentos responde melhor aos medicamentos essas lesões podem diminuir a rigidez e abolir o tremor. Todavia, nenhuma delas representa a cura da doença. Estimulação profunda do cérebro (marca-passo cerebral) atualmente já disponível no Brasil, o marca-passo é muito benéfico, especialmente para reduzir o tremor, no início foi aplicada apenas em alguns países europeus, e depois foi também aprovado nos Estados Unidos. Com a sua difusão em todos os países, espera-se que a sua produção em larga escala possa torná-lo acessível a um grande número de parkinsonianos em todo o mundo, principalmente em nosso país (ADONI 2004). Segundo Umphred (2004) a Fisioterapia atua através da reeducação e a manutenção da atividade física, é um complemento indispensável ao tratamento da doença de Parkinson, e são tão importantes quanto os remédios. Ela permite que o tratamento tenha melhor eficácia, portanto, é necessária sob todos os pontos de vista, inclusive para melhorar o estado psicológico do paciente. De fato, os exercícios físicos conservam a atividade muscular e flexibilidade articular. Inativos, os músculos têm tendência a se atrofiar, se contrair e sua força diminui.

6 6 A rigidez resultante limita a amplitude dos gestos, os principais exercícios recomendados para o seu caso em particular. Um dos principais objetivos do serviço de fisioterapia é oferecer ao paciente uma maior independência nas suas atividades diárias, com consequente melhora da sua qualidade de vida (MASSON 2005). Doretto (2001) fala que o tratamento consiste em treinamento das atividades mais difíceis de serem executadas por cada pessoa, buscando também a manutenção ou melhora das condições musculares, através de exercícios de alongamento e fortalecimentos globais, além de exercícios posturais e de equilíbrio, todos eles e associados a movimentos respiratórios, oferecendo aos pacientes condições ideais ou próximas disso, para que possa realizar atividades mais facilmente. Para Marques (2009) estes conceitos remontam a aproximadamente anos atrás, surgindo da observação, por parte dos chineses, da natureza em comparação com o homem a fim d entender os princípios que regem os universos, externo e interno do ser humano. No ocidente, a acupuntura é utilizada como adjuvante no tratamento da dor, pois promove hipoalgesia, haja vista a diferença de resposta individual a essa técnica para a abolição da dor. Entretanto, a combinação de diversas modalidades analgésicas da acupuntura possibilita a realização até de procedimentos cirúrgicos. (SANTOS 2004). Marques (2009) fala que a filosofia chinesa observou e desenvolveu conhecimento sobre três pilares básicos da natureza nos quais se apóia toda s teoria da medicina chinesa. São eles: yin e yang, cinco movimentos e zang-fu. A Medicina Tradicional Chinesa constitui um vasto campo de conhecimento, de origem e de concepção filosófica, abrangendo vários setores ligados à saúde e à doença. Suas concepções são voltadas muito mais ao estudo dos fatores causadores da doença, à sua maneira de tratar, conforme os estágios de evolução do processo de adoecer, e, principalmente, aos estudos das formas de prevenção, na qual reside toda a essência da filosofia e da medicina chinesa (YAMAMURA 2001). Segundo Ma (2006) acupuntura pode ser definida como terapia fisiológica coordenada pelo cérebro, que responde à estimulação dos nervos sensoriais periféricos pela inserção de agulhas por via manual ou elétrica. Marques (2009) fala que Yin e Yang, neste conceito está a base de toda a existência do universo e de tudo que o compões. Em tudo existe a forma bipolar em que as energias yin e Yang são necessariamente componentes presentes e complementares para que o próprio universo. A acupuntura, o recurso terapêutico mais conhecido da medicina tradicional chinesa no ocidente, é o meio pelo qual, mediante inserção de agulhas, são feitos a introdução, a mobilização, a circulação e o desbloqueio da energia, além da retirada das energias turvas (Perversas), promovendo a harmonização, o fortalecimento dos órgãos, das vísceras e do corpo (YAMAMURA 2001).

7 7 Marques (2009) fala que por meio dos cinco movimentos é possível entender e explicar como ocorrem os fenômenos de geração, controle de desenvolvimento e destruição de toda a natureza, inclusive do homem, no que diz respeito a nascimento, vida, saúde / doença e morte. Para Ma (2006) os pontos-gatilhos assim definidos se referem claramente às áreas sensíveis somente em músculos esqueléticos. Os acupontos clássicos são encontrados não apenas nos músculos esqueléticos, mas em outras estruturas de tecidos moles, como tendões e fáscias. Já Marques (2009) Zang-fu, este conceito permite entender formação, função e funcionamento dos órgãos e vísceras, pode-se ainda, a partir do conhecimento dos sintomas de cada órgão, fazer o diagnóstico e conduzir o tratamento necessário para o restabelecimento da harmonia do organismo. Cada órgão / víscera em si apresenta vários sintomas e sinais que ocorrem a partir da existência de desequilíbrio em relação ao yin e ao yang, o que permite fazer um diagnóstico de qual ou quais sistemas estão comprometidos em um determinado momento da vida do ser humano. Acupontos de diversas partes do corpo humano têm características anatômicas diferentes. Todos os acupontos, entretanto, possuem algo em comum: são capazes de se tornar sensíveis, levemente doloridos ou até muito doloridos quando expostos a um distúrbio patológico. Os acupontos sensíveis se desenvolvem gradualmente quando a homeostase declina. Esses acupontos sensíveis, portanto, são definidos como acupontos homeostáticos, os acupontos homeostáticos se desenvolvem simetricamente no corpo humano porque a distribuição dos nervos periféricos é bilateralmente simétrica (MA 2006). Segundo Yamamura (2001) a acupuntura, o recurso terapêutico mais conhecido da medicina tradicional chinesa no ocidente, é o meio pelo qual, mediante inserção de agulhas, são feitos a introdução, a mobilização, a circulação e o desbloqueio da energia, além da retirada das energias turvas (Perversas), promovendo a harmonização, o fortalecimento dos órgãos, das vísceras e do corpo. Para Ma (2006) Os pontos-gatilhos compartilham algumas, mas não todas, as características dos acupontos, enquanto os acupontos incluem todas as características dos pontos-gatilhos. Isso significa que os pontos-gatilhos têm alguns parâmetros inclusivos, porém não exclusivos dos acupontos clássicos. Mori (2011) fala que a inserção ou manipulação das agulhas de acupuntura pode dar origem a uma sensação especial. Essa pode assumir várias formas, as mais conuns sendo a sensação de peso ou de que algo está empurrando, ou ainda uma sensação repentina de calor ou frio, especialmente na área afetada. As modernas agulhas de acupuntura de aço inoxidável, esterilizadas e com guia plástico asseguram o processo de inserção de agulha, tornando-o tecnicamente fácil e pouco doloroso. No entanto, a inserção de agulhas sempre produz alguma sensação. As sensações não dolorosas são tradicionalmente denominadas de Qi (deh tchi) na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) (MA 2006). Mori (2011) A sensação é geralmente descrita como agradável, especialmente na área da dor. É comum que as pessoas, de início amedrontadas com a perspectiva da acupuntura, passem rapidamente a gostar do tratamento devido a isso.

8 8 Yamamura (2001) fala que a Energia (Qi) é a forma imaterial que promove o dinamismo, a atividade do ser vivo. Manifesta-se sob dois aspectos principais, um de característica Yang, que representa a Energia que produz o calor, a explosão, a ascensão, a claridade, o aumento de todas as atividades, e o outro de característica Yin, a Energia que produz o frio, o retraimento, a descida, o repouso, a escuridão, a diminuição de todas as atividades. Mori (2011) fala que há dois tipos fundamentais de tratamento: a terapia local e a geral. O primeiro limita-se ao tratamento do localonde se apresentam os singtomas. O segundo visa ao equilíbrio do paciente, após cuidadosa observação de suas condições gerais. Quando a agulha penetra nos tecidos mais profundos, especialmente nos músculos, o paciente tem sensações não dolorosas (de qi), isso indica que o Qi (ou seja, o fluxo de energia vital) foi obtido ou chegou ao local. Cerca de 90% das inserções de agulhas produzem algum tipo de sensação de qi, dependendo das fibras nervosas encontradas pela agulha e pelo ambiente tecidual circunvizinho, como mediadores de perfusão tecidual e inflamatórios (MA 2006). Segundo Yamamura (2001) a acupuntura visa restabelecer a circulação da energia (Qi) nos canais de Energia e dos Órgãos e das Vísceras e, com isso, levar o corpo a uma harmonia de energia e de matéria. Ma (2006) a inserção de agulhas e as lesões induzidas por essa técnica são invasores em nosso corpo que estimulam e aumentam o número e a atividade das células imunes e controlam o processo inflamatório o que reduz tanto a inflamação aguda quanto a crônica. Para Ma (2006) O alivio da dor é obtido pelo equilíbrio homeostático e pela cura dos tecidos moles na maioria dos casos, enquanto o alívio imediato da dor quase sempre acorre antes mesmo da cicatrização dos tecidos. Os estímulos nocivos das mais variadas origens (internos, externos ou mistos), ao agredirem uma parte do organismo, determinam o processo de estagnação da energia levando à formação de desarmonia entre Yin e Yang. Essa desarmonia propiciará o aparecimento de alteração nas polaridades positivas (yang) e negativas (yin) daquele local. Essa alteração de cargas elétricas estimulará os receptores de dor presentes no local e estes, por sua vez, vão determinar um estímulo que, de forma aferente, atingirá os centros cerebrais, responsáveis por perceber a dor, que estão localizados no córtex cerebral (MARQUES 2009). Ma (2006) fala que devemos ter em mente que a terapia com acupuntura ativa o mecanismo de sobrevivência intrínseco do nosso corpo: o potencial de autocura. Portanto, é eficaz contra sintomas passíveis de serem curados completamente ou parcialmente pelo corpo. Yamamura (2001) no homem, cada órgão e víscera têm dentro de si a energia correspondente aos cinco movimentos que é transmitida ao longo dos canais de energia principais e, destes, para a superfície da pele através de pontos de acupuntura específicos, denominados Shu antigos. Ma (2006) relata que os mecanismos neuroquímicos proporcionam analgesia (alivio da dor) e também promovem a homeostase e cura do tecido, melhorando os sistemas imune, endócrino, cardiovascular e outros, com sistema digestório e o ajuste psicológico.

9 9 O ser humano é constituído de energia (Yang) e matéria (Yin), em que a energia irá formar o corpo energético e a matéria formará o corpo material; esses dois níveis devem estar em harmonia para que o indivíduo possa estar em equilíbrio. Sempre lembrando que o equilíbrio se dá pela razão direta da harmonia existente entre o yin e o Yang de cada um (MARQUES 2009). Neves (2009) relata que em 1990 a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a Acupunturaa como terapia para benefício, promoção e manutenção da saúde, no tratamento de diversas enfermidades. Já Marques (2009) os fatores patogenos podem ser divididos em internos, externos, mistos e ancestrais. Fatores internos são as emoções internas, prolongadas ou reprimidas, vivenciadas pelos seres humanos em sua vida diária. Como fatores externos são reconhecidos os ataques que as energias climáticas oriundas da natureza, tais como vento, frio, calor, umidade e secura processam sobre cada indivíduo em particular. Os fatores mistos envolvem os erros alimentares em qualidade, quantidade e horários de ingestão, traumas, tóxicos, exercícios físicos ou sexual intenso, etc. Todos esses fatores podem desencadear um desequilíbrio energético, proporcionando o aparecimento de alterações tipo deficiência, estagnação ou ainda, estado de plenitude com a penetração e o acumulo de energia perversa (MARQUE 2009). Para Neves (2009) o principal objetivo da palpação é localizar regiões ou pontos que sejam reagentes à dor e também observar possíveis marcas deixadas pelo método. Marques (2009) relata que nos fatores ancestrais, encontram-se as desarmonias oriundas das energias que o ser humano recebe de seus pais; desde a formação do indivíduo já podem surgir doenças chamadas, nos dias atuais de patologias congênitas. O eletrodiagnóstico baseia-se na detecção dos pontos de menor resistência elétrica, ou, tecnicamente falando, menor impedância. Sabe-se que qualquer alteração de um órgão, tecido ou parte de corpo tem a resistência elétrica diminuída no ponto correspondente no pavilhão auricular (NEVES 2009). Deste modo, entendemos que a MTC, com sua visão holística do homem, pode e deve ser fonte de embasamento de pesquisas referentes ao tema, através de suas diferentes atuações, visando não só a melhora de qualidade de vida do paciente, mas também buscando compreender o desenvolvimento do desequilíbrio energético causado por esta patologia. Auteroche (1992) a acupuntura é um recurso interessante para o tratamento destes pacientes já que ela busca o equilíbrio biopsíquico do paciente. Segundo Neves (2009) na MTC, a Doença de Parkinson aparece sob o sintoma de Convulsões e é sempre relacionada ao Vento do Fígado. Porém, há que se saber que o tremor é sempre devido à falta de nutrição dos Meridianos e tendões pelos fluídos e pelo sangue. Obtendo essa compreensão, é necessário que o Acupunturista que irá tratar o doente de Parkinson sempre use pontos para eliminar o Vento do Fígado e pontos para Nutrir o Qi e o Xue.

10 10 Para Auteroche (1992) alguns dos motivos que leva ao desenvolvimento do Parkinson na MTC é o excesso de trabalho e de atividade sexual causando a deficiência do Yin do Rim que falha em nutrir o Yin do Fígado gerando aumento do Yang do Fígado que, consequentemente, gera vento e, portanto, tremores. Os alimentos que geram mucosidade (como leite, derivados e comidas com alto teor de gordura) se combinam com o Fogo, principalmente se o indivíduo consumir bebidas alcoólicas. Se associados ao Vento do Fígado, já comum em idosos, ocorre Parkinson. Pessoas jovens com má alimentação e estresse emocional que também geram vento no Fígado também estão propícios a ter Parkinson. Já Neves (2009) é importante saber que a mucosidade obstrui os Meridianos e impede os fluídos e o sangue de nutri-los, gerando tremor. O Estresse Emocional como a raiva, a frustração e o ressentimento causam ascensão do Yang do Fígado, que com o tempo, pode gerar Vento interno. O simples fato de existir vento interno já pode ocasionar sintomas de Parkinson. Vectore (2005) ainda salienta que a acupuntura pode gerar mudanças neuroquímicas no sistema límbico, bem como uma melhora na modulação cerebral. O tremor das mãos é um sinal de Vento interno que pode ser por Plenitude ou por vazio e está relacionado ao vento do fígado ou ventofleuma no fígado que são as causas mais frequentes. O vento do fígado por vazio provoca tremor fino das mãos e pode se originar do Yang do fígado ou do fogo do fígado, o vento tem natureza de plenitude e o tremor é pronunciado (MACIOCIA 2005). Segundo a Medicina Tradicional Chinesa o tratamento da Doença de Parkinson, onde o fígado (Gan) é o elemento controlador das nossas emoções como stress, frustração, raiva e ressentimento. Estes sentimentos que levam a ascensão da energia Yang do Fígado e com o passar do tempo geram Vento do Fígado. Maciocia (1996) o vento interno que se desenvolve rapidamente após um choque profundo ou um medo muito grande por longo período, também pode provocar tremor das mãos. O medo afeta o Coração (Xin) e a mente, a preocupação afeta os pulmões (Fei) e a alma corpórea. A aflição da mente causa insônia e a afecção da alma corpórea causa dispneia, transpiração e o tremor das mãos. Os tremores das mãos podem ser acompanhados de frequeza muscular e sensação de parestesia nas extremidades do membro superior, que se exacerba com o estado emocional. São decorrentes de vazio de Qi e de Xue (sangue), provocado por deficiência de Gan Qi (Fígado), que ocasiona penetração de Vento Perveso ou formação de Vento Interno (YAMAMURA 2001). Neves (2009) esse fato, associado ao vazio do Gan Qi (fígado), perturba o funcionamento dos nervos, advindo disso o aparecimento de tremores, parestesia e fraqueza muscular. Yamamura (2001) fala que os tremores das mãos podem ter origem central, sendo imprescendível a utilização da acupuntura escalpena e também dos pontos reunião da medula [IG-16 (Jugu) e VB-39 (Xuanzhong)].

11 11 A Craniopuntura ganhou grande popularidade entre os chineses na década de 70 e se espalhou por todo o país. Onde as áreas de maior disseminação foram as zonas rurais, periferia das grandes cidades e interior do país e regiões subdesérticas. A Nova Craniopuntura foi desenvovlida em 1973 pelo Dr. Toshikatsu Yamamoto visando um sistema terapêutico que utiliza a introdução de agulhas na região craniana baseado em princípios tradicionais da Acupuntura e da Anatomia e Fisiologia modernas (Maciocia 1996). Vectore (2005) fala que a craniopuntura tem como princípios Básicos a organização somatotópica dos sistemas biológicos, a correlações funcionais entre os diversos segmentos corporais, a capacidade auto-organizadora dos sistemas biológicos (autopoiese). A acupuntura escalpena é um método que consiste em inserir agulhas de acupuntura em determinadas áreas do couro cabeludo, relacionados com a projeção de áreas corticais especificas, com o objetivo de obter efeitos terapêuticos. Por isso a acupuntura escalpena é indicada nas afecções de origem central, não tendo efeitos predominantes sobre aquelas de origem periférica (YAMAMURA 2001). Segundo Neves (2009) estudos mostram que foram conduzidas inúmeras triagens clínicas controladas e randomizadas buscando há evidência concreta de benefícios da Craniopuntura no tratamento da Doença de Parkinson, Esclerose lateral Amiotrófica e Acidente vascular cerebral por meio da atuação complementar aos métodos padrões e a investigação dos prováveis mecanismos fisiológicos envolvidos na Craniopuntura. Para Auteroche (1992) algumas teorias foram criadas uma desla seria a Teoria Neuroendócrina onde ela desconsidera a existência dos meridianos de acupuntura, ela visa procura explicar os efeitos da Acupuntura baseando-se na neurofisiologia, imunologia e endocrinologia, ela utiliza as relações neurais metaméricas e a existência de algorítimos neurais evolutivos par explicar os fatos observados. Já a Teoria Bioeletro Postula visa à existência de um sistema organizacional pouco conhecido, o sistema meridional onde sua estrutura é de natureza eletromagnética que possui íntima relação com o sistema nervoso, sua observação é difícil e exige tecnologia de ponta. Essa teoria mostra que o sistema é filogeneticamente mais antigo que o sistema nervoso e possui um sistema de condução informacional e possui alta coincidência com os trajetos descritos pelos antigos mapas chineses (YAMAMURA 2001). Auteroche (1992) fala que na craniopuntura existem pontos cerebrais que são em número de três onde o ponto do Cérebro encontra-se a 1 cm acima do ponto A mais alto, o ponto do Cerebelo encontra-se em seguida ao ponto cérebro e o ponto dos Gânglios da Base encontrase sobre a linha média, dilatado no sentido anteroposterior. Os pontos possuem indicações para todos os tipos de distúrbios motores, Hemiplegias e paraplegias, Enxaquecas migranosas e neuralgias trigeminais, Doença de Parkinson, Esclerose múltipla e Disfunções endócrinas.

12 12 Segundo Maciocia (1996) A acupuntura escalpeana tem como mecanismo de ação a ação direta do agulhamento do escalpe sobre o córtex, por meio da formação de correntes iônicas. Onde a Área Sensitiva Inicia 1,0 cm posterior ao DM20 indo paralelamente ao sulco central até 2cm posterior a ½ da fissura silviana. É utilizada para tratamento de distúrbios sensitivos do lado contralateral do corpo. Já a Área Motora tem inicio a 1,0 cm anterior ao DM20 indo paralelamente ao sulco central até ½ da fissura silviana e é utilizada para o tratamento de distúrbios motores do lado contralateral do corpo. Na Área do Controle do Tremor e do Tônus Muscular localizase a 3,0 cm anterior ao DM20, paralelamente à área motora. Corresponde ao córtex pré-motor e córtex motor suplementar. É utilizado para o tratamento de espasticidade, torcicolo, movimentos involuntários, distonias, tremores e mãos em garra (VECTORE 2005). Para Auteroche (1992) a Área do Equilíbrio está localizada a 4cm lateral e paralelamente à LLMAP (linha mediana longitudinal ântero-posterior), tendo cerca de 4cm de extensão a partir da TO para baixo. Sendo utilizado nos distúrbios do equilíbrio. Área Sensitivo-Motora de Fortalecimento dos MMII. Localizada paralela e bilateralmente à Linha Mediana Longitudinal Ântero-Posterior e a 1,5 cm desta. Onde percorre 4 cm (2cm antes e após DM 20). É Utilizada para lombalgia, ciatalgia contralateral e distúrbios do Jiao Inferior. Na doença de Parkinson, três Padrões que podem ser diferenciados a de Deficiência de Qi e Sangue onde os sintomas são o tremor demorado de um membro, tez pálido-amarelada, expressão facial fixa, falta de vontade de falar, rigidez occipital, cãibra nos membros, dificuldade em mover-se, andar descoordenado, tontura, visão borrada, transpiração que piora com o movimento. Língua: pálida, inchada, trêmula e denteada. Pulso Fino (YAMAMURA 2001). Maciocia (1996) A de Mucosidade Calor Agitando o Vento gerado da alimentação com sintomas de obesidade, expressão facial fixa, falta de vontade de praticar exercícios, sensação de opressão no tórax, boca seca, transpiração, tontura, escarro amarelado, rigidez no pescoço e nas costas, tremor de um membro que pode ser cessado. Língua vermelha, revestimento amarelo pegajoso. Pulso em Corda, Fino e Rápido. A Deficiência de Yin do Fígado e Rim gerado pelo Excesso de Trabalho/Sexo onde os sintomas são Constituição magra, tontura, zumbido, insônia, sono perturbado pela presença de sonhos, cefaleia, transpiração noturna, inquietação mental, dor nas costas e nos joelhos, formigamento dos membros, rigidez no pescoço e nas costas, tremor na cabeça e queixo, dentes cerrados (AUTEROCHE 1992). Yamamura (2001) tremor prolongado de um membro com amplitude acentuada. Cãibras nos membros, andar difícil e desajeitado, expressão facial fixa, memória fraca. Língua Fina, vermelha sem revestimento e móvel. Pulso fino e rápido ou flutuante e vazio.

13 13 2. Materiais e Métodos O presente projeto de pesquisa caracterizada como revisão bibliográfica, foi realizado por meio de estudos de Artigos publicados e produção científica em bancos de dados oficiais, como Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), MEDLINE, SciELO, em revista e sites científicos, livros relacionados ao tema da pesquisa. Visando um melhor tratamento com acupuntura sistêmica e craniopuntura baseado na ação energética dos pontos e buscando conhecer o grau de comprometimento causado pelos tremores nas atividades diárias e na qualidade de vida de paciente com síndrome Parkinsoniana. O protocolo de tratamento foi elaborado por indicação de tratamento nas bibliografias pesquisadas, onde cada ponto foi selecionado de acordo com sua ação energética e a correlação entre si da ação em conjunto no tratamento da manifestação, focando os sintomas e objetivando tratar e eliminar as manifestações. 3. Resultados e Discussão Agulha-se a área do controle do tremor e do tônus muscular bilateralmente, podendo ser associada às Áreas Sensitivas e Motoras de Fortalecimento dos Membros Inferiores. Pontos locais sobre o membro afetado pelo tremor no braço os pontos seriam IG11, IG10, TA5, IG4. Já nas pernas E31, VB31, E36, VB34, E41, VB40. Para a doença de Parkinson, por Deficiência de Qi e Sangue os pontos para tratamento seriam E36, BP6, VC4, F8, VB34. Já na por Mucosidade Calor Agitando o Vento devido à alimentação os pontos seriam E40, VC12, B20, BP6, BP9, F3, e no Parkinson por Deficiência de Yin do Fígado e Rim devido Excesso de Trabalho / Sexo os pontos seriam VC4, B23, R3, BP6, B18, F8 e F3. Para Casado (2008), fala que o ponto IG11 localiza-se com o cotovelo flexionado a 90º graus, entre o extermo lateral da articulação do cotovelo e o epicôndilo radial do úmero e serve para eliminar o vento e calor, o IG10 localiza-se a 2tsun do IG11 sobre a linha de união entre IG5 e IG10. Já o TA5 localiza-se a 2tsum acima do ponto TA4, entre o rádio e a ulna e serve para expeli o vento, o calor, a umidade, a secura e o fogo. O ponto IG4 encontra-se no dorso da mão, radialmente até a parte média do segundo metacarpiano sobre o músculo adutor do polegar. Já Yamamura (2001), fala que pontos de acupuntura M-CP-41 (jingbí), M-MS-30 (Bizhong), N-MS-9 (Gangzong), IG-11 (Quchi), CS-6 (Neiguan), TA-5 (Waiguan), IG-4 (Hegu) e CS-8 (Laogong) são pontos de tratamento para o tremor. Segundo Neves (2009), embora pesquisas científicas não nos forneçam respostas completas para entendermos o mecanismo de ação da acupuntura e auriculoterapia através da neurofisiologia, e a teoria neuro-humoral forneça dados pobres ao citar a ação de endorfinas ou do portal da dor, já está clinicamente comprovada a riqueza dos resultados dessa terapia em sua própria história. Já Casado (2008), fala que os pontos E31 encontra-se na altura da dobra do glúteo inferior, sobre a linha de união entre a espinha ilíaca ântero-posterior e a dorbra lateral superior do rótulo frente a V36, já o ponto E36 localiza-se a 3tsun abaixo do E35, lateralmente a borda tibial anterior, na altura da borda distal da tuberosidade anterior da tíbia. O ponto E41 encontra-se na depressão do centro da prega transversal anterior da articulação superior do tornozelo, entre o tendão do músculo extensor longo do hélix e o tendão do músculo extensor longo dos dedos, já o ponto VB31 na linha média do aspecto lateral da coxa, 7tsun acima da prega poplítea transversal. O ponto VB34encntra-se na depressão anterior e inferior à cabeça da fíbula. Já o ponto VB40 encontra-se antes e abaixo do maléolo externo, na depressão da face lateral do tendão do músculo extensor longo dos dedos onde promove o fluxo suave do Qi do fígado.

14 Para Yamamura (2001), a origem do tremor for central a acupuntura escalpena da área dos tremores da região correspondente, contralateralmente, utilizando-se eletroacupuntura na frequência de torno de 8 a 10 H, por 20 minutos e puncionar, em estimulação moderada, os pontos IG-16(Jugu) e VB-39 (Xuanzhong). Deve-se tonificar o Gan Qi (fígado) no F-8 (Guquan). Já Ma (2006), fala que embora as explicações científicas rigorosas sejam raras e outras evidências sejam principalmente experimentais, há relatos de que a acupuntura consegue obter êxito no tratamento de muitas classes de doenças e de que é especialmente eficaz para o controle da dor. Segundo Marques (2009), deve-se investir o tempo necessário para a localização precisa da dor, pois isso levará a um perfeito diagnóstico do canal de energia envolvido, por intermédio do estudo do local em comparação como trajeto dos canais. Para Ma (2006), afirma que a característica comum compartilhada por todos os diferentes tipos dessa terapia é o uso de agulhas para fazer lesões nos tecidos moles (acupuntura). As agulhas e as lesões provocadas pelas agulhas ativam os mecanismos de sobrevivência incorporados que normalizam a homeostase e o promovem a autocura. Segundo Marques (2009), diagnosticar quanto a ação de frio, calor, umidade, secura, vento, obtendo a informação do agente perverso e, assim, algumas vezes obter a indicação de drenar e eliminar o Qi perverso, auxilia no processo de restabelecimento d paciente. Para Ma (2006), A inserção de agulha reduz o estresse físico estimulando a secreção de endorfinas, relaxando os sistemas cardiovascular e muscular e restaurando os equilíbrios físicos e autônomo (homeostase), o que inclui normalização das funções viscerais prejudicadas durante a agressão estressante através dos trajetos neuro-hormonais. Já Marques (2009), fala ainda que quanto ao movimento, deve-se, ainda, observar que muitas queixas podem melhorar ou piorar; esse fato propiciona o conhecimento da natureza da patologia do ponto de vista da qualidade energética Yin ou Yang. Segundo Souza (1991), o aparecimento de uma doença faz com que haja, no córtex, um reflexo que o obriga a encontrar os suprimentos energéticos (resoluções para o problema patológico) de características semelhantes ao produzido pela enfermidade o que leva a um aumento sensível do problema patológico. Para Neves (2009), Tratamento das alterações emocionais as disfunções mentais leves e moderadas podem ser tratadas com bons resultados. Já nos casos mais severos, a auriculoterapia deve ser combinada com o uso de medicação e no tratamento de enfermidades crônicas o uso da auriculoterapia no tratamento de enfermidades crônicas apresenta bons resultados. Porém, necessita de um tempo mais prolongado de aplicação. Segundo Samyra (2007), mesmo com o tratamento médico com medicamentos apropriados ou técnicas neurocirúrgicas modernos, a doença de Parkinson é uma doença progressiva e degenerativa com aumento de deficiências, limitações de atividade e muitos outros automóveis e restrições funcionais. Para Keus (2009), neste contexto, a terapia física e reabilitação têm sido propostos como métodos afins para recuperar ou manter a funcionalidade. Desde a publicação do primeiro estudo randomizado, em 1981, a quantidade e qualidade dos ensaios clínicos sobre a eficácia da fisioterapia na doença de Parkinson têm vindo a desenvolver-se rapidamente. Já Nieuwboer (2001), estudos mais recentes têm descrito o uso de um programa de fisioterapia domiciliar para PD. Para Porter (2005), atualmente, não existem testes diagnósticos para a Doença de Parkinson, sendo o diagnóstico feito, em geral, na apresentação dos sinais característicos da doença que são: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. 14

15 15 Já Conradsson (2007), fala que a Escala de Equilíbrio de Berg (EES) mede 14 itens do equilíbrio estático e dinâmico, atribuindo a cada item uma pontuação de 0 a 4. A pontuação 0 representa inabilidade para completar um item e a pontuação 4 representa habilidade independente na tarefa. O escore total varia de 0 a 56 pontos. Embora largamente utilizada no tratamento de várias patologias, tais como sequela motora de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, nessa revisão não foi encontrado nenhum trabalho avaliando a eficácia do uso da Acupuntura Escalpeana no tratamento do tremor na síndrome parkinsoniana. Assim sendo, a MTC passa a ser uma ótima opção para complementar o tratamento. A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece o uso da acupuntura para vários tipos de patologias, além disso, vários estudos têm demonstrado que a acupuntura apresenta influência profunda sobre problemas emocionais e mentais. Bem como técnicas nãos invasivas de estimulação magnética transcranial (TMS), cujos princípios são derivados da acupuntura, apresentam efeitos na modulação cerebral, sendo, portanto, indicada na pesquisa de doenças neurológicas, distúrbios psiquiátricos e na investigação farmacológica. 4. Conclusão Portanto o tratamento com a utilização da craniopuntura ocorre uma redução do tremor significativo em pacientes portadores de síndrome parkinsoniana, tornando assim um tratamento eficaz, acupuntura mostra-se um mecanismo adicional para o tratamento do tremor devido a sua ação em determinados pontos para retirar o vento interno ou vento-fleuma no fígado gerando um tremor fino nas mãos onde o mesmo controla as emoções o que pode gerar vento afetando o coração que controla a mente, os pulmões e a alma corpórea levando a um tremor nas mãos. Onde durante a execução do presente projeto houve algumas limitações para a realização desta pesquisa foi à falta de referenciais publicados sobre a técnica de craniopuntura encontrada apenas em livros. Podendo encontrar apenas trabalhos realizados com pontos de acupuntura sistêmica na redução do tremor em pacientes portadores da síndrome parkinsoniana. Portanto precisa-se de novas pesquisas sobre o assunto abordado no presente projeto. 5. Referências ADLER, S. S.; BECKERS, D.; BUCK, M. PNF Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, 1ª edição, traduzido do original em inglês PNF in Practice: An Ilustrated Guide, São Paulo, ed. Manole, ALLEN NE, CANNING CG, SHERRINGTON C, LORD SR, LATT MD, FECHAR JC, et al. Os efeitos de um programa de exercícios em cair fatores de risco em pessoas com doença de Parkinson: um ensaio clínico randomizado. Mov Disord. 2010; 25 (9) : doi: /mds CAMARGOS ACR, Cópio FCQ, Souza TRR, Goulart F. O impacto da doença de Parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura. Revista Brasil Fisioterapia. 2004; 8(3): CAMBIER, JEAN. MASSON, MAURICE. ET AL. Neurologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, CARRIÈRE, B. Bola Suíca Teoria, Exercícios Básicos e Aplicação Clínica, 1ª edição, traduzido do original The Swiss Ball: theory, basic exercises and clinical application, São Paulo, ed. Manole, CHIARI L, Rocchi L, Cappello A. Stabilometric parameters are affected by anthropometry and foot placement. Clin Biomech. 2002;17(9-10):

16 CHO SH, Shin HK, Kwon YH, Lee MY, Lee YH, Lee CH, et al. Cortical activation changes induced by visual biofeedback tracking training in chronic stroke patients. NeuroRehabilitation. 2007;22(2): CROSSMAN, A. R.; NEARY, D. Neuroanatomia Ilustrada, 3ª edição, Rio de Janeiro, ed. Elsevier, DEAN CM, Rissel C, Sharkey M, Sherrington C, Cumming RG, Barker RN, et al. Exercise intervention to prevent falls and enhance mobility in community dwellers after stokes. BMC Neurol. 2009;9:38. DELISA, J. A.; GANS, B. M.; et al. Tratado de Medicina de Reabilitação - Princípios e Prática, 3ª edição, traduzido do original em inglês Reabilitation Medicine Principles and Practice, São Paulo, ed. Manole, DORETTO, D. Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso: Fundamentos da Semiologia, 2ª edição, São Paulo, ed. Atheneu, FRYE, Barbara. Mecânica Corporal. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, GOETZ CG, STEBBINS GT, WOLFF D, DELEEUW W, BRONTE-STEWART H, ELBLE R, et al. Teste medidas objetivas de comprometimento motor no início da doença de Parkinson: estudo de viabilidade de um dispositivo de teste em casa. Mov Disord :24 (4) :551-6 doi: /mds GHIKAS, Patricia A. Colpper, Michelle. Fisioterapia e reabilitação: estudo de caso. Rio de Janeiro, Guanabara koogan, HAMILL J, Knutzen KM. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole; KAPANDJI, Adalbert Ibrahin, Fisiologia articular: Esquemas comentados de mecânica Humana. 5 ed. São Paulo, Guanabara Koogan, KEUS SH, MUNNEKE M, NIJKRAKE MJ, KWAKKEL G, BLOEM BR. Fisioterapia na doença de Parkinson: evolução e desafios futuros. Mov Disord , 24 (1) :1-14, doi: /mds KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas, 4ª edição, traduzido do original em inglês Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques, São Paulo, ed. Manole, LENT R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Atheneu; LIMA RPL, OLIVEIRA L, TEIXEIRA-SALMELA LF, CARDOSO, F. Exercício aeróbio e fortalecimento muscular melhoram o desempenho funcional na Doença de Parkinson. Fisioter Mov. 2011; 24 (3): doi: /S MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional, 2ª edição, São Paulo, ed. Atheneu, NIEUWBOER A, DE WEERDT W, Dom R, TRUYEN M, L JANSSENS, KAMSMA Y. O efeito de um programa de fisioterapia em casa para pessoas com doença de Parkinson. J Med Rehabil. 2001; 33 (6) : doi: / NORKIN CC, Levangie PK. Articulações estrutura e unção: uma abordagem prática e abrangente. Rio de Janeiro: Revinter; O SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento, 2ª edição, traduzido do original em inglês Physical Rehabilitation, São Paulo, ed. Manole, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde (Brasil). A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis DCNT no contexto do Sistema Único de Saúde Brasileiro Situação e Desafios Atuais. Brasília: Ministério da Saúde; OVERSTALL PW. The use of balance training in elderly people with falls. Clinical Geron. 2003;13(2)