Sono-endoscopia: avaliação polissonográfica do sono induzido com propofol em indivíduos sadios e com distúrbios respiratórios do sono

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO FÁBIO AUGUSTO WINCKLER RABELO Sono-endoscopia: avaliação polissonográfica do sono induzido com propofol em indivíduos sadios e com distúrbios respiratórios do sono RIBEIRÃO PRETO 2011

2 FÁBIO AUGUSTO WINCKLER RABELO Sono-endoscopia: avaliação polissonográfica do sono induzido com propofol em indivíduos sadios e com distúrbios respiratórios do sono Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Cardoso Pereira Valera RIBEIRÃO PRETO 2011

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA Rabelo, Fábio Augusto Winckler Sono-endoscopia: avaliação polissonográfica do sono induzido com propofol em indivíduos sadios e com distúrbios respiratórios do sono. Ribeirão Preto, p.: 11 il.; 30 cm Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Orientadora: Valera, Fabiana Cardoso Pereira 1. Sono-endoscopia; 2. Propofol; 3. Topodiagnóstico; 4. Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS); 5. DISE.

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Nome: Rabelo, Fábio Augusto Winckler Título: Sono-endoscopia: avaliação polissonográfica do sono induzido com propofol em indivíduos sadios e com distúrbios respiratórios do sono. Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura Prof. Dr. Julgamento: Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura Instituição: Assinatura Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Júlio e Maria Eneida, que com extrema dedicação e amor, proporcionaram todas as condições para meu desenvolvimento e formação. Agradeço todos os seus esforços, procurando cumprir sempre com honra e sabedoria as oportunidades a mim oferecidas. Espero motivar orgulho por mais esta etapa concluída.

6 AGRADECIMENTOS À minha esposa Cíntia, que nesses anos juntos, compreendeu, colaborou e me incentivou na conclusão deste trabalho. A felicidade só é completa com a pessoa que amamos. Ao grande amigo Davi Casale Aragon, pelo apoio estatístico e elucidação das infindáveis dúvidas estatísticas. Ao Prof. Dr. Eduardo Barbosa Coelho, por despertar o interesse nas pesquisas e ensinar a admirá-las. À Luciane Oliveira, pela colaboração e torcida. À Lyandra Neder, construímos uma bela amizade e agradeço toda sua dedicação para a conclusão deste trabalho. Aos amigos anestesistas, Pedro Luiz Vaz de L. Mattos e Fernando M. Lopes, pela inestimável ajuda e confiança ao acreditarem juntos neste tema. Ao Dr. Daniel Salgado Küpper, pelo incentivo e motivação para o início deste estudo. Às Disciplinas de Otorrinolaringologia, Neurologia e Anestesiologia, por permitirem este trabalho em conjunto. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio financeiro. À Dra Heidi H. Sanders, pelo incentivo, ensinamentos e disponibilidade em todas as etapas deste estudo. À Profa. Dra. Fabiana Cardoso Pereira Valera, pela brilhante clareza de idéias e raciocínio científico, o que tornou este sonho possível. Obrigado pela confiança em meu trabalho, mesmo sabendo da dificuldade imposta pela distância.

7 Todas as substâncias são venenos; o que diferencia um medicamento de um veneno é a dose. Paracelsus Não basta conquistar a sabedoria, é preciso usá-la. Cícero

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

9 Lista de Abreviaturas e Siglas AASM- AIO- AVC- BIS- Cdise- CO2- CPAP- Csi- DISE- DPOC- DRS- ECG- EEG- GABA- HAS- HCFMRP- USP IAH- IAM- ICC- MED- MIN- American Academy of Sleep Medicine Aparelho intra-oral Acidente vascular cerebral Bisprectal Index Score Concentração propofol estimada mantida durante o exame polissonográfico e na realização da DISE Dióxido de carbono Aparelho de pressão aérea contínua positiva Concentração de propofol estimada alcançada na indução do sono Drug induced sleep endoscopy Doença pulmonar obstrutiva crônica Distúrbio respiratório do sono Eletrocardiograma Eletrencefalograma Ácido gama-aminobutírico Hipertensão arterial sistêmica Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Índice de apneia e hipopneia Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Média Mínima

10 Lista de Abreviaturas e Siglas NREM- PAP- Pcrit- PSG- PSG DIURNA- Non-rapid eye movement Aparelho de pressão positiva Pressão crítica de fechamento laríngeo Polissonografia Polissonografia diurna PSG PROPOFOL- Polissonografia diurna com indução do sono com propofol REM- SaO2- SAOS- TCI- TCLE- UPFP- UPP- VAS- Rapid eye movement Saturação de oxi-hemoglobina Síndrome da apneia obstrutiva do sono Target controlled infusion Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Uvulopalatofaringoplastia Uvulopalatoplastia Via aérea superior

11 LISTA DE FIGURAS

12 Lista de Figuras Figura 1: Figura 2: Histograma representando a frequência da concentração estimada de propofol utilizado para indução do sono (Cdise) nos exames polissonográficos Diagrama representando a porcentagem média da distribuição dos estágios do sono nos exames polissonográficos diurno (PSG DIURNA) e diurno com indução do sono com propofol (PSG PROPOFOL) (TTS - tempo total de sono)...55 Figura 3: Diagrama de dispersão comparando o índice de apneia e hipopneia (IAH) por paciente nos exames polissonográficos diurno (PSG DIURNA) e diurno com indução do sono com propofol (PSG PROPOFOL)...56 Figura 4: Diagrama BOX PLOT representando o índice de apneia e hipopneia (IAH) nos exames polissonográficos diurno (PSG DIURNA) e diurno com indução do sono com propofol (PSG PROPOFOL) (mediana, 1º e 3º quartis e outliers)...57 Figura 5: Diagrama BOX PLOT representando a saturação de oxihemoglobina média (SaO2 MED) nos exames polissonográficos diurno (PSG DIURNA) e diurno com indução do sono com propofol (PSG PROPOFOL) (mediana, 1º e 3º quartis e outliers)...57 Figura 6: Diagrama BOX PLOT representando a saturação de oxihemoglobina mínima (SaO2 MIN) nos exames polissonográficos diurno (PSG DIURNA) e diurno com indução do sono com propofol (PSG PROPOFOL) (mediana, 1º e 3º quartis e outliers)...58 Figura 7: Padrão de estreitamento em região velopalatal ântero-posterior visualizada à endoscopia com sono induzido...61 Figura 8: Figura 9: Padrão de estreitamento em região velopalatal circunferencial visualizada à endoscopia com sono induzido...61 Padrão de estreitamento em região faríngea látero-lateral (amigdaliana) visualizada à endoscopia com sono induzido...62 Figura 10: Padrão de estreitamento em região hipofaríngea (base de língua) visualizada à endoscopia com sono induzido...62 Figura 11: Padrão de estreitamento em região hipofaríngea (epiglote) visualizada à endoscopia com sono induzido...63 Figura 12: Padrão de estreitamento em região hipofaríngea circunferencial visualizado pela endoscopia do sono induzido...63

13 LISTA DE TABELAS

14 Lista de Tabelas Tabela 1: Critérios diagnósticos para Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)...22 Tabela 2: Descrição sobre exames disponíveis para a avaliação do paciente com SAOS...27 Tabela 3: Distribuição amostral por grupos diagnósticos...51 Tabela 4: Dados demográficos individuais dos 30 pacientes avaliados, sendo 6 controles e 24 com DRS...52 Tabela 5: Média da porcentagem de tempo de sono e desvio padrão em cada estágio do sono nos exames polissonográficos diurno em sono espontâneo e diurno com indução do sono com propofol...54 Tabela 6: Valores médios e desvio padrão do índice de apneia e hipopneia, saturação de oxi-hemoglobina média e saturação de oxi-hemoglobina mínima nos exames polissonográficos diurnos em sono espontâneo e diurnos com indução do sono com propofol Tabela 7: Análise de concordância entre classificação de gravidade da síndrome da apneia do sono (SAOS) nos exames polissonográficos diagnósticos noturnos (PSG DIAGNÓSTICO) e diurnos (PSG DIURNA) (Kappa ponderado)...59 Tabela 8: Análise de concordância entre classificação de gravidade da síndrome da apneia do sono (SAOS) nos exames polissonográficos diurno (PSG DIURNA) e diurno com indução do sono com propofol (PSG PROPOFOL) (Kappa ponderado)...59 Tabela 9: Localização dos sítios de obstrução da via aérea superior observada à endoscopia com sono induzido (DISE)...60 Tabela 10: Estadiamento de Fujita classificado por meio da endoscopia com sono induzido e da avaliação clínica (exame físico associado à manobra de Müller)...64 Tabela 11: Análise de concordância da classificação de Fujita baseandose pela DISE e pela avaliação clínica (exame físico associado à manobra de Müller) (Kappa ponderado)...65 Tabela 12: Listagem de publicações referentes à endoscopia com sono induzido (DISE) explicitando metodologia e fármaco utilizado para a indução...68 Tabela 13: Listagem de estudos utilizando DISE e descrição dos sítios de obstrução...75

15 RESUMO

16 Resumo Rabelo, F. A. W. Sono-endoscopia: avaliação polissonográfica do sono induzido com propofol em indivíduos sadios e com distúrbios respiratórios do sono. 91f. Tese (Doutorado). Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, A correta localização do sítio de obstrução na via aérea superior (VAS) possibilita melhores resultados de tratamento para os pacientes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). A sono-endoscopia ou endoscopia com sono induzido (DISE) com propofol possibilita esta avaliação, mas os efeitos deste fármaco nos parâmetros respiratórios e no relaxamento muscular não estão ainda estabelecidos. O objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações promovidas pelo propofol nos principais parâmetros respiratórios e eletrencefalográficos, por meio do exame de polissonografia. Neste estudo, 30 indivíduos não obesos (6 controles e 24 com distúrbios respiratórios do sono) foram submetidos a dois exames polissonográficos diurnos, com e sem indução do sono com propofol. O propofol foi utilizado via endovenosa em infusão contínua e controlada por bomba de infusão alvo-controlada (Diprifusor ). Os parâmetros polissonográficos comparados entre os exames foram: presença de ronco, IAH (índice de apneia e hipopneia), saturação de oxi-hemoglobina e arquitetura do sono. Além desses parâmetros, os sítios de obstrução da VAS encontrados na DISE foram comparados com os observados na avaliação ambulatorial com os indivíduos em estado de vigília. A indução do sono com propofol não provocou ronco nos indivíduos sadios, enquanto que todos os pacientes com SAOS apresentaram ronco (100%). O IAH e a saturação de oxi-hemoglobina (SaO2) média não apresentaram diferença estatística entre os exames com e sem indução com propofol. A SaO2 mínima foi significativamente menor nos exames com indução do sono utilizando propofol (p<0,01). Em relação à arquitetura do sono, os exames com propofol apresentaram aumento significativo do sono N3 e extinção do sono REM (p<0,005). A análise de concordância para o estadiamento de Fujita classificado pela avaliação ambulatorial e pela DISE não demonstrou nenhuma concordância (Kappa = -0,03). Os resultados deste estudo demonstraram que o propofol influencia o sono, com a modificação da sua macroarquitetura. No entanto, os principais parâmetros utilizados na avaliação dos pacientes com SAOS, o IAH e a SaO2 média, permaneceram inalterados. Assim, quando utilizado por infusão contínua, o propofol demonstrou ser uma droga segura na avaliação endoscópica dos indivíduos com SAOS para a determinação dos sítios de obstrução e acrescenta informações importantes para o correto tratamento. Palavras chave: síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), propofol, endoscopia com sono induzido (DISE), topodiagnóstico, polissonografia.

17 ABSTRACT

18 Abstract Rabelo, F. A. W. Drug induced sleep endoscopy (DISE): polysomnographic evaluation of patients with obstructive sleep apnea syndromes (OSAS) and controls. 91f. Thesis (Doctoral) - School of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, The correct localization of upper airway obstruction allows better treatment results for patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Drug induced sleep endoscopy (DISE) with propofol allows this evaluation, but the effects of this drug in the respiratory and muscle relaxation are not yet known. The objective was to study by polyssonography examination whether propofol would change sleep parameters. In this study, 30 non-obese subjects (6 controls and 24 patients with sleep breathing disorders) underwent two polysomnographic examinations during the day, with and without sleep induction with propofol. Propofol was used intravenously in continuous infusion controlled by target-controlled infusion pump (Diprifusor ). The polysomnographic parameters compared between the examinations were the presence of snoring, AHI (apnea-hypopnea index), oxyhemoglobin saturation (SaO2) and sleep macroarchitecture. Besides these parameters the sites of upper airway obstruction found in DISE were compared with those found in awake outpatient evaluation. The induction of sleep with propofol did not cause snoring in healthy subjects while all OSAS patients presented snoring (100%). The AHI and mean SaO2 average showed no statistical difference between the tests with and without induction with propofol. The minimum SaO2 was different (p <0.01) and was significantly lower in tests with propofol infusion. Regarding sleep macroarchitecture, the tests with propofol had significantly increased N3 sleep and extinction of rapid eye movement (REM) sleep (p <0.005). The analysis of agreement for the Fujita stage classified by patient evaluation and DISE showed none agreement (kappa = -0.03). The results demonstrate that propofol influence sleep, such as changes in sleep macroarchitecture. However, the main parameters used in the evaluation of patients with OSAS, the AHI and the mean SaO2, remained unchanged. Thus, propofol used by target-controlled infusion to induced sleep proved to be a safe drug in the endoscopic evaluation of patients with OSAS to determine the sites of obstruction and adds important information for proper treatment. Keywords: OSAS (Obstructive sleep apnea syndrome), propofol, drug induced sleep endoscopy (DISE), polysomnography.

19 ÍNDICE 1- INTRODUÇÃO Síndrome da Apneia Obstrutiva Sono (SAOS) Tratamento da SAOS REVISÃO DE LITERATURA Endoscopia com sono induzido (DISE) DISE - Descrição dos sítios de obstrução DISE - Avaliação da hipofaringe - epiglote DISE - Impacto sobre a decisão terapêutica DISE - Impacto sobre a taxa de sucesso Avaliação da repercussão da DISE sobre as vias aéreas OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Exame polissonográfico Duração e condições do exame polissonográfico diurno Indução do sono com propofol Propofol Propofol - Infusão alvo-controlada Propofol - Padronização da indução do sono Análise dos exames polissonográficos Descrição dos sítios de obstrução da via aérea superior observada na DISE Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO Limitações do estudo CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS...89 ANEXOS DE PUBLICAÇÃO

20 1- INTRODUÇÃO

21 Introdução 20 A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) tem se revelado o mais frequente e importante distúrbio respiratório do sono (DRS). Apresenta sintomas como roncos, despertares noturnos, apneias e hipopneias durante o sono, geralmente associados à sonolência diurna excessiva. Em um consagrado estudo epidemiológico em 1993, Young et al. demonstra uma prevalência de SAOS entre 2 e 4% na população adulta. Neste estudo, os autores relatam a pouca valorização dos sintomas acima descritos e as dificuldades para a realização do exame diagnóstico, acreditando assim que este valor estava subestimado. Posteriormente, Bixler et al. (1998) e Netzer et al. (2003) encontraram em seus estudos maior prevalência, próxima a 20%. Em recente estudo, publicado em 2010, Tufik et al. avaliaram 1042 pacientes e encontraram taxa de prevalência de 32,8% na população adulta da cidade de São Paulo. A preocupação com esta doença não se deve apenas a esta alta prevalência, mas também às complicações e eventos adversos correlacionados (infarto agudo do miocárdio (IAM), acidentes vasculares cerebrais (AVC), hipertensão arterial sistêmica (HAS), síndrome metabólica e distúrbios neurocognitivos), o que a torna um importante problema de saúde pública. Nosso conhecimento sobre a apneia do sono iniciou com sua descrição por Gastaut, Tassinari e Duron, em Desde então, o número de pesquisas e publicações científicas sobre este assunto vem se destacando, principalmente nesta última década. A evolução do conhecimento sobre esta síndrome é inegável, mas ainda existem questões que não são completamente compreendidas, deixando importantes lacunas que intrigam os médicos Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) De forma simplificada, a SAOS ocorre devido ao estreitamento do calibre das vias áreas superiores (VAS) durante o sono. Este estreitamento leva a

22 Introdução 21 áreas de vibração e/ou colabamento e maior esforço inspiratório. Caso o esforço respiratório seja insuficiente, a permeabilidade das VAS pode estar comprometida, e ocorrem as obstruções respiratórias, parciais ou totais. Essas obstruções nas VAS podem levar aos despertares e microdespertares, com o intuito de restabelecimento da ventilação. Como consequência, ocorre a fragmentação do sono e a hipersonolência diurna. O ronco é o principal sintoma em pacientes portadores da SAOS, e caracteriza-se pela vibração dos tecidos na VAS. No geral, o ronco é um sintoma onipresente em pacientes com SAOS, mas nem todos os pacientes roncadores possuem SAOS. Tem prevalência em 35-44% dos homens adultos e 15-28% das mulheres na mesma faixa etária (YOUNG et al., 1993). Existem inúmeros fatores de risco para a SAOS: obesidade, alterações craniofaciais (retroposicionamento maxilo-mandibular, síndrome Pierre-Robin, síndrome Treacher-Collins, síndrome de Apert), hipertrofia adenoamigdaliana, alterações hormonais (pós-menopausa) e outros. A obesidade é o fator de risco mais importante em adultos (HOFFSTEIN; MATEIKA, 1992; STROBEL; ROSEN, 1996; SHAH; ROUX, 2009). Peppard et al. (2000a,b), acompanhando 690 adultos com SAOS por quatro anos, observaram associação entre variação do peso e progressão da SAOS. O ganho de peso leva ao aumento na chance de uma pessoa desenvolver SAOS e, caso já seja portadora, de acelerar sua progressão. A tendência mundial para o sobrepeso e obesidade aumenta esta preocupação, principalmente pelo aumento da incidência de obesidades graus II e III em crianças. A apneia do sono é uma doença progressiva e acarreta consequências cardiovasculares e neurocognitivas importantes. De acordo com o Sleep Heart Health Study (SHAHAR et al., 2001), pacientes com SAOS têm maior risco para HAS, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e acidente vascular cerebral (AVC), havendo relação direta entre o risco de desenvolvimento destas doenças e a gravidade da SAOS. A SAOS tem sido identificada como um fator de risco independente para o aparecimento da HAS, e estudos demonstram que quanto maior o índice de apneias, maior a chance

23 Introdução 22 de estes pacientes tornarem-se hipertensos. A sonolência diurna excessiva associa-se com significativa morbidade e maior risco de acidentes, seja ele no trabalho ou no trânsito (RODENSTEIN, 2009). Lavie et al. (1995) e Lavi, P, Herer e Lavie, L. (2007), detectaram indícios de que a SAOS se relaciona com a redução da expectativa de vida e o aumento da taxa de mortalidade, embora haja dificuldades de se estudar o fator apneia obstrutiva em separado de condições inerentes à própria síndrome, como a HAS e obesidade. A patogênese da SAOS permanece pouco compreendida, embora atualmente já seja aceita como multifatorial, envolvendo fatores anatômicos, neuromusculares, químicos e mecânicos. Em 1999, a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM- American Academy of Sleep Medicine) determinou critérios diagnósticos para a SAOS, conforme demonstrado na tabela abaixo. Tabela 1- Critérios diagnósticos para Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Diagnóstico SAOS - presença do critério clínico A ou B associado ao critério C A- sonolência diurna excessiva não explicada por outra causa B- C- dois ou mais dos seguintes sintomas (não explicada por outra causa): asfixia ou respiração ofegante durante o sono, despertares frequentes durante o sono, sono não reparador, fadiga durante o dia e prejuízos na concentração índice de apneia e hipopneia (IAH) maior ou igual a 5 na polissonografia noturna diagnóstica American Academy Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques on clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999; 22: Como observado na tabela anterior, o estudo polissonográfico é de fundamental importância na avaliação do paciente com suspeita de SAOS. A polissonografia (PSG) possibilita o registro contínuo durante o sono do eletrencefalograma (EEG), eletrocardiograma (ECG), eletro-oculograma, eletromiograma do mento e de membros inferiores, oximetria e o esforço respiratório do movimento toraco-abdominal e fluxo oro-nasal. Ela é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico e o estadiamento da

24 Introdução 23 gravidade desta síndrome (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP TASK FORCE, 1999). A classificação dos Disturbios do Sono (International Classification of Sleep Disorders 2), elaborada pela Academia Americana de Medicina do Sono (AASM), em 2005, confirmou a importância do exame de polissonografia, referindo que a presença de índice de apneia e hipopneia com 15 eventos ou mais por hora nesse exame seja critério suficiente para o diagnostico de SAOS. Apneia, como definição, é a redução de pelo menos 90% de fluxo aéreo com duração maior ou igual a 10 segundos. A natureza dos eventos pode ser central, obstrutiva ou mista. Na SAOS, o padrão obstrutivo predomina, ocorrendo aumento do esforço respiratório na tentativa de tornar pérvea a via aérea obstruída. Já a hipopneia caracteriza-se pela redução de 30% ou mais do fluxo aéreo associado à dessaturação maior ou igual que 4% na saturação de oxi-hemoglobina (SaO2). Os parâmetros polissonográficos como índice de apneia e hipopneia (IAH) e os níveis de SaO2 são essenciais para o estadiamento da gravidade da SAOS. O IAH, definido como o número de apneias e hipopneias evidenciadas pelo tempo total de sono, é considerado o principal parâmetro para a avaliação da gravidade e também para comparação pós-tratamento. De acordo com o IAH, os distúrbios respiratórios do sono têm sua gravidade classificada como: SAOS LEVE (IAH entre 5 e 15), SAOS MODERADA (IAH entre 15 e 30) e SAOS GRAVE (IAH maior que 30). Nos casos onde há presença de ronco e o AIH menor que 5, os pacientes podem ser portadores de ronco primário ou da síndrome do aumento de resistência das vias aéreas superiores (SARVAS). Apesar de ser um exame fundamental para diagnóstico da SAOS e avaliação de sua gravidade, a PSG é limitada em relação ao topodiagnóstico da obstrução respiratória. O topodiagnóstico é especialmente importante para o tratamento do paciente com SAOS, pois exceto pelos aparelhos de pressão positiva (PAP), todos os outros tratamentos dependerão dele para a avaliação de bom ou mau prognóstico.

25 Introdução Tratamento da SAOS Os tratamentos da SAOS podem ser conservadores (clínicos) e/ou cirúrgicos. Para sua indicação são consideradas as muitas características individuais: gravidade da SAOS, comorbidades e alterações anatômicas associadas. Os tratamentos conservadores contemplam as orientações a pacientes (como o condicionamento postural, a supressão de álcool e antidepressivos, etc.), a perda de peso, aparelhos intraorais (AIO) e o PAP (aparelhos de pressão positiva), sendo o maior representante deste grupo o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). O CPAP é capaz de manter uma pressão mínima em toda a via aérea, utilizando um fluxo de ar contínuo, tanto na inspiração quanto na expiração. Este fluxo evita o colapso e, consequentemente, obstruções respiratórias, apneias, e foi primeiramente descrito por Sullivan et al. em Pelo raciocínio fisiopatológico da SAOS, o mecanismo do CPAP seria o ideal para seu tratamento, e existem trabalhos que comprovam a sua eficácia por meio da redução de eventos cardiovasculares (DOHERTY et al., 2005; SOMERS et al., 2008) e de acidentes automobilísticos em pacientes que usem continuamente este aparelho (GEORGE, 2001). Entretanto, a grande dificuldade desta modalidade terapêutica se refere à adesão. É frequente a rejeição dos pacientes quando proposto o seu uso e mesmo quando inicialmente aceito, também é frequente a descontinuidade de seu uso posteriormente (KAKKAR; BERRY, 2007). Em pacientes jovens, essa repulsão ao uso do CPAP é ainda maior, tendo em vista a expectativa de vida dos mesmos e o prolongado tempo de uso esperado (BUDHIRAJA et al., 2007). Com relação ao tratamento cirúrgico, existem várias técnicas e opções de procedimentos descritos em literatura. Esta diversidade de técnicas denuncia a inexistência de resultados uniformes com uma modalidade isolada. O princípio básico para a indicação cirúrgica na SAOS consta na correção de alterações anatômicas que contribuem para a obstrução da via respiratória

26 Introdução 25 superior (desvio de septo nasal, polipose nasal, hiperplasia adenoideana, atresia maxilomandibular, hipertrofia de base de língua, hipertofia amigdaliana e outros). No entanto, o correto diagnóstico do sítio de obstrução não é tão simples ou evidente pelo exame físico otorrinolaringológico de rotina. Em 1996, em uma importante metanálise, Sher, Schechtman e Piccirillo concluíram que a falha em identificar e tratar todos os sítios de obstrução seria o principal motivo de não se obter resultados adequados e satisfatórios com os tratamentos cirúrgicos. A uvulopalatofaringoplastia (UPFP), técnica descrita por Fujita em 1981, e ainda uma das mais utilizadas no tratamento cirúrgico da SAOS, apresenta resultados inconsistentes, com taxa de sucesso média de 40% de acordo com alguns trabalhos da década de 90 (SHER; SCHECHTMAN; PICCIRILLO, 1996). Neste estudo, os casos que mais se beneficiaram com a UPFP foram os com hipertrofias amigdalianas acentuadas (graus 3 e 4); no entanto, estes casos são minoria dentre os adultos. Friedmam, Ibrahim e Bass (2002), cientes dessa dificuldade e também insatisfeitos com essa taxa de melhora com a cirurgia de UPFP, criaram o estadiamento de Friedmam. Utilizando características anatômicas observadas ao exame físico, este estadiamento classificava os pacientes em quatro grupos conforme o tamanho das tonsilas palatinas, a posição da base da língua em relação ao palato e o índice de massa corpórea (IMC). Com esta classificação, descreveram melhora do sucesso cirúrgico com a UPFP nos pacientes classificados no estadio I (80%). Já para os estadiamentos intermediários (II e III), a taxa de sucesso diminuiu para 40% e 8%, respectivamente. Assim, este estadiamento foi importante para melhor indicação cirúrgica. No entanto, como o estádio I de Friedman também está presente na minoria dos pacientes adultos com SAOS, a UPFP não deve ser considerada como um tratamento cirúrgico uniforme e eficaz para todos os pacientes portadores de SAOS. Assim, a principal dificuldade para indicação e sucesso de uma cirurgia no tratamento da SAOS, não só no caso da UPFP, continua sendo a correta localização do sítio obstrutivo da VAS, ou seja, no topodiagnóstico. Diferenciar

27 Introdução 26 obstruções nas regiões nasal, velofaríngea, faríngea e hipofaríngea, ou mesmo em múltiplas regiões, corresponde atualmente ao principal fator relacionado ao sucesso da indicação e até mesmo na contraindicação cirúrgica. Em 2005, Sundaram et al. publicaram uma revisão (Cochrane Database), em que reforçaram que a determinação do sítio de obstrução deveria ser o principal foco dos pesquisadores em SAOS, pela sua estreita correlação com o sucesso do tratamento. Enfatizaram que a maior eficácia dos procedimentos deve ocorrer em paralelo com a evolução na caracterização dos sítios de obstrução e melhor estratificação dos pacientes com SAOS. Recentemente, Caples et al. (2010), publicaram uma revisão e metanálise sobre os diversos tratamentos cirúrgicos para SAOS (avanço maxilomandibular (AMM), UPFP, uvulopalatoplastia a laser (LAUP), radiofrequência em base de língua (RFA) e implante palatal), avaliando taxa de sucesso e recomendações para indicação, encontrando resultados promissores para AMM e respostas inconsistentes para cirurgias palatais e faríngeas. Os autores novamente concluíram que há necessidade de melhor padronização na avaliação pré-operatória para a seleção dos pacientes. Para essa melhor seleção e obtenção do topodiagnóstico, pode-se discorrer dos seguintes exames: cefalometria, nasofibrolaringoscopia, manobra de Müller, tomografia computadorizada, ressonância magnética, manometria de via aérea e sono-endoscopia ou endoscopia com sono induzido por droga (DISE-drug induced sleep endoscopy). Stuck e Maurer (2008), compararam os vários exames na tentativa de se obter o topodiagnóstico, e seus achados estão demonstrados na Tabela 2. Os autores descreveram as principais características de cada exame, realçando suas importâncias individuais, mas referiram dificuldades em estabelecer um consenso na metodologia diagnóstica frente ao paciente com SAOS, demonstrando a necessidade de mais estudos para esse consenso. A DISE ou sono-endoscopia apresenta-se em destaque atualmente e vem demonstrando resultados promissores e vantagens em relação aos demais exames citados. Esta avaliação caracteriza-se por ser dinâmica,

28 Introdução 27 permitindo a visualização direta e instantânea da via aérea durante episódios de ronco e apneia, em situação próxima à do sono espontâneo. Tabela 2- Descrição sobre exames disponíveis para a avaliação do paciente com Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Principais exames utilizados no TOPODIAGNÓSTICO Exame Condição Vantagem Desvantagem Cefalometria Acordado / estático de maxilo- Avaliação retroposicionamento mandibular Limitada avaliação de partes moles. Manobra de Müller Acordado / dinâmico Visualização das VAS / simples execução Dificuldade em reprodução, altamente subjetivo e nível de pressão provocado acima do encontrado no sono. Tomografia Computadorizada Acordado / estático Visualização de cortes transversais VAS (partes moles e óssea) Utilização de radiação ionizante, geralmente bidimensional e custo. Ressonância Magnética Manometria vias aéreas DISE de Acordado / estático Sono / dinâmico Sedado / dinâmico Excelente contraste de partes moles, tridimensional Avaliação pontual da VAS em condição fisiológica de sono. Avaliação dinâmica e tridimensional em condições que mimetizam o sono. Alto custo e utilização não padronizada. Desconforto, instabilidade dos cateteres e avaliação focal de áreas da VAS. Questionamento quanto ao processo de sedação. Stuck BA, Maurer JT. Airway evaluation in obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev Dec;12(6):

29 2- REVISÃO DE LITERATURA

30 Revisão de Literatura Endoscopia do sono induzido por droga (DISE) A DISE foi introduzida em 1991 por Croft e Pringle, quando os autores referiram a vantagem de visualizar as áreas anatômicas responsáveis pelo ronco e/ou pela obstrução em condições que mimetizavam o sono espontâneo, no caso induzido por midazolam. Neste estudo foi descrita a eficácia em provocar roncos em 90 a 95% dos pacientes com SAOS, possibilitando, assim, a avaliação fibroscópica destes sítios. Em 1993, esses mesmos autores publicaram novo trabalho, classificando os achados em cinco grupos, de acordo com o sítio de obstrução (1- vibração palatal sem obstrução, 2- obstrução em velofaringe, 3- obstrução multissegmentar com obstrução em velofaringe e oro-hipofaringe, sendo esta última intermitente, 4- obstrução multissegmentar sustentada e 5- obstrução de base de língua). Neste trabalho, os autores descreveram que pacientes classificados nos grupos 1 e 2 tinham maior taxa de sucesso com a UPFP quando comparados aos outros grupos (PRINGLE; CROFT, 1993). Posteriormente, outros autores (CONNOLLY; MARTIN; WHITE, 1994; STEINHART et al., 2000a) iniciaram a utilização do propofol para a sedação na realização da DISE. A razão do uso deste medicamento foi o fato de que este é um fármaco hipnótico com meia vida curta (ao redor de 3 minutos), que possibilita rápida reversão sem necessidade de antagonista. Além de proporcionar maior segurança na realização destes exames, o propofol possui ainda a vantagem de menor incidência de efeitos colaterais, como náusea, vômitos e cefaléia. A DISE vem sendo cada vez mais utilizada para a visualização de sítios obstrutivos e desta forma aprimorar a indicação cirúrgica; e um reflexo do crescente interesse por essa técnica é o grande número de publicações sobre este tema, como descrito a seguir.

31 Revisão de Literatura DISE - Descrição dos sítios de obstrução A DISE é o exame que melhor pormenoriza os sítios de obstrução e os padrões de ronco. Além de melhor definição de qual área está acometida (palato mole, amígdalas, base da língua e epiglote), o exame permite a identificação de mais de um segmento com obstrução, quando existente, e do padrão de fechamento (circular, látero-lateral, ântero-posterior). Esta descrição pormenorizada tem grande importância quanto ao fator prognóstico, principalmente quando a obstrução se dá em região de velofaringe. Diferenciar o padrão de fechamento em hipofaringe entre parede lateral, base de língua ou epiglote também é um exemplo clássico dos benefícios deste exame. Steinhart et al. (2000a), avaliaram os padrões de colapso da VAS em 207 pacientes com ronco primário e 117 com SAOS, utilizando a DISE (com propofol na dose de 2 a 2,5 mcg/kg, em infusão manual) e correlacionaram os achados endoscópicos com os da PSG. Os autores observaram a indução do ronco em 95% dos pacientes. Além disso, o colapso foi exclusivamente em região palatal (43%), base de língua (7%), região de epiglote (3%), e combinada (em palato e base de língua) (42%). A presença de colapso de base de língua correlacionou-se com IAH mais acentuados e, portanto, maior gravidade da SAOS. Carrasco Llatas et al. (2005), compararam os sítios de obstrução observados na avaliação ambulatorial em indivíduos acordados com os encontrados na DISE (em bomba de infusão alvo-controlada com concentrações de propofol entre 2 a 4,25 mcg/ml), no total de 51 indivíduos. Os autores relataram, na avaliação com sono induzido, obstrução em região palatal (90,4%), base de língua (38,5%), epiglote (9,6%) e em mais de uma região (multiníveis) na maioria dos casos (60,7%). Os autores também não encontraram correlação entre os achados da DISE e os observados na avaliação endoscópica ambulatorial com o paciente acordado, realçando a importância da DISE para o topodiagnóstico na SAOS.

32 Revisão de Literatura 31 Em 2007, Kotecha et al. descreveram a experiência de 10 anos em nasoendoscopia do sono (DISE) de forma rotineira, utilizando midazolam (0,05 mg/kg peso) e propofol (1,5 mg/kg peso) com titulação manual, em 2485 exames. Os autores confirmaram a eficiência da sedação em provocar ronco em 98,7% dos exames realizados. Os achados demonstraram apenas vibração palatal em 6,6% dos casos; obstrução palatal em 17,9%; obstrução em base de língua em 16,5%; obstruções multiníveis intermitentes em 48,9% e obstruções multiníveis sustentadas em 8,8%. Concluíram que a DISE continua controversa em relação ao processo de sedação, mas é um exame dinâmico que possibilita a avaliação da VAS mais próxima do sono espontâneo e é de fundamental importância para avaliação cirúrgica. Bachar et al. (2008), descreveram os achados da DISE (com midazolam por meio de infusão manual com doses entre 2 a 14 mg) em 55 pacientes, reforçando que o principal sítio de obstrução é a região velofaríngea (89%), seguida por obstrução em base de língua e regiões hipofaríngea e laríngea (33%). Os autores constataram obstrução em mais de um sítio em 72% dos pacientes, e realçaram a importância da obstrução laríngea e hipofaríngea, sugerindo que esta falha no diagnóstico seja a principal causa de falha nas cirurgias de UPFP, reforçando a importância da DISE. Em 2009, Rodriguez-Bruno et al. demonstraram boa reprodutibilidade da DISE utilizando bomba de infusão de propofol com velocidade controlada (velocidade entre 75 a 175 mcg/kg/min), obtendo achados consistentes quando os exames de DISE eram realizados em dias diferentes, mesmo com variação do observador. Neste trabalho, os autores também reforçaram a importância da DISE para a visualização de sítios obstrutivos em região de hipofaringe, diferenciando obstruções causadas pela base de língua, pela epiglote ou pela parede lateral. Kezirian et al. (2010), testaram a confiabilidade entre examinadores de 108 DISEs com propofol, também utilizando bomba de infusão com velocidade controlada (velocidade entre 75 a 175 mcg/kg/min). Os autores encontraram grande confiabilidade entre examinadores para a presença de obstrução em

33 Revisão de Literatura 32 região palatal e hipofaríngea (0,76 e 0,79), moderada para a porcentagem da obstrução em região palatal e hipofaríngea (0,60 e 0,40) e grande para a avaliação individualizada da principal estrutura no palato e na hipofaringe responsável pela obstrução (0,70 e 0,86). Além disso, os autores também observaram obstrução multinível em três quartos dos exames DISE - Avaliação da hipofaringe - epiglote A DISE é extremamente útil para reconhecer ou excluir uma eventual obstrução glótica ou supraglótica. Na maioria das vezes, um movimento posterior da epiglote durante a inspiração pode ser visualizado, mas Catalfumo et al. (1998), descreveram esse movimento valvular da epiglote, com consequente colapso em sentido à via aérea inferior que provoca crises de dispneia, que são interrompidas por uma expiração rápida e vigorosa. As técnicas da epiglotectomia parcial e da suspensão do osso hioide foram publicadas como possibilidades de sucesso do tratamento de pacientes com SAOS e que apresentavam colapso de epiglote durante a DISE (VERSE; PIRSIG, 1999; MAURER et al., 2000). Golz et al. (2000), realizaram exclusivamente a epiglotectomia parcial utilizando laser de dióxido de carbono (CO2) em 27 pacientes adultos que tinham colapso da epiglote na DISE e obtiveram melhora em 85% dos pacientes, com redução do IAH de 45/h para 14/h após cirurgia. A DISE é o único método diagnóstico que possui alta sensibilidade para identificar o colapso de epiglote DISE - Impacto sobre a decisão terapêutica Pringle e Croft (1993), avaliaram 50 pacientes com DRS e possíveis candidatos a uvulopalatoplastia (UPP). Estes pacientes foram primeiramente submetidos à manobra de Müller, com o paciente acordado e, após à DISE, com controle manual de midazolam. Durante a manobra de Müller, 25

34 Revisão de Literatura 33 pacientes apresentavam obstrução exclusiva ou predominante na região de palato, e receberiam indicação de UPP. No entanto, quando estes 25 pacientes foram submetidos à DISE, os autores observaram que 11 deles (ou 44%) tiveram queda substancial da hipofaringe, o que excluiria a indicação de UPP. Em oito dos 25 (32%) pacientes que foram inicialmente excluídos, a manobra de Müller demonstrava vibração ou obstrução palatal isolada quando submetidos à DISE, portanto, a UPP poderia ter sido indicada. Seguindo o mesmo raciocínio, Steinhart et al. (2000), avaliaram 324 pacientes com suspeita de SAOS comparando os achados da manobra de Müller com a DISE (propofol em infusão manual), e encontraram maior chance de colapso das vias aéreas quando os pacientes eram submetidos à sedação, fosse em região palatal (64,3% no Müller vs 80% na DISE) ou em base de língua (32,3% no Müller vs 59,7% na DISE). Estes autores novamente mencionam a controvérsia no processo de sedação, mas destacaram que a DISE provou ser um método complementar simples, seguro e eficaz para o diagnóstico e tratamento da apneia obstrutiva do sono e ronco. Em 2009, Hewitt et al. compararam os achados da avaliação ambulatorial (exame físico e manobra de Müller associados) com os encontrados na DISE (propofol 1,5 mg/kg associado a midazolam 0,05 mg/kg, infundidos manualmente) e consequentemente, a repercussão sobre o tratamento a ser proposto em 94 indivíduos. Não encontraram correlação entre as cirurgias propostas baseando-se no exame ambulatorial e a indicada baseada na DISE. Os autores concluíram que os achados da DISE alteraram significativamente a indicação do tratamento oferecido ao paciente DISE - Impacto sobre a taxa de sucesso Em 1995, Camilleri, Ramamurth e Jones, em estudo retrospectivo, avaliaram o efeito da DISE (utilizando midazolam) no resultado da cirurgia de UPFP em 53 pacientes divididos em dois grupos: com e sem avaliação endoscópica com sono induzido. Nos pacientes com vibração palatal

35 Revisão de Literatura 34 observada à endoscopia com sono induzido obteve-se taxa de 94% de cura e 6% de melhora, enquanto no grupo que não utilizou a avaliação endoscópica, a taxa de cura foi de 61%, melhora em 27% e inalterado em 8%. Assim, confirmaram a classificação dos achados da DISE de Pringle e Croft (1993) como um preditor para o sucesso da UPFP e reforçaram a importância da DISE na seleção dos pacientes a serem submetidos a tratamentos cirúrgicos. Em 2003, Hessel e De Vries elaboraram um estudo retrospectivo de 136 pacientes roncadores (48 com apenas roncos e 88 com SAOS) submetidos à UPFP, selecionados por meio de exame físico e avaliação endoscópica com sono induzido. Os autores obtiveram taxa de melhora subjetiva em 79% nos pacientes com ronco e 84% nos pacientes com SAOS. A diminuição do IAH (<15) associada à melhora subjetiva ocorreu em 69% dos pacientes com SAOS após a cirurgia e autores concluíram que, após a utilização da DISE na avaliação diagnóstica, a taxa de sucesso da UPFP aumentou em comparação ao encontrado na literatura. Hattori et al. (2003), reforçaram que a diferenciação da morfologia do colapso palatal na DISE é essencial no prognóstico pós-operatório dos pacientes com SAOS ou roncos. Analisando pacientes que foram submetidos à UPP, os autores descreveram uma taxa de sucesso de 81,8% nos casos que tinham colapso palatal ântero-posterior à DISE e de apenas 33,3% para os pacientes que tinham fechamento circunferencial velopalatal. Iwanaga et al. (2003), realizaram um estudo prospectivo no qual 60 pacientes foram submetidos à DISE (10 mg diazepam associado a 0,5 mg atropina) antes e depois da UPFP, e correlacionaram estes achados com a taxa de sucesso após a cirurgia. Os autores referiram que os pacientes com obstrução em região de palato mole e de tonsilas palatinas tinham taxa de sucesso após a cirurgia próxima a 75%, enquanto que pacientes com obstrução circunferencial em palato ou em multiníveis apresentaram taxas de sucesso inferiores (respectivamente 53% e 34%). Os autores concluíram que a DISE é altamente efetiva para detectar sítios de obstrução em pacientes com

36 Revisão de Literatura 35 SAOS e consideraram que este procedimento é essencial para a escolha da técnica cirúrgica a ser empregada Avaliação da repercussão da DISE sobre as vias aéreas A utilização crescente da DISE entre os médicos otorrinolaringologistas tem gerado algumas questões, em especial sobre o efeito da droga nos resultados obtidos. Existem pesquisadores que aventam a possibilidade de que a droga altere os locais e a intensidade da obstrução das vias aéreas. Na tentativa de avaliar a ação da sedação sobre os achados deste exame, alguns trabalhos foram desenvolvidos: Em 1996, Sadaoka et al. compararam a PSG noturna (realizada por 8 horas) com a PSG diurna (por 3 horas) com uso de diazepam (dose administrada mg) em 50 pacientes. Os autores não encontraram diferença estatística nos principais parâmetros respiratórios (IAH, saturação média de oxi-hemoglobina ou saturação mínima de oxi-hemoglobina), mas observou diferença quanto à duração da apneia no sono induzido, além de diminuição da porcentagem de sono REM (apenas 17 dos 50 pacientes atingiram o sono REM induzido com diazepam). Como os parâmetros respiratórios principais não se alteraram os autores concluiram ser pequena a possibilidade de a DISE cometer um erro na avaliação quanto à gravidade da SAOS, e reforçaram que o exame é muito útil para avaliar os sítios obstrutivos das VAS. Em 1998, Marais avaliou dois grupos; 126 pacientes não roncadores (com diagnóstico apenas clínico e por meio das informações dos parceiros) e 205 roncadores (portadores de diagnóstico polissonográfico de ronco primário). O autor comparou subjetivamente a indução do ronco e a intensidade do som quando estes pacientes foram submetidos à DISE (com a associação das drogas midazolam e propofol). Nesse estudo, a indução do sono ocasionou ronco em 45% dos pacientes não roncadores e em 81,9% dos roncadores, sem diferença quanto à intensidade do ronco nos dois grupos. Com isso, o autor

37 Revisão de Literatura 36 concluiu que a DISE deve ser realizada com ressalvas para a avaliação de pacientes com distúrbios respiratórios do sono, destacando que o plano de sedação é fundamental para a produção do ronco sem causar relaxamento excessivo ou mesmo apneia. Com o intuito de validar a metodologia utilizando infusão contínua alvocontrolada com propofol, Berry et al. (2005), compararam os resultados da DISE entre dois grupos, um com história de SAOS (53 pacientes) e outro de controles assintomáticos (54 pacientes). Os autores não observaram ronco ou obstrução respiratória nos pacientes assintomáticos, mesmo com concentrações maiores da sedação (infusão por bomba alvo-controlada iniciando em 2 mcg/ml com aumento de 2 mcg/ml cada 90 segundos até 8 mcg/ml), enquanto 100% dos pacientes com SAOS apresentaram ronco. Estes autores também concluíram que o correto nível de sedação deve ser estabelecido com o objetivo de causar ronco sem depressão respiratória. Além disso, eles reforçaram a necessidade de bomba de infusão contínua para avaliação mais precisa, uma vez que o uso de injeção em bolus leva à flutuação dos níveis e efeitos colaterais. Em 2006, Jones et al. realizaram a análise acústica do ronco de 21 pacientes, comparando o sono espontâneo com o sono induzido com propofol (bomba de infusão alvo-controlada com concentrações entre 1 a 5 mcg/ml). Os autores não observaram diferença na duração e periodicidade do ronco, mas encontraram diferença estatística na intensidade sonora (db) e em determinadas frequências de energia sonora (0-200 Hz, Hz, Hz), e sugeriram que o mecanismo de produção do ronco difere-se nas situações de sono induzido e espontâneo. Eastwood et al. (2005), em estudos voltados para a anestesiologia, avaliaram a colapsabilidade da VAS em 12 pacientes em diferentes concentrações de propofol (bomba de infusão alvo-controlada com concentrações de 2,5, 4 e 6 mcg/ml), utilizando-se de avaliação manométrica da VAS e eletroneuromiografia do músculo genioglosso, o maior músculo dilatador da VAS. Os autores observaram que com o aumento da concentração

38 Revisão de Literatura 37 de propofol em níveis anestésicos profundos (6 mcg/ml), a via aérea tende a colabar, possibilitando aumento da pressão da manometria em que há propensão da VAS colapsar (Pcrit). Com o aumento progressivo da concentração de propofol ocorreu também diminuição do fluxo inspiratório máximo sugerindo efeito inibitório no drive respiratório. A eletroneuromiografia do músculo genioglosso (eletrodos intramusculares posicionados com concentração de propofol de 1 mcg/ml) apresentou atividade elétrica fásica (diferença entre a atividade elétrica no final da expiração e no pico inspiratório) progressivamente menor, mas houve manutenção da atividade tônica (diferença entre zero e a atividade elétrica no final da expiração), conforme o aumento da concentração. Este estudo sugeriu que a anestesia com propofol, quando em níveis elevados (6 mcg/l), está associada a aumento na colapsabilidade da VAS. Em estudo publicado em 2009, Hillman et al. verificaram a colapsabilidade da VAS durante a indução anestésica lenta com propofol (em bomba de infusão alvo controlada com concentrações entre 0 a 6mcg/ml) em nove pacientes, por meio de avaliação da eletroneuromiografia do músculo genioglosso, avaliação manométrica estimando a pressão crítica de fechamento da VAS (Pcrit) e a monitorização por meio do índice bispectral (BIS - Bispectral Index Score ). O BIS é um parâmetro multifatorial derivado do EEG, que permite a monitorização do componente hipnótico da anestesia. É um número não-dimensionável que varia entre 0 e 100, com valores para pacientes não-anestesiados variando entre 90 e 100 e por outro lado, para pacientes com supressão total da atividade elétrica cortical resultará em valor de BIS de 0. Nesse trabalho, os autores observaram que a perda de consciência corresponde a uma estreita faixa de frequência no BIS (entre 71 e 51), havendo grande variabilidade quanto à concentração alvo de propofol (1,5 a 4 mcg/ml). Em baixas concentrações de propofol, a atividade mioelétrica do músculo genioglosso está mantida ou até aumentada, ocorrendo diminuição da atividade após perda da consciência e progressão da indução. Além disso, a queda não ocorre de maneira suave ou progressiva, mas de forma abrupta. Os