UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

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1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO DANILO LOUZADA DE OLIVEIRA ANÁLISE TOMOGRÁFICA DO IMPACTO DE PROCEDIMENTOS DE AVANÇO MANDIBULAR SOBRE O VOLUME DE ESPAÇO AÉREO BAURU 2012

2 DANILO LOUZADA DE OLIVEIRA ANÁLISE TOMOGRÁFICA DO IMPACTO DE PROCEDIMENTOS DE AVANÇO MANDIBULAR SOBRE O VOLUME DE ESPAÇO AÉREO Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais, sob orientação do Prof. Dr. Danilo Pinelli Valareli BAURU 2012

3 O482a Oliveira, Danilo Louzada de Análise tomográfica do impacto de procedimentos de avanço mandibular sobre o volume de espaço aéreo. / Danilo Louzada de Oliveira f. : il. Orientador: Prof. Dr. Danilo Pinelli Valareli. Dissertação (Mestrado em Biologia Oral - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP 1. Espaço aéreo. 2. Avanço mandibular. 3. Tomografia computadorizada de feixe cônico. I. Valareli, Danilo Pinelli. II. Título.

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5 AGRADECIMENTOS Agradeço e dedico este trabalho a uma pessoa que muito me incentivou, me encorajou e guiou. Dedico este trabalho a você, MAMÃE, pessoa que no momento em que entrei para esta etapa da minha vida estava comigo me dando força, e muito feliz por me ver crescer. Mas nenhuma pessoa em nossa vida terrestre é eterna, há momentos em que Deus nos separa para nos reencontrarmos na vida eterna, e foi o que aconteceu com você, foi para longe de mim e não pode ver eu concluir esta etapa. Mas sei MAMÃE, que de onde está tem olhado por mim. Seus ensinamentos perdurarão em mim e me faz ser o homem que sou. Obrigado por ter me dado a vida e existido nela o tempo suficiente para se tornar-se inesquecível. Você está gravada em meu coração. Te amo por toda a eternidade. Saudades de você. Agradeço a minha esposa Simone, que sempre me deu força para eu superar minhas dificuldades, que esteve sempre me apoiando, sofrendo comigo, junto de mim nos momentos difíceis e que me fez um homem completo, afinal nesta etapa de minha vida, você me deu o bem mais preciso que temos hoje, nosso filho Arthur. Eu quero que você saiba que Te Amo verdadeiramente do fundo de meu coração, você é muito especial para mim, afinal minha vida só tem sentido com você ao meu lado. Ao meu filho Arthur, a ti todo o amor de minha vida. Ao meu pai Jairo e meus irmãos Daniel e Danusa que estiveram me motivando e rezando por mim. Tenho orgulho de vocês, pois mesmo com momentos difíceis em nossas vidas pudemos continuar a ser a família feliz e unida que somos. As minhas tias, tios e primos que estiveram do meu lado torcendo pelo meu crescimento. Obrigado pelas palavras, foi o que me ajudou a ter garra para chegar ao final. Ao Dr. Danilo, orientador, pela paciência, dedicação e ensinamentos para que eu pudesse chegar ao fim desta dissertação. Aos professores do curso de mestrado obrigado pelo tempo dedicado a nossa turma, seus ensinamentos nos engrandeceram.

6 Aos pacientes que aceitaram a participar desta pesquisa permitindo a utilização de sua documentação tomográfica para avaliação. Muito obrigado A Universidade do Oeste Paulista que permitiu e me incentivou a realizar este curso. Aos colegas da disciplina de cirurgia e anestesiologia, ciruriga I, cirurgia II e CTBMF da Faculdade de Odontologia do Oeste Paulista que nos momentos em que eu não pude estar presente, me substituíram e me apoiaram nesta conquista. Aos colegas do curso Thessio, Aline e Gustavo, agradeço a vocês pela parceria e amizade durante este período de curso, foi a companhia de vocês que me fez sentir melhor longe de casa. Obrigado por vocês estarem comigo nesta etapa até o final. Aos funcionários da USC obrigado por estarem sempre prontos a nos ajudar.

7 RESUMO Em casos de apnéia obstrutiva do sono muitas vezes são realizados avanços mandibulares para melhorar o espaço aéreo e tratar tal patologia. Em virtude deste procedimento, o objetivo deste trabalho foi analisar e quantificar as alterações dimensionais volumétricas ocorridas sobre o espaço aéreo em virtude do procedimento cirúrgico de avanço mandibular. Para isto foi utilizada amostra de caráter retrospectivo realizada a partir dos registros obtidos no Curso de Tratamento de Deformidades Faciais Hnary/Branemark PI INstitute situado na cidade de Bauru, estado de São Paulo. Foram selecionados 38 paciente de 18 a 45 anos, de ambos os sexos, que foram submetidos à cirurgia para avanço mandibular ou giro no sentido anti-horário, e que apresentavam documentações tomográficas pré operatórias e pós operatórias de seis meses. A partir da coleta da amostra, as imagens xstd foram analisadas no software Xoran e obtidas as medidas Go-Gn e Co-Me, após esta avaliação as imagens xstd foram importadas para DICOM e estas avaliadas pelo programa Dolphin Imaging 11.0, onde foi possível avaliar o volume do espaço aéreo pré e pós operatórios. Como resultado observou-se que em 100% dos casos houve aumento estatisticamente significante do espaço aéreo e não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros. Pode-se concluir que tanto a cirurgia para avanço mandibular quanto o giro no sentido anti-horário da mandíbula geram um aumento significativo do espaço aéreo e que não há diferença entre o ganho no espaço aéreo entre os gêneros masculino e feminino. Palavras-chave: Espaço aéreo. Avanço mandibular. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.

8 ABSTRACT Cases of obstructive sleep apnea are often submitted to mandibular advancement to improve the airway space and treat the pathology. Considering this procedure, this study analyzed and quantified the volumetric dimensional changes occurring in the airway space as a consequence of surgical mandibular advancement. This retrospective study was conducted on records from the Center for Treatment of Facial Deformities Hnary/Branemark PI Institute in the city of Bauru, state of São Paulo. The sample included 38 patients aged 18 to 45 years, of both genders, submitted to surgery for mandibular advancement or counterclockwise rotation, presenting preoperative and six-month postoperative tomographic records. After sample collection, the xstd images were analyzed on the software Xoran and the Go-Gn and Co-Me measurements were obtained. After this evaluation, the xstd images were imported to DICOM and analyzed on the software Dolphin Imaging 11.0, which allowed evaluation of the pre- and postoperative airway space volume. The results revealed that, in 100% of cases, there was statistically significant increase in the airway space, without significant differences in the gain of airway space volume between females and males. It was concludedthat both mandibular advancement surgery and counterclockwise mandibular rotation caused a significant increase in the airway space, and there was no difference between the gain in airway space between males and females. Key words: Airway space. Mandibular advancement. Cone Beam Computed Tomography.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA OBJETIVOS MATERIAIS E MÉTODOS ARTIGO CIENTÍFICO CONSIDERAÇÕES FINAIS...50 REFERÊNCIAS APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO A PARECER DA COMISSÃO ANEXO B NORMAS DA REVISTA... 61

10 1 INTRODUÇÃO O tratamento ortodôntico realizado em pacientes adultos com alterações esqueléticas, muitas vezes, não atinge plenos resultados do ponto de vista funcional da oclusão e de espaço aéreo faríngeo nem da estética do sorriso, volume labial, estética nasal e da projeção de tecidos moles na região mentoniana. 3 Devido à limitação da ortodontia em alguns casos de maior severidade, a cirurgia ortognática torna-se necessária. Em associação com o tratamento ortodôntico, ela permite uma correta solução das más oclusões e das alterações faciais, possibilitando o estabelecimento de um equilíbrio entre os dentes, os ossos de sustentação, e alteração do espaço aéreo pela mudança nas estruturas faciais vizinhas (língua, lábios e bochechas). Este procedimento proporciona benefícios estéticos e funcionais aos pacientes. Dependendo da magnitude da discrepância, o procedimento cirúrgico pode variar desde pequenas movimentações de grupos de dentes até a movimentação completa da mandíbula e/ou maxila. Assim, a cirurgia ortognática moderna busca a perfeição da função em combinação com a estética, tão importantes e necessárias ao exercício da vida. 1 Por isso, ao tratar pacientes com deformidades dento-faciais, torna-se necessária uma equipe multidisciplinar, coordenada pelo cirurgião buco-maxilo-facial e pelo ortodontista, para que sejam obtidos os melhores resultados possíveis. Em casos específicos, pode se tornar necessário o acompanhamento de outros profissionais, como o fonoaudiólogo, o psicólogo, o otorrinolaringologista, dentre outros. Uma relação dento-esquelética anormal, além dos prejuízos estéticos que acarreta ao indivíduo, produz sérios problemas funcionais, como a SAOS (Sindrome da Apnéia Obstrutiva do Sono), falta de contato entre os dentes, a modificação do espaço anatômico da cavidade oral e um posicionamento errôneo da língua, com a consequente modificação da voz e da pronúncia de determinadas sílabas, como as labiais, as linguodentais e outras. 6 ARNETT e McLAUGHLIN (2004) 2 ressaltam que, além de excelência estética e oclusal, os conhecimentos atuais sobre apnéia obstrutiva do sono requerem a manutenção ou o aumento do espaço da via respiratória com procedimentos de cirurgia ortognática. Eles enfatizam ainda que um diagnóstico e plano de tratamento incorretos podem acarretar em

11 problemas como recidiva oclusal e facial, incapacidade de corrigir completamente a má oclusão, espaço aéreo inadequado e insatisfação do paciente com o resultado do tratamento A cirurgia ortognática, então, passou a buscar não apenas a melhora da estética facial e da oclusão dentária, mas a otimização funcional do paciente levando em consideração a via aérea. Já foi previamente descrito que a cirurgia de avanço mandibular influencia na posição do osso hióide e conseqüentemente, da língua, do espaço aéreo superior e na inclinação da cabeça. O avanço da mandíbula promove um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e se mostrou como um dos métodos mais satisfatórios para corrigir deficiências do espaço aéreo superior. 4 A base biológica para aumento das vias aéreas faríngeas pelo avanço maxilomandibular é que, quando o avanço mandibular é realizado, os músculos ventre anterior do digástrico, milohióideo, geniohióideo e genioglosso puxam a língua para frente e distante da faringe. Com o avanço maxilar, o tecido mole do palato é puxado para frente e para cima, além de tracionar o músculo palatoglosso, com aumento do suporte lingual. Ambos os movimentos têm uma influência positiva na via aérea faríngea. 5 Para a avaliação do espaço aéreo, muitas formas de análises podem ser adotadas, entre os métodos aplicados estão a rinometria acústica, fluoroscopia, nasofaringoscopia, ressonância magnética, cefalometria e tomografia. 7 Mas métodos radiográficos apresentam características que limitam seu valor diagnóstico, como magnificações, sobreposições e distorções relacionadas à representação bidimensional (2D) de estruturas tridimensionais (3D) 12, além disso, os complexos movimentos durante as cirurgias para correção de deformidade dento-facial certamente precisam ser avaliados em três dimensões, com o objetivo de melhorar os resultados, a estabilidade e aumentar a previsibilidade após a cirurgia. 13 ABOUDARA, et al. (2009) 1, comparando a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e a radiografia cefalométrica em norma lateral na avaliação do espaço aéreo faríngeo, encontraram correlação significativa entre a área sagital obtida da radiografia e o volume obtido na TCFC, embora o volume obtido na tomografia tenha apresentado maior variabilidade em pacientes com espaço aéreo semelhante na radiografia cefalométrica em norma lateral. Isso é esperado, uma vez que, na análise cefalométrica lateral na radiografia

12 convencional, somente são avaliadas a altura e a profundidade da faringe, não possibilitando a análise transversa, ou seja, da largura da mesma. A TCFC, por ser tridimensional, possibilita avaliar o espaço aéreo e estruturas circunvizinhas, determinando medidas tridimensionais da naso, oro e hipofaringe, como a área de maior estreitamento, o volume e a menor dimensão anteroposterior e lateral da faringe. 8 As reconstruções 3D também possibilitam a avaliação da morfologia do espaço aéreo. A resistência ao fluxo aéreo não está somente relacionada com o tamanho do espaço aéreo, mas também com a sua forma. O espaço aéreo pode ser grande, no entanto, um trajeto tortuoso pode propiciar uma grande resistência efetiva ao fluxo aéreo a ponto de afetar a função respiratória. Estudos realizados em TCFC estabeleceram correlação entre o formato do espaço aéreo e o padrão facial. 11 No programa Dolphin Imaging versão 11.0, a ferramenta de análise do espaço aéreo permite avaliar o formato e contorno do espaço aéreo superior nas três dimensões, assim como calcular volume, área sagital e a menor área transversa de qualquer área do espaço aéreo predefinida. É possível obter a segmentação do espaço aéreo superior, podendo essa imagem ser girada e aumentada. O programa permite dois filtros de delimitação: para tecidos duros e para tecidos moles, permitindo que o espaço aéreo seja visualizado juntamente com o tecido esquelético ou isoladamente. Para avaliar as imagens no programa, inicialmente devese importar os arquivos das imagens da TCFC em extensão DICOM single file. 9 Como em casos de apnéia do sono muitas vezes são indicadas cirurgias para avanço mandibular com o intuito de melhorar o espaço aéreo e, desta forma, tratar tal patologia, o presente trabalho justifica-se pela possibilidade de avaliar e quantificar se houve um ganho real tridimensional do espaço aéreo, e quantificá-lo em mm 3 através das tomográficas computadorizadas de feixe cônico de pacientes submetidos à cirurgia para avanço mandibular.

13 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O crescimento da base anterior do crânio e do complexo maxilomandibular pode produzir alterações no volume do espaço aéreo posterior e desordens respiratórias do sono, como o ronco, que poderão ocorrer se as paredes deste espaço estiverem em colapso. 12 A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) representa o estágio mais severo, na qual os músculos são hipotônicos durante o sono e a estabilidade do espaço aéreo se torna dependente do tamanho da faringe e da relação desses tecidos. 29 Segundo BERTOLAZI (2008) 7, a SAOS pode ocasionar significativas alterações cognitivas, ou seja, dificuldade de fixar a atenção, perda de memória, diminuição da capacidade de planejamento estratégico, prejuízo motor leve, dificuldade de controlar impulsos e raciocínio obnubilado. Essas alterações, além de causar aumento no risco de acidentes de trabalho e automobilísticos, também resultam em prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais dos pacientes. Desde os primeiros casos relatados de SAOS a única cirurgia que consegue elevado índice de sucesso no tratamento era a traqueostomia, pelo desvio da passagem do ar contornando a região de colapso. Adicionalmente, a cirurgia de avanço maxilomandibular tem obtido sucesso semelhante, por proporcionar adequado aumento do espaço faringeano, com índices de sucesso de até 100%. 25 ARNETT e McLAUGHLIN (2004) 4 relatam que os conhecimentos atuais sobre apnéia obstrutiva do sono requerem a manutenção ou o aumento do espaço da via respiratória com procedimentos de cirurgia ortognática. Eles enfatizam ainda que um diagnóstico e plano de tratamento incorretos podem acarretar problemas como recidiva oclusal e facial, incapacidade de corrigir completamente a maloclusão, espaço aéreo inadequado e insatisfação do paciente com o resultado do tratamento. A cirurgia ortognática, então, passou a buscar não apenas a melhora da estética facial e da oclusão dentária, mas a otimização funcional do paciente levando em consideração a via aérea. Já foi previamente descrito que a cirurgia de avanço mandibular influencia na posição do osso hióide e conseqüentemente, da língua, do espaço aéreo superior e na inclinação da

14 cabeça. O avanço da mandíbula promove um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e se mostrou como um dos métodos mais satisfatórios para corrigir deficiências do espaço aéreo superior. 15 GONÇALVES et al. (2006) 15 relatam que pacientes com deformidade dentofacial associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrusão mandibular. Após submeter 56 pacientes a avanço bimaxilar com rotação anti-horária do plano oclusal (avanço maxilar médio de 2,4 ± 2.7mm, mandibular de 13,1 ± 5,1mm e do mento de 10 ± 4,4mm), esses autores constataram, em radiografias cefalométricas, um aumento do espaço aéreo retropalatal e retroglossal em suas porções mais estreitas de 2.9 ± 2.7 mm e 4.4 ± 4.4 mm, respectivamente. A maioria dos estudos foi baseada em radiografias cefalométricas em norma lateral pelo fato dela compor a documentação para o planejamento adequado do indivíduo com necessidade de tratamento ortodôntico. A radiografia cefalométrica, embora seja capaz de fornecer inúmeras informações, esbarra na capacidade de somente fornecer uma imagem bidimensional (altura e profundidade) de uma estrutura tridimensional, não possibilitando uma avaliação precisa da complexidade dessa estrutura e de sua dimensão. 48 ABOUDARA, et al. (2009) 1, comparando a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e a radiografia cefalométrica em norma lateral na avaliação do espaço aéreo faríngeo, encontraram correlação significativa entre a área sagital obtida da radiografia e o volume obtido na TCFC, embora o volume obtido na tomografia tenha apresentado maior variabilidade em pacientes com espaço aéreo semelhante na radiografia cefalométrica em norma lateral. Isso é esperado, uma vez que, na análise cefalométrica lateral na radiografia convencional, somente são avaliadas a altura e a profundidade da faringe, não possibilitando a análise transversa, ou seja, da largura da mesma. As TCFC têm se tornado mais eficientes, com redução do tempo de aquisição e desenvolvimento de softwares específicos, que permitem um melhor processamento e análise da imagem tridimensional das estruturas da região maxilofacial. 48 As reconstruções 3D também possibilitam a avaliação da morfologia do espaço aéreo. A resistência ao fluxo aéreo não está somente relacionada com o tamanho do espaço aéreo, mas também com a sua forma. O espaço aéreo pode ser grande, no entanto, um trajeto

15 tortuoso pode propiciar uma grande resistência efetiva ao fluxo aéreo a ponto de afetar a função respiratória. Estudos realizados em TCFC estabeleceram correlação entre o formato do espaço aéreo e o padrão facial. 21 Segundo ZINSLY, et al, (2010) 48 a TCFC, por ser tridimensional, possibilita avaliar o espaço aéreo e estruturas circunvizinhas, determinando medidas tridimensionais da naso, oro e hipofaringe, como a área de maior estreitamento, o volume e a menor dimensão anteroposterior e lateral da faringe em pacientes portadores de SAOS. É possível também avaliar as mudanças que seriam potencialmente induzidas pela modalidade terapêutica escolhida, podendo identificar quais pacientes seriam beneficiados pelo tratamento. ANATOMIA A faringe apresenta um comprimento de aproximadamente 12 centímetros, estendendo-se da base do crânio até a borda superior da cartilagem cricóide, próximo a sexta vértebra cervical. 23 Anatomicamente, essa mesma estrutura é dividida em três segmentos: nasofaringe (região entre cornetos nasais e palato duro), orofaringe (que pode ser subdividida em retropalatal [velofaringe] e região retrolingual) e hipofaringe (região da base da língua até a borda superior da cartilagem cricóide). 41 A nasofaringe inicia-se atrás da cavidade nasal e acima do palato mole. Em sentido inferior, comunica-se com a orofaringe por intermédio do istimo da faringe, que é a porção situada atrás do palato mole. Trata-se de porção do trato respiratório superior e, normalmente, não dá passagem a alimentos ou líquidos. A orofaringe estende-se do palato mole até o nível da epiglote; a cavidade bucal abre-se, anteriormente, na orofaringe, pela abertura orofaríngea. Da epiglote até sua parte mais inferior denominamos hipofaringe. 23 A largura da orofaringe pode ser avaliada, radiograficamente, no ponto onde a borda posterior da língua cruza com a borda inferior da mandíbula até a parede posterior da faringe, onde temos como medidas normais os valores de 10 a 12 mm. 23 Na SAOS, diferenças esqueléticas têm sido reportadas nos planos horizontais e verticais. Ântero-posteriormente, tanto a face quanto a base do crânio tendem a se retruir e o

16 ângulo da base do crânio se reduz. Este arranjo esquelético leva a uma redução no espaço respiratório. 30 Tem sido observado que pacientes com SAOS apresentam perfis esqueléticos e teciduais anormais, como retrusão facial, retrusão dos maxilares, mandíbula pequena, altura do terço inferior da face e ângulo entre os planos maxilomandibulares aumentados, língua e palato mole mais volumosos e o espaço aéreo faríngeo e a área intermaxilar reduzidos. 31 Pacientes com anormalidades anatômicas que contribuem para o estreitamento ou obstrução do espaço aéreo faríngeo durante o sono serão beneficiados com cirurgia ortognática para normalizar os tecidos moles e duros da face. 17 O avanço mandibular ou maxilomandibular provocam aumento do espaço aéreo faríngeo devido ao avanço dos seus pilares ósseos 2,45 e dos músculos supra-hióideos e da língua. 3 Os dois maiores pontos de obstrução são nas regiões retropalatal e retroglossal e tratamentos cirúrgicos efetuados em apenas um ponto de obstrução tem baixo índice de sucesso quando utilizados em obstruções de vários pontos. 17 SCHWAB, et al. (1995) 41, relatam que a área média do espaço aéreo superior, em mm2, para pessoas normais, roncadores/apnéicos moderados e apnéicos severos, foi de 64,4, 40,8 e 29,3 respectivamente. O diâmetro lateral foi de 12,9 mm2 para pessoas normais, 8,5 mm2 para roncadores e 6,7 mm2 para apnéicos, enquanto que diâmetro ântero-posterior foi de 5,8 mm2, 5,6 mm2 e 4,7 mm2, respectivamente. SINDROME APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO O crescimento da base anterior do crânio e do complexo maxilomandibular pode produzir alterações no volume do espaço aéreo posterior e desordens respiratórias do sono, como o ronco que poderão ocorrer se as paredes deste espaço estiverem em colapso. 12 Desta forma, a respiração também pode ser prejudicada em menor ou maior grau, como no caso das micrognatias, que provocam a redução das vias aéreas superiores e contribuem para o conhecido ronco noturno ou apnéia obstrutiva do sono. 39

17 A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) representa o estágio mais severo, na qual os músculos são hipotônicos durante o sono e a estabilidade do espaço aéreo se torna dependente do tamanho da faringe e da relação desses tecidos. 12 Apnéia obstrutiva do sono como a condição de parcial ou completa obstrução da via aérea superior, levando a um aumento da resistência a passagem de ar e potencial interrupção da respiração durante o sono. Embora a obstrução da via aérea superior possa ocorrer em diferentes sítios desde a nasofaringe (porção posterior do nariz até o palato mole) até a hipofaringe (ponta da epiglote até a cartilagem cricóide), ela é particularmente proeminente no nível da orofaringe (do palato mole a ponta da epiglote). 13 Apnéia é definida por cessação do fluxo aéreo por pelo menos 10 segundos. Hipopnéia é considerada presente quando há 50% de redução do fluxo aéreo combinado com uma redução na saturação de oxihemoglobina de pelo menos 4%. O índice de apnéia-hipopnéia (IAH) é definido como o número de apnéia-hipopnéia por hora de sono. A síndrome de apnéia obstrutiva do sono é definida por episódios de apnéias obstrutivas ou hipopnéias, acompanhadas por sonolência diurna, alteração da função cardiovascular ou ambas, resultante da disfunção respiratória. Considera-se síndrome de apnéia obstrutiva leve se o IAH for de 6 a 20; moderada se de 21 a 50 e grave quando acima de Pelos preceitos acima, a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Esta condição afeta 2% das mulheres e 4% dos homens, com idade entre 30 e 60 anos. Os sinais e sintomas mais comuns são ronco e sonolência diurna excessiva. Algumas características anatômicas colaboram para a suspeita da doença como retrognatia mandibular, palato mole aumentado, hipertrofia tonsilar e macroglossia 46, por isto, na etiologia da SAOS, fatores anatômicos e patofisiológicos estão implicados. 6 As manifestações clínicas da síndrome são: estreitamento ou obstrução do espaço aéreo superior, sono fragmentado e distúrbios cardiorrespiratórios decorrentes de desordens respiratórias. As conseqüências cardiovasculares desta síndrome podem incluir hipertensão sistêmica, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio e acidentes vásculo-cerebrais. Outros

18 relatos incluem a falta de sono noturno completo, sonolência diurna, dor de cabeça matinal, ausência de sonhos, fadiga, boca seca, diminuição da libido e sintomas de depressão. 43 Segundo BERTOLAZI (2008) 7, a SAOS pode ocasionar significativas alterações cognitivas, ou seja, dificuldade de fixar a atenção, perda de memória, diminuição da capacidade de planejamento estratégico, prejuízo motor leve, dificuldade de controlar impulsos e raciocínio obnubilado. Essas alterações, além de causarem aumento no risco de acidentes de trabalho e automobilísticos, também resultam em prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais dos pacientes Para TURNBULL, BATTAGEL (2000) 45, a SAOS é uma condição na qual ocorrem paradas respiratórias periódicas durante o sono, o que leva a baixa qualidade do sono gerando dificuldade de concentração e ao risco de sonolência diurna. Além de afetar a qualidade de vida, também apresenta uma considerável morbidade, pois a redução da oxigenação sanguínea pode gerar hipertensão, arritmias cardíacas, angina noturna e isquemia do miocárdio. Sua etiologia parece ser uma interação entre fatores anatômicos (macroglossia, retrognatia, micrognatia, redução do lúmem da via aérea) e funcionais (hipotonicidade muscular), que, durante o sono, juntamente com a redução da tonicidade da musculatura da língua e da faringe, alteração do controle da respiração e a posição supina atuam reduzindo o espaço aéreo faríngeo Uma condição que preocupa por sua morbi-mortalidade, o paciente portador da SAOS apresenta fragmentação do sono, levando a uma hipersonolência diurna. Sonolência diurna excessiva tem sido relacionado à acidentes automobilísticos, diminuição cognitiva que afeta a produtividade no trabalho e mudanças comportamentais como memória fraca, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão, diminuição da libido ou impotência. O ronco que acompanha a síndrome também afeta a qualidade de vida conjugal. Fisiologicamente, a SAOS aumenta o risco de complicações médicas graves como resultado da hipoxia e hipercapnia noturna tais como arritmias, doença cardíaca isquêmica, hipertensão pulmonar e sistêmica, complicações neurológicas, e aumento da taxa de mortalidade. 32 Como a obesidade também é um fator de risco para a SAOS, a redução do peso corporal pode reduzir a apnéia do sono. Contudo, o paciente pode ter dificuldades para perda peso, particularmente em casos mais graves, pois a sonolência diurna e a fadiga podem

19 desencorajar o paciente a prática de exercícios físicos. A gravidade da SAOS deverá ser reduzida através de alguma outra forma de tratamento antes de um programa de exercícios ser instituído. É importante observar que aproximadamente 30% dos pacientes com SAOS não são obesos, e nestes casos, os pacientes quase sempre têm uma deformidade dentofacial. 44 Até mesmo na ausência de desarmonia esquelética, onde a face é retroposicionada, o corpo da mandíbula pode ser pequeno. No plano vertical, aumento na altura facial inferior e ângulos do plano maxilomandibular têm sido reportados. Embora muitos trabalhos indiquem que exista uma morfologia esquelética típica nos indivíduos com SAOS, estudos mais recentes sugerem que esta é uma visão simplista. 16 TRATAMENTO PARA SAOS Diversos procedimentos têm sido propostos e realizados para tratamento da SAOS. As opções de tratamento cirúrgico para a SAOS incluem traqueostomia, osteotomias maxilares e mandibulares, tracionamento do osso hióide, uvulopalatofaringoplastia, dentre outras. 14 Em relação aos tratamentos cirúrgicos, a traqueostomia foi o primeiro tratamento cirúrgico realizado com sucesso para a SAOS, descrito na década de 70. Complicações e problemas sociais associados à traqueostomia têm estimulado a procura de outras alternativas. 33 A uvulopalatofaringoplastia (UPPP) foi descrita como tratamento da SAOS em Apesar da popularidade deste procedimento, relatos apontam uma melhora em menos de 50% dos pacientes e completo controle da SAOS em 25% ou menos. 33 O uso da cirurgia ortognática para tratar a síndrome se iniciou no final dos anos 70, quando o avanço mandibular foi usado para reverter os sintomas da síndrome. Desde então, este procedimento tem se tornado amplamente aceito. 14 RILEY (1989) 36, criou um protocolo cirúrgico que consta de duas fases cirúrgicas. A fase I dirige o tratamento para áreas específicas de obstrução. Pacientes com obstrução isolada ao nível do palato mole são submetidos a procedimentos cirúrgicos a este nível (uvulopalatofaringoplastia) e pacientes com obstrução ao nível da base da língua são submetidos à correção cirúrgica a este nível através osteotomia mandibular e avanço do genioglosso e/ou miotomia e suspensão do hióide. Se for identificada uma obstrução nasal, a

20 correção deverá ser realizada nesta primeira fase. A fase II inclui osteotomia e avanço maxilomandibular; cirurgia da base de língua e tonsilectomia lingual. HOCHBAN, et al. (1997) 20, relataram sucesso em tratamento da SAOS em 37 de 38 pacientes que foram submetidos a avanço maxilo-mandibular de 10 mm. GOODDAY e colaboradores (1999) 16 realizaram cefalometria pré e pós operatória em 25 pacientes que foram submetidos à cirurgia ortognática para tratamento da SAOS e observaram que a média de aumento da distância entre a parede posterior da faringe e o palato mole foi de 100% e o aumento da distância entre a parede posterior da faringe e a base da língua foi de 81%. ROBERTSON e colaboradores (1999) 37 estudaram resultados subjetivos após avanço maxilo-mandibular no tratamento da SAOS. 24 pacientes completaram um questionário em uma média de 24 meses após a cirurgia. Eles relataram uma melhora do quadro de sonolência diurna sendo que os pacientes com apnéia grave apresentaram, no pós-operatório, níveis similares ao do grupo controle. Observou-se uma redução estatisticamente significante no número de pacientes com relatos de problemas de memória, concentração e stress. Dos pacientes que relataram ronco no pré-operatório, 45% relataram não apresentar mais e 45% relataram uma grande diminuição do ronco. Um fator positivo da cirurgia ortognática é a eliminação da necessidade de uso do CPAP após a cirurgia. Uma revisão de 59 pacientes que faziam uso do CPAP antes do avanço bi-maxilar foi conduzida. Todos os pacientes expressavam insatisfação com o CPAP. Na verdade, a procura de quase todos os pacientes por um tratamento alternativo foi eliminar a necessidade de uso do CPAP. A mais comum pergunta que o cirurgião escuta durante as discussões dos riscos e benefícios da cirurgia ortognática foi Se eu fizer a cirurgia, eu ainda vou precisar usar o CPAP? Neste estudo, 55(93%) dos pacientes não necessitaram de CPAP no pós-operatório, enquanto 4 pacientes apenas necessitaram do uso do CPAP. 37 Obediência ao tratamento não é um fator de sucesso para cirurgia ortognática como é para o CPAP e aparelhos orais. Relacionado à traqueostomia e ao CPAP, cirurgia ortognática é mais socialmente aceitável. Cirurgia ortognática também apresenta um índice de sucesso para tratamento da SAOS maior que UPPP e aparelhos orais. 37

21 TOMOGRAFIA A análise em duas dimensões (2D), apesar de mostrar menos detalhes das vias aéreas faríngeas do que a análise em três dimensões (3D), pode ser usada como guia para avaliar os resultados do tratamento cirúrgico. 42 Mas métodos radiográficos apresentam características que limitam seu valor diagnóstico, como magnificações, sobreposições e distorções relacionadas à representação bidimensional (2D) de estruturas tridimensionais (3D) 28, além disto, os complexos movimentos durante as cirurgias para correção de deformidade dento-facial certamente precisam ser avaliados em três dimensões, com o objetivo de melhorar os resultados, a estabilidade e aumentar a previsibilidade após a cirurgia. 9 Segundo HARRELL, ET AL. (2002) 19 estudos baseados em comparações com normas populacionais padronizadas e representações cefalométricas 2D de fenômenos 3D não podem responder muitas questões relacionadas aos mecanismos de resposta ao tratamento e localização de remodelações esqueléticas. Na tentativa de superar tais limitações, o uso da tomografia computadorizada (CT) médica foi introduzido em algumas especialidades odontológicas. O diagnóstico radiográfico tridimensional vem sendo intensificado na odontologia através da tomografia computadorizada de feixe-cônico (CBCT, do inglês Cone Beam Computed tomography). 38 Este método elimina muitas limitações dos métodos 2D e, por também apresentar vantagens em relação à tomografia convensional, seu uso vem aumentando de forma significativa. 28 A CBCT tem sido descrita como o método 3D de escolha para imaginologia maxilofacial por causa de características como redução do custo do equipamento e do exame, redução da radiação e tempo de aquisição, alta resolução para ossos da face e dentes. A CBCT permite a recontrução 3D com completa visibilidade das estruturas faciais e medições com precisão de 0,36 mm em qualquer direção. 8 A aplicação de imagens 3D do complexo crânio-facial em estudos prospectivos controlados é considerado um dos maiores avanços na busca de um diagnóstico mais completo, um maior entendimento do desenvolvimento, planejamento do tratamento e avaliação dos resultados do tratamento. A possibilidade de se obter imagens volumétricas de

22 alta resolução, um maior entendimento do valor clínico das imagens 3D, Workstations e programas de computador de fácil manuseio e a necessidade de se integrar genética e morfologia no estudo das deformidades faciais levaram as técnicas tridimensionais a assumirem grande importância nos estudos clínicos em Odontologia. 38 A CBCT deve incluir os tecidos moles da face para tal análise, apresentando de forma precisa. A informação tridimensioanl deste exame é considerada superior às informações bidimensionais contidas em uma radiografia cefalométrica, já que o volume é adquirido em tamanho real, sem as distorções projecionais dos métodos tradicionais. 28 Na CBCT os raios são direcionados de forma cônica sobre um grande sensor plano enquanto ambos rotacionam em torno da cabeça do paciente, de forma que, em uma única rotação do conjunto, que dura de 20 a 40 segundos, aproximadamente 360 cortes 2D serão realizados nos três planos de espaço. Um softwere então reorganiza os cortes em um modelo 3D incluindo todas as estruturas irradiadas, que pode ser visualizado digitalmente de diferentes formas. Comparada à CT convencional, a CBCT utiliza radiação significativamente menor, já que realiza um único giro em torno do paciente. Na verdade, a dosagem recebida durante 40 segundos é em torno de 10 vezes menor que a da tomografia convencional. 40 Os tomógrafos i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, Pennsylvania), CB MercuRay (Hitachi Medial Coporation, Tokyo, Japan) e NewTom 3 G (Aperio Services, Sarasota, Florida, USA) são os mais conhecidos no mercado mundial com características adequadas para aplicações cirúrgicas. 10 A dosagem do exame com CBCT é geralmente bem menor que os dos tomógrafos médicos, sendo mais comparada a outros exames radiográficos odontológicos, como às radiografias panorâmicas e o exame periapical completo. 27 Um exame periapical completo pode variar de 33 a 150 Microsieverts (µsv) enquanto o i-cat apresentou uma dosagem de 135 a 193 µsv e um tomógrafo médico comvencional dosagem de 2100 µsv. 26 AVALIAÇÃO DO ESPAÇO AÉREO

23 Grande atenção tem sido focada nas dimensões do espaço faríngeo, considerando sua potencial relação com o desenvolvimento crânio-cervical e com os distúrbios respiratórios do sono. 2 Diversos estudos avaliaram as mudanças no diâmetro da via aérea, após a realização de cirurgias ortognáticas e demonstraram que o avanço cirúrgico da mandíbula resulta em um alargamento do espaço aéreo faríngeo, ao passo que o recuo cirúrgico da mandíbula está associado com seu estreitamento. 2,45 Apesar da cirurgia para avanço mandibular ser considerado um procedimento com alta estabilidade, podem ocorrer alterações no seu posicionamento após osteotomia bilateral sagital do ramo da mandíbula para avanço, ainda não associadas a fatores como quantidade de avanço, grau de rotação proximal e anatomia mandibular, o que faz necessário uma avaliação do espaço aéreo pós cirurgia ortognática. 5 PROFFIT, TURVEY e PHILLIPS (2007) 34, estabeleceram uma hierarquia de estabilidade para os diferentes procedimentos orto-cirurgicos, onde o avanço de mandíbula mostrou-se com um alto grau de estabilidade (em pacientes com face normal ou curta, em avanços de até 10 mm). Por isto foi definido como tendo mais de 90% de chance de apresentar alterações menores que 2 mm nos pontos de referência no primeiro ano póscirúrgico, além de nenhuma chance de mostrara mudanças acima de 4 mm, o que demonstra ser um procedimento altamente estável e aceitável para pacientes apnéicos. ACHILLEOS, KROGSTAD e LYBERG (2000) 3, após avaliarem radiografias cefalométricas pré operatórias e pós-operatórias (6 meses e 3 anos) de pacientes submetidos a avanço mandibular, observaram, dentre outras alterações, uma posição mais superior e anterior do osso hióide e um aumento do espaço aéreo orofaríngeo que se mantiveram estáveis no período pós-operatório tardio. RILEY, POWEL e GUILLEMINAULT (1990) 35 relataram um taxa de sucesso de 97% ao tratarem 40 pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono com osteotomias maxilares e mandibulares. As médias do avanço mandibular e avanço do tubérculo geniano foram de 12 e 21 mm, respectivamente e a via aérea apresentou um aumento de 4 a 10 mm em radiografias cefalométricas de perfil pós-operatórias.

24 LI et al. (2002) 24, em um estudo semelhante, avaliaram as alterações da via aérea de 12 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular para tratamento de apnéia obstrutiva do sono. Radiografias cefalométricas e nasofaringoscopia pré e pós-operatória revelaram uma diminuição da obstrução do fluxo de ar durante respiração passiva, melhora do deslocamento posterior da língua e aumento da estabilidade da parede lateral da faringe. RILEY et al. (1990) 35 avaliaram os resultados do tratamento cirúrgico da apnéia obstrutiva do sono a longo prazo de 40 pacientes através de polissonografia, questionários de qualidade de vida, índice de massa corpórea e índice de distúrbios respiratórios. A média de acompanhamento dos pacientes foi de 50,7 ± 31,9 meses e os autores concluíram que o tratamento cirúrgico está associado a sucesso em longo prazo. GONÇALVES et al. (2006) 15 relatam que pacientes com deformidade dentofacial associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrusão mandibular, maloclusão classe II com ou sem mordida aberta anterior e diminuição da via aérea orofaríngea. Após submeter 56 pacientes a avanço bimaxilar com rotação anti-horária do plano oclusal (avanço maxilar médio de 2,4 ± 2.7mm, mandibular de 13,1 ± 5,1mm e do mento de 10 ± 4,4mm), esses autores constataram, em radiografias cefalométricas, um aumento do espaço aéreo retropalatal e retroglossal em suas porções mais estreitas de 2.9 ± 2.7 mm e 4.4 ± 4.4 mm, respectivamente. Em um estudo, foi avaliado as alterações da via aérea em 25 pacientes submetidos a avanço mandibular. Após analisarem radiografias cefalométricas pré e pós-operatórias os autores observaram que 76% dos pacientes apresentaram aumento da via aérea (média de 3,2 mm com uma semana de pós-operatório), 16% não apresentaram alterações e 8% mostraram uma pequena diminuição da via aérea. Apesar do aumento médio de 42% da via aérea na altura da base da língua em relação à magnitude do avanço, os mesmos autores concluíram que esse aumento não é previsível. 40 Para FILHO, et al (2007) 13, em seu trabalho avaliando o espaço aéreo, ele relata que independente do tipo de avanço cirúrgico, em todos os casos, houve aumento significativo do espaço aéreo faríngeo. YU, POGREL e AJAYI (1994) 47, em um estudo semelhante, avaliaram as alterações ântero-posteriores da via aérea a partir de radiografias cefalométricas de 26 pacientes

25 submetidos a avanço mandibular. Os autores concluíram que o aumento do espaço da via aérea é imprevisível e tende a diminuir com o tempo. Segundo JAKOBSONE, NEIMANE, KRUMINA (2010) 22 e CHEN, TERADA, HUA, SAITO (2007) 11 quando realizar estudos de espaço aéreo e estética, a avaliação deve ser feita com pelo menos 6 meses após a cirurgia para se obter proporções de tecido mole e tecido duro confiáveis, devido ao edema. 2.2 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi analisar e quantificar as alterações dimensionais volumétricas ocorridas sobre o espaço aéreo em virtude do procedimento cirurgico de avanço mandibular. 2.3 MATERIAIS E MÉTODOS Esta pesquisa foi realizada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração Bauru-SP (Anexo B). A seleção da amostra foi de caráter retrospectivo realizada a partir dos registros obtidos no Curso de Tratamento de Deformidades Faciais Hnary/Branemark PI INstitute situado na cidade de Bauru, estado de São Paulo. Exames tomográficos pré e pós operatórios de 38 pacientes adultos, de ambos os sexos, sem distinção de raça, com idades entre 18 e 45 anos, que foram submetidos a procedimento de cirurgia para avanço mandibular foram selecionados. Os critérios de inclusão resumiam-se aos pacientes que já tinham sido submetidos à cirurgia de avanço mandibular e realizaram Tomografia Computadorizada de feixe cônico (Cone beam), modelo 3D I-CAT, antes e após seis meses da cirurgia buco maxilofacial. Desta forma, foram utilizadas documentações já existente sem que fosse necessário o paciente submeter-se ao procedimento de realização de tomografia computadorizada de feixe cônico novamente. Esses pacientes deveriam apresentar fixação interna rígida e terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO C). O software de aquisição das imagens tomográficas gera um arquivo com extensão própria (xstd). A imagem gerada com extensão xstd pode ser visualizada em

26 qualquer outra estação de trabalho que tenha o software Xoran instalado. Desta forma, após o levantamento das documentações tomográficas pré e pós operatórias dos pacientes, as imagens com extensão xstd foram analisadas no software Xoran e nelas feitas as medidas do comprimento da base mandibular pré e pós operatórios por meio da medida cefalométrica Go Gn (Figura 1). Além desta medida, também foi realizada a medida Co Me das imagens pré e pós operatórias com o objetivo de averiguar se houve um ganho real no comprimento mandibular quando era realizado um avanço mandibular ou quando era realizado um giro anti-horário da mandíbula (Firuga 2). Fig 1 Medida Go-Gn pré e pós operatória realizadas à partir da imagem com extenção xstd no software XORAN

27 Fig 2 Medida Co-Me pré e pós operatória realizadas à partir da imagem com extenção xstd no software XORAN Após a obtenção desses dados, as imagens com extensão xstd foram importadas para DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e estas analisadas através do Programa Dolphin Imaging 11.0 por um mesmo examinador calibrado para utilização do programa corretamente. Através deste programa foi mensurado o volume do espaço aéreo inferior (Figura 4). Esse volume foi medido à partir da definição de cinco pontos sobre um corte sagital mediano, partido da espinha nasal posterior, indo até o basio, seguindo para a borda ântero-inferior da vértebra C4, depois para o limite inferior do osso hióide, passando então pelo ponto central da úvula para, finalmente, fechar o polígono na espinha nasal posterior (Firura 3). Este polígono faz uma delimitação específica da área de interesse e permite que tenhamos um padrão de demarcação e avaliação no pré e pós operatório por estar baseados em estruturas claramente definidas. 10 Após estas aferições, os dados foram tabulados e avaliados se em detrimento do avanço mandibular realizado, o ganho de volume de espaço aéreo em mm 3 apresentou ou não significância estatística através do Teste Estatístico de Student.

28 Fig 3 Poligono delimitando a região do espaço aéreo analisado nesta pesquisa, o qual é obtido à partir da união dos pontos espinha nasal posterior, basio, borda ântero-inferior da vértebra C4, osso hióide, ponto central da úvula, fechando na espinha nasal posterior

29 Fig 4 Mensuração do volume do espaço aéreo pré e pós operatorio das imagens DICON realizadas no Programa Dolphin Imaging 11.0

30 ARTIGO CIENTÍFICO Análise tomográfica do impacto de procedimentos de avanço mandibular sobre o volume de espaço aéreo Danilo Louzada de Oliveira, DDS*, Hugo Nary Filho, PhD**, Danilo Pinelli Valareli PhD*** * Estudante de Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Sagrado Coração, Bauru, SP, Brazil. **PhD em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho (UNESP), SP, Brasil. Professor da Graduação e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração, Bauru, SP, Brasil. *** PhD em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru. Professor da Graduação e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração, Bauru, SP, Brasil. Danilo Louzada de Oliveira Rua Manoel Francisco de Oliveira 64, Centro CEP: Álvares Machado, SP, Brasil Fone: / Fax: / Mobile: danilobmf@hotmail.com

31 Resumo Objetivo: Analisar e quantificar as alterações dimensionais volumétricas ocorridas sobre o espaço aéreo em virtude do procedimento cirúrgico de avanço mandibular. Materiais e Métodos: Trinta e oito pacientes foram submetidos a três tipos de mensurações, que foram as medidas Co-Me, Go-Gn e medida volumétrica do espaço aéreo, realizadas através de tomografia computadorizada, no pré e pós operatóriode ciruriga ortognática. Para avaliação das medidas Co-Me e Go-Gn foi utilizado o software Xoran e para a medida volumétrica do espaço aéreo foi utilizado Programa Dolphin Imaging 11.0 Resultados: Quanto à medida Co-Me, em 100% da amostra foi observado o aumento linear do valor em milímetro nas análises das imagens pós operatórias, o que demonstra que a região que corresponde ao ponto Me (ponto mais anterior do mento) foi anteriorizada em relação a sua a medida no pré operatório. A medida do espaço aéreo foi realizada em mm 3, desta forma temos a condição volumétrica em que encontra-se as vias aéreas superiores. Como podemos ver, no total de 38 pacientes, independente se foi feito o aumento do tamanho da mandíbula ou giro no sentido anti-horário, 100% deles apresentaram aumento do volume do espaço aéreo. O grupo feminino teve uma média de ganho do volume do espaço aéreo de 7456,77 e o grupo masculino de 7566,69. Neste caso, não tivemos diferença estatisticamente significativa. Conclusões: Tanto a cirurgia para avanço mandibular quanto a cirurgia que proporciona o giro da mandíbula no sentido anti horário geram um aumento significativo do espaço aéreo. Não há diferença estatística significativa no ganho do volume do espaço aéreo entre o grupo feminino e o grupo masculino.

32 Palavras-Chave: Espaço aéreo. Avanço mandibular. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Introdução O tratamento ortodôntico realizado em pacientes adultos com alterações esqueléticas, muitas vezes, não atinge plenos resultados do ponto de vista funcional da oclusão e de espaço aéreo faríngeo nem da estética do sorriso, volume labial, estética nasal e da projeção de tecidos moles na região mentoniana. 3 Devido à limitação da ortodontia em alguns casos de maior severidade, a cirurgia ortognática torna-se necessária. Em associação com o tratamento ortodôntico, ela permite uma correta solução das más oclusões e das alterações faciais, possibilitando o estabelecimento de um equilíbrio entre os dentes, os ossos de sustentação, e alteração do espaço aéreo pela mudança nas estruturas faciais vizinhas (língua, lábios e bochechas). Este procedimento proporciona benefícios estéticos e funcionais aos pacientes. Dependendo da magnitude da discrepância, o procedimento cirúrgico pode variar desde pequenas movimentações de grupos de dentes até a movimentação completa da mandíbula e/ou maxila. Assim, a cirurgia ortognática moderna busca a perfeição da função em combinação com a estética, tão importantes e necessárias ao exercício da vida. 1 Por isso, ao tratar pacientes com deformidades dento-faciais, torna-se necessária uma equipe multidisciplinar, coordenada pelo cirurgião buco-maxilo-facial e pelo ortodontista, para que sejam obtidos os melhores resultados possíveis. Em casos específicos, pode se tornar

33 necessário o acompanhamento de outros profissionais, como o fonoaudiólogo, o psicólogo, o otorrinolaringologista, dentre outros. Uma relação dento-esquelética anormal, além dos prejuízos estéticos que acarreta ao indivíduo, produz sérios problemas funcionais, como a SAOS (Sindrome da Apnéia Obstrutiva do Sono), falta de contato entre os dentes, a modificação do espaço anatômico da cavidade oral e um posicionamento errôneo da língua, com a consequente modificação da voz e da pronúncia de determinadas sílabas, como as labiais, as linguodentais e outras. 6 ARNETT e McLAUGHLIN (2004) 2 ressaltam que, além de excelência estética e oclusal, os conhecimentos atuais sobre apnéia obstrutiva do sono requerem a manutenção ou o aumento do espaço da via respiratória com procedimentos de cirurgia ortognática. Eles enfatizam ainda que um diagnóstico e plano de tratamento incorretos podem acarretar em problemas como recidiva oclusal e facial, incapacidade de corrigir completamente a má oclusão, espaço aéreo inadequado e insatisfação do paciente com o resultado do tratamento A cirurgia ortognática, então, passou a buscar não apenas a melhora da estética facial e da oclusão dentária, mas a otimização funcional do paciente levando em consideração a via aérea. Já foi previamente descrito que a cirurgia de avanço mandibular influencia na posição do osso hióide e conseqüentemente, da língua, do espaço aéreo superior e na inclinação da cabeça. O avanço da mandíbula promove um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e se mostrou como um dos métodos mais satisfatórios para corrigir deficiências do espaço aéreo superior. 4 A base biológica para aumento das vias aéreas faríngeas pelo avanço maxilomandibular é que, quando o avanço mandibular é realizado, os músculos ventre anterior do digástrico, milohióideo, geniohióideo e genioglosso puxam a língua para frente e