UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÉRIC PEREIRA SILVA DE OLIVEIRA EFEITO DA TERAPIA PERIODONTAL BÁSICA SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS DE PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS CLASSE I DE KENNEDY: UMA AVALIAÇÃO DE 48 MESES NATAL/RN 2017

2 Éric Pereira Silva de Oliveira EFEITO DA TERAPIA PERIODONTAL BÁSICA SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS DE PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS CLASSE I DE KENNEDY: UMA AVALIAÇÃO DE 48 MESES. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do título de Cirurgião- Dentista. Orientador: Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel NATAL/RN 2017

3 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia Oliveira, Éric Pereira Silva de. Efeito da terapia periodontal básica sobre os parâmetros clínicos periodontais de pacientes reabilitados com próteses parciais removíveis classe I de Kennedy: uma avaliação de 48 meses / Éric Pereira Silva de Oliveira f.: il. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia, Natal, Orientador: Bruno César de Vasconcelos Gurgel. 1. Doença Periodontal - Trabalho de Conclusão de Curso. 2. Prótese Parcial Removível - Trabalho de Conclusão de Curso. 3. Higiene bucal - Trabalho de Conclusão de Curso. I. Gurgel, Bruno César de Vasconcelos. II. Título. RN/UF/BSO BLACK D64

4 Éric Pereira Silva de Oliveira EFEITO DA TERAPIA PERIODONTAL BÁSICA SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS DE PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS CLASSE I DE KENNEDY: UMA AVALIAÇÃO DE 48 MESES. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do título de Cirurgião- Dentista. Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientador Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro Profª. Dra. Ruthineia Diogenes Alves Uchoa Lins Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro

5 AGRADECIMENTOS Antes de tudo, agradeço a Deus pelo dom da vida e por me permitir viver tanta coisa maravilhosa e chegar até onde cheguei. Aos meus pais, que me amaram, apoiaram e sempre torceram para o meu sucesso. À minha mãe, em especial, que apesar da saudade, esteve presente (mesmo que de longe) em todos os meus passos em terras potiguares, ouviu meus choros e minhas risadas, sempre acreditou no meu potencial e me deu toda sua força para que fosse possível eu estar vencendo essa etapa tão importante da minha vida. Aos meus irmãos, Edmilson Júnior e Ellen, presentes de Deus que tenho desde que nasci e pretendo levar para sempre comigo. Obrigado pelo companheirismo e por estarem sempre torcendo pelo meu sucesso. À minha família, que sempre me amou e se preocupou com o meu crescimento e bem-estar, em especial tia Mundinha, Silvinha e Célia e meus primos Leticia e João Marcelo. Ao meu orientador Bruno César de Vasconcelos Gurgel, pelo apoio, paciência, dedicação e sabedoria em me conduzir na elaboração desse trabalho. À minha amiga e colega Mariana Linhares, por toda a paciência e por não ter medido esforços em me ajudar de forma tão caprichosa a construir esse trabalho. Aos meus amigos que ganhei na faculdade, dentre eles, Aurino, Camila, Vitor, Suemy, Aninha, Karen, Livia, Karyna dentre tantos outros que ajudaram a tornar os dias no DOD mais divertidos e prazerosos. Aos meus amigos cearenses que ganhei em Natal, em especial, Ingrid, Myllenna, Sandy, Natan e Isaquiel. Muito obrigado pelo amor e apoio incondicional que me deram nos momentos difíceis e bons que passei aqui. Vocês estarão sempre guardados dentro de mim. À PROPESQ, por me oferecer a oportunidade de me inserir na iniciação científica, o que sem dúvidas contribuiu para o meu crescimento profissional. Aos funcionários e professores que me inspiraram a ser cada vez mais responsável, focado e gentil, qualidades que qualquer profissional da saúde deve preservar. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a minha formação e crescimento pessoal, acadêmico e profissional.

6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS PPR PT IPV SS PS RG NCI MC MD RACR mm Prótese parcial removível Prótese total Índice de placa visível Sangramento à sondagem Profundidade de sondagem Retração gengival Nível clínico de inserção Mucosa ceratinizada Mobilidade dentária Raspagem e alisamento corono-radicular Milímetros

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS TABELAS GRÁFICOS ANEXOS... 22

8 EFEITO DA TERAPIA PERIODONTAL BÁSICA SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS DE PACIENTES REABILITADOS COM PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS CLASSE I DE KENNEDY: UMA AVALIAÇÃO DE 48 MESES Éric Pereira Silva de Oliveira¹, Bruno César de Vasconcelos Gurgel² 1 Graduando em Odontologia pela UFRN 2 Professor Adjunto (UFRN); Doutor em Periodontia (FOP/UNICAMP)

9 RESUMO As Próteses Parciais Removíveis podem conduzir a mudanças na quantidade e qualidade do biofilme dentário que se não for corretamente removido pode causar danos aos dentes e periodonto. O objetivo desse estudo foi avaliar longitudinalmente o efeito da terapia periodontal básica sobre os parâmetros clínicos de elementos pilares diretos e indiretos de pacientes usuários de próteses parciais removíveis classe I de Kennedy durante 48 meses. 30 pacientes diagnosticados com periodontite crônica foram tratados e avaliados de acordo com o Índice de Placa Visível (IPV), Sangramento à Sondagem (SS), Profundidade de Sondagem (PS), Retração Gengival (RG), Nível Clínico de Inserção (NCI), Mucosa Ceratinizada (MC) e Mobilidade Dentária (MD). Os parâmetros foram comparados entre os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses. Os dados foram analisados estatisticamente pelos testes de Friedman, Wilcoxon e exato de Fisher. Ao final do estudo, apenas 14 pacientes completaram os 48 meses. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (78,6%) e com média de idade de 66 anos (±7,8). Ao final dos períodos de reavaliação apenas o IPV mostrou redução significativa para os pilares diretos e indiretos. A PS, RG, NCI e MC apresentaram valores maiores ao final do estudo e o SS também aumentou aos 48 meses para os pilares diretos. Os pilares indiretos apresentaram maior frequência de MD. Os resultados indicam que a terapia periodontal se mostrou eficaz nos 18 primeiros meses, sendo necessário haver uma periodicidade mínima de retornos para realizar a terapia de manutenção e assim buscar manter uma saúde periodontal adequada em longo prazo. Palavras-chave: Doença Periodontal; Prótese Parcial Removível; Higiene bucal.

10 ABSTRACT Removable partial dentures may lead to changes on the quality and quantity of dental biofilm, witch if do not correctly removed can cause some damage to the teeth and periodontium. The aim of this study was to longitudinally evaluate the effect of the basic periodontal therapy on the clinical parameters of direct and indirect abutment teeth of Kennedy class I removable partial dentures wearers along 48 moths. 30 patients diagnosed with Chronic periodontitis were treated and evaluated according to plaque index (PI), bleeding on probing (BP), pocket depth (PD), gingival recession (GR), clinical attachment loss (CAL), keratinized mucosa (KM) and Tooth Mobility (TM). These parameters were compared between direct and indirect abutments at baseline, 6, 18 and 48 months. Data were statistically analysed by Friedman, Wilcoxon and Fisher s exact tests. At the end of the study, only 14 patients completed the 48 months of follow-up. Most of the patients was female (78,6%) with mean age of 66 years (±7,8). At the end of the recall periods, only PI showed significant reduction for the direct and indirect abutments. PD, GR, CAL and KM presented higher values at the end of the study and BP also increased at 48 months for the direct abutments. Indirect abutments showed higher frequency of TM. The results indicate that periodontal therapy was effective in the first 18 months, requiring a minimum periodicity of recalls to perform the maintenance therapy and thus to maintain adequate periodontal health in the long term. Keywords: Periodontal Disease; Removable Partial Denture; Oral Hygiene.

11 1 INTRODUÇÃO As Próteses Parciais Removíveis (PPR) se constituem em um tratamento alternativo para a reabilitação de áreas edêntulas e são consideradas um método conservativo e de custo acessível (AMARAL et al., 2010). Contudo, a utilização de PPR pode conduzir a mudanças na quantidade e qualidade do biofilme dentário que, se não for corretamente removido, pode causar danos aos dentes remanescentes e periodonto, como cárie e doença periodontal (ARDILA MEDINA, 2010; AMARAL et al., 2010). Com relação à doença periodontal, o acúmulo do biofilme dentário é o principal responsável pela destruição dos tecidos de proteção e sustentação dos dentes (LÖE; THEILADE; JENSEN, 1965). No entanto, uma série de fatores locais ou sistêmicos podem predispor ao seu acúmulo ou alterar a resposta do hospedeiro frente ao mesmo, já que a doença periodontal é considerada uma manifestação infecto-inflamatória (PEREIRA; SOUZA, 2014). Dessa maneira, na presença da doença periodontal, a terapia básica periodontal se torna necessária, sendo realizada por meio de uma cuidadosa remoção do biofilme e cálculo, que tem como objetivo, na fase ativa do tratamento, a eliminação da inflamação presente no periodonto, redução da profundidade de sondagem e melhora do nível clínico de inserção, além da prevenção da recorrência da doença, sendo esta feita na fase de manutenção (LINDHE; NYMAN, 1987). Nesse sentido, pacientes que utilizam PPR podem possuir um conhecimento deficiente acerca da prevenção, etiologia e desenvolvimento da cárie dentária e doença periodontal (RIBEIRO et al., 2012). Em um estudo conduzido por Müller e colaboradores, em 2013, foi constatado que a não-colaboração por parte do paciente foi fator contribuinte para a perda de dentes-pilares. Por essa razão, o acompanhamento de pacientes reabilitados se torna fundamental, devendo estes serem educados e motivados quanto à higienização oral e da prótese, assim como tratados periodontalmente, a fim de se obter melhoras nos parâmetros clínicos, como índice de placa visível (IPV), sangramento à sondagem (SS), profundidade de sondagem (PS), retração gengival (RG) e nível clínico de inserção (NCI), bem como prevenir a doença periodontal (QUDAH; NASSRAWIN, 2004; PEREIRA; SOUZA, 2014; TADA et al., 2015; DULA et al., 2015a). 4

12 Além da educação em saúde do paciente, a manutenção da dentição natural deve ser uma preocupação constante do Cirurgião-dentista (ERTHAL; SAMPAIO, 2008). Por essa razão, um correto planejamento da prótese é fundamental para o sucesso do tratamento protético. Contudo, já foi demonstrado que o desenho da PPR pode afetar a distribuição da força mastigatória no rebordo alveolar residual e nos dentes pilares (HUSSAIN et al., 2015). No caso da PPR classe I de Kennedy, por se tratar de uma prótese removível usada em casos de desdentados com extremos livres bilaterais, seu uso pode trazer mudanças degenerativas no rebordo alveolar, em razão dos efeitos da distribuição dessa força mastigatória (ALKATAN; KAYNAK, 2005). Nessa perspectiva, os pilares diretos são os dentes adjacentes ao espaço edentado, representando o fulcro, no qual ocorre o eixo de rotação da prótese e recebem a maior carga decorrente da força mastigatória, especialmente em casos de extremidades livres, sendo os pilares indiretos responsáveis por impedir que haja uma rotação inversa no momento em que a carga oclusal é liberada (AMARAL et al., 2009). Com isso os dentes envolvidos na PPR (pilares diretos e indiretos) são os mais afetados pelas doenças periodontais em relação aos dentes não-pilares (AMARAL et al., 2010; YOUNUS et al., 2017). Em vista disso, diversos estudos recomendam um programa de controle e manutenção periódica do tratamento, aliado à motivação para que o sucesso do tratamento protético seja mantido em longo prazo (ERTHAL; SAMPAIO, 2008; ARDILA MEDINA, 2010; PEREIRA; SOUZA, 2014; HUSSAIN et al., 2015). Assim, por meio de conceitos simplificados, desenhos apropriados e métodos restauradores, é possível elaborar PPR que apresentem um menor envolvimento dos pilares, evitando o sobrecontorno exagerado, a impactação alimentar, além de um prejuízo estético (ERTHAL; SAMPAIO, 2008). No entanto, poucos estudos com avaliações longitudinais superiores a 24 meses informam a condição dos dentes pilares em relação aos parâmetros periodontais, principalmente quando retornos periódicos associados ao tratamento periodontal são realizados (QUDAH; NASSRAWIN, 2004; ALKATAN; KAYNAK, 2005; TADA et al., 2015). Por essa razão, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da terapia periodontal básica sobre os parâmetros clínicos periodontais de 5

13 elementos pilares diretos e indiretos de pacientes usuários de próteses parciais removíveis classe I de Kennedy durante 48 meses de acompanhamento. 2 MATERIAIS E MÉTODOS Este Ensaio Clínico Longitudinal Prospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa de Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN) com o parecer número A amostra contou com 30 indivíduos que foram reabilitados nos serviços de Prótese Dentária das clínicas odontológicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Todos os pacientes receberam esclarecimentos acerca da pesquisa e concordaram em participar desta através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, disponibilizando seus dados para avaliação e publicação. Foram incluídos nesta pesquisa pacientes maiores de 18 anos, usuários de Prótese Total Superior e Prótese Parcial Removível Classe I de Kennedy inferior, que foram diagnosticados com Periodontite Crônica (Academia Americana de Periodontia, AAP. 1999) durante o exame inicial e tinham no mínimo quatro dentes em boca. Todas as próteses deveriam ter o apoio do dente pilar direto localizado na mesial e o grampo ser tipo T de Roach, e durante a sua confecção, a moldagem funcional deveria ter sido realizada. Pacientes fumantes, grávidas, diabéticos e que não obedeciam aos critérios de inclusão mencionados foram excluídos da pesquisa. Os pacientes foram submetidos a anamnese e exame físico intraoral pelo mesmo examinador. O exame clínico periodontal foi realizado por um único examinador calibrado para o parâmetro Profundidade de Sondagem (Coeficiente de Correlação Intraclasse = 0,89). Durante o exame físico, foi realizada em todos os períodos a inspeção visual de todos os tecidos bucais e foram identificadas as características gerais da prótese (tipo de conector maior e retentor direto, apoio na mesial). Já no exame clínico periodontal, foi avaliado o IPV bem como os parâmetros clínicos periodontais de SS, PS, RG, NCI, MC e MD. Os dados foram coletados sempre com o auxílio de uma pessoa para anotá-los a fim de minimizar erros durante a coleta. 6

14 A avaliação da PS e da RG foi realizada utilizando uma sonda periodontal de Willians (Millenium-Golgram ) em seis sítios por dente (vestibular, disto-vestibular, mesio-vestibular, lingual, mesio-lingual e disto-lingual). O NCI foi avaliado pela soma da profundidade de sondagem com a recessão gengival. O sangramento foi avaliado através do Índice de Sangramento à Sondagem (SS) (MUHLEMANN; SON, 1971) durante o procedimento para verificação da profundidade de sondagem, de forma dicotômica em 6 sítios por dente e transformado em porcentagem para pilares diretos e indiretos. O Índice de Placa Visível (AINAMO; BAY, 1975) foi avaliado clinicamente com auxílio de um espelho clínico, iluminação apropriada e da superfície seca com jato de ar, registrando-se a presença de biofilme de forma dicotômica nas 4 faces dos dentes (vestibular, lingual, mesial e distal), sendo então transformada em porcentagem para pilares diretos e indiretos. A faixa de MC também foi avaliada com a sonda periodontal de Willians e medida em milímetros na porção de menor faixa vestibular de cada dente, correspondendo à distância da margem gengival à união mucogengival, tanto para os pilares diretos e indiretos. Todos esses procedimentos foram realizados no exame inicial, seis, 18 e 48 meses após a primeira avaliação. A Mobilidade Dentária (MD) foi avaliada com a utilização de dois cabos de espelhos, sendo verificado se havia movimentação do dente analisado. Todos os pacientes receberam o tratamento periodontal básico, que consiste em: orientação de higiene bucal, motivação, educação em saúde bucal, remoção de fatores retentivos do biofilme dentário e raspagem e alisamento corono-radicular (RACR) não-cirúrgica. Para a realização do tratamento de RACR não-cirúrgico foram utilizadas as curetas universais e específicas para os dentes até pré-molares, considerando que os pacientes eram Classe I de Kennedy e não possuíam pilar posterior. A orientação de higiene bucal, motivação e educação em saúde bucal foram realizadas através do uso de macromodelos, escovas convencionais e unitufo, além do fio dental em todas as sessões de avaliação. 2.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA Nesse estudo o paciente foi considerado o seu próprio controle (Split-mouth) e os dentes pilares diretos e indiretos foram considerados as unidades amostrais. Não foi criado um grupo controle por razões de conflitos éticos. Os resultados foram 7

15 analisados no programa estatístico SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Science). Inicialmente, uma análise descritiva dos dados foi realizada para avaliação da distribuição da normalidade dos dados. No caso dos dados quantitativos, determinou-se a normalidade analisando-se o desvio-padrão, a assimetria e curtose. Para o desvio-padrão foram verificados três valores acima e abaixo da média, analisando se estavam entre os valores máximo e mínimo. Para a assimetria e curtose, buscou-se comprovar se os valores absolutos eram menores em duas vezes o seu erro padrão, em ambos os testes. Caso todos os três casos obedecessem esses pressupostos, considerar-se-ia uma distribuição normal. Porém, todas as variáveis estudadas obtiveram distribuição assimétrica por não obedecerem aos três quesitos. Por essa razão, foram realizados testes não paramétricos. Para a avaliação das diferenças significativas entre as medianas dos pilares diretos e indiretos dentro dos períodos estudados (baseline, 6, 18 e 48 meses) foi aplicado o Teste de Friedman. Quando houve diferença estatística significativa, o Teste de Wilcoxon foi realizado para identificar entre quais períodos ocorreram diferenças. Na presença de diferenças estatísticas, o valor de p foi penalizado multiplicando-o pelo número de comparações entre os períodos (no caso, 4 vezes). Para a comparação dos parâmetros entre os pilares diretos e indiretos, em cada período, foi realizado o Teste de Wilcoxon. Para as variáveis categóricas, foi utilizado o Teste exato de Fisher. Em todos os testes foi préestabelecido um nível de significância de 5% (p= 0,05). 3 RESULTADOS Como ilustrado na Figura 1, para a realização desse estudo, foram convidados 67 pacientes. Desse total, foram avaliados 38 pacientes que preenchiam todos os critérios de inclusão no baseline e 30 nos períodos de 6 e 18 meses, porém, apenas 14 compareceram ao retorno de 48 meses. As principais razões das perdas dos pacientes ao longo do período do estudo foram: perda de contato, evasão/desistência dos pacientes, realização de exodontias, colocação de implantes dentários e quebra da prótese. 8

16 FIGURA 1. Fluxograma das consultas de retorno dos pacientes. 67 pacientes convidados; 38 pacientes examinados no baseline e que preenchiam os critérios de inclusão; 30 pacientes compareceram aos retornos de 6 e 18 meses; 14 pacientes compareceram aos retornos de 6, 18 e 48 meses. Pôde-se observar uma maior prevalência do sexo feminino, com 11 mulheres (78,6%) e 3 homens (21,4%), com média de idade de 66 anos (±7,8). No que diz respeito ao conector maior da prótese, 85,71% (n=11) utilizavam placa lingual e 14,29% (n=3) barra lingual, sendo que 61,5% (n=8) desses pacientes não utilizavam mais a mesma prótese e apenas 38,5% (n=6) o faz. Os principais motivos para o não uso da prótese foram o fato da mesma estar quebrada ou mal adaptada (folgada) ou machucando. Na análise intragrupo, o parâmetro clínico IPV foi o único que apresentou uma redução estatisticamente significativa ao longo dos 4 períodos de avaliação conforme apresentado na Tabela 1. Já a PS apresentou uma diminuição entre o baseline e 6 meses, porém, sucessivos aumentos nos períodos de 18 e 48 meses, sendo o valor do último período avaliado estatisticamente maior em relação ao baseline, nos pilares diretos. Para os pilares indiretos, também houve aumento estatisticamente significativo da PS no período de 48 meses. Tanto o SS quanto a MC não sofreram mudanças com significância estatística ao final dos períodos avaliados. Foi possível verificar que os valores da PS, RG e NCI aumentaram de forma estatisticamente significativa ao final do estudo para os pilares diretos, enquanto que, para os pilares indiretos, a PS e NCI também obtiveram valores estatisticamente maiores no período de 48 meses. O SS apresentou uma diminuição entre o baseline e 6 meses, manteve o mesmo valor entre 6 e 18 meses, porém, apresentou um aumento em 48 meses, sendo o seu valor final estatisticamente semelhante ao do baseline nos pilares diretos. Na análise intergrupo apresentada na Tabela 1, os pilares diretos apresentaram maiores valores para RG e NCI em todos os períodos avaliados, sendo essa diferença estatisticamente significante. Além 9

17 disso, a PS no baseline e 18 meses para os pilares diretos também foi estatisticamente superior ao dos pilares indiretos. Em relação à MD, como mostra a Tabela 2, para os pilares diretos, 92,9% dos pacientes melhoraram ou mantiveram a mesma condição de mobilidade entre o início e no final do estudo de modo estatisticamente significativo (p= 0,045). No que diz respeito aos pilares indiretos (Tabela 2), a maioria dos pacientes (64,3%) também apresentaram uma melhora ou estabilidade de sua condição durante o estudo, contudo, com considerável parcela de pacientes (35,7%) que pioraram sua condição de mobilidade, com diferença estatisticamente significativa (p=0,045). De acordo com a ilustração do Gráfico 7, para todos os períodos avaliados, os pilares indiretos apresentaram maior frequência de MD em relação aos pilares diretos. 4 DISCUSSÃO O presente estudo acompanhou os parâmetros clínicos após o tratamento periodontal de 14 pacientes com periodontite crônica e usuários de prótese parcial removível classe I de Kennedy ao longo de 48 meses. Foi possível observar que o tratamento periodontal foi efetivo, especialmente nos 18 primeiros meses de acompanhamento, pois promoveu uma melhora na maioria dos parâmetros clínicos periodontais analisados em relação ao baseline. Contudo, o aumento dos valores da PS, RG e NCI observados nos pilares diretos no período de 48 meses pode ter ocorrido em decorrência de um maior intervalo entre as consultas de manutenção, mesmo o paciente se encontrando orientado e motivado acerca de sua higiene oral. Tal fato mostra a importância das consultas regulares de retorno, assim como da orientação e motivação constantes que o paciente necessita receber a fim de se manter um nível adequado de higiene oral e prevenir a recorrência da doença periodontal. Diversos estudos enfatizam não só a importância de um tratamento protético ser cuidadosamente planejado, mas também que os pacientes realizem retornos periódicos para reavaliar sua condição periodontal, o que se torna fundamental para evitar que os dentes pilares sofram mudanças nocivas ao longo do tempo (QUDAH; NASSRAWIN, 2004; ALTAKAN; KAYNAK, 2005; ERTHAL; SAMPAIO, 2008; ARDILA MEDINA, 2010; PEREIRA; 10

18 SOUZA, 2014; HUSSAIN et al., 2015; TADA et al., 2015; DULA et al., 2015a; DULA et al., 2015b; CARREIRO et al., 2016). Entretanto, o aumento dos parâmetros clínicos PS, RG e NCI ao longo do tempo, apesar de estatisticamente significativos, clinicamente traz um impacto pequeno, visto que a diferença nos valores entre o período final e inicial é inferior àquele conseguido medir com a própria sonda milimetrada. Portanto, há de se enfatizar que todo o contexto deve ser considerado visto o tempo que o paciente ficou sem retornar, bem como a redução da amostra ao longo do tempo, que nesse caso pode trazer impacto na avaliação final. Além disso, vale salientar que o presente estudo avaliou apenas pacientes usuários de PPR classe I de Kennedy, que se diferencia das outras classes por possuir algumas limitações e fatores biomecânicos complicadores, como a presença de maior torque sobre os dentes pilares e a diferença na resiliência entre os dentes pilares e o rebordo alveolar edêntulo sobre o qual essa prótese dento-muco-suportada é assentada (ALKATAN; KAYNAK, 2005; MAHMOOD; SALIM; SAHARUDIN, 2009). Os períodos de retorno após o tratamento periodontal ou a instalação da prótese tem sido avaliado por alguns estudos. Tada e colaboradores (2015) dividiram 192 pacientes usuários de PPR em 3 grupos, de acordo com a frequência de manutenção periodontal (G1: a cada 3-6 meses; G2: a cada 1 ano; e G3: sem manutenção) e chegaram à conclusão de que, após 7 anos, o intervalo entre as consultas de manutenção que promoveu o melhor resultado para os pacientes reabilitados com PPR foi o de 3-6 meses. Por sua vez, Alkatan e Kaynak (2005) avaliaram o efeito da placa lingual como conector maior de PPR na estabilização dos dentes e também o efeito do tipo de conector maior (barra lingual ou placa lingual) sobre a saúde periodontal de 36 pacientes. Esses pacientes receberam tratamento periodontal e orientações de higiene bucal antes da instalação da prótese e após sua instalação, sendo realizados retornos a cada 6 meses por um período de 30 meses, e avaliados o IPV, PS, SS, RG, NCI e MD. Ao final do estudo, pôde-se observar reduções significantes em todos os parâmetros clínicos nos dois grupos avaliados, com exceção da RG, mas sem diferença estatisticamente significativa quando comparado o tipo de conector maior. 11

19 Com os achados destes estudos (ALKATAN; KAYNAK, 2005; TADA et al., 2015), é possível confirmar a importância dos retornos regulares de manutenção, preferencialmente a cada 6 meses, para um bom prognóstico periodontal nos elementos remanescentes de usuários de PPR. Tais resultados corroboram os achados do presente estudo, visto que foram observadas melhoras significativas nos parâmetros clínicos IPV, SS, PS, RG e NCI entre o baseline e 6 meses, contudo entre 6 e 18 meses, onde há um maior intervalo entre os retornos, houve um aumento numérico para o IPV e PS nos pilares diretos. De modo igual, entre 18 e 48 meses houve aumento do SS, PS, RG e NCI nos pilares diretos, contudo com diferença estatisticamente significante apenas para RG e NCI. É importante salientar que esse aumento dos valores, mesmo que estatisticamente significativo, parece ser clinicamente irrelevante visto que diferenças menores que 0,5mm observadas neste estudo não são detectáveis com o auxílio das sondas periodontais convencionais. Por sua vez, em outro estudo longitudinal comparativo (CARREIRO et al., 2016) foi avaliada a condição periodontal e integridade de dentes-pilares e nãopilares de 22 pacientes no momento da instalação da PPR e após 7 anos. Todos os grupos apresentaram aumento na RG, PS e SS ao final do estudo. Além disso, foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos na RG e PS no baseline e após 7 anos de acompanhamento. Resultados semelhantes foram encontrados no presente estudo, onde a RG, PS, NCI e SS aumentaram ao final das reavaliações nos pilares diretos, contudo havendo mudanças estatisticamente significativas apenas para RG, PS e NCI. Hussain et al. (2015) sugerem que uma prótese bem planejada pode promover um sucesso clínico em longo prazo sem nenhum prejuízo à condição periodontal dos dentes remanescentes, através do estabelecimento de uma saúde periodontal antes da instalação da prótese e por meio de orientações de higiene oral. Tal afirmação difere da de Carreiro et al. (2016), que chegaram à conclusão de que mesmo sendo feito o preparo de boca levando em consideração todos os princípios biomecânicos no momento da confecção da prótese, tais cuidados não foram suficientes para evitar danos aos elementos remanescentes, uma vez que a piora nas condições periodontais aconteceu mesmo quando a prótese foi adequadamente confeccionada. Contudo, deve-se salientar que no referido estudo (CARREIRO et al., 2016) não foi realizada uma terapia de manutenção periodontal 12

20 ao longo do período de acompanhamento, além disso, os autores observaram uma qualidade inadequada da prótese após 7 anos, o que provavelmente contribuiu para a piora nos parâmetros clínicos. A utilização de próteses removíveis por um período superior a 5 anos está relacionada a maiores desajustes na prótese e também lesões na boca, como estomatite, fibroma e leucoplasias, devendo essas próteses serem substituídas periodicamente ao longo do tempo a fim de serem mantidas em estados de conservação adequados (ALPIZAR; RODRÍGUEZ; BETANCOURT, 2010). Os elementos pilares, especialmente os diretos, parecem estar sob maior risco de sofrerem efeitos nocivos em decorrência da utilização da PPR (QUDAH; NASSRAWIN, 2004; AMARAL et al., 2010; DULA et al., 2015a; CARREIRO et al., 2016). Em um estudo feito por Younus e colaboradores (2017), foi comparada a condição periodontal de dentes pilares e não pilares em 60 pacientes usuários de PPR. Os dentes pilares foram os mais afetados periodontalmente em comparação aos não pilares, com índice de cálculo (IC), SS e IPV mais altos. Resultados semelhantes já tinham sido encontrados por Amaral et al. (2010), que observaram que os dentes não-pilares foram os menos afetados em todas as variáveis, contudo apenas o IPV mostrou aumento significativamente maior nos dentes pilares em relação aos não pilares. Além disso, a PS e SS aumentaram entre o baseline e 1 ano em todos os grupos, não havendo diferença estatística entre os dentes pilares e o grupo controle. Já Qudah e Nassrawin (2004) observaram níveis estatisticamente superiores de IPV e NCI nos dentes pilares em relação aos não pilares. Além disso, esses autores investigaram o efeito das consultas regulares na saúde periodontal desses pacientes e viram que existiram diferenças estatisticamente significantivas em todos os parâmetros clínicos avaliados entre os pacientes regulares (que retornaram ao dentista pelo menos 1 vez ao ano) e os irregulares, sendo essa diferença em favor dos pacientes regulares. Tal fato reforça, mais uma vez, o papel da manutenção periodontal regular no controle da recorrência da DP. Além disso, esses resultados do estudo anterior (QUDAH; NASSRAWIN, 2004) se assemelham aos de Dula et al. (2015a), que encontraram diferenças significativas entre os dentes pilares e não-pilares no que diz respeito ao SS, PS e 13

21 IPV, porém, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na MD e IC entre dentes pilares e não-pilares. Tal diferença nos resultados pode ter ocorrido em decorrência do pouco tempo de acompanhamento (3 meses) no estudo de Dula e colaboradores (2015a), o que não permitiu que ocorressem mudanças clinicamente visíveis na MD e IC. Os resultados do presente estudo indicam que a terapia periodontal instituída foi eficaz em melhorar ou manter a condição de mobilidade na maioria dos pilares diretos e indiretos entre o baseline e 48 meses. Resultados semelhantes foram encontrados na literatura, em que Carreiro et al. (2016) observaram que apenas 1,7% dos dentes analisados tiveram sua condição alterada (sem mobilidade para mobilidade grau I) ao final de seu estudo de 7 anos de acompanhamento. No que diz respeito à maior frequência de MD nos pilares indiretos, tal fato pode estar associado à maioria dos pilares indiretos serem incisivos e pelo uso mais frequente de placa lingual apoiada sobre esses dentes. Estes dentes possuem raízes menores e mais estreitas e tal fato associado ao tamanho da área de superfície da raiz ocupada por osso alveolar pode influenciar na perda de inserção (PERSSON, 1981) em comparação aos caninos e pré-molares, que foram geralmente os pilares diretos. No presente estudo, os pilares diretos se mostraram mais periodontalmente afetados em relação aos pilares indiretos, com valores significativamente maiores para RG e NCI em todos os períodos avaliados, havendo também diferença em relação à PS no baseline e 18 meses para os pilares diretos, sendo superior ao dos pilares indiretos. No caso da utilização de PPR classe I de Kennedy, objetivo inédito desse trabalho, torna-se difícil a comparação entre dentes pilares e não pilares, visto que, no caso do uso da placa lingual, todos os elementos remanescentes se tornam pilares, sejam eles diretos ou indiretos, havendo dificuldade de comparação com outros estudos que também avaliaram próteses de outras classificações de Kennedy ao mesmo tempo (MAHMOOD; SALIM; SAHARUDIN, 2009; DULA et al., 2015b; TADA et al., 2015; YOUNUS et al., 2017). Além disso, houve grande perda de pacientes ao longo do prolongado período de acompanhamento do presente estudo, havendo também impossibilidade de comparação entre os sexos, visto que apenas 21,4% (n=3) da amostra era composta por homens. A PPR classe I de Kennedy se torna uma limitação pois é de difícil 14

22 adaptação, tem pior prognóstico (ALKATAN; KAYNAK, 2005), porém, mesmo assim o tratamento em intervalos menores foi capaz de manter o periodonto em bom estado ao longo do tempo. 5 CONCLUSÃO A terapia periodontal básica se mostrou eficaz nos 18 primeiros meses de acompanhamento, onde houve reduções nos parâmetros clínicos IPV, PS, SS, RG e NCI, assim como se manteve a mesma condição de MD na maioria dos pilares diretos nos 48 meses em relação ao baseline, sendo estatisticamente significativas para todos os parâmetros, exceto SS e RG. Torna-se, portanto, necessário haver uma periodicidade mínima de retornos a fim de se manter uma saúde periodontal adequada a longo prazo em pacientes reabilitados com PPR. Além disso, os pilares diretos se mostraram com piores condições para PS, RG e NCI ao final do estudo, com diferenças estatisticamente significativas. Estudos longitudinais com amostras maiores são necessários para trazer resultados mais significativos e estabelecer um intervalo ideal entre as consultas de retorno para um melhor resultado a longo prazo para esses pacientes. REFERÊNCIAS 1. AINAMO, J.; BAY, I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int. Dent. J., v. 25, n. 4, p , ALKATAN, F.; KAYNAK, D. An evaluation of the effects of two distal extension removable partial denture designs on tooth stabilization and periodontal health. J. Oral Rehabil., v. 32, n. 11, p , ALPIZAR, B. G.; RODRÍGUEZ, C. M. B.; BETANCOURT, E. E. C. Prótesis dentales y lesiones mucosas en el adulto mayor. Rev. Elect. Cien. Med. Cienf. V. 8, n. 1, p , AMARAL, B. A., et al. A Clinical follow-up study of the periodontal conditions of RPD abutment and non-abutment teeth. J. Oral Rehabil., v. 37, n. 7, p , American Association of Periodontology International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Papers. Oak Brook, Illinois, October 30-November 2, Ann. Periodontol.,v. 4, n.1:i, p ,

23 6. ARDILA MEDINA, C. M. Efectos de la próteses parcial removible sobre la salud periodontal. Av. Periodon. Implantodontol., v. 22, n. 2, p. 77-8, CARREIRO, A. F. P., et al. Periodontal Conditions of Abutments and Non- Abutments in Removable Partial Dentures over 7 Years of Use. J. Prosthodont., v. 0, p. 1-6, DULA, L. J., et al. The influence of removable partial dentures on the periodontal health of abutment and non-abutment teeth. Eur. J. Dent., v. 9, n. 3, p , 2015a. 9. DULA, L. J., et al. Clinical Evaluation of Removable Partial Dentures on the Periodontal Health of Abutment Teeth: A Retrospective Study. Open Dent. J., v. 9, p , 2015b. 10. ERTHAL, F. P.; SAMPAIO, C. Prótese parcial removível como recurso reabilitador de pacientes com perda de inserção periodontal. UFES Rev. Odontol., v. 10, n. 3, p. 42-5, HUSSAIN, K. A., et al. Iatrogenic Damage to the Periondontium Caused by Removable Prosthodontic Treatment Procedures: An Overview. Open Dent. J., v. 9, p , Suplemento 1: M LINDHE, J.; NYMAN, S. Clinical trials in periodontal therapy. J. Periodon. Res., v. 22, n. 3, p , LÖE, H.; THEILADE, E.; JENSEN, S. B. Experimental gingivitis in man. J. Periodontol., v. 36, n. 3, p , MAHMOOD; W. A.; SALIM, S. A.; SAHARUDIN, S. The status of the abutment teeth in distal extension removable partial dentures. Mal. Dent. J. v. 30, n. 1, p. 13-9, MUHLEMAN, H. R.; SON, S. Gingival sulcus bleeding a leading symptom in initial gingivitis. Acta Helv. Odontol., v. 15, n. 2, p , MÜLLER, S., et al. Long-term tooth loss in periodontally compromised but treated patients according to the type of prosthodontic treatment. A retrospective study. J. Oral Rehabil., v. 40, n. 5, p , PEREIRA, K. C.; SOUZA, A. B. Efeitos deletérios da prótese parcial removível em pacientes periodontais. Rev. UNINGÁ Review, v. 20, n. 1, p , PERSSON, R. Assessment of tooth mobility using small loads. IV. The effect of periodontal treatment including gingivectomy and flap procedures. J. Clin. Periodontol. v. 8, n. 2, p , QUDAH, S. A; NASSRAWIN, N. Effect of removable partial denture on periodontal health. JRMS, v. 11, n. 2, p. 17-9, RIBEIRO, D. G., et al. Evaluation of partially dentate patients knowledge about caries and periodontal disease. Gerodontology, v. 29, n. 2, p. e253-e258, TADA, S., et al. Impact of periodontal maintenance on tooth survival in patients with removable partial dentures. J. Clin. Periodontol., v. 42, n. 1, p , 2015; 22. YOUNUS, Z., et al. Periodontal health of natural abutments in removable partial denture wearers. Pakist. Oral Dent. J., v 37, n. 1, p ,

24 TABELAS TABELA 1 Análise intragrupo e intergrupo dos parâmetros clínicos periodontais dos pilares diretos e indiretos [mediana (Q25 Q75)] para os grupos no baseline, com 6, 18 e 48 meses pós-terapia. Parâmetro Período Pilares Diretos Pilares Indiretos (n=14) (n=14) P 1 SS (%) Baseline 29,16(14,58-43,75) 23,62(11,46-44,83) 0,638 6 Meses 12,50(06,25-16,67) 09,72(05,21-28,33) 0, Meses 12,50(08,33-25,00) 08,33(06,04-33,36) 0, Meses 24,99(07,29-45,83) 03,54(00,00-50,00) 0,582 P 2 0,063 0,176 IPV (%) Baseline 87,50(71,88-100,0)* + 79,17(59,37-90,63)* 0,073 6 Meses 68,75(34,37-100,0)* 52,09(32,81-66,65) 0, Meses 75,00(25,00-87,50) + 39,58(25,00-52,50)* 0, Meses 56,25(34,38-90,62) 53,13(32,80-67,71) 0,463 P 2 0,022 0,030 PS (mm) Baseline 1,87(1,40-2,27) 1,68(1,30-1,97) 0,026 6 Meses 1,63(1,08-2,04) 1,44(1,18-1,89) 0, Meses 1,67(1,41-1,81) 1,40(1,16-1,60)* 0, Meses 2,00(1,68-2,08) 1,98(1,59-2,18)* 0,972 P 2 0,036 0,024 RG (mm) Baseline 1,46(0,95-2,33) 0,56(0,43-0,92) 0,019 6 Meses 1,08(0,73-2,20) 0,53(0,32-1,12) 0, Meses 0,92(0,58-2,02)* 0,50(0,26-0,95) 0, Meses 1,75(1,23-2,33)* 0,94(0,47-1,19) 0,009 P 2 0,005 0,126 NCI (mm) Baseline 3,54(2,83-3,89) 2,22(1,88-2,72) 0,009 6 Meses 3,04(2,33-3,68)* 2,27(1,54-2,68)* 0, Meses 2,58(2,31-3,62)* + 1,96(1,55-2,51)* + 0, Meses 3,79(3,08-4,71) + 2,85(2,43-3,33) + 0,011 P 2 0,002 0,002 MC (mm) Baseline 2,50(2,00-3,50) 3,00(2,46-3,55) 0,327 6 Meses 3,00(2,00-3,50) 3,13(2,45-3,75) 0, Meses 3,00(2,50-3,50) 3,13(2,51-4,00) 0, Meses 2,75(2,00-3,00) 2,83(2,38-3,17) 0,196 P 2 0,284 0,259 Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN, Símbolos iguais significam diferenças estatisticamente significativas dentro do grupo nos períodos avaliados pelos testes de Friedman (P 2 ) e Wilcoxon (p<0.05). P 1 indica o valor de P entre os grupos nos períodos avaliados pelo teste de Wilcoxon. 17

25 TABELA 2 Análise da evolução da condição de MD entre o baseline e 48 meses para os pilares diretos e indiretos. Melhora/Estável Piora Total n % n % n % Pilares 13 92,9 1 7, diretos Pilares indiretos 9 64,3 5 35, Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN, Teste Exato de Fisher: p = 0,045. GRÁFICOS GRÁFICO 1 Análise do IPV para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. IPV (%) ,5 79, ,75 52,09 56,25 39,58 53,13 Baseline 6 meses 18 meses 48 meses Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN,

26 GRÁFICO 2 Análise do SS para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. SS (%) ,16 23,62 24, ,5 12,5 10 9,72 8, Baseline 6 Meses 18 Meses 48 Meses 3,54 Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN, GRÁFICO 3 Análise da PS para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. 2,5 PS (mm) 2 1,87 1,63 1,67 2 1,98 1,5 1,68 1,44 1,4 1 0,5 0 Baseline 6 Meses 18 Meses 48 Meses Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN,

27 GRÁFICO 4 Análise da RG para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. RG (mm) 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,75 1,46 1,08 0,92 0,94 0,56 0,53 0,5 Baseline 6 Meses 18 Meses 48 Meses Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN, GRÁFICO 5 Análise do NCI para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. NCI (mm) 4 3,5 3 2,5 2 3,54 3,04 2,22 2,27 2,58 1,96 3,79 2,85 1,5 1 0,5 0 Baseline 6 Meses 18 Meses 48 Meses Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN,

28 GRÁFICO 6 Análise da MC para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. MC (mm) 3,5 3 2, ,13 3,13 2, ,83 2,75 1,5 1 0,5 0 Baseline 6 Meses 18 Meses 48 Meses Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN, GRÁFICO 7 Análise da frequência da MD para os pilares diretos e indiretos no baseline, 6, 18 e 48 meses pós-terapia. Frequência de MD (%) Baseline 6 meses 18 meses 48 meses Pilares diretos 35,70% 21,40% 21,40% 35,70% Pilares indiretos 64,30% 42,90% 57,10% 92,90% Pilares diretos Pilares indiretos Fonte: Dados da Pesquisa. Natal, RN,

29 ANEXOS ANEXO A PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA 22

30 23

31 24

32 25