Universidade Positivo

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1 Universidade Positivo Núcleo de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Disciplina de Clínica Médica I

2 Varizes Insuficiência Venosa Crônica e Síndrome Pós-Trombótico Prof. Gibran Frandoloso Curitiba, 24 de setembro de 2010

3 Plano de Aula 1. Introdução 2. Varizes: O que devo saber sobre elas? 3. Insuficiência Venosa Crônica: do Diagnóstico ao Tratamento 4. Trombose Venosa Profunda e Síndrome pós-trombótico 5. Profilaxia da TVP/TEV 6. Úlceras venosas e seu tratamento 7. Conclusão e Referências Bibliográficas

4 Caso Clínico Mulher, 35 anos, caixa de supermercado. Previamente hígida. História familiar de hipertensão e varizes. Procura atendimento por dor nas pernas. Refere sensação diária de dor tipo peso em ambas as pernas, que pioram ao final do dia e à deambulação. Refere melhora com o repouso e a elevação das pernas. Nos últimos meses tem sentido as pernas mais inchadas, com cordões tortuosos em região dorsal. Ficou mais preocupada, pois sua vizinha, que tinha os mesmos sintomas apresentou trombose na perna. Qual o problema dessa paciente e como ela deve ser avaliada?

5 Varizes: O quê devo saber sobre elas?

6 Para que servem as veias? Armazenar sangue venoso Conduzir o sangue venoso de volta ao coração Como isto é feito?

7 Anatomia Venosa Superficial dos Membros Inferiores

8 Como o Sangue Venoso Retorna à Mecanismo de Retorno Venoso: Circulação Central? Vis a tergo : transmissão da pressão arterial Vis a fronte : aspiração torácica Vis a latere : transmissão da pulsatibilidade arterial Esponja plantar: bomba da musculatura plantar Musculatura da panturrilha: coração periférico

9 Varizes: O que são? Variz vem do latim Varix, que significa serpente. Variz: Dilatação permanente de veia, superficial ou profunda. Sinônimos: Flebectasia. Varice. Pequeno Dicionário de Termos Médicos Varizes: veias tortuosas, alargadas, facilmente visíveis no subcutâneo. Bruce Campbell, in BMJ, 05 de agosto de 2006

10 Fisiopatologia 1. Hipertensão Venosa 2. Predisposição genética 3. Valvas incompetentes 4. Paredes vasculares frágeis

11 Prevalência: 10 a 20 % dos homens 25 a 33% das mulheres Fatores de Risco: Tosse crônica Constipação História Familiar Sexo feminino Obesidade Envelhecimento Gestação Ortostase prolongada Quem tem varizes?

12 Que problemas elas podem causar? Cosmético: Afetando principalmente as mulheres Medo do que possa ocorrer: Sangramentos, úlceras e TVP Desconforto: Prurido, peso, dor e edema Tromboflebite (geralmente superficial) em 20% pode haver TVP associada Sangramentos, alterações dérmicas e úlceras

13 Como podem ser diagnosticadas. História clínica (sintomas sugestivos, claudicação venosa Exame físico: Avaliação de Fatores de Risco Ectoscopia Provas especiais Métodos complementares: Ecografia com doppler Venografia ou flebografia

14 Quando devo Referenciar o paciente com Varizes ao Especialista? Emergência: sangramento de varicosidade que erodiu Urgência: varicosidade que sangrou e pode sangrar novamente Logo: Úlcera progressiva ou dolorosa, apesar do tratamento Rotina: Úlceras ativas ou cicatrizadas ou alterações progressivas da pele que possam se beneficiar da cirurgia Tromboflebite superficial recorrente Impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente. BMJ, 2006

15 Medidas Clínicas

16 Opções Intervencionistas

17 Que tratamento o paciente deveria Preferência do paciente escolher? Custo Potencial para lesões iatrogênicas Recursos médicos disponíveis Treinamento médico

18 Pontos Mais Importantes 1. A maioria das pessoas com varizes não sofrem danos relacionados às varizes 2. Ultrason doppler pode ser utilizado no diagnóstico 3. Métodos físicos (elevação das pernas e uso de meias ajudam no tratamento) 4. Cirurgia convencional é um tratamento custo efetivo 5. Laser e radiofreqüência substituem em parte a necessidade de cirurgia 6. Escleroterapia funciona bem para varizes pequenas, abaixo dos joelhos.

19 Insuficiência Venosa Crônica: Diagnóstico e Tratamento

20 Clinical Case A 52-year-old receptionist presents with an ulcer on her ankle that has persisted for a year. The use of narcotic analgesics once or twice a day and elevation of the leg reduce the pain. She does not have a history of diabetes and does not smoke. Physical examination reveals an ulcer, approximately 5 cm in diameter, above the medial malleolus. The ulcer has a clean bed of granulation and is surrounded by hyperpigmented skin. Pedal pulses are easily palpable. How should she be evaluated and treated?

21 Doença Venosa Crônica e Insuficiência Venosa Crônica: Definições: Condição que afeta o sistema venoso das extremidades inferiores, com hipertensão venosa, causando dor, exsudação, edema, alterações da derme e ulcerações. Eberhardt RT & Raffetto JD, Circulation Insuficiência venosa crônica significa retorno venoso prejudicado, algumas vezes com sintomas em membros inferiores, edema e alterações de pele. The Merck Manual Medical Library Incapacidade das veias dos membros inferiores de bombearem o sangue de volta à circulação central. Vascular Web

22 Informações Gerais Prevalência: 5-30% da população adulta, com relação mulher:homem de 3:1. Edinburg Study: 9,4% em homens e 6,6% em mulheres 20% dos indivíduos com IVC desenvolvem úlceras Eberhardt RT & Raffetto JD, Circulation Incidência: Geral: 5% da população americana Framingham: 2,6% das mulheres e 1,9% dos homens

23 Importância do Tema Impacto Social: Alta freqüência, com morbidade e cronicidade Impacto econômico: USA: 2 milhões de dias de trabalho perdidos Custo de 3 bilhões de dólares por ano de tratamento

24 Porquê aparece a Insuficiência Venosa Aumento na Pressão Venosa (hipertensão venosa) Déficit nos fatores de Retorno Venoso Incompetência Valvar Frouxidão muscular Aumento da pressão à montante

25 O que é a Hipertensão Venosa...

26 Quais as causas Hipertensão Venosa Primária: maior parte Secundária: TVP, trauma, patologia obstrutiva Congênita (rara)

27 Porquê a Hipertensão Venosa é Danosa Hipertensão venosa Refluxo Refluxo: 45% em vasos superficiais 12% em vasos profundos 43% misto Lesão Vascular: Valvar e Endotelial Decorre de: Insuficiência valvular primária em 70 a 85% e Secundária a TVP ou trauma em 15-30% dos casos

28 Quem pode ter Insuficiência Venosa 1. Historia familiar 2. Sobrepeso e obesidade 3. Gestação 4. Sedentarismo 5. Tabagismo 6. Ficar em pé ou sentado por longos períodos 7. Flebite ou trauma vascular Crônica?

29 Qual a Clínica: Sintomas: Dor em peso, câimbras, cansaço, parestesia nas pernas, prurido, pernas inquietas. *Pioram com a ortostase e ao longo do dia e melhoram com o repouso ( Claudicação Venosa ) Sinais: varizes, edema, eczema ou dermatite de estase, dermatosclerose, úlceras cicatrizadas e úlceras abertas. Linfedema: IVC prolongada.

30 Como é feito do diagnóstico Exame Físico: Varizes e alterações dérmicas Suspeita Clínica: claudicação venosa

31 Como classificamos os quadros de IVC 1. C: Clínica (subdividida em A,se assintomática e S, se sintomática) 2. E: Etiologia Congênita Primária Secundária 3. A: Distribuição Anatômica Superficial Profunda 4. P: Patofisiologia Refluxo Obstrução Combinação de ambos

32 Classificação Clínica Ceap: C0: Sem sinais visíveis ou palpáveis de IVC C1: Telangiectasias e veias reticulares C2: Veias varicosas C3: Edema, sem alterações de pele C4: Alterações de pele restritas ao local das varizes C5: Alterações de pele com úlcera cicatrizada C6: Alterações de pele com úlcera ativa Adaptado de Porter e Maneta e Eklof et al. Classificação mais usada, relacionando-se com os sintomas e com a qualidade de vida.

33 Como tratamos...

34 Medidas Clínicas Elevação das pernas Diminuição da pressão intra-abdominal Meias de compressão graduada: 20-30mmHg se CEAP II ou III 40-50mmHg se CEAP IV a IV Trocar a cada 6-9 meses Hidratação da pele, corticóides se dermatite, hidrocolóides ou bota se úlceras Exercício: terapia suplementar Medicações: Se sintomas. Flavonóides, pentoxifilina, saponosídeos, cumarinas.

35 Venotônicos: Aos medicamentos por via oral ou tópicos são creditados os seguintes efeitos: 1. Aumentar o tônus venoso 2. Reduzir a permeabilidade capilar 3. Reduzir a fragilidade capilar 4. Aumentar a drenagem linfática 5. Alívios dos sintomas.

36 Meias de Compressão Graduada Vantagens: Facilitam o retorno venoso Evitam o edema e protegem o sistema venoso superficial Apresentam maior compressão junto à extremidade inferior com diminuição gradual da pressão em direção à panturrilha. Graus de compressão disponíveis: Suave: prevenção Média: varizes primárias compensadas Alta: varizes primárias descompensadas ou varizes secundárias.

37 Como escolher e utilizar as meias Como Utilizar? Níveis de compressão: mmhg Medidas Comprimento Tamanho

38 Tratamento Intervencionista Escleroterapia: Indicada para: aranhas vasculares, lagos venosos, veias varicosas de 1-4mm, varicosidades sangrantes e hemangiomas cavernosos pequenos. Soluções usadas: NaCl hipertônico (23,4%), sódio tetradecil sulfato, murroato de sódio, polidocanol Terapia ablativa com radiofrequência endógena ou laser Tratamento cirúrgico Sistema Venoso Profundo: Valvuloplastias e Reconstruções Venosas Sistema Venoso Superficial: Ressecção das Varizes Secundárias e Laser Endovascular

39 Trombose Venosa Profunda e Síndrome Pós- Trombótico Estase vascular Hipercoagulabilidade Lesão endotelial Tríade de Virchow

40 Recanalização: Ocorre do 3º mês até 1,5 ano após o quadro agudo de TVP Em alguns casos não há recanalização e em outros esta pode ser parcial ou total Em TODOS os casos há lesão valvular, com conseqüente refluxo venoso

41 Síndrome Pós-Trombótica Definição Conjunto de alterações que ocorrem na pele e subcutâneo, decorrentes de uma hipertensão venosa de longa duração, causada por uma obstrução venosa e conseqüente insuficiência valvular.

42 Abordagem Clínica Incidência: 60% dos pacientes com TVP desenvolvem algum grau de IVC Úlceras de estase ocorrem em 0,2-3,9% destes pacientes Sintomatologia: Claudicação venosa: dor tipo peso ao ortostatismo, que piora ao caminhar

43 Abordagem Clínica Sinais: 1. Edema 2. Hiperpigmentação 3. Eczema 4. Celulite e erisipela 5. Lipodermatosclerose 6. Varizes e flebites 7. Úlcera de estase

44 Tratamento Clínico: Cremes e cuidados com a pele Contensão elástica Medicamentos Cirúrgico: Sistema venoso profundo: Valvuloplastias Reconstruções venosas Sistema venoso superficial: Ressecção das varizes secundárias Laser endovascular

45 Tratamento Específico: 1. Eczema: creme à base de corticóide 2. Celulite ou erisipela: Antibióticos Repouso com MMIIs elevados Tratamento da porta de entrada Profilaxia dos episódios de repetição 3. Flebite Superficial: Anti-inflamatórios Compressas quentes Heparinóides

46 Profilaxia da TEV (TVP e TEP)

47 Como Evitar a TEV? Realizando a Profilaxia em TODOS os pacientes com INDICAÇÃO

48 Projeto Diretrizes

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50 Tratamento das Úlceras de Membros Inferiores

51 Tratamento das Úlceras de Membros Importância Econômica Inferiores Tratamento Hospitalar X Tratamento Ambulatorial Abordagem geral: Evitar a Hipertensão Venosa Evitar edema de Membros inferiores, que diminuem a nutrição tissular

52 Causas de Úlceras de Perna 1. Vascular: Venosa: 80-85% Arterial Vasculite (Lupus, Granulomatose de Wegener) Linfangite 2. Neuropática (DM, neuropatia periférica) 3. Hematológica (Policitemia, anemia falciforme) 4. Traumática (queimaduras, radiação, factícia) 5. Neoplásica (neoplasia de pele, carcinoma, melanoma, úlcera de Marjolin) 6. Outras (sarcoidose, pioderma gangrenoso)

53 Causas de Hipertensão Venosa Prolongada Doença venosa: Incompetência venosa superficial (veias varicosas) Incompetência venosa profunda Obstrução venosa profunda e TVP prévia Compressão externa Coração periférico disfuncionante: Imobilidade Doenças articulares Paralisia, imobilidade, obesidade, aumento da pressão abdominal Insuficiência cardíaca

54 Pontos Fundamentais no Tratamento 1. Bandagem compressiva das Úlceras de Perna 2. Elevação das pernas 3. Aumentar mobilidade, sempre que possível 4. Reduzir obesidade 5. Melhorar nutrição 6. Transplante de pele (parcial ou total) em pacientes selecionados 7. Cirurgia venosa em pacientes selecionados

55 Onde devem ser tratados Pacientes com úlceras são melhor manejados ambulatorialmente por: Manutenção da independência e mobilidade, principalmente na população idosa. O número de pacientes sobrecarregaria o sistema hospitalar. Acesso fácil ao Centro Hospitalar sempre que necessário Unidades de Cuidados de Feridas, coordenadas por Enfermeiros especializados

56 Como tratar as Úlceras 1. Curativos, preferencialmente em 4 camadas 2. Tratamento compressivo: compressão graduada, aumentando em sentido caudal (cerca de 40 mmhg no tornozelo) 3. Elevação das pernas: reduz o edema e aumenta o fluxo na microcirculação 4. Transplante de pele (pele total, ilhas de pele ) 5. Fatores de crescimento: PGFD, KGF-2, Hepatocyte GF. 6. Medicações: pentoxifilina, aspirina e outras (?) 7. Cirurgia vascular: somente se incompetência venosa superficial; parece diminuir a recorrência.

57 Bota de Unna Composição: ÓXIDO DE ZINCO % GLICERINA % GELATINA % VASELINA LÍQUIDA % ÁGUA DESTILADA qsp ml Aplicar a pasta em tubete de algodão (10cm x 3metros) Geralmente dois tubetes são suficientes para uma perna.

58 Indicações para Cirurgia: Paciente passível de cirurgia Mobilidade suficiente para ativar o coração periférico Obesidade controlada (IMC<30) Incompetência venosa superficial. Ausência de insuficiência venosa profunda.

59 Bibliografia: 1. Campbell, B. Varicose veins and their manegementet. BMJ, vol 333. August 5, The Merck Manual Medical Library: The Merck Manual of Diagnosis and Therapy 3. Bergan et al. Chronic Venous Disease. NEJM, 355;5. August 3, Eberhardt & Raffetto. Chronic Venous Insufficiency. Circulation 2005; 111; Snow et al. Manegement of Venous Thromboemolism: a clinica practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Annals of Family Physician, vol 5, nº 1. January and february, Kahn et al. Relationship between deep venous thrombosis and postthrombotic syndrome. Archives of Internal Medicine, vol 164, jan 12, Simon et al. Manegement of fenous leg ulcers. BMJ, vol 328. June 5, Gomes, CS. Síndrome pós-trombótica - Aula Atualização em Clínica Médica da SBCM, proferida no Curso de 9. Projeto Diretrizes, Conselho Federal de Medicina.