Avaliação do espaço aéreo faríngeo em pacientes classe II submetidos à cirurgia ortognática

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1 ARTIGO ORIGINAL Avaliação do espaço aéreo faríngeo em pacientes classe II submetidos à cirurgia ortognática Pharyngeal airway space evaluation in class II patients submitted to orthognatic surgery Marcelo Rodrigues Azenha 1, Clóvis Marzola 2 RESUMO Introdução: O avanço maxilomandibular é uma modalidade de tratamento bastante aceita para aqueles pacientes que apresentam a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, sendo esta caracterizada como uma condição médica com períodos de falta de ar durante a noite, podendo estar relacionada a fatores como obesidade, hipotonia muscular da região faríngea e deficiência mandibular. A diminuição do espaço aéreo pode ser observada em três diferentes níveis: posteriormente ao palato mole, posteriormente à base da língua/epiglote e na região hipofaríngea, sendo esta a posição mais inferior da faringe, também constituída pela naso e orofaringe. A determinação da região da obstrução é essencial para o tratamento, sendo a análise cefalométrica bastante eficaz no planejamento. Método: Para determinar possíveis alterações cefalométricas no espaço aéreo faríngeo após os procedimentos de impacção maxilar e avanço mandibular em pacientes submetidos à cirurgia ortognática, uma análise retrospectiva radiográfica de 5 pacientes classe II submetidos à cirurgia foi realizada. Resultados: Não foram observadas complicações pós-operatórias, resultando no aumento nas vias aéreas superiores, médias e inferiores após a cirurgia, assim como a diminuição da distância do osso hióide à base mandibular, demonstrando a efetividade desse procedimento cirúrgico no tratamento de pacientes com quadro de apnéia. Descritores: Avanço mandibular/cirurgia. Síndromes da apnéia do sono. Cirurgia ortognática. SUMMARY Background: The maxilomandibular advancement surgery is a well accept treatment modality for those patients presented with Obstructive Sleep Apnea Syndrome, been recognized as a medical condition in which periods of cessation of breathing occur during the night associated to obesity, pharyngeal muscular hypotonic and mandibular deficiency. The narrow of the airway space can be seen in three different levels: posterior to soft palate, posterior to tongue/epiglottis base and at hypo pharyngeal region, been this position the most inferiorly space of pharynges, consisting of naso and oropharynge. The definition of the obstruction is essential to the treatment, with the cephalometric analyses helpful to the planning. Methods: To determine possible cephalometric alterations to the pharyngeal airway space in 5 patients underwent maxilomandibular advancement surgery, conventional cephalometric traces were done before the surgery, right after the surgery (< 15 days) and at least 6 months after the surgery. The Le Fort I osteotomy and the bilateral sagital split mandibular osteotomy were done in all the patients. The airway spaces were analyzed and differences were obtained during the period of evaluation. Descriptors: Mandibular advancement/surgery. Sleep apnea syndromes. Orthognathic surgical procedures. 1. Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial na Universidade de São Paulo, campus Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP. 2. Prof. Aposentado de CTBMF, Universidade São Paulo, Campus Bauru. Correspondência: Marcelo Rodrigues Azenha Rua Prudente de Moraes, 448, apto 25 Centro Ribeirão Preto, SP marceloazenha@usp.br 92

2 Espaço aéreo faríngeo em pacientes classe II submetidos à cirurgia ortognática INTRODUÇÃO A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada como sendo uma desordem médica onde o paciente apresenta um colapso periódico do espaço aéreo faríngeo durante o sono, resultando em hipopnéia e apnéia. Estas situações são encontradas frequentemente durante o sono REM (Rapid Eye Movement), quando os músculos responsáveis pela abertura do espaço aéreo perdem o seu tônus, fazendo com que a SAOS se desenvolva 1. Fatores como obesidade, deficiência mandibular, hipotomia muscular, deposição excessiva de gordura no palato, língua e faringe, palato mole alongado e ateromas calcificados na artéria carótida, dentre outros, têm influência direta nesta síndrome, que pode acarretar alterações sistêmicas graves, como hipertensão arterial, hipertensão pulmonar, infarto do miocárdio, disritmia cardíaca noturna e isquemia cardíaca 2. Os sinais clássicos da SAOS incluem história de sonolência diurna, ronco noturno, hipertensão, diabetes mellitus tipo II, aumento da circunferência do pescoço e achados positivos durante o exame de polissonografia noturna 3. O período de obstrução das vias aéreas durante a SAOS pode variar de 10 a 30 segundos, resultando em uma redução da saturação de oxigênio dissolvido no sangue, arritmia cardíaca e angina noturna, com um aumento da pressão arterial em até 25%. Estas alterações sistêmicas fazem com que os pacientes acordem rapidamente inúmeras vezes durante a noite para realizarem respirações profundas, causando fadiga, sonolência, cefaléia e diminuição da memória no período diurno 1,4. Para que a determinação exata do local de obstrução aérea seja identificada, o exame de nasofaringoscopia de fibra ótica deve ser utilizado, além da ressonância magnética, tomografia computadorizada, endoscopia e cefalometria. A cefalometria é o exame por imagem onde são observadas as características do esqueleto craniofacial e as dimensões do espaço aéreo faríngeo. Este estudo é obtido com a utilização de radiografias laterais cefalométricas realizadas com o paciente posicionado em pé e com o lado direito da face voltado para o cefalostato, sendo essas radiografias tomadas após o término da expiração, permitindo com isto um posicionamento padronizado do osso hióide 5. O principal objetivo dos procedimentos de cirurgia ortognática em pacientes com quadro de SAOS é o aumento do espaço aéreo faríngeo no período pós-operatório tardio. Cirurgias Buco-maxilo-faciais, SAOS e Espaço Aéreo Faríngeo Os primeiros relatos da utilização das cirurgias bucomaxilo-faciais no tratamento da SAOS são do final da década de Nestes dois trabalhos foram realizados os avanços mandibulares na tentativa da eliminação da apnéia do sono, com sucesso em todos os casos estudados. Atualmente, os procedimentos cirúrgicos de avanço maxilomandibular e do mento são os tratamentos de escolha para alterações do sono. Estas técnicas cirúrgicas incluem diferentes tipos de osteotomias, sendo as mais utilizadas as do tipo Le Fort I, as osteotomias sagitais e verticais do ramo e corpo mandibular, além dos procedimentos cirúrgicos de osteotomias da base mentual 2,7. O avanço maxilomandibular está indicado aos pacientes com SAOS quando o índice de apnéia-hipopnéia (IAH) for maior do que 15, ou naqueles casos onde os tratamentos conservadores como, por exemplo, o pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) não é indicado ou não obtiveram êxito. Outras indicações incluem um estreitamento da hipofaringe, classificado como tipo III 8 ou ainda a região veloorohipofaríngea classificada com tipo II 9. Avaliando 32 pacientes submetidos à cirurgia ortognática por meio de radiografias cefalométricas laterais, foi observado que houve diminuição significativa nas dimensões do espaço aéreo retrolingual em pacientes submetidos aos procedimentos de recuo mandibular. Nos pacientes onde o avanço mandibular foi realizado pôde ser diagnosticado o aumento do espaço aéreo 4. Ainda neste estudo, foram verificadas as mudanças comportamentais dos indivíduos durante o sono, não sendo observadas alterações de comportamento nos pacientes submetidos ao recuo mandibular, mas, por outro lado, nos pacientes que apresentavam a necessidade do avanço mandibular, houve melhora significativa na qualidade do sono. Em um estudo envolvendo 56 pacientes adultos submetidos aos procedimentos de cirurgia ortognática para reposicionamento anterior dos maxilares por meio das osteotomias do tipo Le Fort I e sagital bilateral da mandíbula, obtiveram um aumento significativo do espaço aéreo faríngeo superior após acompanhamento de 34 meses. Contudo, não observaram diferenças nos espaços aéreos faríngeos médios e inferior, concluindo que apenas o espaço mais superior apresentou diminuição na obstrução respiratória 10. Um aumento médio no espaço aéreo faríngeo de 47% na região do palato mole e de 76% na base da língua é esperado após o avanço cirúrgico maxilomandibular, ocorrendo, portanto, uma alteração da anatomia da região faríngea, propiciando uma melhora na qualidade respiratória dos pacientes 11. Esses resultados vêm demonstrar o alto índice de sucesso no tratamento da SAOS com a cirurgia ortognática. MÉTODO Todos os pacientes inseridos neste estudo assinaram os Termos de Compromisso e de Consentimento Livre e Esclarecido. Uma avaliação retrospectiva dos exames radiográficos do espaço aéreo faríngeo de 5 pacientes submetidos a cirurgia ortognática de impacção maxilar e avanço mandibular para correção das deformidades dento-faciais foi realizada, a fim de detectar alterações no espaço aéreo faríngeo. Os pacientes incluídos nesse estudo não eram portadores de SAOS e foram operados pela mesma equipe por meio das osteotomias do tipo Le Fort I, para impacção maxilar e osteotomia sagital bilateral de mandíbula para avanço mandibular. Em todos os procedimentos cirúrgicos, as técnicas de fixação interna rígida foram utilizadas, com fixação intermaxilar transoperatória sendo realizada nos momentos das fixações. As avaliações dos espaços aéreos foram realizadas nos períodos pré-operatórios imediato e pós-operatório mínimo de 6 meses, por um único pesquisador calibrado. Os critérios de inclusão dos pacientes nesta pesquisa foram 12 : 93

3 Apresentar quadro de excesso maxilar e retrusão mandibular; Ter sido submetido ao procedimento cirúrgico pela mesma equipe; Ter realizado as radiografias nos diferentes períodos em um mesmo centro de radiologia e estes estarem dentro dos padrões definidos para este tipo de radiografia; As radiografias deveriam ter sido realizadas, obrigatoriamente, dentro dos períodos estabelecidos, ou seja, no pré-operatório imediato (máximo 7 dias antes da cirurgia) e no pós-operatório mínimo de seis meses; Nítida visualização de todas as estruturas anatômicas nas radiografias cefalométricas laterais. As radiografias foram traçadas em ambiente escuro, iniciando-se nos pontos cefalométricos dos tecidos ósseos e, posteriormente, nos pontos cefalométricos dos tecidos moles, sempre da porção mais superior para a porção mais inferior das radiografias. Os pontos cefalométricos e as linhas e planos de referência para obtenção das medidas lineares foram marcados por meio da união dos pontos, sendo determinadas 14 linhas para a análise 2. RESULTADOS A Tabela 1 expressa os pacientes estudados (n=5), sendo 4 do gênero feminino e 1 do gênero masculino, com idade média de 32,6 (31-36) anos. Em nenhum dos pacientes foi necessária a mudança do plano oclusal para a realização dos procedimentos cirúrgicos, sendo todos submetidos à impacção maxilar e avanço mandibular, com movimentação máxima de 6 mm, tanto na maxila quanto na mandíbula. O acompanhamento pós-operatório tardio médio foi de 8 meses e 9 dias (6 meses e 10 dias 10 meses e 29 dias), com nenhum dos pacientes apresentando acidentes ou complicações no decorrer do estudo. As alterações dos espaços avaliados são expostas na Tabela 2, com os sinais positivos demonstrando que houve aumento da distância dos pontos avaliados; e os resultados negativos apontam diminuição da distância estudada. O espaço faríngeo superior, póstero-palatal mediano, faríngeo médio e a distância linear entre a terceira vértebra e o corpo do hióide apresentaram aumento na distância, ou seja, houve um aumento das vias aéreas após a cirurgia. A distância do osso hióide ao plano mandibular apresentou diminuição em decorrência do estiramento da musculatura supra-hióidea, ocorrida após o avanço mandibular. Tabela 1 Características dos pacientes, tipo de tratamento realizado e período de acompanhamento. Paciente Idade Gênero Tratamento Acompanhamento 1 31 Feminino 2 36 Feminino 3 32 Feminino 4 33 Feminino 5 31 Masculino 10 meses e 29 dias 6 meses e 10 dias 7 meses e 5 dias 8 meses e 2 dias 8 meses e 29 dias Tabela 2 Alterações encontradas comparando os períodos pré-operatório e pós-operatório tardio dos pacientes. Pacientes UPPhW-PP1 PP2-PP2 MPPhW-MAPhW MP-H C3-H *UPPhW-PP1 (Espaço faríngeo superior); PP2-PP2 (Espaço Póstero-Palatal Mediano); MPPhW-MAPhW (Espaço Faríngeo Médio); MP-H (Distância do osso hióide ao plano mandibular); C3-H (Distância linear entre a terceira vértebra e o corpo do hióide). **em milímetros ***O sinal + significa aumento da distância; o sinal - representa diminuição da distância aferida. 94

4 Espaço aéreo faríngeo em pacientes classe II submetidos à cirurgia ortognática DISCUSSÃO A análise cefalométrica é um instrumento de avaliação do espaço aéreo faríngeo bastante útil, sendo utilizado rotineiramente em pacientes com quadros de SAOS e naqueles que apresentam quadros de deformidade dento-faciais 1,4,13,14. As vantagens da análise cefalométrica incluem sua facilidade de realização, simplicidade e baixo custo. No presente estudo, foi utilizada a cefalometria como método de avaliação das medições do espaço aéreo faríngeo nos períodos pré e pósoperatório por ser um método confiável e de fácil realização 15. Para Turnbull & Battagel 4, o uso da cefalometria convencional na análise do espaço aéreo pode, em determinadas situações, não ser um método confiável, por este exame não demonstrar as características reais das dimensões do espaço aéreo, por ser realizado com o paciente acordado e em posição ereta, e não nas condições naturais de sono. Por outro lado, este exame é obtido com o paciente acordado, o que possibilita o exame estático dos tecidos moles faríngeos 5. Estudos em indivíduos que apresentavam quadros de SAOS por meio de análises cefalométricas, tomografias computadorizadas (TC) e ressonâncias magnéticas foram realizados e demonstraram haver grande semelhança nas características anatômicas responsáveis pelos sintomas respiratórios noturnos durante o período diurno, com a análise cefalométrica e a TC demonstrando uma relação bastante próxima e confiável para a medição das estruturas faríngeas 5, O planejamento cirúrgico em radiografias cefalométricas laterais utilizando os traçados manuais e computadorizado, com ênfase nos tecidos moles, foi realizado por diferentes autores 1,19. Foi observado que apesar do grande avanço tecnológico e da facilidade na utilização do sistema informatizado, este deve ser usado com cautela na previsibilidade das alterações dos tecidos moles, sendo a cefalometria uma ferramenta de avaliação bastante confiável. Em outro estudo, a precisão da análise dos traçados em radiografias cefalométricas laterais, utilizando o programa Dolphin Imagem System 8.0 e os traçados convencionais foram avaliados, revelou não haver diferença significante entre os dois métodos de planejamento, confirmando a boa aplicabilidade da análise por meio de radiografias cefalométricas 15. As análises cefalométricas utilizadas na identificação das alterações do espaço aéreo faríngeo deste estudo foram baseadas em 24 pontos e 14 linhas e planos, que incluíam as dimensões dos espaços aéreos faríngeos superiores, médios e inferiores, além do posicionamento do osso hióide em relação à base da mandíbula, objetivando verificar os locais que naturalmente apresentam as dimensões mais reduzidas, que são a base da língua e a região retropalatina 1,2,17,20. Foi observado aumento nas dimensões dos espaços estudados e posicionamento mais anterior e superior do osso hióide se comparados os períodos pré e pós-operatórios, corroborando com os resultados obtidos por Mehra et al. 11 e Battagel et al. 21. Estudos prévios demonstraram que a mudança no posicionamento do osso hióide tem estreita relação com o avanço mandibular, assim como alterações nos espaços aéreos 4,13,17,22. O avanço maxilomandibular é descrito como sendo um procedimento cirúrgico efetivo no tratamento da SAOS, com alguns autores afirmando que esta deva ser a primeira escolha visando à cura total de tal síndrome 23. Diferentes autores sugerem que as mudanças causadas no complexo orofaríngeo pelo avanço maxilomandibular são temporárias e observadas apenas nos acompanhamentos pós-operatórios curtos, com o osso hióide retornando próximo da sua posição original e o espaço aéreo apresentando diminuição após 1 a 2 anos 17,22. No presente estudo, os pacientes foram submetidos ao reposicionamento superior da maxila e ao avanço mandibular, com todos apresentando aumento nas dimensões aéreas faríngeas em todas as regiões estudadas após um período mínimo de seis meses, achados que corroboram os resultados de diferentes autores 6,7,9-11,22. Após avaliação de 58 pacientes portadores de SAOS submetidos à cirurgia ortognática de avanço mandibular postural, foi observado que esta técnica cirúrgica acarreta aumento nas dimensões da orofaringe de proporções consideráveis 21. Turnbull & Battagel 4 estudaram radiografias cefalométricas de 32 pacientes que foram submetidos à cirurgia ortognática para o avanço mandibular, diagnosticando o aumento da região aérea. Ainda nesse estudo, os pacientes que apresentavam a necessidade do avanço mandibular demonstraram melhora significativa na qualidade do sono após a cirurgia. O exame classificado como ideal para o diagnóstico da SAOS é a polissonografia 2, que não foi realizado no presente estudo por nenhum dos pacientes estudados relatar episódios de apnéia noturna, sendo este um dos critérios de inclusão para as nossas análises. Um estudo com o propósito de analisar a estabilidade em longo prazo das cirurgias de avanço do complexo maxilomandibular no tratamento da SAOS foi realizado por Nimkarn et al. 24, observando que grandes avanços cirúrgicos nos pacientes com SAOS demonstraram boa estabilidade em acompanhamento pós-operatório tardio, com manutenção da permeabilidade das vias aéreas como planejado, assemelhando-se aos nossos resultados. Gonçalves et al. 10 obtiveram um aumento significativo do espaço aéreo faríngeo superior após acompanhamento de 34 meses em pacientes submetidos ao reposicionamento anterior da maxila e avanço mandibular. Contudo, não observaram diferenças nos espaços aéreos faríngeos médios e inferiores, concluindo que apenas o espaço mais superior apresentou diminuição na obstrução respiratória, diferentemente dos resultados desse estudo, que demonstraram haver aumento em todos os três espaços aéreos estudados. É importante considerar que, no presente estudo, o acompanhamento pós-operatório foi inferior ao do estudo citado anteriormente, podendo apresentar episódios de recidiva após acompanhamento por um período maior. Diferentes modalidades de tratamento são propostas aos pacientes com quadros de SAOS 25-27, sendo o tratamento de escolha em casos de obstrução grave a cirurgia ortognática e nos casos de obstrução leve ou moderada a utilização do CPAP, que têm apresentado bons resultados, mas com algumas complicações 28, assim como outros procedimentos visando ao tratamento da SAOS 29. No presente estudo, nenhum dos pacientes apresentava quadro de SAOS, porém apresentavam quadros de deformidade dento-facial com má oclusão classe II, pressupondo diminuição na capacidade respiratória e sendo indicados à cirurgia ortognática para correção das deformidades dento-faciais. Mehra et al. 11 encontraram aumento médio no espaço aéreo faríngeo de 47% na região do palato mole e de 76% na base da língua em 30 pacientes submetidos à cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular, propiciando melhora na qualidade 95

5 respiratória dos pacientes. Neste estudo, aumento no espaço aéreo faríngeo superior foi verificado, assim como nos espaços aéreos faríngeos médios e inferiores, estando de acordo com os achados da literatura. A SAOS é caracterizada por repetitivos colapsos do espaço aéreo faríngeo, produzindo situações de apnéia e hipopnéia. Estudos têm demonstrado um aumento do espaço aéreo a partir da 6ª semana até 14 meses após o procedimento cirúrgico de avanço maxilomandibular 11,22. Outros afirmam que apenas o avanço mandibular é o suficiente para que um aumento do espaço faríngeo possa ser obtido 6 semanas após a cirurgia ortognática 4. Nos 5 pacientes avaliados, pudemos observar aumento nos espaços aéreos faríngeos superior, médio e inferior, demonstrando a confiabilidade e a segurança deste tratamento cirúrgico para o aumento das vias aéreas nos pacientes que apresentam episódios de apnéia. CONCLUSÕES Com base na literatura pesquisada e nos resultados obtidos com esse trabalho, por meio da análise das radiografias, pôde-se concluir que: O traçado cefalométrico manual é uma ferramenta confiável para avaliação do espaço aéreo faríngeo; A cirurgia ortognática para a correção do excesso vertical da maxila e do retrognatismo mandibular produziu um aumento das vias aéreas faríngeas superior, média e inferior; Trabalhos com maior período de acompanhamento devem ser realizados nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da SAOS para confirmação da estabilidade e segurança desta terapêutica. REFERÊNCIAS 1. Gonçales ES. Estudo cefalométrico computadorizado do espaço aéreo faríngeo de pacientes submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo mandibular [Tese de Doutorado]. Bauru:Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; p. 2. Pinto JA. Ronco e apnéia do sono. Rio de Janeiro:Revinter; p. 3. Friedlander AH, Friedlander IK, Pogrel MA. Dentistry s role in the diagnosis and co-management of patients with sleep apnoea/ hypopnoea syndrome. Br Dent J. 2000;189(2): Turnbull NR, Battagel JM. The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimensions and quality of sleep. J Orthod. 2000;27(3); Schwab RJ, Goldberg AN. Upper airway assessment: radiographic and other imaging techniques. Otolaryngol Clin North Am. 1998;31(6): Bear SE, Priest JH. Sleep apnea syndrome: correction with surgical advancement of the mandible. J Oral Surg. 1980;38(7): Kuo PC, West RA, Bloomquist DS, McNeil RW. The effect of mandibular osteotomy in three patients with hypersomnia sleep apnea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979;48(5): Fujita S. Midline laser glossectomy with linguoplasty: a treatment of sleep apnea syndrome. Op Tech Otolaryngol. 1991;2: Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dental Assoc. 2002;133(11): Gonçalves JR, Buschang PH, Gonçalves DG, Wolford LM. Postsurgical stability of oropharyngeal airway changes following counterclockwise maxillo-mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(5): Mehra P, Downie M, Pita MC, Wolford LM. Pharyngeal airway space changes after counterclockwise rotation of the maxillomandibular complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(2): Álvares LC, Tavano O. Curso de radiologia em odontologia. 4 a ed. São Paulo:Santos; Eggensperger N, Smolka K, Johner A, Rahal A, Thüer U, Iizuka T. Longterm changes of hyoid bone and pharyngeal airway size following advancement of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99(4): Li KK, Guilleminault C, Riley RW, Powell NB. Obstructive sleep apnea and maxillomandibular advancement: an assessment of airway changes using radiographic and nasopharyngoscopic examinations. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60(5): Gosset CB, Preston CB, Dunford R, Lampasso J. Prediction accuracy of computer-assisted surgical visual treatment objectives as compared with conventional visual treatment objectives. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(5): Powell NB, Riley RW, Robinson A. Surgical management of obstructive sleep apnea syndrome. Clin Chest Med. 1998;19(1): Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51(7): Smith AM, Battagel JM. Non-apneic snoring and the orthodontist: radiographic pharyngeal dimension changes with supine posture and mandibular protrusion. J Orthod. 2004;31(2): Eckhardt CE, Cunningham SJ. How predictable is orthognathic surgery? Eur J Orthod. 2004;26(3): Battagel JM, L Estrange PR. The cephalometric morphology of patients with obstructive sleep apnoea (OSA). Eur J Orthod. 1996;18(6): Battagel JM, Johal A, L Estrange PR, Croft CB, Kotecha B. Changes in airway and hyoid position in response to mandibular protrusion in subjects with obstructive sleep apnoea (OSA). Eur J Orthod. 1999;21(4): Li KK, Riley RW, Powell NB, Troell RJ. Obstructive sleep apnea surgery: genioglossus advancement revisited. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(10): Waite PD, Shettar SM. Maxillomandibular advancement: a cure for obstructive sleep apnea. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1995;7: Nimkarn Y, Miles PG, Waite PD. Maxillomandibular advancement surgery in obstructive sleep apnea syndrome patients: long-term surgical stability. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(12): Crampette L, Carlander B, Mondain M, Billiard M, Guerrier B, Dejean Y. Surgical alternatives to uvulopalatopharyngoplasty in sleep apnea syndrome. Sleep. 1992;15(6 Suppl):S Halpern A, Garrido A, Cordero Jr RA. Obesidad morbida: chirurgia de la obesidad. In: Braguinski J, ed. Obesidad. Buenos Aires:Libreria El Ateneo;1996. p Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea patients and nonapneics snorers. Sleep. 1992;15(6 Suppl):S Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Lévy P. Side effects of nasal continuous airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest. 1995;107(2): Samelson CF. Sequela and complications of palatopharyngoplasty: impact on vocal trill. Sleep. 1984;7(1):83-4. Trabalho realizado no Hospital de Base de Bauru, Bauru, SP. Artigo recebido: 13/2/2010 Artigo aceito: 2/5/