AO TRATAMENTO PERIODONTAL DE

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1 R. Periodontia - Março Volume 21 - Número 01 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA TERAPIA FOTODINÂMICA COMO ADJUNTO AO TRATAMENTO PERIODONTAL DE PACIENTES COM PERIODONTITE AGRESSIVA Evaluation of the efficacy of photodynamic therapy as adjunct to periodontal treatment in patients with aggressive periodontitis Flavia Bomfim Garcia 1, Alexandra Tavares Dias 2, Eduardo Muniz Barreto Tinoco 3, Ricardo Guimarães Fischer 4 RESUMO A periodontite agressiva é um processo inflamatório de origem bacteriana mediado pelo sistema imunológico do hospedeiro e é provavelmente a forma mais grave de doença periodontal com destruição das estruturas de proteção e de suporte, em um período relativamente rápido, normalmente levando a perda prematura dos elementos dentários. O objetivo do presente ensaio clínico randomizado controlado foi avaliar o efeito clínico da terapia fotodinâmica como adjunto ao tratamento periodontal não cirúrgico no tratamento da periodontite agressiva. Foram selecionados dez pacientes com periodontite agressiva, os quais foram examinados no dia zero e após três meses. O desenho do estudo consistiu em um modelo de boca dividida, onde um hemiarco foi tratado com raspagem e alisamento radicular e terapia fotodinâmica (laser diodo + azul de metileno 0,005%) e o outro apenas com raspagem e alisamento radicular. Três meses após o término do tratamento, os grupos terapêuticos apresentaram resultados semelhantes para todos os parâmetros clínicos avaliados: ambas as terapias tiveram sucesso, como redução de profundidade de bolsa, ganho de nível de inserção clínica relativo, redução de índice de placa visível, redução de sangramento à sondagem, diminuição de envolvimento de furca e diminuição de mobilidade, porém sem diferenças estatisticamente significantes entre elas. Assim, os resultados sugeriram que a terapia fotodinâmica adjuntamente ao tratamento periodontal não cirúrgico mecânico foi tão eficaz quanto o tratamento periodontal não cirúrgico mecânico sozinho. UNITERMOS: agentes fotossensibilizadores, terapia fotodinâmica, periodontite agressiva, laser. R Periodontia 2011; 21: Mestre em Periodontia UERJ 2 Mestranda em Clínica Odontológica UFF 3 Pós Doutor em Periodontia TEMPLE UNIVERSITY 4 Doutor em Periodontia LUND UNIVERSITY Recebimento: 03/12/10 - Correção: 25/01/11 - Aceite: 21/02/11 INTRODUÇÃO Com caráter inflamatório e infeccioso, as periodontites são caracterizadas pela destruição tecidual tanto dos tecidos de proteção quanto dos tecidos de suporte dos dentes. Essa destruição resulta da combinação de um hospedeiro suscetível com bactérias periodontopatogênicas presentes no biofilme. 1,2 A interação entre o hospedeiro suscetível e a microbiota local é controlada por inúmeros moduladores, além de fatores ambientais e comportamentais. 3 Desde 1999 já é aceito que as doenças periodontais podem ser síndromes e ter etiologias distintas, porém com manifestações clínicas semelhantes 4,5, fato esse estabelecido no sistema classificatório realizado pela American Academy of Periodontology nesse mesmo ano. 6 A Periodontite Agressiva (PA) é provavelmente a forma mais grave de doença periodontal, apresentando destruição das estruturas tanto de proteção quanto de suporte dentário, em um período relativamente rápido, normalmente levando a perda prematura dos elementos dentários. Apresenta-se por perda de inserção e perda vertical de osso alveolar principalmente em torno dos incisivos e primeiros molares, podendo 12 Revista Perio Março ª REV indd 12 21/03/ :04:59

2 ocorrer também em outros elementos dentários, aparecendo normalmente na puberdade. 7 Caracteriza-se por afetar adolescentes e adultos jovens e a prevalência de PA na população geral é de 0,1-5,0%, com alguns estudos sugerindo uma agregação familial e geográfica 7. Assim, dependendo do grupo étnico e das condicões sócio-econômicas, a prevalência pode variar de 0,1 a 3,0%. 8 Já no Brasil, em um estudo realizado na região sul, verificou-se que a prevalência de PA é de 5,5% em indivíduos até 29 anos. 9 O tratamento da periodontite, incluindo a PA, tem o objetivo de eliminar depósitos de bactérias e nichos bacterianos através da remoção mecânica de biofilme supragengival e subgengival. 10 Segundo Rosling et al. 11, nos 20% dos pacientes que apresentam alta susceptibilidade à doença, a PA parece progredir apesar da terapia periodontal. Para controlar a recolonização e evitar a recorrência da doença, o uso de antibióticos sistêmicos associados à terapia periodontal tem sido preconizado, pricipalmente em pacientes com PA. 12,13 No entanto, todas essas opções de tratamento nem sempre são eficazes de maneira previsível. Novas tecnologias e técnicas vêm sendo testadas e utilizadas no tratamento das periodontites, inclusive na periodontite agressiva. Desde o início da década de 90 a aplicação de fototerapia, vem sendo considerada como uma nova abordagem no tratamento periodontal. De maneira geral, o uso de Light Amplification by Stimulated Emission (laser) vem sendo proposto como uma nova modalidade técnica no tratamento de doenças periodontais 14,15,16 e a terapia fotodinâmica (PDT) vem se destacando como um novo método eficaz de descontaminação das bolsas periodontais, dentre as fototerapias. 17 Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da terapia fotodinâmica como adjunto à raspagem e alisamento radicular no tratamento de pacientes com periodontite agressiva. MATERIAIS E MÉTODOS Vinte pacientes com periodontite agressiva, recrutados na Clínica de Especialização em Periodontia do Instituto de Odontologia da PUC-Rio, foram selecionados. Perda óssea angular em primeiros molares e incisivos, e outros dentes adjacentes, com profundidade de bolsa maior ou igual a 5 mm e perda de inserção clínica maior ou igual a 2 mm foram as características analisadas para o diagnóstico de PA. Os pacientes que consentiram em participar do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado juntamente com o protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética do Hospital Pedro Ernesto, em 15 de outubro de 2008 (2217 CEP/HUPE). Foram excluídos do estudo pacientes com comprometimento sistêmico que estivessem sob tratamento periodontal ou que tivessem sido submetidos ao tratamento periodontal nos últimos três meses antes do baseline; pacientes que tenham feito uso de antibioticoterapia nesse mesmo período e aqueles que consentiram em participar ou que não concordaram com os termos do protocolo de procedimentos do presente estudo. Após anamnese, médica e odontológica, foi realizada moldagem para confecção de um splint de silicone e instrução de higiene bucal. O exame periodontal foi realizado por uma única avaliadora devidamente calibrada até alcançar concordância intra-examinador 0,80 pelo índice ICC (Índice de Correlação Intraclasse) para as medidas contínuas de profundidade de bolsa à sondagem (PBS) e nível de inserção clínica relativo à sondagem (NICR). Os parâmetros clínicos periodontais foram avaliados em todos os dentes e incluíram: medida de PBS, representada pela distância da margem gengival ao fundo da bolsa; medida do NICR, representada pela margem do splint de silicone ao fundo da bolsa; índice de sangramento à sondagem (SS); 18 índice de placa visível (IPV), 19 os dois últimos determinados de forma dicotômica; envolvimento de furca; 20 grau de mobilidade. 21 As medidas de PBS e NICR foram feitas em quatro sítios para cada dente (vestibular, lingual/palatino, mesial e distal) e o valor considerado foi o de maior profundidade à sondagem, por exemplo: sítio mésio-vestibular do elemento 36: é anotado que o maior valor foi por vestibular dessa área interproximal. As medidas de sangramento à sondagem e placa visível também foram realizadas em quatro sítios por dente. Uma sonda milimetrada calibrada (HU-FRIEDY de 15 mm) foi utilizada para as medidas de PBS e NICR, e uma sonda Nabers (NEUMAR) para avaliação de envolvimento de furca. Para a avaliação de mobilidade foram utilizados dois instrumentos rígidos para manter a precisão da medida. Exame radiográfico periapical completo inicial foi solicitado para ser realizado em uma única clínica radiológica previamente escolhida para critério de diagnóstico de periodontite agressiva. Os parâmetros clínicos foram registrados no exame inicial e aos três meses pós-terapia. Para tratamento periodontal foi utilizado um modelo de boca dividida onde os pacientes recrutados receberam de um lado raspagem e alisamento radicular, e de outro, raspagem e alisamento radicular associado à terapia fotodinâmica. O tratamento mecânico foi efetuado utilizando- 13 Revista Perio Março ª REV indd 13 21/03/ :04:59

3 se o aparelho ultrassônico Cavitron (Dentisply, EUA) com pontas subgengivais, curetas Mcall 13-14, Gracey 11-12, Gracey e limas de Hirschfield (HU- Friedy, Chicago, EUA), sob anestesia local (Lidocaína 1: DFL, BR). A arcada tratada na consulta foi escolhida aleatoriamente através de cara ou coroa, e o hemiarco que recebeu a Terapia Fotodinâmica também foi determinado dessa forma, porém após a terapia mecânica ter sido realizada em ambos os hemiarcos para não gerar viés. No hemiarco que recebeu o tratamento mecânico e mais a terapia fotodinâmica, foi aplicado o corante fotossensibilizador no interior das bolsas periodontais (azul de metileno a 0,005%) com o auxílio de uma seringa descartável de três mililitros, cinco minutos antes da aplicação do laser diodo (TwinFlex, MMOptics, São Paulo, BR). Essa aplicação do laser foi realizada de forma pontual por sítio, em todos os dentes do hemiarco, aplicando-se uma dose de 120 J/cm², por 120 segundos, com comprimento de onda de 660nm e potência de 40 mw. Após três meses, os pacientes eram submetidos à raspagem supragengival e nova instrução de higiene oral e a reavaliação periodontal era realizada seguindo os mesmos critérios anteriormente avaliados. Nessa rechamada após três meses, a metade dos pacientes recrutados foi perdida: 6 (seis) por abandono de tratamento e 4(quatro) por utilização de antibiótico por motivos diversos. Assim, o número de pacientes que finalizou o estudo dentro do prazo de três meses foi de 10 (dez) pacientes, com média de idade de 39,3 anos e todos não fumantes. ANÁLISE ESTATÍSTICA Todos os dados foram inseridos em planilha de Excel (Microsoft) e a entrada de dados e os testes estatísticos do estudo foram realizados utilizando-se o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). As médias de sítios com sangramento à sondagem e placa visível e as médias de profundidade de bolsa, nível de inserção clínica relativo, envolvimento de furca e mobilidade foram calculadas para cada hemiarco estudado nos dois tempos de avaliação do estudo. Os parâmetros clínicos de PBS e NICR ainda foram categorizados em: 1-4mm (rasos), 5-6mm (médios) e 7mm (profundos); e os parâmetros de envolvimento de furca e mobilidade foram categorizados em: e 2, também nos dois tempos do estudo. Os valores médios e o desvio padrão foram calculados. O teste Mann-Whitney foi aplicado para determinar se os dois grupos tinham medidas clínicas semelhantes no baseline e se um tratamento teve melhores resultados clínicos após 3 meses. O teste Wilcoxon Signed -Rank foi usado para analisar se os parâmetros clínicos diferiram antes e depois do tratamento. Para todas as análises estatísticas um nível de significância de 5% foi usado. RESULTADOS A amostra final do estudo foi de 10 pacientes e o mesmo foi realizado através do desenho de boca dividida. A média de idade dos pacientes foi de 39,3 (± 5,84) anos. A amostra apresentou 60 % de indivíduos do gênero feminino. Todos os pacientes eram não-fumantes. A cicatrização pós-tratamento foi semelhante nos dois métodos empregados. Nenhuma complicação como abscessos ou infecções foram observadas durante o estudo. Inicialmente, a média da frequência de placa visível no exame foi de 54 % nos hemiarcos controle e de 49 % nos hemiarcos testes, não havendo diferença significativa entre os grupos como demonstrado pela Tabela 1. Aos três meses, o índice de placa foi notadamente reduzido e nenhuma diferença estatísticamente significante foi observada entre os índices de Tabela 1 Média das frequências (%) de placa visível e sangramento à sondagem no baseline e aos 3 meses Tratamento Baseline (±DP) 3 Meses (±DP) P IPV PDT/RAR 49 ± ± 43 NS RAR 54 ± ± 42 NS VALOR DE P NS NS SS PDT/RAR 47 ± ± 26 * RAR 42 ± ± 28 * VALOR DE P NS NS desvio padrão (DP), índice de placa visível (IPV), terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT), raspagem e alisamento radicular (RAR), não significante (NS), sangramento à sondagem (SS). Nota: Significância de diferenças intergrupo (Wilcoxon Signed-Rank Test; teste não-paramétrico) e entre os grupos (Mann-Whitney U Test; teste não-paramétrico) *(p<0,05). 14 Revista Perio Março ª REV indd 14 21/03/ :04:59

4 Tabela 2 Média de PBS e nível de inserção relativo no baseline e aos 3 meses Tratamento Baseline (±DP) 3 Meses (±DP) P PBS PDT/RAR 2,67 ± 0,78 2,16 ± 0,62 * RAR 2,41 ± 0,78 2,04 ± 0,67 * VALOR DE P NS NS NIR PDT/RAR 5,08 ± 1,43 4,84 ± 1,35 * RAR 4,98 ± 1,47 4,77 ± 1,42 * VALOR DE P NS NS desvio padrão (DP), profundidade de bolsa à sondagem (PBS), terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT), raspagem e alisamento radicular (RAR), não significante (NS), nível de inserção clínica relativo (NIR). Nota: significância de diferenças intergrupo (Wilcoxon Signed-Rank Test; teste não-paramétrico) e entre os grupos (Mann-Whitney U Test; teste não-paramétrico) *(p<0,05). placa dos sítios tratados por ambas as terapias. No baseline, 47% dos sítios do grupo teste e 42% dos sítios do grupo controle apresentaram sangramento à sondagem também sem diferença estatística entre os grupos, como visto na Tabela 1. Esses dados demonstram a homogeneidade dos hemiarcos testados. Após três meses, uma melhora ocorreu nesse parâmetro clínico: o grupo tratado com PDT mais raspagem apresentou 29% de sangramento à sondagem e o grupo tratado com raspagem apresentou 25% de sangramento. Mesmo com essa melhora não se pode esquecer que o sangramento presente pode estar relacionado à gengivite apresentada eventualmente pelo paciente. As médias de PBS e NICR no baseline e três meses estão presentes na Tabela 2. Ao longo do estudo, uma redução de profundidade de bolsa à sondagem e nível de inserção clínica relativo foi observada em ambos os grupos; os dois tratamentos foram igualmente eficazes nestes parâmetros, portanto sem diferenças significativas entre si. Quando a variável profundidade de bolsa foi dividida em subgrupos de bolsas rasas, moderadas e profundas, o grupo controle apresentou diferenças entre o ínicio e o final do estudo em relação às bolsas rasas (1-4mm), moderadas (5-6mm) e profundas ( 7mm), e o grupo teste nas bolsas rasas e profundas. Em relação a bolsas profundas não houve diferença estatística entre os grupos no final do estudo, porém o grupo teste apresentou uma tendência a ser mais eficaz nessas bolsas (p=0,055) (Gráficos 1 e 2). De qualquer forma, em termos estatísticos, os dois tratamentos foram igualmente eficazes nesses parâmetros ao final do estudo, embora sem diferenças entre si. As variáveis envolvimento de furca e mobilidade também não apresentaram diferenças significativas no início e ao final do estudo entre as duas terapias, porém tanto o grupo controle quanto o grupo teste tiveram melhora após três meses, mostrando que ambas as terapias foram eficientes, mas também não apresentaram diferenças significativas entre si (Gráficos 3 e 4). Comparação entre o número de sítios do grupo teste Número de sítios antes 3 meses 1-4MM 5-6MM >=7MM Período de observação Gráfico 1 - Comparação dos parâmetros clínicos categorizados (1-4mm, 5-6mm e 7mm) ao exame inicial e aos 3 meses do grupo PDT/RAR 15 Revista Perio Março ª REV indd 15 21/03/ :05:00

5 Comparação entre o número de sítios do grupo controle 50 Número de sítios MM 5-6MM >=7MM 0 antes 3 meses Período de observação Gráfico 2 - Comparação dos parâmetros clínicos categorizados (1-4mm, 5-6mm e 7mm) ao exame inicial e aos 3 meses do grupo RAR. Sítios com envolvimento de furca Número de sítios CONTROLE TESTE CONTROLE TESTE Período de observação Gráfico 3 - Comparação entre o número de sítios com envolvimento de furca ao exame inicial e aos 3 meses nos grupos PDT/RAR (teste) e RAR (controle) Mobilidade Número de dentes com mobilidade CONTROLE TESTE CONTROLE TESTE Período de observação Gráfico 4 - Comparação entre o número de dentes com mobilidade ao exame inicial e aos 3 meses nos grupos PDT/RAR (teste) e RAR (controle) 16 Revista Perio Março ª REV indd 16 21/03/ :05:00

6 DISCUSSÃO A periodontite agressiva é uma forma de periodontite onde, em alguns casos, não se consegue a resolução do tratamento através apenas de terapia mecânica. Tem havido um debate na literatura sobre o emprego de terapias adjuntas ao tratamento periodontal não cirúrgico convencional com o intuito de resolver esses casos onde esse tratamento pode não apresentar resultados satisfatórios. Eventualmente quando essa remoçao mecânica não é efetiva devido a complexidade anatômica das raízes-furcas e concavidades 22, 23,24 e também devido a invasão bacteriana aos tecidos adjacentes por Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis 25 presentes na periodontite agressiva, a utilização de antissépticos e antibióticos é realizada. Para tentar solucionar essa questão, terapias adjuntas como a citada antibioticoterapia e o emprego de terapia PDT 26 vêm sendo realizados. No presente estudo os resultados mostraram que a terapia fotodinâmica não demonstrou nenhum efeito adicional à terapia básica convencional não cirúrgica (raspagem e alisamento radicular). Portanto, o que foi observado, é que não houve diferença significativa em qualquer parâmetro clínico avaliado com o uso adjunto da PDT. Essa ausência de efeito adicional da terapia fotodinâmica pode ser explicada por dois motivos: a amostra estudada foi limitada de modo que o reduzido número de pacientes estudado não permitiu a avaliação real da eficácia da técnica testada; ou simplesmente não há na realidade qualquer efeito adicional no uso da PDT. A terapia básica convencional não cirúrgica sozinha alcança o resultado desejado para o tratamento da periodontite agressiva. Devido ao número limitado de estudos in vivo relacionados, a aplicação da terapia fotodinâmica apresenta uma dificuldade na avaliação da eficácia da mesma. Em estudo realizado por Yilmaz et al. 27 foram observadas melhoras clínicas e microbiológicas significativas apenas nos grupos que receberam raspagem/alisamento radicular em conjunto com PDT e raspagem/alisamento radicular, respectivamente. Os resultados desse estudo se assemelham totalmente com o nosso presente estudo, onde também não encontramos diferenças de parâmetros clínicos entre o grupo tratado com raspagem/alisamento radicular mais PDT e o grupo tratado apenas com raspagem/alisamento radicular. Dois estudos clínicos controlados recentes avaliaram os efeitos clínicos a curto prazo (3 meses) da PDT adjunta à raspagem e alisamento radicular em pacientes com periodontite crônica. Andersen et al. 28 observaram que a combinação de raspagem/alisamento radicular mais PDT resultou em melhoras significativas nos parâmetros investigados, o que não ocorreu no grupo que foi submetido à raspagem/alisamento radicular apenas. Braun et al. 29 avaliaram o efeito adjunto da PDT na periodontite crônica usando um desenho de boca dividida e encontraram como o uso adjunto de PDT uma mudança significantemente mais alta na média de nível de inserção relativo, profundidade de bolsa à sondagem e sangramento à sondagem nos sítios testados com PDT em comparação aos sítios tratados apenas com raspagem/alisamento radicular. Os resultados relatando uma melhora significativa nos parâmetros clínicos com o uso adjunto da PDT nesses estudos contrastam com os resultados encontrados neste estudo, talvez pela amostra menor que foi avaliada mas também pelo perfil das doenças que foram incluídas nas amostras, pois apesar da periodontite crônica e agressiva serem a mesma doença, elas se apresentam com características diferentes e implicações imunológicas distintas, onde a susceptibilidade do hospedeiro parece ser bem mais importante e acentuada nos portadores de periodontite agressiva. Já Chistodoulides et al. 30 avaliaram os efeitos clínicos e também microbiológicos do uso adicional da PDT ao tratamento periodontal não cirúrgico. Após 3 e 6 meses ambos os tratamentos resultaram em reduções significantes estatísticamente e clinicamente na média de profundidade de bolsa à sondagem e nível de inserção. No entanto, nenhuma diferença estatística ou clínica no nível de inserção ou profundidade de bolsa foi encontrada entre os dois grupos. Baseado nesse achados, eles concluíram que um único episódio de terapia fotodinâmica, como adjunta a raspagem e alisamento radicular falhou em uma melhora adicional em relação à profundidade de bolsa à sondagem e nível de inserção, porém resultou em uma redução significante nos níveis de sangramento. Esses resultados são similares aos encontrados neste estudo em relação à profundidade de bolsa e nível de inserção, mas diferentemente aos achados de sangramento citados pelos autores. No presente estudo não foi encontrada melhora no sangramento à sondagem, o que pode ser explicado pelo fato de alguns pacientes terem retornado após três meses com gengivite. Apenas um estudo antes deste avaliou a PDT em pacientes com periodontite agressiva 31, onde, após três meses, ambas as terapias aplicadas obtiveram resultados clínicos semelhantes, como redução da profundidade de bolsa e ganho de nível de inserção, sugerindo um efeito clínico potencial da PDT como alternativa a raspagem/alisamento radicular. Em ambos os grupos, os efeitos benéficos foram mais pronunciados nas bolsas inicialmente rasas e moderadas. Neste estudo, foram encontradas diferenças entre o baseline 17 Revista Perio Março ª REV indd 17 21/03/ :05:00

7 e o final do estudo com relação à sangramento à sondagem e profundidade de bolsa à sondagem tanto no grupo controle nas bolsas rasas, moderadas e profundas (estratificações 1-4 mm; 5-6 mm; e 7 mm) quanto no grupo teste nas bolsas rasas e profundas (estratificações 1-4 mm; e 7 mm). Ou seja, os dois tratamentos foram igualmente eficazes nestes parâmetros, embora sem diferenças entre si. No presente estudo, a terapia básica periodontal não cirúrgica convencional apresentou os mesmos resultados do que quando combinada com a terapia fotodinâmica, em pacientes com periodontite agressiva. Para confirmação desses resultados encontrados, novos estudos clínicos randomizados controlados com amostras mais significativas e com tempos maiores de observação são necessários. CONCLUSÃO No presente estudo tanto a terapia periodontal convencional quanto a associada a PDT apresentaram melhora dos parâmetros clínicos após três meses de tratamento. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos teste e controle. Estudos com uma amostra maior e com maior tempo de acompanhamento devem ser realizados para se verificar o efeito da terapia fotodinâmica como adjunto do tratamento da periodontite agressiva. ABSTRACT Aggressive periodontitis is an inflammatory process of bacterial origin mediated by host immune response and is probably the most serious form of periodontal disease, with destruction of the structures of protection and support, with fast course, often leading to premature loss of the teeth. The aim of this randomized controlled trial was to investigate the clinical effect of photodynamic therapy as an adjunct to nonsurgical periodontal treatment in patients with aggressive periodontitis. We selected ten patients with aggressive periodontitis, which were examined in the baseline to three months. The study design consisted of a split mouth model, where a quadrant was treated with scaling and root planing and photodynamic therapy (diode laser) and the other only with scaling and root planing. Three months after the end of the treatment, the treatment groups showed similar results for all clinical parameters evaluated: both therapies have been successful and showed reduction of pocket depth, gain of relative attachment level, reduction of visible plaque index, reduction of bleeding on probing, decreased furcation involvement and decreased mobility, but without statistically significant differences between them. The results suggest that photodynamic therapy adjunct to non-surgical periodontal mechanic treatment was as effective as the non-surgical periodontal mechanic treatment alone. UNITERMS: photosensitizing agents, photodynamic therapy, aggressive periodontitis, laser. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Buchmann R, Nunn EM, Van Dike TE, Lange DE. Aggressive periodontitis: 5-year follow-up of treatment. J. Periodontol., v. 73, n.6, p , Kamma JJ, Baheni P C. Five-year maintenance follow-up of early onset periodontitis patients. J. Clin. Periodontol., v. 30, p , Seymour GJ, Taylor JJ. Shouts and whispers: an introduction to immunoregulation in periodontal disease. Periodontol. 2000, v. 35, p. 9-13, Baelum V, Lopez R. Defining and classifying periodontitis: need for a paradigm shift. Eur. J. Oral. Sci., v. 111, p. 2-6, Tonetti MS, Mombelli A. Early onset periodontitis. Ann. Periodontol., v. 4, p , Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol.,v. 4, p. 1-6, Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontol. 2000, v. 29, p , Albandar JM, Tinoco EMB. Global epidemiology of periodontal diseases in children and young persons. Periodontol. 2000, v. 29, p , Susin C, Albandar J M. Aggressive periodontitis in an urban population in southern Brazil. J. Periodontol., v. 76, n. 3, p , Teles RP, Haffajee AD, Socransky SS. Microbiological goals of periodontal therapy. Periodontol. 2000, v. 42, p , Rosling B, Serino G, Hellstrom MK, Socransky SS, Lindhe J. Longitudinal periodontal tissue alterations during supportive therapy. J. Clin. Periodontol., v. 28, p , Haffajee AD, Socransky SS, Gunssoley JC. Systemic anti-infective periodontal therapy: a systematic review. Ann. Periodontol., v. 8, n. 18 Revista Perio Março ª REV indd 18 21/03/ :05:00

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