LESÕES INDUZIDAS POR HPV

Transcrição

1 Aconselhamento e Manejo Básico B das Infecções Sexualmente Transmissíveis LESÕES INDUZIDAS POR HPV Roberto Dias Fontes Sociedade Brasileira de DST Regional Bahia sbdstba@terra.com.br (71)

2 Lesões induzidas por HPV - Agente etiológico HPV papiloma vírus v humano DNA vírus v não cultivável vel Grupo papovavírus Mais de 70 tipos 20 trato genital Induz lesões em pele ou mucosa, com crescimento limitado e frequentemente regressão espontânea Sinonímia Crista de galo, Cavalo de crista

3 Lesões induzidas por HPV associação de 15 tipos de HPV às s doenças neoplásicas do colo uterino Classificação em função da associação com lesões graves Tipos de HPV Associação com lesões cervicais Baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores Risco intermediário rio 31, 33, 35, 51, 52 e 58 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores Alto risco 16 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor 18, 45 e 56 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor

4 Epidemiologia 95% dos casos de condiloma são de transmissão sexual mais de 50% dos adultos sexualmente ativos foram infectados por um ou mais tipos de HPV 50% das infecções são transitórias rias 30 a 50 % dos casos têm regressão espontânea HPV 6 e 11 são encontrados na maioria das lesões benignas e em pequena proporção de tumores malignos mais de 90% dos cânceres de colo de útero, mas também m de vulva, ânus e pênis, em menor freqüência, contém m DNA de HPV de alto risco

5 Infecção pelo HPV considerações A via de transmissão é primeiramente sexual, existem relatos de transmissão não sexual A infecção pelo HPV é muito comum e tem evolução tipicamente benigna a malignização é episódio raro A gravidade da doença é inversamente proporcional à imunidade do hospedeiro Os trabalhos científicos mostram discordâncias entre os achados clínicos, histopatológicos e os métodos m de biologia molecular A princípio, pio, um sistema imune saudável suprime o vírusv Camisinha não protege região de pele exposta O uso do preservativo deve estar atrelado a prevenção de outras DST

6 Lesões induzidas por HPV - Período de incubação Variável e indeterminado semanas, até décadas Infecções transitórias rias 50% dos casos, com eliminação completa do vírusv Determinar o aparecimento de lesões 30 a 50 % dos casos regridem espontaneamente Infecções persistentes e / ou lesões que mesmo após s o tratamento não conduzem à eliminação viral Recidivas ativação dos reservatórios reinfecção das parcerias

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8 HPV - patogênese Transmissão por via venérea Infecção das células basais do epitélio pavimentoso do colo uterino Transmissão por fômite Condiloma plano Condiloma plano associado à displasia (sob a influência de cofatores) Estacionário Regressão Progressão Transformação Na presença a de resposta imune Sob a ação a repetida de infecção Sob a influência de co-fatores

9 HPV e câncer cervical Co-fatores HPV do grupo oncogênico 16/18 Status nutricional Ausência de acompanhamento médico prevenção do câncer cervical

10 Lesões induzidas por HPV Quadro clínico maioria das infecções assintomáticas ticas ou inaparentes e de caráter transitório rio Latente detecção do DNA Sub-cl clínica magnificação após s aplicação de reagentes (ácido( acético) e / ou alterações na colpocitologia Clínica lesões exofíticas verrugas ou pápulas p pulas máculas papilomas placas hiperqueratóticas ticas

11 Lesões induzidas por HPV Condiloma Friáveis, pruriginosos, úmidos ou ceratinizados Únicos ou múltiplos, m localizados ou difusos Tamanho variável vel Aparecem com maior freqüência em zona de atrito durante o ato sexual Homens glande e sulco bálanob lano-prepucial Mulher vulva, períneo, região perianal, vagina e colo uterino Lesões anais e perianais Áreas extragenitais conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea

12 Lesões induzidas por HPV - diagnóstico Basicamente clínico Biópsia (confirmação, raramente necessária) Indicações existir dúvidas d diagnósticas ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas) as lesões não responderem ao tratamento convencional as lesões aumentarem de tamanho durante ou após s o tratamento o paciente for imunodeficiente lesões sub-cl clínicas cervicais citologia + biópsia dirigida mais sensível do que a citologia

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17 SEMAE condiloma 3 anos

18 09/10/2009 HGC conndiloma 73 anos

19 Lesões induzidas por HPV - genitoscopia Indicação lesões sub-cl clínicas, investigação das parcerias das(os) portadoras(es) de condiloma, HPV e NIC Recomendações e preparo para o exame tricotomia prévia, melhor aparar os pelos evitando ardor e os falsos positivos abstinência sexual de 2 a 3 dias tratar previamente as infecções associadas pesquisar outras DST evitar a fixação única e exclusiva no HPV

20 Lesões induzidas por HPV - genitoscopia Colposcópio pio ou lupa com foco Ac. acético à 5% epitélio peniano e vulvar queratinizado Ac. Acético a 2% ou a 3% mucosa e a 5% pele Azul de toluidina à 1 % complementação Lugol vagina e colo Avaliar escore para cervicite e se possível pesquisar outras DST evitar fixação no HPV Envolver o pênis e a bolsa escrotal ou vulva com gazes embebidas em ácido acético ou borrifar a solução e aguardar 5 minutos Colocar um cotonete com o ácido na uretra distal Observar toda a genitália As lesões suspeitas, especialmente as cervicais deverão ser biopsiadas após s aplicação de anestésico sico

21 Lesões induzidas por HPV - Genitoscopia Não detecta as infecções latentes falsos negativos você não tem nada A genitoscopia direciona a biópsia Falsos positivos Diagnóstico diferencial processos inflamatórios papilas hipertrofiadas condiloma plano sifilítico molusco contagioso cisto dérmicod cisto sebáceo folículo piloso escabiose

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25 Lesões induzidas por HPV - Diagnóstico Citologia Coilocitose SUGERE (diagnóstico presuntivo) Disqueratose Binucleação Falsos negativos Screening inicial para colo uterino HPV = NIC LSIL (lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau) LSIL falso positivo (tricomoníase)

26 Lesões induzidas por HPV - Diagnóstico Identificação da presença a do DNA viral Hibridização in situ PCR Captura híbridah Valor na prática clínica? *As decisões e condutas não devem ser tomadas por este dado isolado *Não é recomendável na rotina de saúde pública p para rastreio de infecções sub-cl clínicas

27 Lesões induzidas por HPV O impacto psicológico do teste HPV DNA O exame pode causar um impacto psicológico seriamente negativo Esse impacto pode se estender às s parcerias sexuais, família e comunidade Informar que a infecção pelo HPV é muito comum e que pode ficar latente por longo período e até regredir espontaneamente 11º congresso mundial de patologia cervical e colposcopia Barcelona, 9 de junho 2002

28 Lesões induzidas por HPV - Diagnóstico Sorologia (ideal) Na realidade inexiste um teste de detecção de anticorpos que possa ser aplicado no diagnóstico e / ou no controle de cura na prática clínica

29 Lesões induzidas por HPV - tratamento Objetivo principal remover a lesão, quando presente não erradica a infecção leva a períodos livres de lesão em muitos pacientes não altera a história natural da infecção pelo HPV pode ou não aumentar a infectividade se não tratadas as lesões podem desaparecer, ficar inalteradas e / ou aumentar em tamanho e número necessariamente não previne o câncer

30 Lesões induzidas por HPV - tratamento Não existe tratamento ou medicação específica para o vírusv Inexiste método m ideal para tratar todas as lesões e / ou pacientes Avaliar cada caso e escolher a conduta mais adequada Fatores tamanho, número, n local e forma da lesão preferência do paciente custos disponibilidade efeitos adversos experiência do profissional Abordagens diagnósticas e terapêuticas não devem ser imposições médicas, m e sim medidas discutidas e compartilhadas entre profissional e cliente

31 Lesões induzidas por HPV - tratamento Cauterização química com podofilina 10-25% em solução alcoólica lica substância com ação a antimitótica tica aplicar uma pequena quantidade sobre a lesão esperar secar, mantendo o prepúcio retraído somente após s secar completamente a solução o paciente deve vestir-se se lavar após s 4 horas repetir semanalmente, se necessário a absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso contra-indicada na gestação e em mucosas

32 Lesões induzidas por HPV - tratamento Cauterização química com ATA à % Agente cáustico c que promove a destruição dos condilomas pela coagulação do seu conteúdo protéico Solução bastante fluída, como a água e se espalha rapidamente, podendo causar dano às áreas vizinhas Aplicar uma pequena quantidade somente na lesão sem deixar escorrer e esperar secar antes mesmo de o paciente mudar de posição Se a dor for intensa, neutralizar com soro fisiológico, sabão ou bicarbonato de sódio s

33 Lesões induzidas por HPV - tratamento Cirurgia tradicional eletrocoagulação crioterapia alta freqüência (leep) Vaporização a Laser Glande, uretra e vasos urologista Lesões perianais e de borda anal proctologista

34 Lesões induzidas por HPV - tratamento Quimioterapia 5 fluorouracil a 5% Imiquimoid Interferon As lesões podem ser reduzidas com cauterização química e depois tratadas por método m cirúrgico rgico

35 Lesões induzidas por HPV - tratamento Lesões úmidas respondem melhor à cauterização química que lesões secas Mudar de opção terapêutica se não houver melhora com cauterização química (3 sessões) ou não desaparecer (6 sessões) Evitar tratamento excessivo e seqüela ela cicatricial Raramente ocorrem complicações Advertir da possibilidade de cicatrizes, manchas e / ou dor local persistente (hiperestesia)

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44 Lesões induzidas por HPV - seguimento Não é necessário controle como rotina Notificar ao cliente a possibilidade de recorrência Exames em intervalos menores são úteis para documentar a inexistência de lesões controlar ou tratar complicações do tratamento reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST

45 Lesões induzidas por HPV - Gestantes lesões: da vascularização Alterações hormonais Alterações imunológicas Cesariana Não tem valor preventivo Papilomatose laringeal em RN (transplacentária ria e pós p s natal) Risco desta ocorrência é baixo (HPV 6 e 11) Obstrução mecânica e / ou sangramento

46 Lesões induzidas por HPV - Gestantes Tratamento Número e tamanho das lesões Nunca usar podofilina Lesões pequenas, isoladas e externas eletro ou crio em qualquer fase da gravidez Lesões grandes e extensas: Leep em qualquer fase da gravidez Profissional experiente sangramento Lesões pequenas colo, vagina e vulva eletro ou crio a partir do 2º 2 trimestre Citologia após s o parto

47 As seqüelas elas psíquicas para pessoas com diagnósticos típicos, suspeitos ou errados de HPV, podem ser tão ou mais severas que sua trajetória ria no sentido da malignização Professor Dr. Mauro Romero Leal Passos

48 Se infecção por HPV / condiloma acuminado é uma doença a infecto-contagiosa contagiosa transmitida, muitas das vezes, por contato sexual, a rotina de exame das parcerias, oferecimento de testes sorológicos para sífilis, hepatites B e C, HIV, HTLV e, em especial aconselhamento é mandatório

49 Integralidade hipertensão diabetes sífilis HIV hepatites B e C gonorréia / UNG herpes genital câncer de pênis câncer de próstata

50 Peniscopia ou Consulta