Prolapso de glândula lacrimal em pacientes com dermatocalase

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1 RELATO DE CASO Prolapso de glândula lacrimal em pacientes com dermatocalase Prolapse of the lacrimal gland in patients with dermatochalasis Raul Gonçalves Paula 1, Thomaz Antonio Fleury Curado 2, Nivaldo Alonso 3, Marcela Costa Cruz 4, Thiago Mortari Gonçalves Paula 5, Luiz Duarte Tonolli 6 RESUMO Objetivos: Identificar hérnia de glândula lacrimal nos pacientes portadores de dermatocalase submetidos à blefaroplastia e chamar a atenção para o risco de lesão iatrogênica da glândula lacrimal e consequente síndrome de olho seco quando da abertura do septo orbitário para a retirada de gordura. Relato dos casos: Foram pesquisados artigos médicos científicos da língua inglesa no período de janeiro de 1978 a fevereiro de 2009 que relataram relação entre hérnia de glândula lacrimal e blefaroplastia. Utilizamos os dados e a observação cirúrgica de dois casos de blefaroplastia da pálpebra superior nos quais identificamos a presença concomitante de hérnia da glândula lacrimal. A literatura dispõe de poucos trabalhos sobre esse tema. Em todos os artigos e relatos, observamos que há detalhada descrição das características macroscópicas da glândula. Foram descritas duas técnicas cirúrgicas para o tratamento da hérnia de glândula lacrimal. Optamos por realizar nos pacientes apenas um reforço da extensão do ligamento de Whitnall ao periósteo do rebordo orbitário, com bom resultado cirúrgico estético e funcional. Conclusão: A hérnia de glândula lacrimal, apesar de rara, existe, sendo necessário que um exame pré-operatório leve em consideração esta possibilidade. Com isto poderemos evitar manobras cirúrgicas que possam causar lesões iatrogênicas, as quais podem ocasionar ou agravar um quadro de olho seco. SUMMARY Objectives: Identifying herniation of the lacrimal gland of patients undergoing blepharoplasty and draw attention to the risk of iatrogenic injury to the lacrimal gland and consequent dry eye syndrome, when opening the orbital septum for the removal of fat. Cases report: We included scientific medical articles published in English, from January 1978 until February 2009, that had a connection of herniation of lacrimal gland and blepharoplasty. We used data and report two cases of our own in which the presence of herniation of the lacrimal gland was observed. The literature has few studies on this topic. In all the articles and case reports, there was a detailed description of the macroscopic characteristics of the gland. The articles described mainly two techniques for the surgical treatment of herniation of lacrimal gland. We decided to perform in these patients a technique that after the gland reduction simply increases the extent of Whitnall s ligament to the periosteum of the orbital rim with good aesthetic and functional surgical result. Conclusion: The herniation of lacrimal gland, although a rare condition, must be thought in preoperative examination. This can prevent iatrogenic surgical maneuvers that may cause or aggravate a dry eye. Descritores: Blefaroplastia. Pálpebras/cirurgia. Prolapso. Aparelho lacrimal. Descriptors: Blepharoplasty. Eyelids/surgery. Prolapse. Lacrimal apparatus. 1. Médico Oftalmologista do Hospital de Olhos de Bauru-SP, médico responsável pelo Serviço de Órbita, Vias Lacrimais e Estrabismo do HRCF Centrinho USP, Bauru SP. 2. Médico Otorrinolaringologista, estagiário do Serviço de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo SP. 3. Medico Cirurgião Plástico, Chefe do Serviço de Cirurgia Crânio-Maxilo- Facial da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Serviço de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial do HRCF Centrinho USP, Bauru SP. 4. Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo SP. 5. Acadêmico da Faculdade de Medicina de Alfenas MG. 6. Médico Oftalmologista do Hospital de Olhos de Bauru SP. Correspondência: Raul Gonçalves Paula Hospital de Olhos. Beneficência Portuguesa de Bauru Rua Rio Branco, Centro Bauru, SP, Brasil CEP: drraulpaula@hotmail.com 58

2 Prolapso de glândula lacrimal em pacientes com dermatocalase INTRODUÇÃO A glândula lacrimal é a estrutura que mais contribui para a formação aquosa do filme lacrimal. Ela secreta proteínas, eletrólitos e água, que ajudam a proteger e lubrificar a superfície ocular 1. A interrupção dos ductos que drenam o líquido produzido para a superfície ocular ou a remoção do lobo palpebral pode alterar a lubrificação ocular, a não ser que coexistam ductos aberrantes que conectam o lobo orbital diretamente à conjuntiva 2. A diminuição ou a não produção lacrimal é a causa do desenvolvimento da síndrome do olho seco 1. Dermatocalase refere-se a excesso de pele na pálpebra superior, inferior ou ambas. Também pode incluir a presença de excesso de gordura e tecido muscular hipertrófico nas pálpebras 3. Com o envelhecimento, o curso natural da afecção é o aumento gradual do peso de ambas as pálpebras superiores. Isso poderá provocar déficit de acuidade visual central ou diminuição do campo visual, alteração da cosmética das pálpebras, cefaléia frontal e excessiva fadiga à leitura, pelo uso crônico da musculatura frontal para vencer a obstrução visual 3. Indivíduos com blefaroptose ou dermatocálase podem sentir-se esteticamente incomodados com o problema e solicitarem a correção cirúrgica. Blefaroplastia é o procedimento cirúrgico de escolha para corrigir ambos os aspectos, funcionais e cosméticos, relacionados à dermatocálase 3. Hérnia ou prolapso de glândula lacrimal é a protusão da glândula através de uma abertura congênita ou adquirida. É uma condição que ocorre uni ou bilateralmente, podendo acometer ambos ou apenas um dos lobos glandulares. O prolapso do lobo orbital está mais relacionado ao relaxamento do tecido subcutâneo decorrente de edema palpebral recorrente, tornando a pálpebra fina, flácida e enrugada. Esse processo é conhecido como blefarocalase 4. Existem outras causas que determinam o prolapso da glândula, entre elas podemos destacar o afrouxamento natural, com o decorrer da idade, das estruturas ligamentares e musculares responsáveis pela sustentação da glândula lacrimal no seu sítio anatômico 5. Nos casos em que o paciente é submetido à blefaroplastia, é certo que a atenção deve ser redobrada para identificarmos o prolapso da glândula lacrimal e evitarmos iatrogenias. Caso 1 Paciente do sexo feminino, branca, 48 anos, submetida à blefaroplastia por dermatocalase, sendo observada no transoperatório a presença de hérnia de glândula lacrimal bilateral ao abrirmos o septo e dissecarmos a gordura (Figura 1). Figura 1 Aspecto da hérnia de glândula lacrimal verificada durante o procedimento cirúrgico (A) e após dissecção do tecido gorduroso (B). A B RELATO DOS CASOS Na base de dados PubMed foram pesquisados artigos médicos científicos publicados entre janeiro de 1978 e fevereiro de 2009, que relataram uma relação entre hérnia de glândula lacrimal e blefaroplastia. As palavras-chave pesquisadas foram: lacrimal gland herniation, prolapsed lacrimal gland, dermatochalasis e blepharoplasty. Foi feita análise dos artigos e comparação dos resultados com o presente estudo. Utilizamos os dados e a observação cirúrgica de dois casos de blefaroplastia da pálpebra superior, nos quais identificamos a presença concomitante de hérnia da glândula lacrimal. Caso 2 Paciente do sexo feminino, branca, 63 anos, foi submetida à blefaroplastia em decorrência de dermatocalase. Nesse caso, no exame físico já havia sido identificada elevação no terço lateral da pálpebra superior de ambos os lados (Figura 2A). A suspeita de hérnia de glândula lacrimal no pré-operatório facilitou a conduta cirúrgica (Figura 2B). Em ambos os casos, procedemos à sutura simples com fio de nylon 6-0, fixando o prolongamento do ligamento de Whitnall ao periósteo, após reduzirmos a hérnia da glândula lacrimal com um instrumento rombo. Foram realizados dois pontos separados. 59

3 Figura 2 (A) Aspecto intumescido da região temporal da pálpebra superior. (B) Aspecto macroscópico da glândula herniada. DISCUSSÃO A glândula lacrimal humana é composta por dois lobos: o lobo palpebral e o lobo orbital. Este segundo origina-se da proliferação das células epiteliais do fórnice conjuntival na forma de 5 ou 6 brotos epiteliais. Sua formação termina por volta do segundo mês de gestação e, consequentemente, outros brotos começam a dar início à formação do lobo palpebral. Os lobos são separados pelo tendão do músculo elevador da pálpebra, que aparece por volta da terceira semana de vida intra-uterina 1. Por ser possível a confusão da glândula com tecido gorduroso, muitas vezes, a mesma é simplesmente extirpada e o paciente passa a apresentar alterações na lubrificação natural do olho. É certo que suas características lobulares logo se evidenciam quando a dissecção cuidadosa afasta o tecido conjuntivo e gorduroso que esteja presente ao seu redor. O tecido glandular tem aspecto lobulado, sendo formado por ácinos, ductos e células mioepiteliais. As células acinares representam 80% da composição da glândula lacrimal e são responsáveis pela síntese, armazenamento e secreção de proteínas. Muitas dessas proteínas têm propriedade antibacteriana ou são fatores de crescimento para o epitélio corneano, sendo cruciais para a integridade e a saúde da A B superfície ocular. A função das células ductais é modificar o produto secretado pelas células acinares, acrescentando à sua composição água e eletrólitos. A função das células mioepiteliais não está completamente comprovada, mas se acredita que sejam responsáveis pela contração das células ductais e consequente ejeção do fluido produzido para a superfície ocular. Esse processo é demonstrado em glândula salivar e glândula mamária, mas não há evidências para essa hipótese com relação à glândula lacrimal 1. A glândula ocupa a fossa lacrimal, que é formada pelo osso frontal e pelas asas maior e menor do osso esfenoidal. Está localizada na porção temporal de cada órbita. O lobo orbital está suspenso por 4 unidades de ligamentos. Posteriormente, duas bandas de fáscia conectam-se ao tecido subperiósteo. Superiormente, bandas adicionais de tecido conjuntivo aderem ao subperiósteo. Anteriormente, bandas fasciais projetam-se da glândula lacrimal para a margem lateral da aponeurose do músculo levantador. Medialmente a extensão lateral do ligamento de Whitnall fixa a glândula lacrimal, dividindo-a em porção orbitária e palpebral 2. É preciso estar atento para a sua presença na região anatômica da mesma, principalmente se no pré-operatório existir uma protuberância móvel e redutível no terço lateral da pálpebra superior, próximo ao rebordo orbitário látero-superior. Clinicamente, o prolapso revela-se como um intumescimento da região temporal da pálpebra superior, que geralmente resulta em ptose. A palpação da região revela massa subcutânea de consistência firme, lobulada e móvel. Pode ser feita a redução da massa para a fossa lacrimal. A protusão do globo ocular pode aumentar o tamanho da massa e a eversão da pálpebra superior pode revelar algum tecido prolapsado. Outras vezes o prolapso só é verificado durante alguma cirurgia palpebral 6. Deve-se chamar a atenção para os casos em que não é possível fazer o diagnóstico antes de uma cirurgia como a blefaroplastia. Em situações como essas, é importante ter total conhecimento do procedimento cirúrgico capaz de reposicionar a glândula. Caso contrário, ela pode ser extirpada total ou parcialmente, resultando em sérios danos ao processo natural de formação da lágrima. Massas localizadas no quadrante súpero-temporal da órbita sugerem tumores dermóides ou epidermóides, neoplasia de glândula lacrimal ou inflamação. Todos são diferentes do prolapso por serem irredutíveis 7. Algumas síndromes caracterizadas também pelo acometimento craniofacial, como as síndromes de Crouzon, de Apert e de Saethre-Chotzen, são responsáveis por um grande número de casos de prolapso da glândula lacrimal 6. Foram descritas duas técnicas cirúrgicas para o tratamento da hérnia de glândula lacrimal. Publicações mais antigas, datadas de 1978, descrevem uma técnica consagrada para o reposicionamento da glândula no seu sítio anatômico. Byron Smith e Richard Petreli 4 descreveram uma técnica na qual a glândula é suspensa de volta à sua posição normal com a passagem através dela de fio Catgut cromado 4-0 duplamente armado. As duas agulhas são passadas de posterior para anterior no periósteo da porção anterior da fossa lacrimal. O septo orbital é fechado com fio catgut simples e sutura contínua. Esse procedimento com a passagem do fio pela glândula apresenta-se com dificuldades técnicas e riscos à performance funcional da glândula. 60

4 Prolapso de glândula lacrimal em pacientes com dermatocalase Mais recentemente, em 1994, Beer & Kompatscher 5 descreveram uma variação desta técnica, na qual a fixação é feita sem transfixação da glândula. Os autores sugerem que se deve reorganizar os mecanismos de suporte da glândula de acordo com cirurgia de hérnia. Basicamente, o tratamento consiste em reposicionamento da glândula em sua posição anatômica, com fechamento da abertura herniária através do ligamento do musculo levantador da pálpebra. Pela observação dos casos em contrapartida com as técnicas descritas, percebemos que a utilização do prolongamento lateral do ligamento de Whitnall é suficiente para resolução do quadro. Realizamos tal técnica com fixação do prolongamento ao periósteo do rebordo orbitário láterosuperior com dois a três pontos separados de fio inabsorvível após a redução da glândula herniada com um instrumento rombo. Consideramos o procedimento cirúrgico de fácil reprodução, com menor risco de lesão da glândula pela não transfixação da mesma após a redução para sua posição anatômica. Nos dois pacientes foi obtido bom resultado estético e funcional apenas com a blefaroplastia e rafia do prolongamento lateral do ligamento de Whitnall no periósteo do rebordo orbitário lateral (Figura 3). Quando os olhos estão abertos, a estabilidade do filme Figura 3 Aspecto no pós-operatório de blefaroplastia e correção do prolapso. As funções atribuídas ao filme lacrimal são: prevenção do ressecamento e lubrificação da superfície ocular, atividade antibacteriana, oxigenação e nutrição, formação de superfície óptica refrativa, além de função neutralizadora das substâncias com ph ácido. A prevalência da síndrome do olho seco na população normal varia de 8 a 20% 8. O diagnóstico dessa síndrome é feito baseado nas queixas subjetivas, como sensação de corpo estranho, queimação e fotofobia, além do exame físico. Alguns testes diagnósticos também podem ser utilizados para uma avaliação mais objetiva da função lacrimal. Esses testes podem ser classificados de acordo com o objetivo da avaliação em: testes que checam a estabilidade do filme lacrimal, como o tempo de quebra do filme lacrimal; testes que avaliam a camada aquosa e troca lacrimal, como o teste de Schirmer e o teste do cordão com fenol vermelho; testes que avaliam alterações da superfície ocular, como corantes (rosa bengala e a lissamina verde) e citologia de impressão; além de testes de análise quantitativa, como o teste da osmolaridade e análise de proteínas 8. Sabemos a alta incidência de alterações do filme lacrimal em pacientes portadores de facamatoses em geral, em especial aos portadores de artrite reumatóide e lúpus, além dos pacientes que fazem uso de alguns tranquilizantes, antiinflamatórios e outras drogas sabidamente indutoras de diminuição de secreções glandulares, como a isotretinoina. Portanto, o cirurgião especializado em plástica ocular tem a obrigação de detectar estas condições previamente, orientar o paciente sobre sua lubrificação ocular e cuidar para que a blefaroplastia não piore esta condição com hipercorreções e extirpação de sua glândula lacrimal principal de forma iatrogênica. CONCLUSÃO A hérnia de glândula lacrimal, apesar de rara, existe, sendo necessário que um exame pré-operatório leve em consideração esta possibilidade. Com isto poderemos evitar manobras cirúrgicas iatrogênica que podem levar ou agravar um quadro de olho seco. Apesar da literatura referir duas técnicas para o seu reposicionamento, relatando algumas complicações, como a própria perda de parte da glândula, optamos pela técnica mais moderna com rafia simples do prolongamento do ligamento de Whitnall no periósteo do rebordo orbitário lateral, não sendo necessário mais do que três pontos de fio inabsorvível. lacrimal pode ser alterada pela área da superfície ocular que se encontra exposta e pelo tempo dessa exposição. Normalmente essas duas variáveis são dependentes do pestanejar, que é essencial para distribuir o filme lacrimal homogeneamente sobre a superfície ocular. A área de exposição da superfície ocular aumenta no intervalo entre os pestanejos e pode estar aumentada nas condições que induzem o mau posicionamento das pálpebras. Qualquer modificação da fenda palpebral após a blefaroplastia pode alterar a fisiologia ocular, não sendo rara a ocorrência de síndrome do olho seco após a mesma 8. REFERÊNCIAS 1. Zoukhri D. Effect of inflammation on lacrimal gland function. Exp Eye Res. 2006;82(5): Friedhofer H, Orel M, Saito FL, Alves HR, Ferreira MC. Lacrimal gland prolapse: management during aesthetic blepharoplasty. Review of the literature and case reports. Aesthetic Plast Surg. 2009;33(4): Schellini SA, Preti RC, Yamamoto RK, Padovani CR, Padovan CRP. Dimensões palpebrais antes e após blefaroplastia superior: avaliação quantitativa. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):

5 4. Smith B, Petrelli R. Surgical repair of prolapsed lacrimal glands. Arch Ophthalmol. 1978;96(1): Beer GM, Kompatscher P. A new technique for the treatment of lacrimal gland prolapse in blefaroplasty. Aesthetic Plast Surg. 1994;18(1): Jordan DR, Germer BA, Anderson RL, Morales L. Lacrimal gland prolapse in craniosynostosis syndromes and poor function congenital ptosis. Ophthalmic Surg. 1990;21(2): Söylev MF, Maden A. Primary herniation of the lacrimal gland. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1998;14(2): Lima CGMG, Siqueira GB, Cardoso IH, Sant Anna AEB, Osaki MH. Avaliação do olho seco no pré e pós-operatório da blefaroplastia. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(3): Trabalho realizado no Hospital de Olhos de Bauru, Bauru, SP. Artigo recebido: 26/8/2009 Artigo aceito: 5/11/