Doenças freqüentemente transmitidas por contato sexual:! Herpes genital! Candidíase genital

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1 DIRETRIZES BÁSICAS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS As infecções genitais podem originar-se a partir do crescimento da flora normal da vagina (infecção oportunista), assim como da colonização de novos microorganismos introduzidos pelo contato sexual, agravada pela promiscuidade (Doenças Sexualmente Transmissíveis DST). As DST englobam várias doenças infecciosas, que podem ser adquiridas durante o ato sexual propriamente dito ou nos atos que o cercam. Mecanismos de defesa do trato genital feminino:! Fatores mecânicos: atuam como barreira inicial contra os agentes infecciosos sendo representados pelo tegumento vulvar espesso, pêlos pubianos numerosos, adequada coaptação dos pequenos lábios e perfeita justaposição das paredes vaginais.! Muco cervical alcalino: tem produção aumentada durante a gestação, constitui tampão mecânico e ação bactericida eficaz.! Auto-depuração vaginal: importante mecanismo contra as infecções genitais. Decorre da presença de lactobacilos (bacilos de Dördelein), que produzem peróxido de hidrogênio e possuem a capacidade de converter glicogênio em ácido lático. Classificação Doenças obrigatoriamente de transmissão sexual:! Sífilis! Cancro mole! Gonorréia! Linfogranuloma venéreo! Donovanose! Tricomoníase! Condiloma acuminado Doenças freqüentemente transmitidas por contato sexual:! Herpes genital! Candidíase genital

2 ! Fitiríase! Vaginose bacteriana! Infecções por micoplasmas! Infecções por chlamydia trachomatis! AIDS Doenças eventualmente transmitidas por contato sexual:! Molusco contagioso! Pediculose! Oxiuríase! Hepatite por vírus B! Amebíase Os portadores de infecções genitais/dst devem receber atendimento e tratamento imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia, associadas à falta de medicamentos, são talvez os principais fatores que induzem à automedicação e ao tratamento incorreto. Em si, o atendimento imediato de uma DST não é apenas uma ação curativa, mas também, e principalmente, uma ação preventiva da transmissão do HIV e do surgimento de outras complicações. Orientações Gerais ABORDAGEM SINDRÔMICA DAS DST A abordagem sindrômica é uma estratégia elaborada pela OMS no intuito de atender às necessidades de alguns países com altas taxas de doenças sexualmente transmissíveis e poucos recursos laboratoriais para o diagnóstico das mesmas; recomendando-se sua utilização em locais sem os recursos diagnósticos ou nos casos necessários, enquanto se aguarda o resultado de exames laboratoriais. Ao atender o(a) paciente portador(a) de DST, poderemos utilizar os fluxogramas testados e aprovados que orientam a tomada de decisão determinando um diagnóstico sindrômico, tratamento adequado, interrupção da cadeia de transmissão, tratamento dos (as) parceiros (as) e o rastreamento de outras DST. O objetivo desse atendimento é prover, em uma única consulta: diagnóstico, tratamento e

3 aconselhamento adequados pelo médico ou enfermeiro. Tem como base a maior prevalência dos agentes etiológicos implicados em cada síndrome, definidos pela queixa principal que motivou o(a) paciente a buscar a consulta e pelos achados clínicos detectados pelo profissional, médico ou enfermeiro.! Considerar com o paciente a possibilidade de associação de mais de uma DST, o que é muito freqüente. Explicar sobre a importância de realizar a sorologia para sífilis, hepatite B e hepatite C de acordo com o risco epidemiológico.! Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-hiv.! Notificar os casos de DST no formulário apropriado. Orientar ao paciente:! Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais estiverem desaparecidos! Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas! Oferecer e orientar o uso do preservativo nas relações sexuais! Agendar retorno ao serviço de saúde para controle de cura e conhecimento dos resultados de exames de laboratório.! Encorajar a paciente a comunicar aos(as) parceiros(as) sexuais dos últimos 3 meses para que possam ser atendidos e tratados. INFECÇÕES GENITAIS MAIS PREVALENTES Vaginose bacteriana A vaginose bacteriana é caracterizada pelo desequilíbrio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias como a Gardnerella vaginalis, Bacteróides sp, Mobiluncus sp, Micoplasma e Peptoestreptococcus sp. A esse aumento, associa-se a diminuição acentuada ou ausência dos lactobacilos. Ao exame, observamos a presença de corrimento vaginal, de coloração branco acinzentada, geralmente em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais

4 acentuado depois do coito e no período menstrual. Vale salientar que metade das mulheres portadoras de vaginose bacteriana podem ser assintomáticas. O diagnóstico da vaginose bacteriana deve ser feito na presença de pelo menos três dos seguintes parâmetros:! Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável.! PH vaginal > 4,5.! Teste das aminas positivo.! Presença de clue cells no exame bacterioscópico. O tratamento por via oral é a primeira opção, podendo ser realizado em dose única ou fracionada. Embora a eficácia das doses fracionadas seja maior, o tratamento em dose única é recomendado nos casos não complicados devido a sua praticidade. Poderá ser realizado com as seguintes medicações:! Metronidazol 500 mg VO de 12\12 horas por 07 dias ou 2.0 gr, VO, em dose única; ou ainda 250 mg de 8\8 horas por 7 dias.! Tinidazol 2.0 gr, VO, em dose única. Gestantes: Recomendamos o uso de 500 mg, de 12\12 horas por 07 dias. Observações:! Não existe consenso na literatura quanto ao tratamento do parceiro.! O tratamento local, quando indicado, pode ser realizado com Metronidazol gel a 0,75%, intravaginal, 1 vez ao dia, por 07 dias.! Contra indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse). Tricomoníase vaginal Infecção genital causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. A sua principal forma de transmissão é a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e na mulher. Clinicamente apresenta-se com um corrimento abundante, amarelo esverdeado, bolhoso e com odor fétido. Cursa com o aparecimento de processo inflamatório importante na vagina e no colo uterino, podendo provocar prurido, disúria e dor

5 pélvica ocasional. O aspecto clínico não é suficiente para o diagnóstico correto em aproximadamente 50% dos casos sendo o diagnóstico laboratorial realizado através da visualização dos parasitas flagelados movimentando-se entre as células epiteliais e os leucócitos, através da realização do exame microscópico a fresco do conteúdo vaginal. O tratamento pode ser realizado com as seguintes medicações:! Metronidazol 2.0 gr, V0, em dose única ou 500 mg, VO, de 12\12 horas por 07 dias; ou 250 mg de 8\8 horas por 07 dias.! Tinidazol 2.0 gr, VO, em dose única. Observações:! O parceiro sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose única.! Para alívio mais rápido dos sintomas, deve-se associar o tratamento tópico com o metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 01 vez ao dia, por 07 dias.! As relações sexuais devem ser suspensas durante o tratamento.! Contra indica-se a ingestão de álcool durante o tratamento (efeito antabuse)! Nos casos em que houver alterações morfológicas celulares na CO, estas podem estar associadas à tricomoníase. Nestes casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas alterações.! Candidíase A cândida é fungo gram-positivo, saprófito, que sobre determinadas condições mutiplicase por esporulação, tornando-se patogênico. É responsável por 20 a 25% dos corrimentos genitais de natureza infecciosa. Caracteriza-se pela infecção da vulva e da vagina pelas várias espécies de candida. A maioria dos casos são devido a Candida albicans (80 a 90%)e o restante por outras espécies chamadas não albicans (C. tropicalis, C. Krusei, C. glabrata, entre outras). A infecção pode ser determinada por transmissão sexual, que parece não ser a forma mais importante, ou por fatores endógenos predisponentes à multiplicação do fungo: gravidez, diabete melito descompensado, uso de corticóides ou imunossupressores, hábitos de higiene e vestuário inadequados (que diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local), contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (talco, perfumes)

6 entre outros. Clinicamente manifesta-se por prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade variável), corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite coalhado), geralmente aderido à parede vaginal, podendo aparecer ainda ardor ou dor à micção, dor às relações sexuais, hiperemia acompanhada de edema, fissuras e maceração vulvar. O diagnóstico clínico típico ao exame especular pode ser suficiente para o diagnóstico correto. Tratamento Tópico:! Nistatina creme UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite, durante 14 dias.! Miconazol (creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite, por 7 dias); Tratamento sistêmico:! Cetoconazol 200mg 02 comp., ao dia, VO, por 05 dias.*! Fluconazol 150 mg, VO, em dose única.* * contra-indicados na gestação Observações:! O tratamento do parceiro é discutível nos casos recorrentes.! Lembrar que os tratamentos com maior facilidade posológica apresentam maior adesão. Sífilis Causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta que não se cora pelo Gram e prefere ambientes úmidos e anaeróbios. A transmissão ocorre quase que apenas pelo contato de mucosas e semi-mucosas, o que acontece durante o ato sexual. Embora raro, pode haver contágio por meio de hemotransfusão ou por inoculação acidental. Também ocorre transmissão vertical por via transplacentária, originando a sífilis pré e neonatal. Seguindo-se o contágio, a sífilis passa por várias fases clínicas: Período de incubação: variável de 10 a 90 dias, com média de 21 dias. Não há sinais ou sintomas, nem se consegue detectar anticorpos. Fase primária: Surge a 1ª manifestação característica: o cancro duro ou protossifiloma, que surge no local de inoculação do treponema, podendo ser acompanhada de adenite satélite. Desaparece espontaneamente sem deixar cicatriz,

7 em três a seis semanas. Nesta fase, o diagnóstico é realizado pelo aspecto da lesão e pelo achado do treponema em microscopia de campo escuro. Fase secundária: Inicia-se de 6 a 8 semanas após o período de latência. Caracteriza-se pelo aparecimento de manifestações gerais (febre, cefaléia, astenia e mialgia), ganglionares (sendo os linfonodos epitrocleanos muito característicos) e principalmente manifestações tegumentares (máculas, roséolas sifilíticas, condiloma plano em região genital, pápulas, eritema e descamação com predileção pelo tronco, raiz dos mm. superiores, palmas e plantas). As lesões da fase secundária costumam desaparecer, sem deixar seqüelas, em 4 a 12 semanas. Fase de latência: Ocorre nos indivíduos não tratados. A doença é assintomática e caracteriza-se pela presença de reações sorológicas positivas. A doença pode permanecer assim por até 40 anos. Fase tardia: Aqui se incluem a lues benigna tardia, em que a lesão (goma) aparece comprometendo a pele, os ossos e as vísceras; a neurosífilis sintomática e assintomática e a sífilis cardiovascular. O diagnóstico laboratorial é feito através das reações sorológicas que podem ser:! Não treponêmicas: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro. Os títulos tendem à redução a partir do 1º ano de evolução da doença. Instituído o tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida ( memória ou cicatriz sorológica ).! Treponêmicas: Por meio de imunofluorescência com o FTA-Abs (Fluorescent Antigen Absorvent) e o TPHA (Microhemaglutinação para Treponema pallidum), são qualitativos, e importantes para a confirmação da infecção. Em geral, tornamse reativos a partir do 15º dia da infecção. Como os anticorpos (Ac) treponêmicos tendem a permanecer no soro mais longamente que os Ac não treponêmicos ou lipídicos e, quando respondem à terapêutica, o fazem muito mais lentamente, não se prestam para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falsopositivos em algumas situações como: hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, lúpus eritematoso sistêmico.

8 Tratamento:! Sífilis primária: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, em dose única (1,2 milhão em cada glúteo).! Sífilis secundária e latente: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, repetida após 1 semana. Total de 4.8 milhões de UI.! Sífilis tardia: penicilina benzatina 2.4 milhões de UI, IM, semanal, por 3 semanas. Total de 7.2 milhões de UI.! Tratamento na Gestante: na Sífilis recente (< 1 ano) o tratamento é o mesmo da não grávida, entretanto, na maioria das vezes não é possível determinar o tempo exato da evolução da doença. Além disso, não existe consenso sobre o melhor esquema devido à existência de falhas terapêuticas. Entretanto, parece haver menos falhas com as doses maiores. Assim preconiza-se de até UI ( /semana) Observações:! Após a dose terapêutica inicial, em alguns casos, poderá surgir a reação febril de Jarish Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomáticos. Ocorre involução espontânea em 12 a 48 horas.! Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico quantitativo de 3 em 3 meses durante o 1º ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses.! O parceiro deverá ser investigado e tratado se necessário.! Nos casos de alergia a penincilina benzatina; o(a) paciente deverá ser encaminhada para o Hospital das Clínicas da UNICAMP para que seja feita a dessensibilização, podendo ser feito o contato através do CAISM. Gonorréia: Causada pela Neisseria gonorrheae, diplococo gram negativo intracelular que apresenta pouca resistência a alterações do meio ambiente. Apresenta nítida predileção pelo epitélio cilíndrico e pelo ph alcalino. O período de incubação varia de

9 3 a 7 dias, podendo a infecção ser sintomática ou assintomática tanto em homens quanto em mulheres; sendo que, nas mulheres, cerca de 70% dos casos são assintomáticos, não deixando, porém, de transmitir a infecção aos parceiros sexuais. A endocervicite típica caracteriza-se por secreção espessa e purulenta. Pode haver também o comprometimento das glândulas parauretrais (Skene), de Bartholin e da uretra. Embora o pus uretral seja sinal raro na gonorréia feminina, pode ser encontrado por meio da manobra de expressão uretral. Após infectar a endocérvice,o gonococo pode ascender ao endométrio e a endossalpinge, levando à doença inflamatória pélvica aguda (DIP). O diagnóstico laboratorial é feito através do achado da presença de diplococos Gram negativos intracelulares na secreção colhida da uretra (faz o diagnóstico em menos de 30% nas mulheres). Para as mulheres, indica-se a cultura em meio específico de Thayer Martin. Tratamento:! Ciprofloxacina 500mg, VO, em dose única. Observações:! Convém lembrar que em 40 a 50% das paciente com gonococcia, há infecção simultânea por clamídia. Assim sendo, julgamos conveniente o tratamento conjunto com a doxiciclina (100 mg, VO, de 12\12 horas por dez dias) ou a azitromicina 1.0 gr, VO, em dose única. Clamidia Clamídias são bactérias Gram negativas, parasitas intracelulares obrigatórias, que se multiplicam por divisão binária no interior de partículas citoplasmáticas das células hospedeiras. A patologia da infecção clamidiana é semelhante à da gonocócica, acometendo as regiões revestidas por epitélio cilíndrico. Assim, a endocérvice, o endométrio e a endossalpinge são sucessivamente envolvidos. A clamídia pode permanecer em estado de latência por período prolongado. O espectro clínico das infecções clamidianas é bastante amplo; os sorotipos D a K causam infecções geniturinárias. Os tipos L1, L2 e L3 relacionam-se com o linfogranuloma venéreo. As infecções genitais são geralmente assintomáticas, e as manifestações clínicas, quando presentes, inespecíficas. A mulher constitui o grande

10 reservatório do agente. A endocervicite mais característica é a hipertrófica, erosiva, que produz secreção mucopurulenta. As formas altas de infecção podem acarretar seqüelas como a esterilidade, gravidez ectópica e algia pélvica crônica. No diagnóstico, as reações sorológicas, como a fixação do complemento ou a microimunofluorescência, possuem indicação precisa no linfogranuloma venéreo quando os níveis de anticorpos séricos estão bastantes elevados. A cultura celular é de especificidade total, mas apresenta custo elevado. Tratamento: Realizado com as seguintes medicações:! Azitromicina 1 gr, VO, em dose única ou! Doxiciclina, na dose de 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. ou! Amoxacilina 500 mg, VO, de 8\8 horas por 7 dias. Na gestação opta-se por utilizar:! Estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 12\12 horas por 7 dias. Observação: É imperioso medicar o parceiro, evitando as recidivas. Herpes Genital (HSG): O herpes genital é causado pelo herpes vírus hominis (HSV); o tipo 2 é o mais freqüente, mas o tipo 1 pode, igualmente, estar envolvido, por contato orogenital. A infecção clínica pelo HSV pode ser dividida em 3 categorias:! Primeiro episódio primário: ocorre em indivíduos sem Ac para o HSV. Pode ser relativamente grave, com sintomas sistêmicos como febre, mal estar e linfoadenopatia.! Primeiro episódio não primário: É a infecção clínica inicial em indivíduos que já possuam Ac para o HSV de tipo diferente do da atual infecção, tende a ser menos grave que um primeiro episódio primário.

11 Recorrências: Geralmente são mais brandas e mais curtas que o episódio primário. O herpes genital tem período de incubação curto, em torno de dois a, no máximo, sete dias. Habitualmente, há período de pródromo antes do aparecimento das lesões, caracterizado por formigamento ou desconforto no local em que aparecerão as lesões. Após 12 a 24 horas surgem pequenas vesículas que se agrupam sobre base eritematosa. São lesões pruriginosas e, nos dois ou três dias subseqüentes, progridem para úlceras e depois crostas. Do aparecimento das lesões até a completa reepitelização decorrem duas a três semanas. Nos episódios de recorrência, a duração é de uma a duas semanas. O HSV pode migrar pelos axônios e se alojar nos gânglios nervosos sacrais e permanecer em estado de latência. Em certas condições, o vírus pode migrar, de forma retrógrada, e provocar a recidiva da infecção. O diagnóstico é eminentemente clínico. A citologia pode ser empregada, utilizando-se as colorações de Papanicolau ou Tzanck, nas quais serão observadas inclusões nucleares virais no interior das células gigantes multinucleadas. A cultura é meio efetivo para o diagnósticos de lesões recentes. A sorologia tem lugar no diagnóstico da infecção primária, mas é pouco útil nas recorrências. Tratamento: Tem como objetivo reduzir a freqüência e a gravidade dos episódios da infecção herpética. Como medidas gerais, procura-se aliviar os sintomas dolorosos e sistêmicos com analgésicos e antitérmicos. Também devem ser prevenidas as infecções bacterianas secundárias, por meio de higiene com água boricada a 3% ou permaganato de potássio na diluição de 1: ou 1: ! Aciclovir 400 mg, VO, de 8\8 horas, por 7 a 10 dias. Cancro Mole Infecção provocada pelo Haemophilus ducreyi, bacilo Gram negativo, que se dispõe aos pares ou em cadeia, intra ou extracelular. Quase sempre se transmite pelo ato sexual, sendo raras outras formas de contágio. O período de incubação situa-se entre 1 e 5 dias. Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de úlcera aguda, nos

12 grandes lábios, fúrcula vulvar, vestíbulo, ânus e colo uterino. Inicia-se sob a forma de mancha eritematosa, que rapidamente evolui para pústula, que se rompe, dando lugar a úlcera superficial com borda eritematosa, limites imprecisos, base mole recoberta de exsudato purulento. Sendo auto inoculável, podem-se desenvolver lesões múltiplas. Característica importante é a dor, que sempre acompanha as úlceras. Depois do aparecimento da úlcera, em cerca de um terço, surge a adenite inguinal, caracterizada por bulbão que pode evoluir para liquefação e fistulização. O diagnóstico se comprova com a identificação do H. ducreyi em esfregaço colhido da lesão e corado pelo gram ou pela pesquisa em material aspirado do bubão. Tratamento:! Azitromicina 1g, VO, em dose única! Ciprofloxacina 500 mg, VO, de 12\12 horas por 3 dias! Para gestantes: estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6\6 horas por 7 dias ou até a cura clínica. Linfogranuloma Inguinal Tem como agente etiológico a Chlamydia trachomatis, cepas L1, L2 e L3. A transmissão em geral se faz pelo contato sexual e o período de incubação varia de 7 a 12 dias. A lesão inicial é uma vesícula ou erosão pequena, indolor, efêmera, que geralmente se localiza na parede vaginal posterior, fúrcula vulvar ou colo uterino, é raramente observada. Cerca de duas semanas depois do desaparecimento espontâneo da lesão primária surge a adenite inguinal que ocorre em um terço das mulheres infectadas. A localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação. Quando a lesão primária ocorre na região anal, poderá ocorrer anoproctites ou retite estenosante com elefantíase genital posterior. Os bubões são tumefações dolorosas, duras, lobuladas, aderidas à pele, que se apresentam com coloração arroxeada. Tais massas podem sofrer liquefação, drenagem espontânea e formar fístulas de difícil controle. O diagnóstico fundamenta-se no quadro clínico e pode ser confirmado pela reação de fixação de complemento; é teste sensível, podendo, entretanto, ser igualmente positivo em outras afecções por clamídia.

13 Tratamento:! Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias.! Sulfametoxazol\Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, de 12/12 horas, por 21 dias.! Gestantes: Estearato de eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas por 21 dias. Observações:! Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com a paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas.! Os antibióticos não revertem as seqüelas, como estenose retal ou elefantíase.! Se não houver resposta clínica após 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento. Donovanose Doença crônica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) é freqüentemente associada à transmissão sexual mas a contagiosidade é baixa. O período de incubação varia de 3 a 12 semanas. A doença inicia-se com úlcera na vulva, vagina ou região perianal que, posteriormente, se torna vegetante. Alastra-se progressivamente, formando massas de tecido de granulação com aspecto carnoso, às vezes quelóide, com infecção secundária. O diagnóstico pode ser confirmado pelo esfregaço colhido profundamente e corado pelo Giemsa ou Leishman, nos quais se encontram os corpúsculos de Donovan. A biópsia é imperativa na diferenciação com o carcinoma espinocelular. Tratamento:! Doxicixlina 10 mg, VO, de 12\12 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas)! Sulfametoxazol + Trimetoprim (800mg e 160 mg), VO, de 12\12 horas até a cura clínica.! Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12\12 horas, até a cura clínica.! Nas gestantes: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6\6 horas até a cura clínica (no mínimo 3 semanas ).

14 Observações:! Devido a baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros Sexuais.! O critério de cura é o desaparecimento da lesão.! As seqüelas deixadas por destruição tecidual extensa ou por obstrução linfática, podem exigir correção cirúrgica. Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. O HPV é um DNA vírus não cultivável do grupo papovavírus, são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com o seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico (16, 18, 45 e 56), quando associados a outros co-fatores (imunodepressão, tabagismo), têm relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino. A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas; pode assumir uma forma sub-clínica (visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético). O vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectado seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas a décadas. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de reservatórios próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e\ou pruriginosos. Na forma clínica, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem: na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal; e na mulher: na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica

15 da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queirat e Doença de Bowen da genitália. Portadores de verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. O diagnóstico do condiloma acuminado é basicamente clínico, sendo indicado a biópsia quando:! Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);! As lesões não responderem ao tratamento convencional;! As lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;! Se o paciente for imunodeficiente. O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR e Captura Híbrida), no entanto não se recomenda o uso rotineiro desses testes. O tratamento tem como principal objetivo a remoção das verrugas. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho e/ou número. Tratamento:! Eletrocoagulação.! Coagulação química (uso da podofilina ou do ácido tricloroacético (ATA)! Exérese cirúrgica. A escolha do tratamento vai depender do tamanho, número, morfologia e local da lesão. Raramente ocorrem complicações se o tratamento for realizado corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando da utilização de métodos destrutivos.! Podofilina 10 25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: Deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga e deixar secar. Para evitar a

16 posibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade (neurotoxicidade, mielotoxicidade, ulcerações vaginais com formação de fístulas), recomenda-se que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área em até 10 cm2 por sessão. Repetir semanalmente se necessário. Sua utilização durante a gestação pode determinar efeitos teratogênicos, além de polineurite, coma e até mesmo óbito do concepto, razão pela qual é formalmente contra-indicada.! Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. É aplicado semanalmente até o desaparecimento das lesões, o que ocorre em torno de 3-4 semanas. Por causar dor menos intensa e produzir reação inflamatória de menor intensidade nos tecidos vizinhos, comparativamente à podofilina, seu uso em lesões mais extensas é perfeitamente possível. Não possui absorção sistêmica, portanto seu uso na gestação não apresenta restrições. Observações! Quando indicado exérese cirúrgica, encaminhar paciente para o ambulatório de genitoscopia.! Não há necessidade de inspeção ou encaminhamento de parceiros assintomáticos (sem queixa de lesão visível). HIV/AIDS As gestantes com sorologia positiva para o HIV deverão ser acompanhadas por equipe multiprofissional, com participação de infectologista, ginecologista-obstetra, pediatra, enfermeiro, psicólogo, nutricionista e assistente social visando cobrir as diferentes necessidades do ciclo gravídico puerperal. Um atendimento assim realizado, resultará em maior adesão da gestante HIV + e conseqüentemente, em melhor saúde para o concepto e para a mãe. Assim, gestantes HIV portadoras deverão ser encaminhadas para acompanhamento e realização do pré-natal no Centro de Referência de DST\HIV.

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