Artrodese interssomatica melhora os resultados cirúrgicos na doença degenerativa da coluna lombar? Revisão sistemática da literatura.

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1 Artrodese interssomatica melhora os resultados cirúrgicos na doença degenerativa da coluna lombar? Revisão sistemática da literatura. Aluno:Thiago Siervo Camargo Neves Orientador: Professor Dr. Ricardo Vieira Botelho Introdução: O processo degenerativo do disco intervertebral tem sido implicado na gênese de todas as entidades nosológicas da doença degenerativa da coluna lombar 1. Figura 1. Fisiopatologia do disco intervertebral com diminuição da altura discal, estreitamento do canal e do forâmen intervertebral e compressão radicular. A desidratação do disco, a perda da altura, a subluxação do segmento vertebral, as degenerações das facetas articulares e o espessamento do ligamento amarelo são acometimentos interligados e interdependentes 2. Muitos autores advogam a substituição do disco intervertebral com restauração do espaço interssomatico para melhorar o resultado cirúrgico 3.

2 Figura 2. Artrodese interssomática com gage intervertebral. Note a manutenção da altura discal (seta estreita) e o alargamento do forame intervertebral (seta larga). Outros autores argumentam que este procedimento aumenta o tempo cirúrgico, a quantidade de sangramento intraoperatorio e a tração necessária para a colocação do implante aumenta o risco de lesões radiculares e não melhoram o resultado final 4. O objetivo deste estudo éavaliar a efetividade da artrodese interssomatica por qualquer técnica em comparação com a artrodese pósterolateral no resultado do tratamento cirúrgico da doença degenerativa da coluna lombar. Métodos Foi feita uma revisão da literatura utilizado o programa de busca eletrônica da biblioteca americana de medicina PUBMED. Artigos publicados em língua inglesa foram avaliados. A estratégia de busca utilizou os seguintes descritores padronizados e palavras do texto abaixo: #"lumbar vertebrae"[mesh Terms] OR "lumbar spine"[all Fields] AND PLIF[All Fields] OR ALIF[All Fields] OR TLIF[All Fields] OR XLIF[All Fields]-561.

3 ("lumbosacral region"[mesh Terms] OR ("lumbosacral"[all Fields] OR "lumbosacral region"[all Fields] OR "lumbar"[all Fields]) AND interbody[all Fields] AND ( "fusion"[all Fields]) AND posterolateral[all Fields] Human AND RCT-19. # posterior lumbar interbody fusion -482 Humansand RCT= 27. O estudo não foi restrito a nenhuma doença degenerativa da Coluna lombar. A espondilolistese ístmica foi excluída, pois está associada a fratura da parte interarticular, não sendo especificamente doença degenerativa. Trabalhos descrevendo amostra heterogênia de doenças e aqueles em que espondilolisteses ístmicas e degenerativas foram estudados conjuntamente, não se podendo avaliar independentemente os resultados para espondilolistese degenerativa foram excluídos. Pacientes: Os pacientes estudados: Pacientes com quaisquer tipos de sintomas e diagnósticos associados a doença degenerativa da coluna lombar foram estudados. Intervenções: Foram comparadas doenças tratadas por cirurgias que utilizaram artrodese (com qualquer tipo de device) interssomática comparadas com cirurgias que utilizaram o mais clássico tipo de artrodese intertransversal. Como a artrodese interssomatica pode ser feita por via anterior e posterior, não incluímos estudos que comparara estas duas vias para artrodese interssomatica, apenas a artrodese interssomatica com a posterolateral. Desfechos estudados: Todos os desfechos clínicos descritos foram considerados na comparação. A percentagem de obtenção de artrodese sólida e a quantidade de cifose

4 segmentar pos operatória não foi considerada pois a associação entre os desfechos clínicos e estas variáveis não está estabelecida. Tipo de estudos: Foram definidos para análise os ensaios randomizados pelo potencial de revelarem resultados com alto nível de evidência. Resultados: Seiscentos e setenta e três artigos foram encontrados com a busca. Quinhentos e sessenta e três foram descritos em humanos. Trinta e um artigos foram descritos como realizados em humanos e definidos como ensaios randomizados. Estes 31 artigos foram avaliados pelo título e pelo abstract. Vinte e seis artigos não se relacionaram com a busca determinada. Oito artigos foram excluídos e Sete foram incluídos para analise final. Dos sete, outros 4 foram excluídos devido a não estudarem doenças específicas ou a estudaram um pool de doenças com o mesmo método, não sendo possível separar o resultado para cada doença individualmente (Tabela de trabalhos excluídos). Três trabalhos compararam o uso da artrodese interssomatica com posterolateral. Coleta de dados e análise Descrição dos estudos: Cirurgia para dor lombar crônica: Fritzell e cols. 4 estudaram por dois anos 201 pacientes com idades entre 25 e 65 anos, com sintomas prévios por mais de 2 anos, que realizaram Cirurgia para dor lombar resistente a tratamento medico e com fisioterapia. Foram excluídos aqueles com espondilolistese, estenose, fraturas, infecção, doenças inflamatórias, tumores e ou hérnia discal com compressão radicular. Pacientes previamente operados foram excluídos.

5 Duzentos e noventa e quatro pacientes foram escolhidos pelos critérios e randomizados para um de quatro grupos (Randomização por lista gerada por computador e envelopes selados mantidos fora do departamento de cirurgia). Setenta e dois pacientes não foram operados, 73 foram submetidos a fusão posterolateral (FPL) (Grupo I), 73 à FPL e parafusos pediculares(grupo II) e 75 a FPL e fusão anterior (Grupo III)(ALIF-56 pacientes) e 19 á PLIF. Não houve diferença entre os grupos de instrumentação. Todos os grupos melhoraram após as cirurgias. Não houve diferenças entre os grupos em analise global dos resultados após 2 anos de seguimento. A estenose foraminal: Hallett,Huntley e Gibson 5 randomizaram 44 pacientes com doença discal degeneratia e um uniconivel e compararam descompressao com descompressão (Grupo 1) e fusão posterolateral instrumentada com parafusos pediculares (Grupo II) e posterolateral instrumentada com parafusos pediculares e TLF (Grupo III). O seguimento foi de 5 anos. Os doentes foramexcluídos se tivessem1)espondilolistese degenerativadegrauiiou superior 2) listesevertebralmaior que 1cm, 3) estreitamentodo espaçodediscomaior do que50%,ou 4)qualquer forma demalignidade Em 2 anos, 82% dos pacientes estavam sem dor ou moderadamente melhorados. A escala de deficiencia de Roland Morris e o índice Low Back outcome score foram melhores no Grupo 1, mas apenas Outcome Score Low Back foi melhor no grupo 2 (P <0,05). Aos cinco anos, embora os pacientes em todos os três grupos mostraram algumas melhorias em todos os escores, apenas pacientes do grupo 1 apresentaram mudanças significativas em todos os três resultados (P <0,05). Não houve diferença na qualquer nota entre os grupos (P> 0,05). Dois tiveram cirurgia para estenose secundária nível adjacente (grupo 2 e 3). Um paciente (Grupo 1) foi submetidos a fusão posterolateral para dor lombar crônica. Nenhum paciente necessitou cirurgia de revisão para falha de instrumentação, deslocamento do cage (gaiola), ou pseudartrose.

6 Nenhum benefício adicional significativo foi observado a partir da cirurgia mais complexa. Isto sugere que os doentes são tratados optimamente por descompressão isolada. Espondilolistese degenerativa: Na espondilolistese, nove ensaios estudaram dentre seus pacientes aqueles com espondilolistese (Tabela de ensaios excluídos). Porém em todos eles não é possível separar o resultados especificamente relacionado aespondilolistese degenerativa, tendo os resultados sido mesclados com outras doenças, mais frequentemente a espondililistese ístmica. Nenhum ensaio foi adequado para esta análise. Análise da qualidade metodológica dos trabalhos: Os trabalhos foram avaliados quanto á qualidade da randomização (adequada ou não), se houve tentativa de alocação oculta dos vários tipos de tratamento, se os resultados foram obtidos de modo cegado e se as perdas e desistências e o tempo de seguimento foram descritos(tabela 1). AU A randomização Foia dequada? Alocação para tratamento foi oculta? Os resultados foram obtidos de modo cagado?houve desfechos centrados nos pacientes? Fritzell Sim Não Desfechos centrados nos pacientes e avaliados por observador independente Hallett Sim Não Avaliação por observador independente Cegamento? Observador independente Perdas e desistencias foram descritas? O tempo de seguimento foi suficiente? Descreveu as perdas. Seguimento de dois anos. Descreveu as perdas. Seguimento de dois anos

7 Discussão: Háum espectro dealterações degenerativasem ambas as articulações Zigapofisáriase disco intervertebral. Alteraçõesnestestrês locaispode produzir (a) disfunção, (b) herniação do disco, (c) a instabilidade, (d) o aprisionamentolateral,e(e)a estenosecentral. Nervos espinaislombarespodem ser aprisionados(a)na parte de trásdo disco (b) lateralmenteno canalcentral,(c)na cauda equina, (d) mais lateralmentenocanal do nervo, e (e) posteriormente nozigapofisáriaarticulações.alguns pacientes comcompressão do nervorequeremdescompressão.aqueles cominstabilidadepode precisar de umafusão.a dor de umalesão do discooudaestenosepode provir deirritação e inflamaçãoda dura-máter. A perdamotoranestas lesõespode ser devido àinsuficiênciavascularou compressãodos nervos.é extremamenteimportante identificarcom precisãoo nervo queestá aprisionado. Alguns autores advogam fusão como o esteio no tratamento cirurgico nos distúrbios degenerativos da coluna vertebral lombar. Muitas técnicas de fusão espinhal têm sido desenvolvidos desde a descrição inicial da fusão vertebral no início do século 20. Fusão póstero-lateraltradicional intertransversl (FLP) continua a ser um procedimento útil com taxas de fusão aceitáveis para a maioria das condições. Técnicas de fusão interssomatica anterior, utilizandoalif(artrodese lombaranterior) ou posterior (fusão intersomática lombar posterior, PLIF) foram desenvolvidas para restaurar a altura do disco intervertebral. No entanto, não há nenhuma evidência sólida que mostra que os resultados funcionais são melhores após o suporte da coluna anterior 11,12. Introduzida Harms, a fusão intersomática transforaminal (TLIF) foi delineada para superar o problema da manipulação da dura-máter e consequente fibrose epidural.paraa fusão sólida, FLP pode ser combinada com a fusão intersomática ou circunferencial para estabilizar o segmento relevante, mesmo que ainda não haja evidencias que isto melhore as taxas de fusão. Há uma raridade de trabalhos randomizados avaliando o uso da artrodese interssomatica no tratamento das doenças degenerativas da Coluna lombar.

8 Apesar de haver vários trabalhos avaliando uma amostra heterogênea de pacientes 6,7 e outros avaliando todos os tipos de espondilolistese como pertencentes ao mesmo grupo 8,9,10 Trabalhos descrevendo entidades nosologicasespecificas e relatando resultados específicos para espondilolistese degenerativa são raros ou inexistentes. Alguns trabalhos descrevendo cirurgia para dor lombar incluem no mesmo grupo pacientes com dor lombar crônica, espondilolisteses ístmicas e degenerativas e insucesso cirúrgicos 3. Apenas dois trabalhos randomizados foram encontrados: um estudando o tratamento da estenose do forame intervertebral 4 e outro,avaliando o resultado para pacientes com dor lombar 5. O último foi muito criticado por comparar pacientes que não obtiveram sucesso com tratamento fisioterápico para dor lombar divididos em dois grupos: cirurgia ou mais fisioterapia. A crítica é comparar um novo tratamento com mais tratamento que já se provara ineficaz. Porém, o estudo comparou dentro do grupo cirúrgico, aqueles com e sem uso da artrodese interssomatica. Em nenhum dos dois trabalhos o uso de artrodese interssomatica melhorou o resultado clinico pos operatório. O total de pacientes estudados foi de 245 (201 e 44 pacientes, respectivamente) em tempo de seguimento de dois anos. Os dois trabalhos foram trabalhos com boa qualidade metodológica, randomizados com resultados avaliados por observador independente. Implicações para prática: Até o presente momento não houve evidências de que o uso da artrodeeinterssomatica melhore o resultado clinico de pacientes submetidos à cirurgia por doenças degenerativas da coluna lombar. Implicações para a pesquisa: Novos trabalhos randomizados serão necessários para elucidar o efeito da artrodese interssomatica de pacientes submetidos à cirurgia por doenças degenerativas da coluna lombar.

9 Referencias: 1.Nachemson AL.The lumbar spine.an orthopaedicchallenge.spine 1(1), 59-71, Kirkaldy-Willis WH. The relationship of structural pathology to the nerve root.spine.1984 Jan-Feb;9(1): Videbaek TS, Bünger CE, Henriksen M, Neils E, Christensen FB. Sagittal spinal balance after lumbar spinal fusion: the impact of anterior column support results from a randomized clinical trial with an eight- to thirteen-year radiographic follow-up.spine (Phila Pa 1976) Feb 1;36(3): Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A; Swedish Lumbar Spine Study Group. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: aprospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group. Spine (Phila Pa 1976) Jun 1;27(11): Hallett A, Huntley JS, Gibson JN.Foraminal stenosis and single-level degenerative disc disease: a randomized controlled trial comparing decompression with decompression and instrumented fusion. Spine (Phila Pa 1976) Jun 1;32(13): Christensen FB, Hansen ES, Eiskjaer SP, et al. Circumferential lumbar spinal fusion with Brantigan cage versus posterolateral fusion with titanium Cotrel- Dubousset instrumentation: a prospective, randomized clinical study of 146 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(23): Schofferman J, Slosar P, Reynolds J, Goldthwaite N, Koestler M. A prospective randomized comparison of 270 degrees fusions to 360 degrees fusions (circumferential fusions).spine (Phila Pa 1976). 2001;26(10):E Farrokhi MR, Rahmanian A, Masoudi MS.J Neurotrauma May 20;29(8): Müslüman AM, Yılmaz A, Cansever T, Cavuşoğlu H, Colak I, Genç HA, Aydın Y.J Neurosurg Spine Apr;14(4):

10 10.Farrokhi MR, Rahmanian A, Masoudi MS. J Neurotrauma.2012 May 20;29(8): DiPaola CP, Molinari RW. Posterior lumbarinterbodyfusion. J Am AcadOrthop Surg. 2008;16(3): Penta M, Fraser RD. Anterior lumbar interbody fusion: a minimum 10-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(20):

11 Trabalhos excluidos 1 Xue H, Tu Y, Cai M. 1. Spine J Mar;12(3): Farrokhi MR, Rahmanian J Neurotrauma May A, Masoudi MS. 20;29(8): Comparação uso TLIF uni e bilateral Istmica 3 Müslüman AM,Yılmaz A, Cansever T, Cavuşoğlu H, Colak I, Genç HA, Aydın Y. J Neurosurg Spine Apr;14(4): Istmica 4 Faundez AA, Mehbod AA, Wu C, Wu W, Ploumis A, Transfeldt EE. J Spinal Disord Tech May;21(3): Posição do cage 5 Madan S, Boeree NR. Eur Spine J Aug;12(4): Linovitz RJ, Peppers TA. Orthopedics May;25(5 Suppl):s Hitchon PW, Goel V, J Neurosurg Jul;93(1 Rogge T, Dooris A, Drake Suppl): J, Torner J. Graf X plif Retrospective ALIF X PLiF 8 Schofferman J, Slosar P, Reynolds J, Goldthwaite N, Koestler M. Spine (2001 May 15;26(10):E ALIF X ALIF 360X Videbaek TS, Bu nger CE,Henriksen M, Egund N, Christensen FB 10 Videbaek TS, Egund N, Christensen FB, GretheJurik A, Bünger CE Spine 2011 Feb 1;36(3): SPINE Volume 35, Number 22, pp Istmica + LBP Istmica + LBP

12 11 Müslüman AM,Yılmaz A, Cansever T, Cavuşoğlu H, Colak I, Genç HA, Aydın Y. J Neurosurg Spine (4): Epub 2011 Feb 11. Istmica 12 Farrokhi MR, Rahmanian A, Masoudi MS.. J Neurotrauma May 20;29(8): Epub 2012 Apr2 Istmica. 13 Cheng L; Nie L; Zhang L InternationalOrthopaedics (SICOT) (2009) 33: Inamdar DN, Alagappan J OrthopSurg (Hong Kong). M, Shyam L, Devadoss S, 2006 Apr;14(1):21-6 Devadoss A 15 Kim KT, Lee SH, Lee YH, Spine (Phila Pa 1976) Bae SC, Suk KS May 20;31(12): Christensen FB, Hansen.Spine (Phila Pa 1976). ES, Eiskjaer SP, Høy K, 2002 Dec 1;27(23): Helmig P, Neumann P, NiedermannB,Bünger CE. Istimica + degenerativa Istimica plus Doença degenerative discal Grupo misto de patologias

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