ELISÂNGELA EURIPEDES RESENDE GUIMARÃES INFECÇÃO PUERPERAL SOB A ÓTICA DA ASSISTÊNCIA HUMANIZADA AO PARTO EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE GOIÂNIA

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1 ELISÂNGELA EURIPEDES RESENDE GUIMARÃES INFECÇÃO PUERPERAL SOB A ÓTICA DA ASSISTÊNCIA HUMANIZADA AO PARTO EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE GOIÂNIA BELO HORIZONTE 2004

2 ELISÂNGELA EURIPEDES RESENDE GUIMARÃES INFECÇÃO PUERPERAL SOB A ÓTICA DA ASSISTÊNCIA HUMANIZADA AO PARTO EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE GOIÂNIA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial à obtenção de título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profª Drª Tânia Couto Machado Chianca Co-orientadora: Profª Drª Adriana Cristina de Oliveira BELO HORIZONTE 2004

3 G963I Guimarães, Elisângela Eurípedes Resende Infecção Puerperal sob a ótica da Assistência Humanizada ao parto em uma Maternidade Pública de Goiânia. / Elisângela Eurípedes Resende Guimarães. Goiânia, p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Infecção puerperal. 2. Parto Humanização. 3. Obstetrícia. I. Título. CDU 618.4/

4 Dissertação defendida e aprovada, em 20 de fevereiro de 2004, pela Banca Examinadora constituída pelas professoras: Profª Drª Tânia Couto Machado Chianca orientadora Profª Drª Denise de Andrade Profª Drª Lélia Maria Madeira

5 Aos meus pais, Hilda e Janir, pelo amor, pela dedicação e pelos sábios ensinamentos. Ao meu esposo, Edgar, pela tolerância e pelo companheirismo constante ao compartilhar e compreender a dimensão desse momento para minha existência. A todos os meus familiares, pedindo desculpas pelos inúmeros momentos que estive ausente.

6 AGRADECIMENTOS etapa; A Deus, que me iluminou nessa caminhada, permitindo-me concluir mais esta A minha orientadora, Profª Drª Tânia Couto Machado Chianca, pela imensa ajuda, quando nem mesmo me conhecia, e por acreditar em meu trabalho ao longo destes anos. Muito obrigada por você ter sido mais que uma orientadora; Ao Prof. Joaquim Tomé de Souza, pela bondade e paciência com que sempre me recebeu. Agradeço pelos seus ensinamentos, eles muito contribuíram para a finalização deste trabalho; À Maternidade Nascer Cidadão, por possibilitar a realização deste estudo; Aos profissionais que atuam na Maternidade Nascer Cidadão, pela disponibilidade com que sempre me atenderam; À diretoria da Maternidade Nascer Cidadão, pelo apoio, dedicação e estímulo aos profissionais a praticarem uma assistência humanizada ao parto e ao nascimento. À direção da Escola de Enfermagem da UFMG e ao Colegiado de Pós- Graduação pelo apoio institucional; dos prontuários; Às colegas Simone e Nelma, pelo carinho e intenso trabalho no levantamento fosse conseguir. Ao meu esposo, Edgar, que me incentivou a continuar, quando pensei que não Agradeço a todos aqueles, que direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.

7 RESUMO O modelo atual de assistência humanizada ao parto tem buscado mudança de paradigma nas práticas assistenciais que podem estar influenciando na ocorrência das infecções puerperais. Os primeiros registros de infecção hospitalar referem-se às infecções puerperais descritas por Semmelweis. A infecção puerperal é uma complicação associada diretamente às causas de morte materna. As taxas de infecção devem ser monitoradas e por essa razão desenvolvemos um estudo do tipo coorte, não concorrente, em prontuários de puérperas submetidas à assistência humanizada ao parto em uma maternidade pública de Goiânia com os objetivos de determinar a incidência das infecções puerperais; verificar a associação entre infecção puerperal e as variáveis idade, peso, modalidade de parto, ruptura de membranas, tempo de ruptura das membranas, características do líquido amniótico, número de toques, duração do trabalho de parto e do parto, tipo de anestesia e uso de antimicrobiano profilático e terapêutico e, ainda, determinar o intervalo de manifestação das infecções puerperais nas puérperas submetidas ao parto normal e cesáreo. Os dados foram coletados utilizando a metodologia proposta pelo National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS). Para a análise descritiva dos dados foram utilizadas freqüências simples, medidas de tendência central como média, mediana e desvio padrão. Para o cruzamento das variáveis independentes com a infecção puerperal, foram utilizados os testes não paramétricos de Qui-quadrado, teste Exato de Fischer e o Risco Relativo. Foi encontrada uma taxa de incidência de infecção puerperal acumulada de 2,92%. As variáveis que se comportaram como fator de risco associado à infecção puerperal na modalidade de parto cesáreo foram a duração do trabalho de parto e número de toques. Nenhuma variável se comportou como fator de risco para infecção na modalidade de parto normal. O parto cesáreo comportou-se como importante fator de risco para a infecção puerperal. Os resultados nos permitiram identificar que o modelo humanizado de assistência ao parto pode estar contribuindo para a redução nos índices de infecção puerperal, por ser favorável ao parto normal. Reforça aqui a necessidade de desenvolver formas alternativas de atendimento ao parto, que dêem condições efetivas ao parto normal visando diminuição nas taxas de cesárea. Palavras-chaves: Infecção puerperal; Parto; Humanização. Linha do Mestrado: Cuidar em saúde e em enfermagem.

8 ABSTRACT The current model of humanized assistance has sought a change in paradigm in health care practices that may influence the occurrence of puerperal infections. The first records of hospital infection refer to puerperal infections described by Semmelweis. Puerperal infection is a complication directly associated to the causes of maternal death. The rates of infection can be monitored and so we decided to carry out a non-concurrent cohort type study with 5,178 records of women patients who underwent humanized care at delivery in a public maternity in Goiânia, State of Goiás, Brazil, with the objective of determining the incidence of puerperal infection; verify the association between puerperal infection and the variables age, weight, type of delivery, rupture of membranes, time of rupture of membranes, characteristics of the amniotic liquid, number of examinations, duration of labor and delivery, type of anesthesia and use of prophylactic and therapeutic antibiotics; and also to determine the interval of manifestation of puerperal infections in patients undergoing normal and Cesarean section deliveries. The data was collected using the methodology proposed by the National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS). For a descriptive analysis of the data, simple frequencies were used, measures of central tendency as an average, median and standard deviation. For the crossing of independent variables with puerperal infection, we used non-parametric chi-squared tests, Fischer s Exact test and Relative Risk. An accumulated puerperal infection incidence of 2.92% was found. The variables that behaved as risk factors associated to puerperal infection in Cesarean section delivery were duration of delivery and number of examinations. No variable behaved as a risk factor for infection in normal delivery. Cesarean section delivery behaved as an important risk factor for puerperal infection. The results enabled us to identify that the humanized model of care at delivery may contribute to reduce rates of puerperal infection because they favor normal delivery. This reinforces the need to develop alternative forms of care at delivery that provide conditions enabling normal delivery and reducing Cesarean sections. Key-words: Puerperal infection; delivery; humanization. Masters Research Line: Health care and nursing care

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Gráfico 1 Distribuição das parturientes segundo a faixa etária. Goiânia - dez de jul de Gráfico 2 Distribuição das parturientes segundo ganho de peso. Goiânia dez jul Gráfico 3 Distribuição das parturientes segundo a paridade. Goiânia dez jul Gráfico 4 Distribuição das parturientes segundo a modalidade de parto. Goiânia dez jul Gráfico 5 Distribuição dos partos segundo o tempo de internação no pós-parto. Goiânia dez jul Gráfico 6 Distribuição dos partos segundo a duração. Goiânia dez jul Gráfico 7 Distribuição dos partos segundo o tipo de anestesia utilizada. Goiânia dez jul Gráfico 8 Distribuição dos partos segundo o uso de antibioticoprofilatico. Goiânia Gráfico 9 Distribuição dos casos de infecção puerperal na assistência humanizada ao parto. Goiânia dez jul Gráfico 10 Distribuição das infecções do sítio cirúrgico segundo a classificação na modalidade de parto cesárea. Goiânia dez jul Gráfico 11 Distribuição da infecção puerperal segundo a episiotomia na modalidade de parto normal. Goiânia dez jul Gráfico 12 Distribuição das taxas de infecção puerperal segundo os meses. Goiânia dez jul Gráfico 13 Distribuição dos casos de infecção puerperal e concomitante realização de cultura de microrganismos em sítio cirúrgico profundo. Goiânia dez jul

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Distribuição dos casos de infecção segundo o tipo de infecção puerperal e as taxas de Incidência. Goiânia dez jul Distribuição dos casos de infecção segundo o intervalo do diagnostico em dias. Goiânia dez jul Distribuição dos casos de infecção puerperal segundo a modalidade de parto. Goiânia dez jul Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo a faixa etária e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo o ganho de peso e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo ruptura das membranas e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo o tempo de ruptura das membranas e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo a característica do liquido amniótico e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 9 Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo a duração do trabalho de parto e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 10 Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo o número de toques e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de

11 Tabela 11 Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo o tipo de anestesia e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 12 Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal segundo a duração do parto e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 13 Distribuição das parturientes submetidas ao parto normal ao segundo ao uso de antimicrobianos e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul Tabela 14 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesárea segundo a faixa etária e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul Tabela 15 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo o ganho de peso e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 16 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo a ruptura das membranas e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 17 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo o tempo de ruptura das membranas e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 18 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo a característica do líquido amniótico e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 19 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo a duração do trabalho de parto e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de

12 Tabela 20 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo o número de toques e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 21 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo o tipo de anestesia e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 22 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo a duração do parto e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de Tabela 23 Distribuição das parturientes submetidas ao parto cesáreo segundo ao uso de antimicrobiano e a ocorrência de infecção puerperal. Goiânia dez jul. de

13 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CDC - Center for Disease Control. CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. IH - Infecção hospitalar. IC - Intervalo de confiança. MNC - Maternidade Nascer Cidadão. NNISS - National Nosocomial Infections Surveillance System. NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance. OMS - Organização Mundial de Saúde. OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde. PAISM - Programa Integral à Saúde da Mulher. REHUNA - Rede de Humanização do Nascimento. SAME - Serviço de Arquivo Médico Estatístico. SUS - Sistema Único de Saúde. COEP - Comitê de Ética em Pesquisa. RR - Risco Relativo.

14 SUMÁRIO Resumo Abstract Lista de Ilustrações Lista de Tabelas Lista de Siglas e Abreviaturas 1 Introdução Revisão da Literatura Infecções Puerperais O Parto Humanizado e a Infecção Puerperal Objetivos Material e Método Tipo de estudo Local do estudo População Variáveis de Estudo Variável Dependente Variáveis Independentes Instrumento de Coleta de Dados Ética em Pesquisa Coleta de Dados Tratamento e Análise dos Dados Resultados Caracterização da População Incidência das Infecções Puerperais Associação entre os fatores de risco e a Infecção Puerperal Parto Normal Parto Cesáreo Discussão Conclusão Referências Bibliográficas... 78

15 Anexo A Tabela do Cut Point Anexo B Infecção puerperal sob a ótica da assistência humanizada ao parto em uma maternidade pública de Goiânia Anexo C Projeto de pesquisa sob protocolo número 090/

16 1 1 - INTRODUÇÃO No decorrer da minha experiência profissional, a maior parte dela referente ao trabalho em Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e na Obstetrícia, a preocupação com o problema da Infecção Hospitalar (IH) esteve sempre presente. Enquanto enfermeira e atuando como membro consultor para questões relativas ao controle de infecção em uma unidade obstétrica, pude observar que alguns casos de infecção hospitalar poderiam estar relacionados com alguns procedimentos específicos como aminiotomia precoce, episiotomia, cirurgia abdominal, manipulações repetidas no canal de parto, tricotomia e duração do trabalho de parto. Esses fatores e sua relação com a paciente, o tipo de parto, a subnotificação dos casos de infecção pós-parto decorrente da vigilância após a alta, a alta precoce das puérperas e o retorno da paciente fora da instituição onde ocorreu o parto, além da utilização rotineira de antibióticos, bem como, fatores ambientais, pessoais e materiais têm sido relacionados à incidência de infecções puerperais (STARLING; COUTO; PINHEIRO, 1993) e preocupam-me, à medida que tenho, como enfermeira, um compromisso com a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Minha atenção voltou-se sobretudo para a humanização do parto e sua influência nas infecções puerperais, porque, enquanto enfermeira de uma unidade obstétrica, pude observar que em instituições obstétricas não se tem trabalhado com essa filosofia tanto no parto quanto no nascimento. Cabe acrescentar que as rotinas e condutas recomendadas pelo Ministério da Saúde para humanização são, sistematicamente, desconsideradas, talvez pelo fato dos responsáveis acreditarem que essas recomendações poderiam estar relacionadas com a incidência de infecções hospitalares, mais especificamente as puerperais. O parto, nessas unidades, ocorre em um ambiente totalmente estranho e enigmático, no qual a

17 2 parturiente fica isolada de sua família, e a assistência durante o ato envolve um grande número de intervenções que pode influenciar o aumento das infecções. A prática de controle das infecções hospitalares é reconhecida pelos profissionais e usuários do sistema de saúde como parâmetro essencial de qualidade do cuidado. Segundo Richtmann (1997), existe a necessidade de se buscar a qualidade na assistência hospitalar e oferecer à população um serviço de menor risco e maior eficácia. O grande marco no conhecimento sobre as infecções hospitalares deve-se ao médico austríaco Ignaz Philipp Semmelweis, ginecologista-obstétra que, em 1847, percebeu a diferença entre as taxas de mortalidade por febre puerperal ao comparar a assistência prestada por médicos e estudantes com um outro grupo de mulheres assistidas por parteiras. Concluiu que as mãos de médicos e estudantes vindos da sala de autópsia continham detritos de cadáveres, constituindo assim, um fator de risco à doença. A partir desta descoberta instituiu como medida básica para o controle dessas infecções a higienização das mãos com água clorada. A medida tornou-se compulsória, e a taxa de mortalidade materna foi reduzida de 17,3% para 1,2% (SILVEIRA, 1998). Nos séculos passados, a infecção puerperal foi responsável por um número significativo de mortes materna na Europa. O conhecimento dos métodos antissépticos e o surgimento dos antibióticos conseguiram diminuir sua incidência, sobretudo a letalidade das infecções puerperais na época (SOUZA et al., 1988). Atualmente, apesar do avanço cientifico e tecnológico nas diversas áreas do conhecimento, a infecção puerperal constitui, ainda, um grande problema pela sua prevalência, morbidade e, até mesmo, letalidade (MINOSSI, 1993). Segundo o Ministério da Saúde, anualmente morrem aproximadamente mulheres no mundo por complicações decorrentes da gravidez, do parto e puerpério, sendo que 95% dessas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento. Situando a magnitude do

18 3 problema no mundo, estas mortes chegam a mortes/dia ou 58 mortes/hora. Estima-se que, na América Latina, morram mulheres por ano e que, no Brasil, esse número seja de (BRASIL, 2002a). Internacionalmente, a infecção puerperal apresenta índices que oscilam entre 3% e 20%, com valores médios de 9%. No Brasil, estes índices variam em torno de 1% a 7,2% (GABRIELLONE; BARBIERI, 2000). Entretanto, vale ressaltar que esses índices de infecção podem estar subestimados considerando o alto índice de parto cesáreo, importante fator de risco, falha no sistema de vigilância, bem como, a inexpressiva conscientização e envolvimento para revelação da realidade. Atualmente no Brasil, a intervenção no parto ocorre sobretudo em unidades hospitalares, em menor escala na modalidade de parto normal e um uso abusivo do procedimento de parto cesáreo. Vale destacar que o Brasil é considerado um dos países que tem apresentado um dos maiores índices de parto cesáreo do mundo, o que tem contribuído para o aumento do risco de mortalidade materna, especialmente, por infecção (MALDONATO, 1988). Observa-se que o aumento dessa modalidade de parto em algumas instituições de saúde é de aproximadamente 80% do total de partos realizados. A proporção de partos cesáreos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 2001, foi considerada ainda muito elevada, com uma taxa de 25%. Essa proporção apresenta um decréscimo em relação a 1996 (32%), e uma tendência de diminuição que pode ser verificada em todas as regiões do país (OMS, 2001). O entusiasmo com a tecnologia e suas potencialidades sustenta a tendência atual de considerar os partos como sendo de risco, necessitando o emprego de tecnologias complexas e dispendiosas. A transferência dos partos para o ambiente hospitalar e a

19 4 predominância do médico obstétra na assistência ao parto facilitou a imposição do modelo assistencial biológico-tecnicista como ideal para todos os nascimentos (OMS, 1996). A epidemia de cesárea, que ocorre tanto nos EUA como no Brasil é o exemplo mais nítido para este fenômeno. Ambos países exibem taxas altíssimas de partos cesarios (BARROS et al., 1991). Segundo o Sistema de Informação dos Nascidos Vivos SINASC, a taxa de cesáreas em Goiás, foi de 45,11% para o ano de 2000 e para Goiânia neste mesmo ano 56,06% (BRASIL. DATASUS, < As taxas de partos cesarianas no SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998 e 25% em 1999 e 24% em 2000 (BRASIL, 2003). Esta redução pode ser atribuída ao conjunto de portarias, que limitam a taxa de cesárea a um teto máximo, iniciado nos hospitais pela Portaria 2816, de 2 de junho de 1998 (BRASIL, 1998). Em meio urbano, nos hospitais particulares, (BARROS et al., 1991) relatam-se taxas de partos cesáreos de até 75%. A taxa de 10 a 15%, recomendada pela OMS, mostra o abismo existente entre as taxas reais e as ideais (OMS, 1985). Apesar do aumento dos partos cesarianos, a mortalidade materna e perinatal não caíram na mesma proporção (TANAKA, 2000). Segundo esta autora, o coeficiente da mortalidade diminuiu de 68,9 para 45,2 por nascidos vivos em 1991, seguido de um novo aumento para 55,1 em A autora atribui este aumento à melhoria na notificação das mortes maternas pela atuação dos Comitês de Mortalidade Materna. Aplicando o fator de correção, que estima que para cada morte notificada existe uma morte não declarada, chega-se a um coeficiente real em torno de 110/ nascidos vivos (TANAKA, 2000). Comparando esta taxa com a de países com situação sócio-econômica e nível de desenvolvimento semelhante como Cuba e Costa Rica, que apresentam taxas em torno de 30/ , conclui-se, que 98% das mortes realmente são evitáveis (BRASIL, 1994b).

20 5 Esses dados apontam não somente para as distorções na assistência ao parto no Brasil, mas mostram, sobretudo, a necessidade de se encontrar outras formas de assistência, que possam diminuir as taxas de mortalidade materna e neonatal. A proposta da humanização do parto busca alternativas para romper com o intervencionismo desnecessário sobre o parto, o que têm desvalorizado-o como um processo natural. Nos últimos anos, o Ministério da Saúde, com o objetivo de alterar o modelo de assistência ao parto, no momento considerado intervencionista, vêm tentando diminuir a proporção de partos cesáreos, prevenir a mortalidade materna, e assim, incentivar o parto normal. Para tal, tem implementado medidas e recomendações fundamentadas na humanização do cuidado, contribuindo para a melhoria da assistência à mulher no período gravídico-puerperal, promovendo a ampliação do acesso, do vínculo e do atendimento e humanizado a atenção ao parto e ao puerpério. Diniz (2002) entende por humanização na assistência aquela que reconhece os direitos fundamentais de mães e bebês, além do direito destes ao cuidado empregando-se tecnologias apropriadas e baseadas em evidências científicas. Isso inclui o direito à escolha do local do parto, das pessoas e dos profissionais envolvidos, das formas de assistência durante o parto, da preservação da integridade corporal de mães e crianças, do respeito ao parto como uma experiência altamente pessoal, sexual e familiar, da assistência à saúde e do apoio emocional, social e material à mulher no ciclo gravídico-puerperal, além da execução mínima de intervenções no processo natural de parturição. Novo paradigma de assistência ao parto tem conferido maior efetividade e segurança na assistência, minimizando intervenções, e muitos procedimentos estão se centrando nas necessidades das parturientes, ao invés de organizados nas necessidades das instituições.

21 6 objetivo: O novo modelo resultado do respectivo paradigma de assistência tem como... obter uma mãe e uma criança saudáveis, com o mínimo possível de intervenções e com segurança. Esta abordagem implica que no parto normal deve haver uma razão válida para interferir sobre o processo natural (OMS, 1997). Com o avanço dos estudos começa-se a se questionar a eficácia e segurança dos procedimentos de rotina na assistência à gravidez e ao parto. Baseados nesses estudos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passa a divulgar, amplamente documentos classificando os procedimentos de rotina em quatro categorias, a saber: Úteis, que deveriam ser encorajados; Prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminados; Sem evidência cientifica que deveria ser usado com precaução até que pesquisas fossem conduzidas para comprovar ou orientar o fato; Utilizados com freqüência de forma inapropriada, provocando mais dano que benefício. No Brasil, como em outros países, estas recomendações parecem estar sendo desconsideradas, como é o caso de condutas que deveriam ser estimuladas/encorajadas durante o parto, como presença de acompanhante, monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher, oferta de líquidos, uso de técnicas não invasivas para alívio da dor (massagem, banho e relaxamento) e liberdade de posicionamento da parturiente durante o parto com o encorajamento de posturas verticais. Os procedimentos reconhecidamente danosos e ineficazes, que deveriam ser eliminados, continuam a fazer parte do dia-dia na maioria dos serviços. Alguns exemplos são o uso rotineiro da lavagem intestinal, da tricotomia e da episiotomia, utilização do soro, administração de ocitocina para acelerar o trabalho de parto e dos esforços expulsivos dirigidos, além da utilização, com certa

22 7 freqüência, da manobra de Kristeller (uso de força sobre o útero). Mesmo as práticas que, devidamente indicadas, poderiam ser úteis são usadas de forma inadequada, causando mais dano que benefício, como, por exemplo, os exames vaginais freqüentes durante o trabalho de parto (DINIZ, 2002). Ainda, o autor acima ressalta que é limitado o reconhecimento da necessidade urgente de uma mudança na assistência ao parto entre os paises. Considerando o compromisso da comunidade de saúde pública com a saúde materno-infantil, ainda pode-se dizer que é raro o reconhecimento dessa evidência e da distância entre a evidência e a prática. Apesar de consideráveis iniciativas governamentais como a estipulação do percentual de cesáreas nos serviços; a legitimação do atendimento ao parto pela enfermeira obstétrica; o pagamento da anestesia durante o parto nos serviços ligados ao Sistema Único de Saúde (SUS); o reforço na fiscalização dos serviços prestados pelo SUS (coibindo o duplo faturamento ou a complementação das cesáreas desnecessárias); a implantação do prêmio Galba de Araújo para estimular os serviços que iniciaram processos de humanização do parto e as recomendações da OMS, além de pesquisas sobre a eficácia e segurança na assistência à gravidez, ao parto e pós-parto, problemas permanecem na sistematização da assistência prestada à mulher durante a gestação e parto, à sua vida e à do seu recém-nascido que ainda são colocados em risco. O hospital, por sua vez, é o local onde se concentram os aparatos tecnológicos mais sofisticados que têm sido entendidos como necessários à realização do parto. Nele, a mulher é objeto do processo, pois cabe a ela submeter-se aos procedimentos definidos pela equipe que a assiste. O parto no ambiente hospitalar tem-se caracterizado como um evento cirúrgico, deixando, quase sempre, de ser privado, íntimo e feminino para ser vivido de maneira pública, com a presença de outros atores sociais (BRASIL, 2001). O trabalho de parto

23 8 freqüentemente vem acompanhado de uma intervenção cirúrgica, a episiotomia, usada de forma abusiva e, muitas vezes, sem a real necessidade, o que provoca, entre outras coisas, desconforto em razão da dor, além de deixar a mulher mais vulnerável às infecções (OLIVEIRA, 2001). Apesar de a hospitalização e a alta tecnologia ter sido, em grande parte, responsável pela queda na mortalidade materna e neonatal, o cenário do nascimento transformou-se rapidamente, tornando-se desconhecido e amedrontador para as mulheres, mais conveniente e cômodo para os profissionais de saúde, por facilitar as intervenções, e contribuir para o aumento indiscriminado da prática de cesarianas (BRASIL, 2001). Urbanetz et al. (1996) refere que o risco de morte materna decorrente de complicações, especialmente a infecção puerperal, é cerca de cinco vezes maior na cesariana do que no parto normal. O parto cesáreo é considerado como um importante fator de risco para a infecção puerperal, sendo essa classificada como a terceira grande causa de morte materna no Brasil (BRASIL, 2001). Conforme Oliveira (2001), ao se questionar a tecnologia e a disponibilidade de medicamentos e técnicas de ponta utilizadas em algumas unidades, não se pretende negar a importância de seu emprego em situações de risco tanto para a mãe quanto para o feto e, sim, tentar esclarecer que o parto não deve ser visto como uma situação arriscada, pois esta ocorre eventualmente. Em geral, o parto é um processo natural, fisiológico, que requer o mínimo de intervenção, mas exige um acompanhamento direto, lado a lado da parturiente, para prestar-lhe uma assistência direcionada às suas necessidades e auxiliá-la na superação de suas dificuldades. A assistência hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo, para cada mulher, além dos benefícios dos avanços tecnológicos e científicos, a sua autonomia no parto, permitindo que ela seja o sujeito do processo e defina aquilo que entenda ser melhor para

24 9 ela e para seu filho, e não apenas para a equipe médica. Nesse sentido, o profissional de saúde deverá direcionar sua assistência de forma a garantir um cuidado humano com respeito pelos desejos da parturiente, preservando e garantindo sua participação ativa durante todo o trabalho de parto. Neste sentido, Zangonel (1997) ressalta que o cuidado humano é constituído por desvelo e atenção pela condição humana do outro. É o modo humano de ser ante a complexidade de exigências e ações vitais. Desse modo, o cuidado humano é contemplado na dimensão expressiva desse cuidado e ultrapassa o enfoque biologicista e tecnicista da assistência. A Maternidade Nascer Cidadão - MNC é uma instituição pública situada na cidade de Goiânia-GO, cuja implementação foi uma conquista do movimento da associação de moradores da região noroeste da cidade, com tentativa de modificar os coeficientes de mortalidade materna e neonatal daquele local. Possui como filosofia de assistência o modelo humanístico, que considera o parto como um evento fisiológico, cultural e social. Segundo Davis-Floyd e St. John (2000), pode-se distinguir alguns modelos de medicina, que se aplicam também na assistência obstétrica: o modelo tecnocrático e o humanístico. O modelo tecnocrático que separa o corpo da mente considera o paciente como objeto e o corpo como uma máquina cujas disfunções devem ser consertadas através de intervenções com ênfase nas de curto prazo e tecnologias dispendiosas. É centrado em procedimentos técnicos, supervaloriza os equipamentos para diagnóstico e tratamento de alta complexidade e falha por se distanciar das necessidades do ser humano e por não conseguir acolher, respeitar e estabelecer um vínculo de confiança com o usuário. No modelo humanístico de assistência o corpo é considerado um organismo, onde há uma ligação entre o corpo e mente e o paciente é um sujeito relacional. Nesta relação

25 10 entre profissional e paciente, a informação, a tomada de decisões e a responsabilidade são compartilhadas entre os dois. O foco da atenção é voltado para a prevenção. A ciência e a tecnologia contrabalançam com atitudes humanistas tendo uma abertura para outras modalidades da medicina. Na MNC é proposto um modelo assistencial de baixa intervenção, onde a mulher assume o papel principal no processo do parto e do nascimento. Modelo esse que se diferencia da assistência convencional e tecnocrata que tem como objetivo resgatar as características fisiológicas do parto e nascimento oferecendo assistência respeitosa compreensiva e personalizada à mulher. Os partos realizados na MNC em sua grade maioria são assistidos por médicos obstétras, que no início tiveram grandes dificuldades em aceitar a filosofia de assistência humanizada, talvez por valorizar o modelo biológico-tecnicista e por este fazer parte de sua prática assistencial incorporado durante a formação e ao logo de sua atuação. Na maternidade somente algumas enfermeiras assistem o parto, essas não possuem formação de enfermeira obstétrica, o que tem inviabilizado a atuação e a aceitação por parte dos médicos da enfermeira na assistência ao parto. Segundo Ernst (1996), no processo de humanização da assistência a enfermeira obstetra é o profissional facilitador dessa filosofia assistencial, pois na sua formação é preparada para ficar ao lado da mulher. As enfermeiras obstetras atendem as mulheres de maneira holística e personalizada. Sua abordagem permite um atendimento flexível, com uso criterioso de intervenções. No modelo assistencial da enfermagem, gestação e parto são eventos sociais, que necessitam de apoio e não de medicação (BALDWIN, 1999). A proposta da assistência humanizada ao parto busca, além de diminuir as taxas de mortalidade materna e neonatal, se propõe a romper com o paradigma da medicalização e intervencionismo sobre o parto.

26 11 Na MNC esse modelo de assistência é visto com grande satisfação pelas mulheres, não somente pelo desfecho positivo do parto, mas por fatores como atendimento personalizado e suporte emocional que demonstra a disponibilidade do profissional em ajudar, através de recepção afetiva, autonomia sobre a conduta, livre movimentação e presença de familiares. O objeto deste estudo é a assistência humanizada durante o parto. A busca pela humanização do parto exige, em primeiro lugar, seu entendimento como um evento da vida sexual e reprodutiva, um processo fisiológico, que requer um acompanhamento com um mínimo de intervenção, com pessoal treinado e com condições estruturais adequadas para a identificação e prevenção precoce de complicações e situações de risco, permitindo a atuação imediata, adequada e eficaz (OLIVEIRA, 2001). Cabe mais uma vez destacar que o parto, atualmente, tem sido realizado em ambiente hospitalar com todos os recursos tecnológicos e científicos, e apesar todas as medidas de prevenção e controle de infecção, as infecções puerperais parecem perdurar no cenário das instituições. A partir da inquietude proporcionada por esta problemática, surgiu o interesse em estudar a infecção puerperal sob a ótica da assistência humanizada ao parto.

27 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 INFECÇÕES PUERPERAIS Poucas enfermidades ficaram tão marcadas na história da humanidade quanto a infecção puerperal. À ela coube a liderança das causas de mortalidade materna nos séculos passados (CUNNINGHAM et al., 1993). No final do século XX, observou-se que estas infecções continuavam matando um significativo número de mulheres ainda jovens (BRASIL, 1994b). A infecção puerperal é conhecida desde os tempos de Hipócrates e Galeno, que a estudaram e descreveram sua sintomatologia, ficando conhecida como a febre das puérperas. Em 1573, Plater considerou a infecção puerperal como decorrente de inflamação do útero, conceito também adotado por Hoffmann, em 1742 e Denman, em A alta mortalidade que provocava e sua elevada incidência tornaram-na uma entidade nosológica temível (REZENDE, 1995). Denman, em 1768, na Inglaterra aventou a possibilidade da transmissão da febre puerperal por intermédio das mãos dos médicos e parteiras e em 1772, John Leake foi o primeiro a sugerir a contagiosidade da febre puerperal. Em 1773, White, de Manchester, valorizava a estagnação dos lóquios como a causa da patologia, recomendando posturas que facilitassem a drenagem bem como o isolamento das pacientes infectadas. Em 1775, Tenon verificou que 70% dos casos de febre puerperal evoluíam para morte. Em 1781, Alexander Hamilton fez a primeira constatação positiva da contagiosidade da febre puerperal e Alexander Gordon em 1795, expressou claramente em um tratado a idéia da natureza infecciosa e transmissível da febre puerperal epidêmica. Devido a contagiosidade

28 13 da infecção puerperal em 1823, na Maternidade de Viena, de 698 parturientes, 133 morreram vítimas de infecção puerperal. Em 1826, Robert Collins aconselhava a desinfecção das enfermarias com solução de água clorada e das roupas de cama, em estufa. Em Londres, em 1842, Watson recomendava a ablução com água clorada (PRITCHARD; MACDONALD, 1983; REZENDE, 1995). Oliver Wendell Holmes, poeta e professor de anatomia na Haward University, nos Estados Unidos, revisou a literatura médica da época e publicou, em 1843, o surpreendente ensaio The Contagiousness of Puerperal Fever, no qual traçou as evidências de ser esta uma doença contagiosa, apontando medidas para evitar a sua expansão e as precauções a serem implementadas por médicos e enfermeiros para evitar a sua transmissão. No entanto, seu trabalho teve pequeno impacto junto à classe médica e parteiras da época (LA FORCE, 1997; REZENDE, 1995). Simultaneamente, em Viena Áustria, Semmelweis investigou incansavelmente a causa da infecção puerperal, considerando-a uma incógnita. Em 1844, atuando na maternidade de um hospital geral em Viena, foi quem, pela primeira vez, definiu-a como um processo mórbido de infecção da ferida placentária produzida pela introdução de material séptico exógeno. Investigando as significativas diferenças no número de infecções puerperais encontradas em duas enfermarias da própria maternidade, não encontrava explicação para os índices mais altos particularmente nas puérperas com as quais atuavam os estudantes de medicina em relação àquela destinada à instrução das parteiras. Após a morte de seu colega Kolletschka, médico-legista vitimado por uma infecção em um dedo causada por ferimento com bisturi durante uma autópsia, Semmelweis percebeu que havia uma incrível semelhança entre a lesão orgânica de seu colega e as observadas nas puérperas mortas. Continuando a investigação, chegou à conclusão de que a infecção puerperal devia-se à contaminação das mãos dos obstetras e à falta de higiene, e instituiu

29 14 medidas preventivas, reduzindo a mortalidade de 17,3% para 1,2% (SEMMELWEIS, 1998). Seus estudos colocaram em evidência a fonte de contágio das infecções puerperais e a instituição de medidas preventivas, sendo publicado apenas em Os achados de Semmelweis não foram aceitos pacificamente, mas, após suas pesquisas, a febre puerperal passou a ser referida como infecção causada pela introdução, no canal de parto, de matéria orgânica em decomposição ou partículas infectadas, que seriam depositadas pelas mãos do parteiro, por instrumentos e água utilizada nas lavagens (REZENDE, 1995). Em 1867, Joseph Lister, cirurgião inglês, servindo-se dos ensinamentos de Pasteur, foi o primeiro a utilizar o ácido fênico como antisséptico, destacando-se também pela preocupação com a não-contaminação do ar no ambiente cirúrgico. Em 1879, Pasteur concebeu a teoria microbiana, conseguindo isolar e cultivar o estreptococo obtido de uma puérpera, iniciando o combate à infecção (RICHTMANN, 1997). Alexander Fleming, em 1929, percebendo que o mofo penicilium produzia uma substância que impedia a multiplicação das bactérias, iniciou a chamada era dos antibióticos. Novas descobertas foram feitas nas décadas seguintes. Gerard Domagk, em 1935, foi o primeiro a utilizar a sulfonamida como antiinfeccioso, iniciando o uso dos quimioterápicos. A penicilina foi aplicada clinicamente, na primeira vez, por Florey, em No Brasil, ela foi utilizada pela primeira vez em 1941, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SOUZA, 1988). Nota-se, ao longo da história, que os conhecimentos sobre o uso de antimicrobianos, medidas de assepsia e antissepsia foram determinantes no combate à infecção em cirurgia e na significativa queda nos níveis de morte materna em decorrência de infecção puerperal.

30 15 Conforme Carraro (1999), as pesquisas sobre infecção puerperal foram fundamentais para a evolução da teoria microbiana, sendo que cada nova observação contribuía para a somatória de conhecimentos que, hoje, tanto significam não só para as mulheres e a prevenção das infecções puerperais, mas também, para toda a humanidade, uma vez que os princípios descobertos são universais e aplicáveis a todo e qualquer procedimento invasivo. Em 1930, a U. S. Joint Commission on Maternal Welfare definiu infecção puerperal como a detecção de temperatura de 38ºC ou mais na mulher. A alta temperatura deve ocorrer entre o segundo e o décimo dia pós-parto, excluindo-se as primeiras 24 horas, e ser verificada pelo menos quatro vezes ao dia (FRIEDMAN, 1980). Mananá-Rodrigues et al. (1991) entendem por infecção puerperal os estados mórbidos originados pela invasão de microorganismos nos órgãos genitais internos por ocasião do parto. Ziegel e Cranley (1995) define a infecção puerperal como aquela decorrente da entrada de bactérias patogênicas no trato genital antes, durante, ou após o parto. O Center for Disease Control (CDC) define-a como qualquer isolamento de microorganismo no endométrio, elevação de temperatura igual a 38 C no período após o parto recente, presença de taquicardia consistente e súbita, drenagem uterina purulenta e dor abdominal acompanhada de hipersensibilidade do útero. Logo, entende-se que a infecção puerperal é aquela que se desenvolve no trato genital feminino durante o puerpério. A infecção puerperal é responsável por considerável morbidade e mortalidade materno-fetal, contribuindo significativamente para os elevados índices de infecção (KAPERNICK, 1991). Segundo Rezende (1995), em países desenvolvidos como os EUA, a infecção puerperal responde por 25% dos óbitos maternos, sendo que, nos últimos anos, essa incidência vem caindo gradativamente. Ainda, Rezende (1995), em seu estudo sobre mortes maternas envolvendo puérperas, no período de 1979 a 1986, demonstrou que

31 16 a infecção puerperal resultou em óbito de 8% dos casos. Camargo (1990) constatou, em um estudo retrospectivo, que, em âmbito nacional, a infecção puerperal foi a primeira causa de morte de mulheres que se encontravam no puerpério. Starling et al. (1997), em um estudo retrospectivo realizado em dois hospitais brasileiros, encontraram um índice de 2,9% de infecções no pós-parto, sendo a endometrite puerperal a principal forma de infecção, presente em 1,04% dos partos vaginais e em 3,45% das cesarianas. O CDC, objetivando padronizar as definições das infecções puerperais e aprimorar os métodos de vigilância, definiu critérios para diagnosticar e classificar as infecções puerperais. As infecções puerperais foram classificadas em endometrite, infecção de episiotomia e infecção de sítio cirúrgico (STARLING; COUTO; PINHEIRO, 1993). Um cuidado importante para a prevenção da infecção puerperal é a definição dos fatores de risco, que pode ser útil no estabelecimento de condutas preventivas, com a finalidade de diminuir a incidência das infecções puerperais. Diversos fatores estão associados à infecção puerperal. A cesariana é, isoladamente, o maior fator de risco para o desenvolvimento da infecção. Em comparação com os partos vaginais, ela aumenta o risco de endometrite em cinco a trinta vezes e o de morte por infecção, em oitenta vezes. O trabalho de parto prolongado diminui a resistência da paciente e favorece a contaminação bacteriana, especialmente nos casos em que as membranas se encontram rotas e em que há um excessivo número de toques vaginais. A ruptura de membranas entre 6 e 12 horas e o excessivo número de toques vaginais, determina um aumento na inoculação bacteriana, elevando significativamente o risco de infecção (BRUXEL et al., 1998). Bruxel et al. (1998), explicam que muitos outros fatores têm sido considerados como predisponentes da infecção puerperal e representam objetos de vários estudos que

32 17 visam esclarecer o papel na gênese da infecção. São eles: característica do líquido amniótico, duração do parto, tipo de anestesia, uso de antimicrobiano, idade e peso, entre outros. Os fatores que predispõem à infecção puerperal são conhecidos e passíveis de prevenção mediante medidas simples de prevenção e controle que devem ser utilizadas durante a assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal. Entre estes fatores, podemos citar a assistência ao pré-natal e as estratégias para o controle de infecção, como a lavagem das mãos, o uso de técnicas assépticas, a esterilização de instrumentais e materiais, a desinfecção de utensílios e ambiente, o uso de soluções e equipamentos estéreis, a redução, ao mínimo, das intervenções durante o trabalho de parto e o uso racional de antimicrobianos (MURILLO, 1999). O tratamento das infecções puerperais no período do pós-parto pode ser feito, na maioria dos casos, em nível ambulatorial. O esquema de administração de antibiótico depende da gravidade da infecção. Em pacientes que apresentam somente infecção de ferida operatória, a drenagem, geralmente, é suficiente. Em alguns casos em que se observa celulite em torno da incisão, o uso do antibiótico é indicado em razão do potencial de invasão dos patógenos. Para se usar um antibiótico com finalidade profilática, é preciso levar em conta os riscos e benefícios, lembrando que algumas medidas tradicionais de prevenção de infecções são questionáveis (CARVALHO, 1995). O sucesso do tratamento da infecção puerperal depende, especialmente, do diagnóstico preciso, o qual, por sua vez, depende da observação precoce e correta interpretação dos sinais físicos que a mulher venha a apresentar (KWASAT, 1991).

33 O PARTO HUMANIZADO E A INFECÇÃO PUERPERAL Até o século XIII, a assistência ao parto era realizada, em sua maioria, nos domicílios, por parteiras. A obstetrícia ocidental moderna teve sua origem no conhecimento acumulado por essas parteiras. Na história da maioria dos povos do mundo, há registros do predomínio da participação feminina na assistência ao parto. Tratava-se mais de um trabalho de acompanhamento do que de intervenção, e a atenção era dirigida tanto para a mãe como para o recém-nascido (LUZ, 1995). Em geral, essas mulheres eram da confiança da gestante ou de experiência reconhecida, salvo em algumas comunidades indígenas, onde os maridos também auxiliavam a gestante durante o trabalho de parto. As instituições hospitalares ou as clínicas de parto prestavam atendimento às mulheres não casadas, o que contribuiu para o treinamento, conseqüentemente, para a qualidade da formação de médicos (OBA; TAVARES, 1996; TANAKA, 1995). O parto foi institucionalizado mais expressivamente no século XX, após a Segunda Guerra Mundial, quando significativos avanços nas técnicas cirúrgicas, anestésicas e de assepsia foram determinantes no processo de medicalização do parto. O domínio das técnicas ampliou as possibilidades de intervenção, e a cesariana torna-se, nesta época, uma opção, por excelência, de resolução da gravidez (WERTZ; WERTZ, 1989). A institucionalização do parto fez do parto normal um procedimento médico, o que favoreceu a criação de um modelo intervencionista e curativo de assistência, eliminando a figura da parteira. Nesse sentido, a definição do parto como evento puramente médico definiu também a forma predominante com que a sociedade moderna passou a se relacionar com ele. Pode-se, assim, dizer que os rituais médicos e tecnológicos

34 19 substituíram os tradicionais como forma de controlar o processo do nascimento (OSAWA; MAMEDE, 1995). Atualmente, nos países desenvolvidos e em muitos em desenvolvimento, a maioria absoluta dos partos são realizados por médicos em hospitais. Porém, em vários países europeus, as parteiras foram absorvidas pelo sistema de saúde oficial, que profissionalizou esta atividade. Nestes, às parteiras foi oferecida a independência para assistir o parto normal. Esses países estão entre os que mantiveram suas taxas de cesáreas abaixo de 15%, não sendo este o caso dos Estados Unidos, que, atualmente, detêm a taxa de cesárea mais alta entre os países desenvolvidos, em torno de 24% (NOTZON et al., 1994). No Brasil, o processo de medicalização do parto demorou a se completar, mas suas conseqüências foram extremas, conquistando o país o título de campeão mundial em cesáreas na década de Em 1996, a cesárea representou 36,4% de todos os partos realizados em zonas rurais, percentual que atingiu 41,8% nas áreas urbanas. Em alguns estados, a taxa de partos cesáreos, passou dos 50% (CHACHAM, 1999). Esses altos índices de partos cesáreos evidenciados no Brasil foram conseqüências do modelo intervencionista e curativo de assistência médica ao parto. O desenvolvimento desse modelo contribuiu para uma rápida expansão no uso de tecnologias com a finalidade de aprimorar as práticas para iniciar, acelerar e regular o processo fisiológico do parto. Neste processo, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, as tentativas de aperfeiçoar a qualidade da assistência ao parto levaram, muitas vezes, à adoção de intervenções desnecessárias, sem a devida avaliação de efetividade. Essas práticas intervencionistas passaram por uma avaliação rigorosa e já foram reprovadas. Assim, é essencial desenvolver formas alternativas de atendimento ao parto no país que dêem condições efetivas para a realização do parto normal. Buscando viabilizar

35 20 essas formas alternativas de atendimento, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs, com o objetivo de obter uma mãe e uma criança saudáveis, um novo paradigma de assistência com o mínimo possível de intervenções e compatível com a segurança (OMS, 1997). No entanto, a questão não é, simplesmente, diminuir o número de partos cesáreos. É fundamental buscar uma assistência humanizada ao nascimento e ao parto. Isso significa um tipo de assistência que vai além da busca pela realização do parto normal a qualquer custo, mas que procura resgatar a posição central da mulher no processo do nascimento, respeitando sua dignidade e autonomia (PEL et al., 1995). Estimulando as melhores iniciativas de assistência ao parto, Better Births Inicitiative (2002) afirma que essa assistência deveria ser mais efetiva e, portanto, centralizada nas necessidades das parturientes, em vez de organizada segundo as necessidades de instituições e dos profissionais. Este seria um elemento primordial para alcançar os objetivos de uma maternidade segura, pois reuniria eficácia, segurança e racionalidade no uso dos recursos, promovendo uma maior adesão das mulheres aos serviços. Além de considerar a noção de atendimento baseado nas evidências de segurança e efetividade, esse paradigma inclui a promoção dos direitos das mulheres e, entre estes, estão o direito à informação e à decisão informada nas ações de saúde. Trata-se de uma mudança na relação médico/paciente que recomenda uma decisão compartilhada entre os envolvidos, em vez de decidida de forma unilateral pelo profissional e/ou pela instituição (MATERNITY WISE, 2002). A definição de parto humanizado, para Pernambuco (1997) é:...um conjunto de condutas e procedimentos que tem por finalidade a promoção do parto e nascimento saudáveis, e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal.