SLING TRANSOBTURATÓRIO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 SLING TRANSOBTURATÓRIO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA REVISÃO DE LITERATURA ALOÍSIO BOLWERK Pós-graduando em Cirurgia Minimamente Invasiva Schola Fértile /PUC-GO RUI GILBERTO FERREIRA Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Mestre e Doutor pelo IPTESP /UFG, atual presidente da Associação Médica Goiana. ruigilberto@bol.com.br. RESUMO: Introdução - A incontinência urinária de esforço é uma patologia frequente na população feminina e pode ocorrer por incompetência esfincteriana funcional ou por hipermobilidade uretral, afetando aproximadamente 50% das mulheres, comprometendo a qualidade de vida das mesmas. Métodos Foram analisados artigos publicados nas bases de dados PUBMED e Bireme, no período de 2006 a 2010, sendo selecionados como critérios de inclusão neste estudo a avaliação clínica, a eficácia da técnica e suas complicações. Resultados De 127 artigos encontrados selecionamos 29. Foram excluídos os demais por apresentarem outros procedimentos associados ao sling TO. A eficácia da cirurgia de Sling TO após 05 anos de observação clínica variou de 70% a 85% de cura para a incontinência, 10 % a 15% com melhora da sintomatologia, e 4% a 11% de falhas. As complicações pósoperatórias imediatas, tais como a infecção, hematoma, lesão vesical e retenção urinaria, foram de fácil resolução. As tardias, como dispaurenia e dor perineal, variaram entre 9% e 2,5% respectivamente. A erosão e extrusão da tela variaram de 7,5% a 17%, porém, obtiveram bons resultados com tratamento tópico e retirada parcial da tela. Conclusões Os resultados deste estudo demonstraram que a técnica cirúrgica de Sling TO para correção da incontinência urinária é efetiva usando-se a tela monofilamentar macroporosa, com taxas de complicações e estadia hospitalar reduzida. Palavras-chave: sling, incontinência urinária, qualidade de vida.

2 2 ABSTRACT Introduction The stress urinary incontinence is very frequently caused by functional sphincter incompetence or urethral hipermobility, affecting approximately 50% of the women, compromising the quality of life on the same ones. Methods Articles published in the databases PubMed and Bireme had been in the period of 2006 to 2010, being selected as criteria of inclusion in this study the clinic valuation, effectiveness of the technique and its complications. Results Of 127 joined articles we selected 29. The others were excluded because they had made another procedures than sling TO. The effectiveness of the surgery sling TO after the five years of clinical observation it varied of 70% 85% of cure for he incontinence cure, 10% 15% with improvement of urinary symptoms, and 4% to 12% had failed. The immediate postoperative complications such as the infection, hematoma, vesical injury and urinary retention had been of easy resolution. Delayed as dispaurenia and perineal pain, they had varied respectively 9% and 2, 5%. The erosion and drawing of mesh had varied of 7, 5% to 17%, however, they had gotten good results with topical l treatment and partial withdrawal of the mesh. Conclusions The results of this study had demonstrated that the surgical technique of sling TO for correction of the urinary incontinence is effective using the mesh monofilamentar with macroporous, with reduced taxes of complications and hospital day. Keywords: sling, urinary incontinence, lifestyle. INTRODUÇÃO Estima-se que 200 milhões de pessoas no mundo têm incontinência urinária e destas, 10% são pacientes que procuram os ambulatórios de ginecologia. A incontinência urinária de esforço (IUE) acomete 50% das mulheres incontinentes ¹. A incontinência urinária tem relevância pelo comprometimento da qualidade de vida. Ela aumenta a prevalência com o aumento da idade. As perdas urinárias decorrem da hipermobilidade anatômica da uretra, da incompetência esfincteriana funcional ou ambas, e da hiperatividade do músculo detrusor vesical ¹. Mais de 100 técnicas cirúrgicas já foram descritas para incontinência urinária e o uso de telas sintéticas tem sido utilizado no tratamento cirúrgico ¹. O termo sling vem do inglês que significa tipóia, balanço, funda faixa ou suporte para sustentação. Foi utilizado em diversas cirurgias, como nas hérnias abdominais em 1950, e depois em cirurgias ortopédicas e geniturinárias ¹.

3 3 O tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE) utilizando a técnica de sling tem sido realizado com sucesso utilizando-se faixa autóloga de aponeurose do músculo retoabdominal ou sintéticas de polipropileno. O uso de telas sintéticas reduz o tempo de cirurgia e elimina a possível morbidade no local da extração de enxerto autólogo ¹. A continência urinária depende da integridade do assoalho pélvico, sistema nervoso e normoestrogenismo. O assoalho pélvico é composto pelos diafragmas pélvico, urogenital e fáscia endopélvica. O diafragma pélvico compreende o músculo elevador do ânus e o músculo coccígeo. O diafragma urogenital é representado pelos músculos transverso superficial e profundo do períneo com suas respectivas fáscias, dos músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso e o esfíncter do ânus ². A incontinência urinária pode ser causada por infecções, patologias neurológicas, distopias urogenitais, hipoestrogenismo, multiparidade, aumento da idade, atividade física, diabete descompensada, obesidade, origem genética, medicamentos (como os parassimpaticomiméticos, alfa e beta-bloqueadores e diuréticos) e idiopáticas. Ela compromete em torno de 15% da população e aumenta com a idade, interferindo na qualidade de vida dos seus portadores ². O tratamento das incontinências urinárias de esforço leve é clínico, utilizando a restrição hídrica, aumento da periodicidade das micções, fisioterapia urogenital e estrogenioterapia ³. Para as incontinências urinárias que não melhoram com o tratamento clínico, foram desenvolvidas mais de 100 técnicas cirúrgicas, demonstrando a complexidade do tratamento desta intercorrência. A primeira cirurgia descrita foi um reparo de fístula no final do século XIX, e somente no século XX começaram as cirurgias a serem rotineiramente utilizadas nos casos que não melhoravam com o tratamento clínico5. Uma das primeiras cirurgias descritas para o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço, e que se manteve como padrão-ouro até o desenvolvimento da técnica de colpofixação, na década de 50, foi a colporrafia anterior de Kelly-Kennedy (1912) 4. Devido à recidiva de 35 a 65% da cirurgia de Kelly-Kennedy em um prazo curto póscirúrgico, vieram as cirurgias retropúbicas (uretrocistopexias retropúbicas) de Marshall- Marchetti-Krantz (MMK) em 1949, e de Burch em O fundamento destas técnicas cirúrgicas é a correção da hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, por fixação da fáscia periuretral (Marshall) em estruturas de

4 4 maior suporte na pelve e da cúpula vaginal ao ligamento de Cooper (Burch). Estas cirurgias por via abdominal têm uma taxa de cura de 80 a 90% em longo prazo. Possuem alta eficácia, porém apresentam algumas complicações como instabilidade vesical, hipercorreção, fibrose periuretral, e predisposição para prolapso genital, principalmente enterocele, prolapso uterino ou de cúpula vaginal por mudança no eixo da vagina, situado mais anteriormente. A cirurgia de Marshall está em desuso porque pode provocar osteíte púbica 4. Mais recentemente desenvolveram-se as cirurgias de slings. A técnica foi descrita pela primeira vez em 1907 por Giordano, que utilizou uma dobra da fáscia do músculo grácil 6. A técnica de Burch tem sido gradualmente substituída pelas cirurgias de faixa sintética livre de tensão, pois estas têm índices de cura semelhantes, e pode ser indicada para a correção de todos os tipos de incontinência urinária e com menor morbidade 6. Uso de telas, faixas sintéticas parede proporcionar elevadas taxas de cura, com procedimentos minimamente invasivos, o que nos motivou a realizar uma revisão de literatura sobre a técnica de sling transobturatório (TO) no tratamento das IUE. OBJETIVO O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão da literatura sobre a técnica cirúrgica de Sling transobturatória (Sling TO) no tratamento da incontinência urinária. Avaliar esta cirurgia quanto a sua eficácia e complicações. METODOLOGIA Analisou-se a técnica do sling transobturatório (TO) no tratamento da incontinência urinária, avaliando os tipos de telas sintéticas empregadas, observando a sua eficácia e complicações em artigos publicados no PUBMED e Bireme, no período de 2006 a Os trabalhos selecionados para este estudo foram artigos de revisão, meta-análises e estudos clínicos randomizados que avaliaram clinicamente as pacientes usando o teste do absorvente, fizeram estudo urodinâmico e verificaram a qualidade de vida pós-cirurgia. As palavras chaves utilizadas na pesquisa foram sling, incontinência urinária e qualidade de vida. Dos 127 artigos encontrados selecionamos 29 e os demais foram excluídos por apresentarem outros procedimentos cirúrgicos associados ao sling transobturatório (TO). REVISÃO DE LITERATURA: A técnica cirúrgica das faixas sintéticas ideal é aquela que proporciona uma intervenção eficaz, com pouca morbidade, minimamente invasiva, com tempo de hospitalização e imobilização reduzidos e resultados duradouros. É usualmente realizada

5 5 por via transobturatória e retropúbica. Como exemplo da técnica retropúbica tem-se a cirurgia descrita por Ulmsten que utiliza tela transfixada na parede vaginal anterior para o retropúbis 6. Nickel et al (1998), apud Bent et al (2005), relataram a colocação de um sling de poliéster abaixo da uretra e através do forame obturatório para tratamento da incompetência refratária do esfíncter uretral em cadelas. Bent et al (2005) cita ainda Delorme (2001), urologista francês, como o responsável pela introdução do sling transobturatório em humanos na França. Ele e sua equipe desenvolveram um procedimento no qual a faixa é introduzida pelo forame obturador, evitando a passagem pelo espaço retropúbico, na tentativa de minimizar as complicações peri-operatórias, tais como as lesões intestinais, vasculares e vesicais. Nesta técnica transobturadora, o espaço retropúbico não é violado, diminuindo o risco de lesão vesical, vascular ou intestinal, e dispensando a realização de cistoscopia peri-operatória 1. Posteriormente, Dargent et al (2002) realizaram o procedimento em 71 mulheres, empregando técnica semelhante à de Delorme, verificando resultados a curto prazo semelhantes aos tratamentos anteriores 6. A técnica com tela sintética foi introduzida por Robert Moore em Atlanta, em janeiro de 2003, seguido logo após por Miller, em Baltimore nos Estados Unidos.6. Estes novos sistemas ofereceram melhorias técnicas significativas em relação aos dispositivos originais, facilitando a realização dos slings TO. Ao empregarem uma agulha helicoidal, e não em forma de gancho como originalmente concebida por Delorme, eles simplificaram o movimento de rotação durante sua inserção e extração. A fita de tela de polipropileno é colocada de maneira que simule a musculatura de um suporte sub-uretral. Isto evita que a paciente perca urina ao realizar manobra de esforço 6. A fita ideal deve ser biocompatível, não-alérgica, estéril, inerte, não-carcinogênica e resistente. A tela mais utilizada na cirurgia de sling sintético é a de polipropileno monofilamentar macroporosa 7. Tanuril et al. (2010), relata que a faixa monofilamentar macroporosa leva à uma melhor incorporação tecidual 8. Existem diversos trabalhos que avaliaram as diversas marcas de tela para cirurgia de slings, como a de Novi & Mulvihill (2008), que demonstraram que a efetividade e complicações são semelhantes 9. Alinsod (2009) relatou a utilização das malhas de tela de polipropileno macroporosa (com poros de 0,8 a 1 mm e peso 19g por m²) e monofilamentar que não

6 6 causaram erosões suburetais, com 84% de efetividade para slings retropúbicos (RP) pela via aberta ou laparoscópica e transobturatórios; e 97% em minislings 10. A tela de polipropileno é o material sintético mais bem tolerado pelo corpo humano para suporte uretral, com baixa exposição da paciente à infecção, exposição vaginal e erosão uretral. As complicações mais frequentes que a intervenção poderá acarretar são: infecção e retenção urinária e, às vezes, pode ocorrer abscesso, hematoma e deiscência das suturas na zona da ferida cirúrgica, lesões de bexiga, uretra e ureter, flebites e tromboflebites, embolia pulmonar, rejeição ao material sintético, extrusão e erosão da tela 6. Houwert et al (2010) avaliaram 40 pacientes submetidas à cirurgia de sling retropúbico(rp), utilizando um questionário pós-operatório no seguimento destas pacientes durante 10 anos. Nas telas transobturatórias o seguimento foi de apenas três anos. Observaram-se 17 erosões pós-operatórias 11. As incidências das complicações encontradas por Howert et al (2010), Zeller et al (2008) e Sartori et al (2008) estão sumarizadas na Quadro 1. Quadro 1: Sling RP no tratamento da IU: resultados e complicações. Autor N Resultados em % Complicações em % Houwert et al (2010) 40 Curas em 57,5% Erosões 42% Lesão vesical 5% Sangramento 5% Retenção urinária 5% Dif. Esvaziamento vês 6% Infecção urinária 1% Dispaurenia 1% Zeller et al (2008) 10 FA Cura em 64%. Erosão 6,4% Infecção urinária 2,5%. Sartori et al. (2008) com FA Cura de 93,4% 61 com tela Cura de 78,9% Bolwerk, A. N = número de pacientes. FA= fáscia autóloga Kaelin et al (2009) avaliaram durante 27 meses, 233 mulheres submetidas à cirurgias de sling TO, as quais tinham IUE. As telas de polipropileno monofilamentar microporosas tiveram mais erosões do que as macroporosas. Os autores afirmaram que para avaliar a efetividade da continência urinária é necessário um tempo maior de

7 7 seguimento 12. As complicações por eles encontradas, bem como por outros autores pesquisados encontram-se resumidas na Quadro 2. Quadro 2: Sling TO no tratamento IU. Resultados e complicações. Autor N Resultados em % Complicações em % Kaelin et al. 233 Diversas marcas de telas com 96,6% Urgências urinárias 10,2% (2009) Dispaurenia 9% Dor perineal 2,2% Erosões 7,6% Winckler et al. 377 Com aponeurose 81% Erosão - infecção (2010) Com telas sintéticas 88,9% 4,4% Erosão infecção 4,7% Abou-Elela et 20 Curas de 90% Complicações pequenas al. (2009) 25% Taweel et al. (2010) 52 Curas de 92% em 1 ano. Curas de 85% em 2 anos Briozzo et al. (2009) 100 Satisfação da paciente em 2 anos 74% Moderadamente satisfeita 2 anos 17% Cordeiro et al (2010) com técnica outside-in: Cura de 76.9%; Melhora de 92,9% 185 com técnica inside-out: Cura de 82,7%; Melhora de 93,5% Youn et al. (2010) Moore et al. (2009) 40 TOA Cura de 90% Satisfação de 95% 63 TO Cura de 85,7% Satisfação de 85,6%. 77 Cura de 93,5%. Erosão 6,5% Infecção 2,6% Mialgia elevador ânus 3,9%

8 8 Giberti et al. (2007) Silveira et al. (2007) 108 Cura de 80% Erosão 6,4% Satisfeitas de 88% Dispaurenia 7,3% Rejeição 3,8%. Dispaurenia 7,3% Deslizamentos sling 6,4% 47 Cura de 82% Erosão 4,2% Infecção urinária 8,5% Grise et al. 206 Cura de 79,1% (2005) Melhora de 92% Paik et al (2007) 159 HMU 92,4% DE - 86% Tamussino et al Cura de 70 a 91% Perfuração vesical 4,4% (2007) Sangramentos 3,3% Erosões 8,5% Infecção urinária 2,13% Bolwerk, A. N = número de pacientes. Outside-in: introdução do sling da região inguinal para a vagina. Inside-out: da vagina para a região inguinal. TOA: transobturatório ajustável. TO: transobturatório. HUM: hipermobilidade uretral. DE: deficiência esfincteriana. Lee et al (2010) relataram, em uma mulher de 46 anos, abscessos bilaterais das coxas que só melhoraram após a retirada das telas de polipropileno, ocorrido cinco anos após a cirurgia de sling transobturatório, para tratar a IUE 13. Tanuri et al (2010) compararam os resultados das técnicas de sling retropúbico (RP) e transobturator (TO) para o tratamento de mulheres com IUE. Foram randomizados 30 pacientes, sendo que 20 se submeteram ao sling RP e 10 ao TO. As pacientes foram avaliadas antes e após o tratamento com 01, 06 e 12 meses. Houve melhora significante na avaliação da qualidade de vida em ambos os grupos após a terapêutica, sem diferença entre os grupos 1. Jeon et al (2010), Rapp et al (2010), e Sung et al (2007) também avaliaram os resultados e complicações destas duas técnicas e os resultados encontram-se sumarizados na Quadro 03.

9 9 Quadro 3: Sling TO x Sling RP. Resultados e complicações. Autor N-TO x N-RP Resultados em % Tanuri et al.(2010) ,2% x 88,8 % + ou - em 2 anos Jeon et al. (2010) % x 59% + ou - em 7 anos Rapp et al. (2009) % x 86,3% + ou - em 5 anos Sung et al. (2007) x x 86,3% x 87,3% + ou - em 2 anos Bolwerk, A. N = número de pacientes com transobturatório. N-RP: Pacientes com retropúbico. Winckler et al (2010) ao compararem as duas técnicas de cirurgia sling TO em 959 mulheres com IUE (377 receberam a aponeurose do músculo retoabdominal e 582 a tela de polipropileno com poros de 0,8 mm de diâmetro), verificaram que 158 submetidas à técnica com aponeurose e 316 com tela sintética, seguidas 3,65 e 3,56 anos respectivamente. Com estes resultados chegaram à conclusão que a malha de polipropileno usada é segura, eficiente, e a técnica é fácil e de baixo custo (Quadro 2) 14. Jeon et al (2010) compararam as cirurgias sling RP com sling TO em 253 mulheres com IU por deficiência intrínseca do esfíncter. Concluíram que a cirurgia de sling RP apresentou menos recidivas da incontinência do que a cirurgia de sling TO, porém esta teve menos complicações, e a técnica é mais simples (Quadro 03) 15. Abou-Elela et al (2009) avaliou 20 pacientes que receberam tratamento combinado com sling pubovaginal (faixa para cistocele) mais sling TO, as quais tinham IUE e prolapso da parede vaginal anterior. Concluíram que o tratamento combinado teve um resultado satisfatório para prolapso de parede vaginal anterior com IUE (Quadro 2) 7. Taweel & Rabah (2010) seguiram durante 24 meses 52 pacientes (de 37 a 72 anos) submetidas à faixa de sling TO para o tratamento da IUE com hipermobilidade do colo vesical (Quadro 2) 16. Zeller et al. (2008) trataram mulheres com IUE usando fáscia lata autóloga ancoradas no ligamento de Cooper e fáscia do músculo oblíquo. Foram realizados 10 procedimentos em mulheres com idade média de 57,7 anos, com acesso retropúbico, entre 2005 a 2006 com seguimento médio de 14,8 meses (Quadro 1) 17. Briozzo et al (2009) avaliaram 100 pacientes operadas de sling TO de outubro de 2002 a Concluíram que o sling TO é uma técnica segura, efetiva, simples e barata para o tratamento da IUE, com poucas complicações pós-operatórias, não havendo necessidade de cistoscopia (Quadro 2) 18.

10 10 Cordeiro et al (2010) estudaram 298 pacientes com diagnóstico de IUE submetidas, entre 2003 e 2006, à cirurgia por via transobturadora. Destas, 113 mulheres realizaram a abordagem outside-in e 185 a abordagem inside-out (Quadro 2). Nos dois grupos as diferenças não foram significativas 19. Rapp et al (2009) afirmaram que as dificuldades persistem no tratamento de pacientes de IU com deficiência intrínseca do esfíncter uretral. Foram feitos estudos retrospectivos de 97 pacientes para as técnicas cirúrgicas RP e TO, onde se observou que a RP é mais eficiente do que TO, conforme Quadro Youn et al (2010) afirmaram em seus estudos que o sling TO ajustável (TOA) é um novo procedimento que permite o ajustamento da tensão da faixa no pós-operatório para corrigir tanto a incontinência como a obstrução. Entre 2008 a 2009, 63 mulheres com IU foram submetidas à cirurgia sling TO e 40 a TOA (Quadro 2). O procedimento de sling TO é simples e evita injúrias à bexiga, nervo e vasos, bem como na ferida operatória, porém, é difícil ajustar corretamente o grau da tensão da faixa conforme a sua incontinência, levando, às vezes, no pós-operatório, a persistência da IU porque a tensão não foi suficiente ou levando à retenção se foi feito com muita tensão. Foi assim desenvolvido o ajustamento do sling no pós-operatório após 24 horas 21. Moore & Miklos (2009) estudaram 77 mulheres com prolapso da parede vaginal anterior (cistocele) submetidas às cirurgias com agulhas helicoidais que são introduzidos pelos foramens obturadores (Quadro 2) 22. Não houve lesão de bexiga. É uma cirurgia segura e efetiva após 03 anos no prolapso da parede vaginal anterior com tela sling 22. Giberti et al (2007) avaliaram um total de 108 pacientes submetidas à cirurgia sling TO, com 03 marcas diferentes de telas, de junho 2002 a dezembro de 2004 (Quadro 2). Portanto, o procedimento sling TO é simples, seguro e efetivo para o tratamento da IUE devido à hipermobilidade uretral 23. Silveira et al (2007) estudaram 47 mulheres com queixas urinárias, sendo que 43 delas apresentaram se com perda de urina ao esforço, e tinham também 14 com urgeincontinência, 11 com noctúria, 10 com disúria e 4 com urgência urinária tratadas co sling TO (Quadro 2). As recidivas foram tratadas depois com sling RP 24. Grise et al (2005) realizaram estudo prospectivo em 206 pacientes com cirurgia sling TO em IUE feminina com seguimento de 01 ano no mínimo e até 03 anos (Quadro 2) 25.

11 11 Paick et al (2007) avaliaram a cirurgia sling TO em um total de 159 mulheres (com idade variando entre 33 até 77 anos), com IUE por hipermobilidade uretral e deficiência de esfíncter em seguimento de 6,5 +/- 0,4 meses 26. Tamussino et al (2007), avaliaram 2543 cirurgias slings TO com suas complicações intra e pós-operatórias para IUE por meio de questionário. Eles chegaram à conclusão que as complicações intra e pós-operatórias para o tratamento da IUE pelo sling TO mais comuns são hematomas e lesão vesical (Quadro 2) 27. Silveira et al (2007) avaliaram o resultado da colocação de sling TO sintético em 47 pacientes para a correção de IUE Hospital Universitário Evangélico de Curitiba no ano de 2004 (Quadro 2). Concluíram que o Sling TO sintético é um procedimento efetivo para a correção de IUE 24. Sartori et al (2008) avaliaram prospectivamente 80 pacientes com IUE entre 1999 e Foram 19 mulheres operadas pelo sling RP com aponeurose do músculo retoabdominal anterior, e 61 com tela sintética (Quadro 1). Considerando-se como padrãoouro a técnica cirúrgica de Burch, estudos randomizados e multicêntricos compararam as cirurgias slings com aponeurose tendo taxas de cura semelhantes, porém o sling de tela um procedimento mais rápido e com menos tempo de internação e recuperação 28. Conforme Tanuri et al. (2010), a técnica sling TO apresentou menor tempo cirúrgico e menor índice de complicações em relação ao sling RP, como perfuração vesical e urgência pós-operatória. Nenhuma paciente da via TO apresentou retenção urinária, o que ocorreu em 3,1% da via RP. Não ocorreram complicações como sangramento, perfuração vaginal ou uretral. Com relação ao defeito esfincteriano intrínseco (perda de pressão abaixo de 60 cm H 2 0), eles observaram falha em 25% na via TO e 0% na via RP (Quadros 4 e 5) 1. Quadro 4: Eficácia entre a técnica do sling TO e sling RP (Tanuri et al, 2010). Autores TO RP Liapis et al (2006) 89% 90% Mellier et al (2004) 95% 90% Lee et al (2007) 86,9% 86,9% Palma et al (2005) 94% 92,1%

12 12 Quadro 5: Complicações cirúrgicas entre a da técnica do sling TO e sling RP conforme Palma et al (2005) 29. Perfuração Urgência Infecção Retenção vesical Pós operatória Faixa Urinária TO 0% 10% 1% 0% RP 2,3% 20,6% 4,7% 3,1% Sung et al (2007) avaliaram 06 estudos randomizados e 11 coortes, em que as pacientes foram submetidas à correção da IUE. No total, 2099 mulheres receberam sling TO ou RP para corrigir a incontinência urinária de esforço (Quadro 3). Chegaram à conclusão que ambos os métodos tem resultados próximos nas avaliações subjetivas e objetivas, quanto à sintomatologia e satisfação das pacientes. O sling TO tem menos complicações do que o retropúbico, porém de menor eficácia em longo prazo e resultados inferiores na incontinência urinária por deficiência intrínseca do esfíncter ou incontinência mista 30. Tayrac et al (2005), após Silveira et al (2007), verificaram que o tempo da operação era quase duas vezes maior no grupo das cirurgias de sling RP (Faixa Vaginal Livre de Tensão) em relação ao sling TO (26,5 minutos vs 14,8 minutos). A diferença do tempo é justificada devido à necessidade de uma cistoscopia durante o procedimento do sling RP, sendo a perfuração vesical a complicação mais comum deste procedimento, com uma incidência entre 0.8% e 21%. Com o sling transobturatório, o risco de perfuração de bexiga parece ser muito reduzido, segundo os autores 24. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os resultados desta revisão de literatura demonstraram que a técnica cirúrgica de Sling TO para correção da incontinência urinária é efetiva na hipermobilidade uretral e na insuficiência esfincteriana, tendo resultados melhores na primeira. As taxas de complicações são mínimas usando-se a tela monofilamentar macroporosa. Todas as complicações foram resolvidas com tratamento simples e local. A incontinência urinária feminina compromete a qualidade de vida das mulheres principalmente na pós-menopausa. Os estudos avaliados mostraram que o sling TO para o tratamento da incontinência urinária mostrou-se eficaz em 70% a 85%, com melhora da incontinência urinária entre 10% a 15%, e falhas que oscilaram entre 4% a 11%, em seguimento pós-operatório médio de 05 anos.

13 13 A técnica de Burch tem eficácia maior, sendo o padrão-ouro no tratamento da incontinência urinária, oporem tem complicações maiores. As falhas do tratamento cirúrgico com sling TO ocorreram mais em mulheres que tinham defeito intrínseco do esfíncter, sendo a cirurgia de sling RP mais eficaz para este grupo de pacientes. A técnica do sling TO para o tratamento da IUE se mostrou ser um procedimento menos invasivo, de menor complexidade e com estadia hospitalar reduzida. Os trabalhos evidenciaram que a tela monofilamentar e macroporosa é mais eficaz na incorporação tecidual e tem menor índice de exposição e erosão. As complicações pós-operatórias foram a dispaurenia e dor perineal, respectivamente 9% e 2,5%. A erosão e a extrusão da tela foram de 7,5% a 15%, sendo o tratamento indicado a medicação tópica e secção parcial da mesma. As complicações cirúrgicas imediatas e intraoperatórias como hematoma, sangramento, lesão vesical e continência urinária foram respectivamente de 01% a 4%, 01% a 6%, 0% a 4%, e 01% a 7%, conforme os diversos trabalhos. Todas foram resolvidas com medidas terapêuticas simples. Os trabalhos avaliados enfatizam a eficácia da técnica de sling TO no tratamento cirúrgico da IUE por hipermobilidade uretral e por deficiência de esfíncter, porém ressalta a necessidade de um período maior de observação de seus resultados. Afirmam a superioridade da técnica sling RP em relação ao sling TO no tratamento da IUE por deficiência esfincteriana com comprometimentos de maiores intensidades. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1 TANURI, ALS et al. Retropubic and transobturator sling in treatment of stress urinary incontinence. Rev Assoc Med Bras, vol. 56, n.º 3, p , BUGIO, KL; ROBINSON, JC; ENGEL, BT. The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, v.154, n.º1, p.58-64, LEE, S et al. A meta-analysis of the placebo response in antimuscarinic drug trials for overactive bladder. BMC Med Res Methodol, v. 22, n. 9, p , GIRÃO, MJBC. et al. Cirurgia vaginal e uroginecologia. 2ª ed. Recife: Artes Médicas, p.

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