TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS: REVISÃO DE LITERATURA

Transcrição

1 R. Periodontia - Março Volume 21 - Número 01 TERAPIA FOTODINÂMICA PARA A REDUÇÃO MICROBIANA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS: REVISÃO DE LITERATURA Photodynamic therapy for microbial reducing in periodontal treatment diseases: A review Andre Luis Gomes Moreira 1, Adriano Monteiro D Almeida Monteiro 2, Marcelo de Azevedo Rios 3 RESUMO O objetivo do tratamento periodontal é o restabelecimento da saúde do periodonto, a partir da remoção dos redutos bacterianos presentes na superfície radicular. Seu sucesso depende da eliminação dos agentes que promovem a destruição dos tecidos periodontais. No entanto, a terapia mecânica é limitada em remover os patógenos periodontais devido à habilidade de alguns microrganismos em invadir o interior dos tecidos, tornando a bolsa inacessível aos instrumentos periodontais, além de servir como foco de reinfecção. Deste modo, a busca por métodos coadjuvantes ao tratamento periodontal tem aumentado nos últimos tempos. Frente a estes fatos, constitui propósito do presente estudo apresentar uma revisão da literatura sobre o efeito da terapia fotodinâmica nos patógenos periodontais. A análise da literatura demonstrou que a terapia fotodinâmica mostrou-se eficaz na redução bacteriana, inclusive bactérias periodontopatogênicas, apresentando-se como um coadjuvante promissor à terapia periodontal básica. Embora existam evidências científicas desses achados, novos estudos devem ser realizados para se determinar parâmetros específicos do laser e do agente fotossensibilizador, para tornar a terapia fotodinâmica mais efetiva e previsível. UNITERMOS: doença periodontal, laser, terapia fotodinâmica. R Periodontia 2011; 21: Especialista em Periodontia - União Metropolitana de Educação e Cultura 2 Professor adjunto. Departamento de Periodontia - União Metropolitana de Educação e Cultura. 3 Professor assistente. Departamento de Periodontia - União Metropolitana de Educação e Cultura. Recebimento: 24/01/11 - Correção: 07/02/11 - Aceite: 25/02/11 INTRODUÇÃO A periodontite é uma das maiores causas de perda dental em adultos, sendo causada, primariamente, por bactérias anaeróbias do biofilme dental que se acumulam ao longo da margem gengival (Jenkins et al.,1988). Enzimas, endotoxinas e outros fatores citotóxicos liberados por estas bactérias, no fluido crevicular, conduzem à destruição tecidual e a secreção de citocinas pro-inflamatórias como: interleucina 1-b (IL1-b), diretamente associada à reabsorção óssea; o fator de necrose tumoral-a (TNF-a), molécula reguladora positiva da produção de colagenase e prostaglandina E2, além de promover o colapso do ligamento periodontal utilizando mecanismos mediados por proteases (Loos et al, 1987; Jepsen et al. 2003; Gemmell & Seymour, 2004). Esta complexa rede de citocinas direciona os mecanismos da inflamação, ampliando ou suprimindo as reações tissulares. A remoção mecânica dos agentes contaminantes via raspagem e alisamento radicular é o método mais efetivo para tratar a doença periodontal, algumas vezes com cirurgias complementares. Contudo, o uso sistêmico de antibióticos pode ser benéfico, pois reduz as perdas dentarias e necessidades cirúrgicas (Loesche et al, 1992). O principal objetivo 65 Revista Perio Março ª REV indd 65 21/03/ :05:06

2 da terapia não-cirúrgica é remover depósitos moles e duros, sub ou supra-gengivais para deter a progressão da doença (Cobb, 2006). Estudos relataram importantes melhoras nos parâmetros clínicos e microbiológicos no acompanhamento de pacientes submetidos à raspagem e alisamento radicular (Lindhe et al, 1984; Ramfjord et al, 1987). Surgiram no mercado instrumentos sônicos e ultrassônicas que potencializaram os efeitos da terapia não- cirúrgica. Em 1987, Loss et al (2005) encontraram resultados clínicos, após a terapia com instrumentos sônicos e ultrassônicos, comparáveis aos da instrumentação manual. A despeito dos ganhos clínicos obtidos com a terapia não- cirúrgica, na maioria dos casos, nenhuma das técnicas atuais de instrumentação é completamente efetiva na eliminação do calculo e bactérias subgengivais. Esta limitação é atribuída a diversos fatores como: complexa anatomia dentária (região de furca); habilidade do operador; bolsas de trajetos sinuosos ou ainda pela invasão dos periodontopatógenos nos tecidos vizinhos ou recolonização de bolsas periodontais a partir de outros sítios doentes (Adriaens & Adriaens, 2004). Adicionalmente, deve-se ter cuidado com os efeitos colaterais consequentes do uso de antibióticos sistêmicos, tais como: enterocolite pseudomembranosa, superinfecção e outras desordens gastrointestinais, e o surgimento de formas resistentes aos antibióticos. A aplicação local de antibióticos é uma alternativa aceitável pela eficácia e por gerar menores efeitos sistêmicos. Contudo, possui algumas desvantagens como a plena adesão do paciente ao tratamento, custo e aplicabilidade em pequenas áreas da boca (Azarpazhooh et al., 2010). Por estas razões, alternativas que possibilitem remover ou reduzir eficientemente as bactérias periodontais das superfícies dos tecidos duros têm sido pesquisadas. E neste bojo, a terapia fotodinâmica (TFD) surge como um novo horizonte, com chances de tornar-se um método bactericida eficaz auxiliando a instrumentação manual, ou como a própria terapia para o tratamento da periodontite. O objetivo deste trabalho é explorar a literatura corrente sobre a terapia fotodinâmica, analisando a sua eficácia e eficiência no tratamento da periodontite em adultos, como forma primária de tratamento ou sendo adjunta à raspagem e alisamento radicular, comparada ao tratamento não cirúrgico convencional. Revisão de literatura Desde os idos de 1890, cientistas utilizam os fotossensibilizantes no desenvolvimento de uma substância de toxicidade seletiva (Azarpazhooh et al., 2010). Este foi o fundamento para a quimioterapia. A aplicação de luz e tintas para destruir bactérias in vitro é pesquisada há muitos anos (Pfitzner et al., 2004) e a atividade antimicrobiana de substancias fotossensíveis, como o azul de metileno, é conhecida desde a segunda guerra mundial (Oliveira et al.,2009) A TFD consiste na associação de uma substância fotossensível com uma intensa fonte de luz com o objetivo de promover a destruição celular. A atividade fotodinâmica do fotossensibilizador é baseada em reações foto-oxidativas que induzem alterações morfobiológicas na célula alvo. A ação fotodinâmica se dá quando o agente fotossensibilizante absorve fótons da fonte luz e seus elétrons passam a um estado excitado de singleto. Subsequentemente, o fotossensibilizante pode tanto voltar para seu estado inicial, com emissão de fluorescência ou sofrer uma transição para um estado tripleto altamente energético. Através de um processo de cruzamento intersistemas, caracterizado pela inversão do spin eletrônico, a molécula do oxigênio pode passar do estado S1 para o estado excitado tripleto, caracterizado pelo tempo de vida muito mais longo que o estado S1. A interação do fotossensibilizante em seu estado tripleto excitado com o oxigênio endógeno das células alvo resulta nos efeitos citotóxicos (Machado, 2000). Tais interações podem ser por dois mecanismos principais de reação: tipo I ou tipo II. Na reação Tipo I, o fotossensibilizante reage diretamente com o substrato, que pode ser a membrana celular ou uma molécula, para formar radicais livres. Estes radicais irão posteriormente reagir com o oxigênio, produzindo as espécies reativas do oxigênio como os radicais superóxido, hidroxila e peróxido. Na reação tipo II, o fotossensibilizante transfere sua energia diretamente para o oxigênio molecular, para formar o oxigênio singleto. A vida útil do oxigênio singleto em sistemas biológicos é menor e estruturas que estiverem próximas da sua área de produção são diretamente afetadas. Ambas as reações podem ocorrer simultaneamente e a razão entre elas é influenciada pelas características do fotossensibilizante, dos substratos intracelulares e da concentração de oxigênio no meio. Porém, a presença do oxigênio singleto parece ser o principal fator para ocorrência de citotoxicidade (Fernandes et al, 2009). A primeira geração de agentes fotossensibilizante foi baseada em misturas de derivados porfirínicos. O agente fotossensibilizante tende a se concentrar no tecido alvo. O mecanismo para essa seletividade ainda não está bem esclarecido. No entanto, sabe-se que, ao menos em parte, essa seletividade decorre da associação do agente fotossensibilizante a lipoproteínas do plasma, que assim o transporta preferencialmente para as células anormais. Um agente fotossensibilizante clinicamente adequado (tabela 1) deve possuir no seu estado tripleto excitado um tempo 66 Revista Perio Março ª REV indd 66 21/03/ :05:06

3 Tabela 1 Propriedades ideais para um fotossensibilizador Alta seletividade. Baixa toxicidade e rápida eliminação da pele e do epitélio. Absorção em picos com baixa perda energetica na janela de transmissão para os tecidos biológicos. Máximo rendimento quântico de fluorescência. Máximo rendimento quântico de produção de oxigênio singlet in vivo. Alta solubilidade em água, soluções injetáveis e sangue. Adaptado de diversos trabalhos Estabilidade no armazenamento e aplicação da luz. de vida de longa duração (τt 500 ns), podendo reagir eficientemente tanto com moléculas vizinhas como com o oxigênio. Deve também apresentar elevada absortividade molar na região espectral compreendida entre 600 e 1000 nm, conhecida como janela fototerapêutica, onde a membrana celular apresenta considerável transparência à radiação eletromagnética. Os tecidos humanos transmitem a luz vermelha de forma eficiente em comprimentos de onda entre 630 nm e 700 nm, correspondendo a uma faixa de penetração da luz de 5 mm a 15 mm respectivamente (Machado, 2000; Raghavendra et al., 2009). A TFD pode favorecer o processo de reparo por promover a biomodulação no tecido a ser irradiado e reduzir a inflamação local, pois a laserterapia aumenta a atividade mitocondrial e a síntese de ATP, induz a proliferação celular, aumenta a produção de ácidos nucléicos e a síntese de colágeno (Raghavendra et al., 2009). As principais vantagens da TFD são: especificidade; não possui efeito colateral conhecido; não criar resistência bacteriana; ativo somente na presença da luz (tabela 2). A eficácia e a eficiência da TFD no tratamento da periodontite como primeira opção terapêutica ou adjunto à raspagem e alisamento radicular foram o foco de um numero muito limitado de estudos in vivo com pequenas amostras e sem um protocolo experimental comum. Wilson et al (1993). utilizaram a TFD com azul de toluidina como fotossensibilizador, numa concentração de 81,7 mm e uma dose de 22 J/cm2, em um estudo in vitro e conseguiram uma redução logarítmica de fator 5 para a P. gingivalis e de 1 para o F nucleatum. Sarkar & Wilson (1993) descreveram um grande halo de inibição formado numa cultura, em Agar sangue, que foi tratada com azul de toluidina (163,5 mm) e azul de metileno (156,3 mm) e uma dosagem de laser de 5,5 J/cm2. Em outro estudo, conseguiu-se inativar completamente a P. gingivalis, o F nucleatum, C. gingivalis com uma intensidade luminosa de 5,3 J/cm2 na presença de 10 mm de clorina e6 e 10 mm de BLC 1010 (Pfitzner et al, 2004). Braham et al. (2009) alcançaram redução significativa na atividade do TNF-a e IL1-b após irradiação com TFD, este achado, quando associado à inativação dos patógenos periodontais, pode conduzir Tabela 2 Vantagens da terapia fotodinâmica no tratamento periodontal O desenvolvimento de formas resistentes ao TFD é quase inexistente, pois o oxigênio singleto e outras formas reativas de oxigênio atuam em diversas estruturas celulares e por diferentes caminhos. O TFD é uma terapia local de baixa invasividade, pois a fonte de luz conduzida pelo cabo fibra ótica agira somente na área alvo. Deste modo não ocorrerá distúrbios na microflora em outros locais. PDT oferece irrigação abundante e eliminação de patógenos em áreas inacessíveis da bolsa periodontal em curto espaço de tempo, portanto, beneficiando ambos operador e paciente. O risco de bacteremia após debridamento periodontal pode ser minimizado. Não há necessidade de prescrever antibióticos, portanto, a possibilidade de efeitos colaterais são evitados. Não há necessidade de anestesiar a área e destruição das bactérias é alcançados em um período muito curto (<60 segundos). 67 Revista Perio Março ª REV indd 67 21/03/ :05:06

4 a recolonização, do ambiente, por bactérias comensais, auxiliando o hospedeiro no restabelecimento da homeostase e promovendo a cicatrização tecidual. Embora estes estudos tenham apresentado bons resultados, é necessário lembrar que o modelo in vitro não reflete as condições do biofilme oral que potencialmente interfeririam na efetividade da TFD, tais como: o fato de o biofilme ser liquido e não semi-sólido como os meios de cultura e a presença de sangue ou soro. Estudos, em modelo animal, obtiveram resultados bastante promissores. Ratos imunossuprimidos, apresentando periodontite induzida, foram submetidos ao tratamento com TFD (azul de toluidina + laser GaAlAs 660 nm), apresentaram menor grau de inflamação e perda óssea do que aqueles que foram submetidos ao tratamento convencional (Fernandes et al.,2009). Em um estudo a TFD foi avaliada como uma terapia auxiliar ao tratamento não-cirúrgico em 100 ratos com periodontite induzida. Estes animais foram submetidos à TFD (GaAlAs 685 nm+ azul de toluidina), os exames radiográficos e histológicos não encontraram mudanças significativas no padrão de perda óssea e inflamação no grupo tratado com a TFD em relação ao grupo não tratado após 15 dias; notando-se que o TFD reduziu transitoriamente a destruição periodontal (Almeida et al., 2007). A terapia fotodinâmica também foi aplicada em cães da raça beagle, com periodontite induzida, utilizando-se a clorine e6 ou BLC 1010 e luz laser diodo de comprimento de onda 662 nm, foram observados significante redução na vermelhidão e sangramento à sondagem, além da supressão do P gingivalis quando na presença da clorine e6 (Sigusch et al., 2005). Resultados recentes, em humanos, foram controversos a respeito dos efeitos benéficos da TFD como auxiliar a terapia convencional (Oliveira et al., 2007; Christodoulides et al., 2008; Braun et al., 2008; Lopes et al. 2008; Oliveira et al., 2009; Alzahrani et al., 2009; Macedo, 2009; Chondros et al., 2009; Lulic et al., 2009; Pinheiro et al, 2010). Braun et al, (2008) estudaram vinte pacientes portadores de periodontite crônica não tratados, onde todos os dentes receberam terapia periodontal tradicional. Por meio de um modelo de boca dividida, no qual dois quadrantes (grupo teste) foram adicionalmente tratados com terapia fotodinâmica. Não foram observadas diferenças, estatisticamente significantes, entre os grupos para profundidade de sondagem, sangramento a sondagem e nível de inserção relativo após uma semana. Entretanto, houve uma redução significativa para os valores dos mesmos parâmetros clínicos após três meses de tratamento no grupo controle, com um maior impacto sobre os sítios tratados com a TFD como adjuvante. Dez pacientes com periodontite agressiva foram tratados com TFD (laser diodo 690 nm+ fenotiazina) ou raspagem e alisamento radicular, após três meses eles observaram um maior ganho de inserção, diminuição da profundidade de sondagem e índice de sangramento nos dentes tratados com a TFD (Oliveira et al., 2007). Em trabalho posterior, o mesmo grupo investigou as concentrações de TNF-a e RANKL no fluido crevicular de indivíduos portadores de periodontite agressiva que foram submetidos, aleatoriamente, ao tratamento tradicional ou utilizando a TFD, observando efeitos equivalentes nas dosagens destas citocinas em ambas as abordagens terapêuticas (Oliveira et al, 2009). Noutro estudo em humanos, percebeu-se a falha da TFD (laser diodo 670nm + substancia fotoativada não citada) em melhorar os níveis de sondagem e inserção, além de não ter proporcionado mudanças microbiológicas, entretanto observou-se importante redução no índice de sangramento (Christodoulides et al, 2008). Em mais um trabalho, com diferente metodologia, Lopes et al. (2008) estudaram vinte e um indivíduos com bolsas entre 5 e 9 mm, em locais não-adjacentes, utilizando-se o desenho metodológico de boca dividida, onde cada sítio foi aleatoriamente distribuído entre os grupos: raspagem e alisamento radicular e laser (1), laser isoladamente (2), somente raspagem e alisamento radicular (3), ou nenhum tratamento (4). O índice de placa, sangramento à sondagem e concentração no fluido crevicular da IL-1b foram avaliados no início e apos 12 e 30 dias, enquanto que a profundidade de sondagem, recessão gengival e nível de inserção clínico foram avaliados no início e 30 dias após o tratamento. Após 12 dias da realização do procedimento, houve redução do índice de placa grupos 1 e 2 (p <0,05), além de redução no sangramento a sondagem para tais grupos (p <0,01). Trinta dias após o procedimento, o sangramento a sondagem diminuiu para os grupos tratados (1,2 e 3) e foi inferior à do grupo 4 (p <0,05). A profundidade de sondagem decresceu nos grupos tratados (1,2 e 3) (p <0,001). Ganho de inserção clinica foi significativo apenas para o grupo 3 (p<0,01) e não houve diferença significativa nos níveis da IL-1b entre os grupos ou períodos. Observando-se que a terapia fotodinâmica não foi superior à raspagem e alisamento radicular isoladamente, reforçando a idéia de seu uso como adjunto a terapia convencional. Estudo recente, avaliou os efeitos de uma única aplicação TFD como adjuvante ao tratamento de 45 pacientes diabéticos tipo 2 divididos em 3 grupos segundo o tipo de tratamento. Quinze pacientes realizaram somente raspagem e alisamento radicular (RAR), 15 pacientes realizaram RAR mais doxicilina sistêmica e 15 pacientes foram tratados com RAR mais TFD. Os resultados demonstraram que após três meses da terapia não houve diferenças em todos os parâmetros clínicos avaliados bem como não houve diferenças entre os tratamentos para a HbA1c (Al-zahrani et al., 2009) 68 Revista Perio Março ª REV indd 68 21/03/ :05:06

5 No mesmo ano, Macedo (2009) avaliou o efeito da terapia fotodinâmica como adjuvante à terapia periodontal, de pacientes diabéticos tipo 2. O estudo foi divido em duas fases (fase 1 tratamento e fase 2 terapia de suporte). Foram selecionados 45 pacientes diabéticos tipo 2, dos quais 30 receberam a terapia periodontal associada à TDF (Grupo G1) e 15 realizaram terapia periodontal apenas, sendo que todos fizeram uso de doxiciclina. Avaliou-se no exame inicial e três meses após a terapia os seguintes parâmetros: índice de placa, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, sangramento à sondagem, supuração, hemoglobina glicosilada (HbA1c), glicemia em jejum, além da coleta de amostras de fluido gengival e biofilme subgengival para análise da IL1-β e exame microbiológico. Os resultados da fase 1 serviram como dados iniciais para fase 2. Nesta fase 2, o Grupo G1 foi subdividido em dois grupos de 15 indivíduos: G1R onde foi realizada raspagem e alisamento; e G1-F onde foi realizada somente aplicação de PDT. O grupo G2 (n=15) recebeu raspagem e alisamento radicular. As mesmas avaliações da fase 1 foram feitas após 3, 6 e 9 meses da realização da TPS. Observou-se uma redução significativa da HbA1C e glicemia em jejum para o grupo G1 e para as bactérias do complexo vermelho. Na fase 2 não houve diferenças entre grupos para os parâmetros avaliados. Houve redução significativa do número bolsas entre 4, 5 e 6 mm e aumento de sítios 3 mm entre o tempo de 3 meses e as demais reavaliações (P<0,05). Houve redução da IL1-β entre 3 e 6 meses para o grupos G1- R (P<0,05). Deste modo percebe-se que a aplicação da TFD como adjuvante à terapia periodontal, em uma única aplicação, não foi capaz de promover efeitos adicionais sobre os parâmetros clínicos, laboratoriais e microbiológicos avaliados, bem como sobre os níveis de IL1-β presentes no fluido gengival visto que a aplicação da TFD na fase de suporte promoveu resultados semelhantes nos grupos estudados. Contudo, Pinheiro et al (2010) obtiveram bons resultados estudando a capacidade da terapia fotodinâmica em reduzir o número de bactérias viáveis em bolsas periodontais. Amostras microbiológicas coletadas antes e após raspagem e após a terapia fotodinâmica (azul de toluidina e Endo PTC na bolsa por 3 min + laser diodo de baixa intensidade de 4 J/cm foram avaliadas). Observou-se uma redução de 81,24% no número de bactérias após a raspagem, assim como de 95,90% após a terapia fotodinâmica (p <0,01), deixando clara a viabilidade da terapia fotodinâmica como adjuvante ao tratamento convencional na redução do número de bactérias viáveis em doenças periodontais. Objetivando avaliar os efeitos clínicos e microbiológicos do uso adjunto do TFD no tratamento não-cirúrgico periodontal em pacientes de manutenção, vinte e quatro pacientes, em terapia de suporte periodontal regular, foram randomicamente tratados com raspagem e alisamento radicular, seguido por um único episódio de PDT (teste) ou raspagem e alisamento radicular isoladamente (controle). Alguns parâmetros clínicos foram avaliados nos tempos zero, três meses e seis meses após a terapia: índice de placa completa da boca (FMP), sangramento à sondagem (SS) em áreas experimentais, profundidade de sondagem (PS), recessão gengival (REG), e nível de inserção clínica (CAL). Avaliação microbiológica de algumas espécies bacterianas. Foram realizadas no tempo zero, 3 meses e 6 meses após a terapia. Entre três meses e seis meses após o tratamento, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quando observados os parâmetros: PS, CAL e FMP. Três meses após o tratamento, a análise microbiológica mostrou redução estatisticamente significante das espécies F. nucleatum e E. nodatum no grupo teste. Contudo, em seis meses um crescimento estatisticamente significante de E. corrodens e Capnocytophaga foi observado neste mesmo grupo. A partir destes dados observou-se que a aplicação adicional de um único episódio de TFD para raspagem e alisamento radicular não resultou em uma melhora adicional na redução de OS e ganho de CAL, contudo houve significativa redução dos escores do sangramento quando comparados ao alisamento radicular sozinho, após uma única utilização (Chondros et al., 2009). Oliveira et al., 2009 estudaram dez pacientes que foram aleatoriamente tratados com TFD ou raspagem e alisamento radicular com instrumentos manuais objetivando mensurar os niveis de TNF-a e RANKL no fluindo gengival após a execução de ambas terapias. Amostras do fluido foram coletados, e as concentrações de TNF-a e RANKL foram determinados pelo ELISA. Encontrou-se reduções estatisticamente significantes no nível de TNF-a 30 dias após o tratamento, com ambas modalidades terapeuticas, entretanto os valores de redução foram semelhantes entre o TFD e a raspagem com instrumentos manuais. Repetidas aplicações de TFD, como coadjuvante, foram estudadas em pacientes em manutenção periodontal. Dez pacientes de manutenção com 70 bolsas residuais [profundidade de sondagem > ou = 5 mm] foram aleatoriamente designados para o tratamento em cinco seções em duas semanas (dias 0, 1, 2, 7, 14) com o TFD (teste) ou laser não-ativado (controle) seguidos de raspagem e alisamento radicular. A profundidade de sondagem, sangramento à sondagem e nível de inserção clinica foram avaliados após 3, 6 e 12 meses das intervenções. As maiores 69 Revista Perio Março ª REV indd 69 21/03/ :05:06

6 reduções foram nas profundidades de sondagem observadas no grupo teste (-0,67 + / - 0,34 p = 0,01) em comparação com os pacientes do grupo controle (-0,04 + / - 0,33; NS) após seis meses. Significativo ganho de inserção (0,52 + / - 0,31, p = 0,01) foi observado para o grupo teste, mas não no controle (-0,27 + / - 0,52 ) em pacientes após 6 meses. Os indicies de sangramento diminuíram significativamente nos pacientes teste (97-64%, 67%, 77%), mas não nos do grupo controle após 3, 6 e 12 meses. Deste modo fica clara a eficiência do TFD, neste protocolo, como adjuvante à raspagem e alisamento radicular em paciente de manutenção periodontal. Os melhores resultados foram mais bem observados após seis meses (Lulic et al, 2009). Estas discrepâncias nos resultados podem ser explicadas pela utilização de diferentes metodologias como: tipo fotossensibilizador usado; concentração do fotossensibilizador; período de manutenção do fotossensibilizador em contato com o tecido; tempo para a resposta biológica; ph local; presença de exsudato; composição do fluido gengival; modo e freqüência de aplicação do fotossensibilizante. Os benefícios do TFD na doença periodontal podem ser explicados não apenas pela ação antimicrobiana local, descrita anteriormente, mas também pelo aumento da angiogênese que irá oxigenar melhor a área (Fernandes et al., 2009). Outra possível explicação para tais resultados pode ser a biomodulação exercida pelo laser de baixa potência, pois, este acelera o reparo ósseo, exerce um efeito antiinflamatório, favorece a quimiotaxia celular além de promover vasodilatação local (Raghavendra et al., 2009). Portanto, neste contexto, observa-se um aumento do aporte local de oxigênio no tecido, favorecendo o processo de reparo por que a secreção de colágeno, pelos fibroblastos, no espaço extracelular, ocorre somente na presença de altas concentrações deste gás. Tabela 3 Terapia fotodinâmica em estudos in vivo Fotossensibilizador Luz Resultados Chlorine e6 BLC nm/ LED S 21 ; TFD Azul de metileno GaAlAs 685 nm 4.5 J/cm 2 ns;srpxpdt 24 Phenothiazine chloride 660 nm/ LED/ 60 mw/cm 2 ns 31 Phenothiazine chloride 670 nm/75 mw ns; SRP+TFD 22 Nenhum Er:YAG laser/ 12.9 J/cm 2 /pulse S;SRP+TFD 25 TBO GaAlAs 660nm J/cm 2 /point S;SRP+TFD 31 Phenothiazine chloride 660nm-100 mw S;SRP+TFD 23 Phenothiazine chloride 670nm-75 mw ns; SRP+TFD 28 Phenothiazine chloride 660nm-60 mw ns; SRP+TFD=SRP 27 SRP= raspagem e alisamento radicular, TFD= terapia fotodinâmica, S= significante, ns= não significante Considerações finais Embora alguns resultados sejam bastante animadores em relação à TFD como uma ferramenta auxiliar no tratamento da doença periodontal, especialmente quando aplicada em episódios repetidos, faz-se necessário a realização de pesquisas bem desenhadas com protocolo de avaliação e diagnóstico precisos, ensaios clínicos aleatórios com um número limitado ou sem perdas no acompanhamento e com métodos de aferição de parâmetros clínicos cuidadosamente padronizados e suas respectivas análises. ABSTRACT The main goal of the periodontal treatment is the reestablishment of the periodontal health. The success of periodontal therapy depends on the adequate elimination of the etiological factors, such as dental plaque and calculus deposited over root surface. However, mechanical therapy may not be sufficient for the total elimination of bacterial biofilm. Some areas are unaccessible to adequate periodontal instrumentation, thus some periodontal pathogenic bacteria can run into the soft tissues. Therefore, there is a continuous 70 Revista Perio Março ª REV indd 70 21/03/ :05:06

7 search for adjunctive methods to improve the results obtained by mechanical therapy. The purpose of this paper is to present a review of the literature focusing on studies that evaluated the effect of photodynamic therapy (PDT) on periodontal pathogens. The studies demonstrated that PDT is effective in reducing the amount of bacteria, including periodontal pathogens; and, thus, can be considered as an adjunctive method for non-surgical periodontal treatment. New studies should be conducted in order to determine the specific lasers parameters to make PDT more effective and predictable. UNITERMS: periodontal disease, lasers, photochemotherapy REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Jenkins WM, Macfarlane TW, Gilmour WH. Longitudinal study of untreated periodontitis (I). Clinical findings. J Clin Periodontol 1988; 15(5): Jepsen S, Eberhard J, Fricke D, Hedderich J, Siebert R, Acil Y. Interleukin-1 gene polymorphisms and experimental gingivitis. J Clin Periodontol 2003; 30(2): Loos B, Kiger R, Egelberg J. An evaluation of basic periodontal therapy using sonic and ultrasonic scalers. J Clin Periodontol 1987;14(1): Gemmell E, Seymour GJ. Immunoregulatory control of Th1/Th2 cytokine profiles in periodontal disease. Periodontol ; 35: Loesche WJ, Giordano JR, Hujoel P, Schwarcz J, Smith BA. Metronidazole in periodontitis: Reduced need for surgery. J Clin Periodontol 1992; 19(2): Cobb, CM Lasers in periodontics: a review of the literature J Periodontol 2006; 77(4): Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Haffajee AD. Long-term effect of surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11(7): Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC. 4 modalities of periodontal treatment compared over 5 years. J Clin Periodontol 1987;14(8): Loos BG, John RP, Laine ML. Identifications of genetic risk factors for periodontites and possible mechanisms of actions. J Clin Periodontol 2005; 32 suppl(6): Adriaens PA, Adriaens LM. Effects of nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissues. Periodontol ;36: Azarpazhooh A, Shah PS, Tenenbaum HC, Goldberg MB. The effect of photodynamic therapy for periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2010;81(1): Pfitzner A, Sigusch BW, Albrecht V, Glockmann E. Killing of periodontopathogenic bacteria by photodynamic therapy. J Periodontol 2004; 75(10): Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes JR AB, Garlet GP, de Souza RF, Taba JR, et al. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: cytokine profile in gingival crevicular fluid, preliminary results. J Periodontol 2009; 80(1): Machado AEH. Terapia fotodinâmica: princípios, potencial de aplicação e perspectivas. Quimica Nova 2000; 22(2): Fernandes LA, de Almeida JM, Theodoro LH, Bosco AF, Nagata MJH, Martins TM, et. al. Treatment of experimental periodontal disease by photodynamic therapy in immunosuppressed rats. J Clin Periodontol 2009; 36(3): Raghavendra M, KoregoL A, Bhola S. Photodynamic therapy: a targeted therapy in periodontics. Aust Dent J 2009;54 (Supp l)1: Wilson M, Dobson J, Sarkar S. Sensitization of periodontopathogenic bacteria to killing by light from a low-power laser. Oral Microbiol Immunol 1993; 8(3): Sarkar S, Wilson M. Lethal photosensitization of bacteria in subgingival plaque from patients with chronic periodontitis. J Periodontal Res 1993;28(3): Braham P, Herron C, Street C, Darveau R. Antimicrobial photodynamic therapy may promote periodontal healing through multiple mechanisms. J Periodontol 2009; 80(11): Almeida JM, Theodoro LH, Bosco A F, Nagata, MJH, Oshiiwa M, Garcia VG Influence of photodynamic therapy on the development of ligatureinduced periodontitis in rats. J Periodontol 2007;78 (3): Sigusch BW, Pfitzner A, Albrecht V, Glockmann E. Efficacy of photodynamic therapy on inflammatory signs and two selected periodontopathogenic species in a beagle dog model. J Periodontol 2005;76(7): Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes Junior AB, Taba Junior M. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: a preliminary randomized controlled clinical study. J Periodontol. 2007; 78(6): Christodoulides N, Nikolidakis D, Chondros P, Becker J, Schwarz F, Rössler R, et al. Photodynamic therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment: a randomized, controlled clinical trial. J Periodontol 2008; 79(9): Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal 71 Revista Perio Março ª REV indd 71 21/03/ :05:06

8 treatment: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2008; 35(10): Lopes BMV, Marcantonio RAC, Thompson GMA, Neves LHM, Theodoro LH Short-term clinical and immunologic effects of scaling and root planing with Er:YAG laser in chronic periodontitis. J Periodontol 2008; 79(7): Al-zahrani MS, Bamshmous SO, Alhassani AA, Al-Sherbini MM. Short-term effects of photodynamic therapy on periodontal status and glycemic control of patients with diabetes. J Periodontol 2009;80(10): Macedo GO. Efeito da terapia fotodinâmica como adjuvante ao tratamento periodontal não-cirúrgico e na terapia periodontal de suporte em diabéticos tipo 2: estudo clínico e laboratorial em humanos [ Tese de doutorado ]. São Paulo Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto. 2009, 108p. 28- Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rössler R, Gutknecht N, Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Lasers Med Sci 2009; 24(5): Lulic M, Leiggener I, Salvi GE, Ramseier CA, Mattheos N, Lang NP. Oneyear outcomes of repeated adjunctive photodynamic therapy during periodontal maintenance: a proof-of-principle randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2009; 36(8): Pinheiro SL, Donegá JM, Seabra LM, Adabo MD, Lopes T, do Carmo TH, et al. Capacity of photodynamic therapy for microbial reduction in periodontal pockets. Lasers Med Sci 2010;25(1): Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes-Junior AB, Garlet GP, de Souza RF, Taba-Junior M, et al. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: cytokine profile in gingival crevicular fluid, preliminary results. J Periodontol 2009 Jan;80(1): Endereço para correspondência: André Luis Gomes Moreira Celular: (71) almoreira21@yahoo.com.br 72 Revista Perio Março ª REV indd 72 21/03/ :05:06