Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono moderada e grave

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1 Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono ARTIGO ORIGINAL Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono moderada e grave Maxillomandibular advancement and midline glossectomy in the treatment of the moderate and severe obstructive sleep apnea syndrome Nelson E. P. Colombini 1, José Antonio Pinto 2, Mônica Macedo 3 RESUMO Objetivo: Descrever os resultados obtidos pelo avanço maxilomandibular (AMM) associado à glossectomia da linha média (GLM) no tratamento cirúrgico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) moderada e importante. Método: No período de fevereiro de 1996 a dezembro de 2008, 20 pacientes referidos ao Núcleo do Sono de São Paulo portadores de SAOS moderada e grave, com ou sem deficiências maxilomandibulares, foram submetidos ao AMM associado à GLM com laser de CO 2. A avaliação pré-operatória incluiu exame físico, análise cefalométrica e dados polissonográficos. Resultados: Houve redução significativa do índice de distúrbio respiratório, de 50,01/h para 6,69/h, e aumento de saturação mínima de O 2, de 73,3% para 90,2%, ao serem comparados os valores pré e pósoperatórios (seguimento de 24 a 80 meses). Houve melhora significativa do ronco e da sonolência excessiva diurna. Foi considerado como sucesso cirúrgico a obtenção do índice de distúrbio respiratório abaixo de 10 eventos por hora de sono, considerando-se a gravidade dos pacientes tratados. Conclusão: O AMM amplia as dimensões da faringe e da hipofaringe, expandindo o arcabouço ósseo. A GLM foi associada para maximizar a via aérea, manter oclusão dentária estável e boa função da articulação temporomandibular, otimizando o avanço e reduzindo a morbidade do procedimento. O AMM associado à GLM permitiu taxa de sucesso de 92,6% em longo prazo no tratamento de SAOS moderada e grave, com baixa incidência de complicações. Descritores: Avanço Mandibular. Glossectomia. Apnéia do Sono Tipo Obstrutiva. Oclusão Dentária. Otorrinolaringologia. 1. Médico e cirurgião dentista especialista em ORL, CCF; Cirurgião Crânio- Maxilo-Facial; Membro do Comitê de Medicina do Sono da ABORLCCF. 2. Médico ORL e Cabeça e Pescoço; Diretor no Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço SP; Coordenador do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Camilo-Pompéia; Coordenador do Comitê de Medicina do Sono da ABORLCCF. 3. Cirurgiã dentista especialista em Imagenologia bucomaxilofacial; Especialista em Ortodontia; Mestre em Ortodontia. SUMMARY Objective: Show the outcome reached by maxillomandibular advancement (MMA) associated with midline glossectomy (MLG) in the surgical treatment of moderat on severe OSAS. Method: From February 1996 to December 2008, 20 patients with moderate and severe OSAS with or without maxillomandibular deficiencies underwent MMA with CO2 Laser MLG. Preoperative evaluation inclued physical examination, cephalometric analysis and polysomnographic data. Results: A significant decrease in the Respiratory Disturbance Index (RDI) (from 50.01/h to 6.69/h) and an increase in minimum saturation of oxygen (from 73.3% to 90.2%) comparing pre and postoperative values were noted (24 to 80 months follow-up). Surgery was considered successful when RDI was under 10 eventes by hour. The surgical success rate was also significant improvement in excessive daytime sleepiness (EDS). Conclusion: MMA enlarges the pharyngeal and hypopharynal dimensions, expanding the skeletal framework. The MLG was associated to maximize the airway and maintain a stable dental occlusion and a good temporomandibular joint function, optimizing the advancement and diminishing the procedure morbidity. Over a long-term follow-up, MMA with MLG achieved a success index of 92.6% as treatment of moderate and severe OSAS with a low rate of complications. Descriptors: Mandibular Advancement. Glossectomy. Sleep Apnea Obstructive. Dental Occlusion. Otolaryngology. Correspondência: Nelson E. P. Colombini Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 46 cjto. 87 Vila Nova Conceição São Paulo, SP CEP

2 Colombini NEP et al. INTRODUÇÃO A apnéia obstrutiva do sono atinge 2% das mulheres adultas e 4% dos homens na população mundial 1,2. A síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, associados a sinais e sintomas clínicos 2,3. Manifesta-se como redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, com manutenção dos esforços respiratórios. A interrupção da ventilação resulta, habitualmente, em dessaturação da oxihemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia. Os eventos são frequentemente finalizados por despertares. O ronco e a sonolência diurna são os dois sintomas mais comuns, podendo ocorrer perda da memória, cefaléia matinal, irritabilidade, depressão, diminuição da libido, diminuição da concentração e da atuação no trabalho. Se não tratada, a SAHOS piora progressivamente com o avançar da idade e ganho de peso, e pode resultar em hipertensão arterial, convulsões, acidentes vasculares cerebrais, arritmia cardíaca, infarto do miocárdio, acidentes automobilísticos e morte súbita durante o sono 3. A SAHOS é classificada polissonograficamente em 2 : Leve índice de apnéia e hipopnéia (IAH) = 5 a 15 eventos hora; Moderada IAH = 15 a 30 eventos hora; Grave IAH maior que 30 eventos hora. O grau de dessaturação da oxihemoglobina deve ser extremamente valorizado. Glossectomia da linha média Todas as cirurgias foram realizadas sob microscopia óptica usando lentes objetivas de 400 mm acopladas a sistema de laser CO 2, sob anestesia geral, com intubação nasoendotraqueal utilizando-se sonda metálica flexível especial para cirurgia a laser (Laserflex tracheal tube, Mallinckrodt Medical). O laringoscópio largo, em suspensão, foi posicionado, permitindo a exposição da linha média da base da língua do paciente. Delimitou-se a área de ressecção posterior às papilas circunvaladas até a implantação da epiglote. Esta área de ressecção foi de 2 cm de largura, 1,5 a 2 cm de profundidade, 5 a 6 cm de comprimento (Figuras 1 a 3). Figura 1 - Visão fibroscópica pré-operatória de paciente portador de SAOS, previamente à glossectomia de linha média com laser CO 2. MÉTODO Foi realizado um estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a avanço maxilomandibular (AMM) associado à glossectomia da linha média (GLM) com laser de CO 2, entre de fevereiro de 1996 e dezembro de Foram revisados os prontuários e avaliados dados de exame físico, polissonografia e cefalometria nos períodos pré e pós-operatórios, sendo incluídos 20 pacientes. Desses, 9 pacientes já haviam sido submetidos a cirurgias palatal e/ou nasal prévias. Os critérios de inclusão estabelecidos para o estudo foram: SAHOS moderada ou grave; sexo masculino e feminino; idade acima de 18 anos e abaixo de 60 anos; classificação Fujita tipo II; com ou sem deficiência maxilo-mandibular; realização de polissonografia (IAH, saturação mínima de O 2 ); cefalometria (SNA, SNB, PAS e PP2-PP ). Os critérios de exclusão estabelecidos para o estudo foram: classificação Fujita I e III; idade abaixo de 18 anos ou acima dos 60 anos; ausência de dados polissonográficos e cefalométricos. Foi definido como critério de sucesso: IAH menor que 10 eventos por hora. O Comitê de Ética em Pesquisas do Centro Universitário São Camilo analisou e aprovou o protocolo de pesquisa sob o n 051/07. Os resultados foram analisados por meio do teste t de Student (Hotelling). Figura 2 - Visão fibroscópica transoperatória de paciente portador de SAOS submetido à glossectomia de linha média com laser CO

3 Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono Figura 3 - Visão fibroscópica pós-operatória de paciente portador de SAOS submetido à glossectomia de linha média com laser CO 2. Avanço maxilomandibular O AMM foi realizado através das clássicas osteotomias de Le Fort I e osteotomia sagital mandibular modificada por Dal Pont. Para estabilização da maxila foram utilizados enxerto ósseo ilíaco e placas de Lindorf; na estabilização da mandíbula utilizamos FIR, por meio de parafusos e placas (Figuras 4 a 6). Figura 6 - Sequência de osteotomia sagital mandibular e FIR. Figura 4 - Osteotomia de Le Fort I. Figura 5 - FIR Osteotomia Le fort I e enxerto ósseo. 111

4 Colombini NEP et al. Tabela 1 - Resultados obtidos com o AMM e GLM PACIENTE SEXO IAH SAT. MIN SNA SNB PAS PP2-PP2 1 Pré-operatório M 55,2 64% Pós-operatório M zero Pré-operatório M 33 61% Pós-operatório M zero Pré-operatório M 35,2 88% Pós-operatório M Pré-operatório M 54,4 68% 79 76, Pós-operatório M Pré-operatório M 39,7 81% Pós-operatório M zero 94% Pré-operatório M 92,4 55% Pós-operatório M 7,7 95% Pré-operatório M 60,59 77% ,5 3 7 Pós-operatório M 8 92% Pré-operatório M 44,6 91% Pós-operatório M 8,6 93% Pré-operatório M 64,09 70% ,5 7 9 Pós-operatório M 0,38 95% Pré-operatório M % Pós-operatório M 11,4 90% Pré-operatório M 99,4 82% Pós-operatório M 9,34 91% 91, , Pré-operatório M 40,5 69% Pós-operatório M 13,23 88% Pré-operatório M 23 74% 75, Pós-operatório M 5,5 93% 79 76, Pré-operatório M 36,3 82% Pós-operatório M 7,6 93% 84 76, Pré-operatório M 15,1 80% Pós-operatório M 10,7 94% Pré-operatório M 25,9 84% Pós-operatório M 5,9 90% Pré-operatório M 25,4 82% Pós-operatório M 4,5 90% Pré-operatório M 67,1 79% Pós-operatório M 12,01 91% Pré-operatório M 30,6 57% Pós-operatório M 12 65% Pré-operatório M 34,3 53% Pós-operatório M 2,9 88% M = sexo masculino; F = sexo feminino. 112

5 Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono RESULTADOS Os resultados foram obtidos com a análise das variáveis da polissonografia (IAH e saturação mínima de O 2 ) e da cefalometria (SNA, SNB, PAS, PP2-PP2 ), os quais são apresentados na Tabela 1. A média pré-operatória do IAH foi de 50, ,05 eventos, variando de 15,1 a 99,4 eventos por hora, e da saturação mínima de O 2 foi de 73,3 + 11,1%, variando de 53 a 91%. No pós-operatório, a média do IAH foi de 6,69 + 4,32 eventos, variando de 0 a 13,23 eventos por hora e da saturação mínima de O 2 foi de 90,2 + 6,4%, variando de 65 a 95%. Considerando a redução do IAH a menos que 10 eventos, a taxa de sucesso foi de 92,6% (Tabela 1). DISCUSSÃO O AMM vem sendo referido na literatura universal como um dos tratamentos mais efetivos para a SAHOS moderada e importante 4-8. A porção do avançamento na mandíbula é, sem dúvida, a determinante para o sucesso do tratamento e estabelece relação direta com a abertura desejada da via aérea 9,10. Mesmo assim, é praticamente impossível predizer a relação exata desta abertura com o novo avançamento esquelético, da mesma forma que a estética da cirurgia ortodôntica. Dessa forma, o cirurgião otimiza o avançamento esquelético para a maior abertura possível, tanto em região retrolingual como na tensão das paredes laterais da faringe. Essa conduta prova ser válida para o tratamento da SAHOS, mas, por outro lado, ela também aumenta a chance das complicações. Dentre as possíveis complicações, destaca-se a hipoestesia e/ou anestesia do terceiro ramo do V par craniano, presente em 20% dos casos 11. Outro aspecto importante é a instabilidade das articulações têmporo-mandibulares e as alterações de oclusão, potencialmente mais frequentes em avançamentos superiores a 15 mm. Dessa forma, avançamentos que abrangem de 8 a 12 mm são mais estáveis, e não determinam, como regra, alterações estéticas indesejadas. Em nossa experiência, a adição de GLM, recomendada por Fujita et al. 6 e Pinto 4, proporcionou a realização de um procedimento esquelético mais seguro e com ausência de complicações. Não encontramos na literatura pesquisada trabalhos correlacionando a associação de AMM e GLM com laser de CO 2 no tratamento da SAHOS. De acordo com Powell et al. 8 e Waite et al. 9, o AMM apresentou sucesso de 90%, em média, muitas vezes como complemento de outras modalidades de tratamento anteriormente aplicadas a esses pacientes. Já os achados de estudos isolados de GLM apresentaram 40 a 70% de sucesso, geralmente associados a outras formas de terapia ou como resgate do insucesso destas 6. AMM e GLM com laser de CO 2 combinados permitem um alargamento efetivo no espaço da VAS, com menos complicações e uma dramática melhora nos resultados polissonográficos e cefalométricos. O presente estudo, associando duas técnicas cirúrgicas para o tratamento de pacientes selecionados, em boas condições clínicas, portadores de SAHOS moderada e grave, com ou sem discrepâncias maxilomandibulares, permitiu a realização de procedimentos com menor risco de complicações. O fundamento anatomo-cirúrgico do AMM evidenciou abertura da VAS no sentido genioglosso, como também de toda parede lateral da faringe, por meio do avanço da musculatura periestefelina com atenção aos músculos estilofaríngeos, estiloglossos e estilomandibulares, com consequente estiramento da musculatura constritora superior e média da faringe pela osteotomia sagital mandibular, associada ou não a mentoplastia modificada, que inclui a apófise geni, inserção do músculo genioglosso já demonstrada na osteotomia de Powell 8. Em nossa experiência, procedimentos isolados como a UPFP tiveram indicações muito restritas no tratamento da SAOS moderada e grave 12, pois comprovadamente 80% ou mais destes casos possuem o envolvimento da base de língua na fisiopatologia da doença, isto é, são classificados como Fujita II. Desta forma, as atitudes cirúrgicas associadas, com AMM e GLM com laser de CO 2, podem levar ao controle efetivo da doença por períodos mais longos. Os nossos resultados demonstram índices de sucesso de 100%, considerando critérios de sucesso a redução de 50% do IAH e menor de 10 eventos por hora, 92,6% de sucesso, compatível com os reportados na literatura mundial. CONCLUSÃO O AMM associado a GLM com laser de CO 2 é eficiente no tratamento da SAOS; como demonstramos neste estudo, com índice de sucesso de 92,6%. AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. José Victor Maniglia, Chefe do Serviço de ORL e Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto; Orientador da tese de doutorado intitulada Avanço maxilo mandibular e glossectomia de linha média na apnéia obstrutiva do sono moderada e grave ; doutorando Nelson E. P. Colombini. Ao Prof. Dr. Ricardo Lopez da Cruz, membro do conselho editorial nacional da Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial e ao Prof. Dr. Renato da Silva Freitas, editor associado desta revista. REFERÊNCIAS 1. Baker TL. Sleep apnea disorders. Introduction to sleep and sleep disorders. Med Clin North Am. 1985;69(6): Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22(5): Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med. 1976;27: Pinto J. A síndrome da apnéia obstrutiva do sono: uma tarefa multidisciplinar. In: Colombini NEP, ed. Cirurgia da face: interpretação funcional e estética. 1ª ed. Rio de Janeiro:Revinter;2002. p Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;108(2): Fujita S, Woodson BT, Clark JL, Wittig R. Laser midline glossectomy as a treatment for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1991;101(8):

6 Colombini NEP et al. 7. Mickelson SA, Rosenthal L. Midline glossectomy and epiglottidectomy for obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope. 1997;107(5): Powell N, Guilleminault C, Riley R, Smith L. Mandibular advancement and obstructive sleep apnea syndrome. Bull Eur Physiopathol Respir. 1983;19(6): Waite PD, Wooten V, Lachner J Guyette RF. Maxillomandibular advancement surgery in 23 patients with obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(12): Hochban W, Conradt R, Brandenburg U, Heitmann J, Peter JH. Surgical maxillofacial treatment of obstructive sleep apnea. Plast Reconstr Surg. 1997;99(3): Li KK, Powell N, Riley R. Postoperative management of the obstructive sleep apnea patient. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2002;14(3): Maniglia AJ. Sleep apnea and snoring: an overview. Ear Nose Throat J. 1993;72:16-9. Trabalho realizado em Centro Universitário São Camilo São Paulo, SP. Artigo recebido: 11/6/2009 Artigo aceito: 13/8/