UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA SILVANE LUNKES RUCKHABER

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA SILVANE LUNKES RUCKHABER UTILIZAÇÃO DE INSTRUMENTO DE SOPRO COMO COMPLEMENTO TERAPÊUTICO PARA PACIENTES PNEUMOPATAS CRÔNICOS Tubarão 2007

2 2 SILVANE LUNKES RUCKHABER UTILIZAÇÃO DE INSTRUMENTO DE SOPRO COMO COMPLEMENTO TERAPÊUTICO PARA PACIENTES PNEUMOPATAS CRÔNICOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Prof. Esp. Kelser de Souza Kock Tubarão 2007

3 3 Dedico este trabalho a todos os meus familiares, em especial aos meus pais por todo amor, dedicação e esforço e por seus ensinamentos e valores morais que contribuíram na base da minha educação; a minha irmã pelo apoio; e por fim ao meu namorado Eduardo que sempre me incentivou e motivou durante o decorrer dente projeto. Sei que esta vitória não se deu somente pela minha capacidade, mas porque ao meu lado caminhavam pessoas que acreditavam em meu sonho e sucesso.

4 4 AGRADECIMENTOS Chegada à reta final gostaria de agradecer as pessoas que estiveram comigo durante essa jornada, e que me ajudaram na realização e conclusão desta pesquisa. Primeiramente agradeço a Deus que me deu força e coragem nas horas mais difíceis, caminhando sempre ao meu lado, permitindo que este trabalho fosse concluído. Aos meus pais Valmir e Inês, pela paciência, força, preocupação e confiança depositadas em mim e por não medirem esforços para que eu pudesse cursar esta faculdade. Ao meu amado namorado Eduardo, que suportou minhas ausências e me deu força, carinho e muito amor durante todo o tempo. A minha irmã Cristiane, que me apoiou e me suportou nas horas de raiva e de estresse, me dando força e abrindo meus olhos para novos caminhos. Ao meu orientador e amigo Kelser Kock por sua competência, dedicação e apoio, dando-me força e aprendizado para a realização desta pesquisa. E aos outros professores do Curso, que também tiveram presença indispensável para realização desse sonho. Aos meus amigos de faculdade, pela amizade, apoio e força. Aos membros da banca, que concordaram em avaliar este trabalho. Contudo, meus agradecimentos finais a todas as pessoas, que passaram pela minha vida nesses quatro anos, agüentando-me nos momentos mais críticos e, principalmente, nos momentos de muitas alegrias. Ficaram sempre guardados na memória. Agradeço ainda a todos aqueles que aqui não foram citados, mas que de uma forma ou outra contribuíram para a conclusão de mais essa etapa! Muito obrigada!

5 5 RESUMO As doenças pulmonares crônicas podem apresentar caráter restritivo, obstrutivo ou misto (combinação de ambos). O padrão restritivo apresenta a expansão pulmonar limitada, resultado da diminuição dos volumes pulmonares e da diminuição da força que comanda o fluxo aéreo expiratório. Já os distúrbios obstrutivos são processos que envolvem obstrução brônquica e são caracterizados pela redução do fluxo expiratório onde o pulmão fica com uma quantidade excessiva de ar alçaponado. A fisioterapia respiratória é uma especialidade com ampla atuação no tratamento de doenças respiratórias agudas ou crônicas. Especificadamente com relação a doenças crônicas (obstrutivas e restritivas) utilizam-se técnicas como o PEEP (pressão expiratória positiva) que consiste na aplicação de uma resistência à fase expiratória, aumentando o volume alveolar e a capacidade residual funcional do paciente. O trompete, assim como esta técnica, é um instrumento de sopro que impõe uma resistência à fase expiratória o que teoricamente causaria o mesmo efeito do PEEP. Alem disto, o fazer música, tocar um instrumento de sopro e ler partitura, desenvolve o cognitivo facilitando a resolução de problemas e o pensamento rápido. Ainda a musica tem influência sobre as emoções, pois cria um nível de coerência entre a atividade elétrica de áreas diferentes no cérebro, causando diferentes sensações. Objetivos: analisar os efeitos, na função pulmonar e na qualidade de vida, da utilização de instrumento de sopro (trompete) como alternativa de tratamento para pacientes pneumopatas crônicos. Materiais e Métodos: 6 sujeitos preencheram os critérios de inclusão da amostra, sendo 3 para o grupo controle e 3 para o grupo experimental. No estudo foram utilizados espirômetro (MUltispiro sensor, software SX 252) para avaliar função pulmonar e o questionário (CRQ) para avaliar qualidade de vida. O estudo foi realizado na Clinica Escola de Fisioterapia da UNISUL. Em seguida o GE foi submetido a aulas de trompete, num total de 30 atendimentos, onde foi enfatizado o aprendizado de partituras, tocar o instrumento de sopro e treino respiratório. Resultados: na comparação entre grupos e no pré e pós aprendizado de trompete não foram encontradas diferenças importantes na função pulmonar. Na qualidade de vida ocorreu uma melhora geral nos dois grupos. Conclusão: o uso de trompete como complemento do tratamento fisioterapêutico demonstrou manutenção da função pulmonar e melhora na qualidade de vida, embora esse resultado também possa ser visto no grupo controle. Palavra-clave: Trompete, Função Pulmonar, Qualidade de vida, Fisioterapia.

6 6 ABSTRACT The chronic pulmonary illnesses can present restrictive, obstructive or mixing character (combination of both). The restrictive standard presents the limited pulmonary expansion, resulted of the reduction of the pulmonary volumes and the reduction of the force that commands aerial the expiratory flow. Already the obstructives riots are processes that involve bronquial blockage and are characterized by the reduction of the expiratory flow where the lung is with an extreme amount of air trapping. The chest physiotherapy is a specialty with ample performance in the treatment of acute or chronic respiratory illnesses. Specifically with regard to chronic illnesses (obstructives and restrictives) techniques are used as the PEEP (positive end expiratory pressure) that consists of the application of a resistance to the expiratory phase, increasing the alveolar volume and the functional residual capacity of the patient. Trumpet, as well as this technique, is a blow instrument that a resistance to the expiratory phase imposes what theoretically it would cause the same effect of the PEEP. Besides, making music, playing a blow instrument and to read partition, develops the cognitive facilitating the resolution of problems and the fast thought. Still the music has influences on the emotions, therefore it creates a coherence level enters the electric activity of different areas in the brain, causing different sensations. Objectives: to analyze the effect, in the pulmonary function and the quality of life, of the use of wind instrument (trumpet) as alternative of treatment for patient chronic respiratory disease. Materials and Methods: 6 citizens had filled the criteria of inclusion of the sample, being 3 for the group have controlled and 3 for the experimental group. In the study it had been used spirometer (Multispiro sensory, software SX 252) to evaluate pulmonary function and the questionnaire (CRQ) to evaluate quality of life. The study was carried in the School Clinic of Phyisiotherapy of the UNISUL. After that, GE was submitted the lessons of trumpet, in a total of 30 sessions, where the learning of partitions was emphasized, to play the instrument of respiratory blow and trainings. Results: in the comparison between groups, before and after trumpet learning, were not found important differences in the pulmonary function. In the quality of life a general improvement in the two groups occurred. Conclusion: the use of trumpet as complement of the physioterapic treatment demonstrated maintenance of the pulmonary function and improves in the quality of life, even so this result also can be seen in the group has controlled. Key Words: Trumpet, Lung Function, Physiotherapy, Quality of life.

7 7 LINSTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Espirômetro...30 Figura 2 - Trompete...31 Figura 4 - Notas longas...33 Figura 4 - Notas musicais da primeira oitava...45

8 8 LISTA DE GRÀFICOS Gráfico 1 - Demonstração dos valores percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica...35 Gráfico 2 - Média dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação...36 Gráfico 3 - Demonstração dos valores percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica...37 Gráfico 4 - Média dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação...37 Gráfico 5 - Demonstração dos valores percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica...39 Gráfico 6 - Média dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação...41 Gráfico 7 - Demonstração da média dos valores percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica no Grupo Experimental...42 Gráfico 8 - Demonstração da média dos valores percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica no Grupo Controle...42 Gráfico 9 - Média dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação nos Grupos Controle e Experimental...43

9 9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Descrição dos valores absolutos em litros e em percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica...34 Quadro 2 - Média e desvio padrão dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação...35 Quadro 3 - Descrição dos valores absolutos em litros e em percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica...36 Quadro 4 - Média e desvio padrão dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação...37 Quadro 5 - Descrição dos valores absolutos em litros e em percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica...38 Quadro 6 - Média e desvio padrão dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação...39 Quadro 7 - Descrição da média e desvio padrão dos valores absolutos em litros e em percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica no Grupo Experimental...40 Quadro 8 - Descrição da média e desvio padrão dos valores absolutos em litros e em percentuais previstos na avaliação e reavaliação espirométrica no Grupo Controle...41 Quadro 9 - Média e desvio padrão dos domínios obtidos pelo CRQ na avaliação e reavaliação nos Grupos Controle e Experimental...42

10 10 LISTA DE ABREVIATURAS ATS American Toracic Society AVD s atividades de vida diárias BD broncodilatador CPT capacidade pulmonar total CRQ questionário de qualidade de vida CRF capacidade residual forçada CV capacidade vital CVF capacidade vital forçada CVL capacidade vital lenta DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DVM distúrbio ventilatório misto EUA Estado Unidos da América FEF25-75 fluxo médio expiratório forçado 25% a 75% da capacidade vital forçada GC grupo controle GE grupo experimental PEEP pressão positiva expiratória PFE pico de fluxo expiratório QV qualidade de vida SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SC Santa Catarina TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido UNISUL Universidade do Sul de Santa Catarina VC volume corrente VEF1 volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1/CVF relação volume expiratório no primeiro segundo e capacidade vital forçada VR volume residual VRE volume residual expirado VRI volume residual inspirado

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES SOBRE DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, INSTRUMENTO DE SOPRO E QUALIDADE E VIDA DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS Doença pulmonar crônica restritiva Doença pulmonar crônica obstrutiva Doença pulmonar crônica mista ou combinada FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E REABILITAÇÃO PULMONAR ESPIROMETRIA INSTRUMENTO DE SOPRO MUSICOTERAPIA QUALIDADE DE VIDA MATERIAL E MÉTODOS TIPO DE PESQUISA Quanto à abordagem Quanto ao objetivo Quanto ao procedimento técnico utilizado na coleta de dados POPULAÇÃO/AMOSTRA INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS Questionário de qualidade de vida (CRQ) Espirômetro Trompete Método de ensino PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÃO DESCRIÇÃO DO GRUPO

12 12 EXPERIMENTAL DESCRIÇAO DO GRUPO CONTROLE COMPARAÇÃO ENTRE GRUPO CONTROLE E EXPERIMENTAL Avaliação Espirométrica Avaliação da Qualidade de vida CONSIDERAÇÕES FINAIS...52 REFERÊNCIAS...54 APÊNDICES...58 APÊNCICE A Termo de esclarecimento e de consentimento livre...59 APÊNCICE B Músicas: Pastorzinho e Hino à Alegria...61 ANEXOS...64 ANEXO A Questionário de qualidade de vida...65 ANEXO B Cartões-resposta...75 ANEXO C Folha resposta...77 ANEXO D Método elementar para pistão, trombone e bombardino...79

13 13 INDRODUÇÃO As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS apud TOYOSHIMA, 2005) estas doenças representam cerca de 8% do total de mortes em países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento. No caso do Brasil, as doenças crônicas, incluindo a doença pulmonar obstrutiva crônica, ocupam agora as posições principais de morbidade e de mortalidade no país. De acordo com as fontes do governo, um quarto de todas as hospitalizações para problemas respiratórios nos adultos é devido à doença pulmonar crônica. Os transtornos pulmonares crônicos podem ser divididos em restritivos, obstrutivos e mistos. Os transtornos restritivos incluem processos que podem afetar a caixa torácica, o espaço pleural e o parênquima pulmonar. Com relação à fisiopatologia, o padrão restritivo apresenta a expansão pulmonar limitada, resultado da diminuição dos volumes pulmonares e da diminuição da força que comanda o fluxo aéreo expiratório. Já os transtornos obstrutivos, segundo Azeredo (2000, p.191), são processos que envolvem obstrução brônquica e são comumente ocasionados pelo aumento da produção e retenção das secreções no trato respiratório. Caracteriza-se ainda pela redução do fluxo expiratório onde o pulmão fica com uma quantidade excessiva de ar alçaponado, o que leva e um aumento de pressão nos espaços aéreos seguidos de dilatação e ruptura de suas paredes. Os Distúrbios Ventilatórios Combinados (DVC) podem se dever a doença única ou a combinação de doenças (obstrutiva + restritiva). A reabilitação pulmonar para pacientes portadores de doença pulmonar crônica, tem ganhado grande aceitação nos serviços de pneumologia. Os programas de reabilitação pulmonar são compostos de várias intervenções, incluindo tratamento medicamentoso, nutricional, fisioterapêutico e o educacional. Este último vem ganhando grande importância, pois incentiva o paciente no seu próprio processo de reabilitação, levando-o a um conhecimento das alterações físicas e fisiológicas que decorrem da doença. A fisioterapia respiratória é uma especialidade com ampla atuação no tratamento e prevenção de doenças respiratórias agudas ou crônicas. O tratamento abrange várias intervenções, dentre elas as técnicas de higiene brônquica e de reexpansão pulmonar. Mais especificamente com relação a doenças crônicas (obstrutivas e restritivas) utilizam-se técnicas como o PEEP (pressão expiratória positiva) que consiste na aplicação de uma resistência à fase expiratória e o EPAP (pressão positiva expiratória nas vias respiratórias) é uma técnica

14 14 de reexpansão pulmonar que consiste em manter um volume extra ao volume expiratório de repouso. O instrumento de sobro contem uma abordagem lúdica, com a intenção de prender a atenção do paciente, e ao mesmo tempo estimulá-lo a realizar o tratamento, que muitas vezes pode se tornar cansativo e monótono. Alem disso, ao se tocar um instrumento de sopro como o trompete, impõe-se uma resistência à fase expiratória, o que vai ao encontro do objetivo de algumas manobras fisioterapêutica (PEEP e EPAP). A musicoterapia segundo Ruud (apud TOLEDO, 2005, p. 62) é um processo sistemático que emprega a música (tanto no ouvir, quanto no fazer) como um instrumento capaz de desenvolver um canal de comunicação entre o mundo interno e externo do paciente. Sendo que o objetivo final é aprimorar o autoconhecimento do paciente, proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida. Sabe-se que a qualidade de vida envolve função física, bem-estar emocional, função social, além de satisfação com a vida e auto percepção de saúde. E em portadores de doença respiratória crônica, a melhoria da qualidade de vida tem se tornado um fator importante a ser avaliado, dando mais efetividade ao programa de reabilitação pulmonar. A utilização de instrumentos ou questionários de avaliação da qualidade de vida tem sido reconhecida como uma significativa área do conhecimento científico no campo da saúde. Este é um tema interessante, pois a maioria das referências sobre música é voltada para o lado auditivo, apenas psicológico, e não prático como a abordagem deste projeto, voltado para efeito físico (pulmonar) e qualidade de vida. Deve-se destacar também o seu valor social, pois é comum, hoje em dia, as escolas (tanto particulares como públicas) disponibilizarem aos alunos aulas de instrumentos de sopro. Sendo que as crianças e adolescentes muitas vezes são impedidas pelos pais de ingressarem neste mundo da música devido a problemas respiratórios. Este trabalho seria então um meio de verificar o equívoco desse ponto de vista, incentivando a inclusão social destas crianças e adolescentes. Considerado o pressuposto, seis pacientes, atendidos na Clinica Escola de Fisioterapia - UNISUL/Tubarão, foram submetidos a avaliar os efeitos da utilização de instrumento de sopro (trompete) na função pulmonar, através na Espirometria; e na qualidade de vida, através do CRQ. O trompete é um instrumento de sopro, que impõe uma resistência à fase expiratória, aumentando o tempo expiratório e causando melhora nas trocas gasosas e aumento da capacidade residual funcional. No intuito de verificar se o trompete pode beneficiar os pacientes com Doença Pulmonar Crônica, elaborou-se a seguinte situação

15 15 problema: O instrumento de sopro - trompete é capaz de produzir efeitos benéficos significativos na função pulmonar e na qualidade de vida em individuas portadores de Doença Pulmonar Crônica? Com isso, o presente estudo tem como objetivo geral, analisar os efeitos da utilização de instrumento de sopro (trompete) como complemento terapêutico para pacientes pneumopatas crônicos. Já os objetivos específicos são: avaliar os efeitos, imediatos e á médio prazo, na função pulmonar (Capacidade vital forçada, Volume expiratório forçado no primeiro segundo, Índice de Tiffeneau, Pico de fluxo expiratório, Fluxo expiratório forçado médio) e comparar a qualidade de vida pré e pós aprendizado de instrumento de sopro em pneumopatas crônicos. Esta pesquisa em seu sentido estrutural divide-se em cinco capítulos. No primeiro capítulo há uma breve introdução sobre o trabalho com o intuito de fundamentar as variáveis envolvidas no problema desse estudo e para facilitar a compreensão do assunto, o segundo contém uma revisão bibliográfica abordando os principais assuntos do trabalho, falando sobre doenças pulmonares crônicas, função pulmonar, instrumento de sopro (trompete), avaliação funcional pulmonar, e finalizando com qualidade de vida. O terceiro capítulo tem como principal objetivo apresentar a metodologia do trabalho adotado para realização do estudo, onde são apresentadas a classificação da pesquisa e os procedimentos utilizados. No quarto capítulo foram analisados e discutidos os dados, apresentados em forma de gráficos e tabelas. E por fim, o quinto capítulo exibi as considerações finais desta pesquisa.

16 16 2 CONSIDERAÇÕES SOBRE, DOENÇAS PULMONARES CRONICAS, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, INSTRUMENTO DE SOPRO E QUALIDADE E VIDA O sistema respiratório do ser humano pode ser definido com um sistema de vias aéreas (superiores e inferiores), unido a um par de pulmões, os quais são revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na caixa torácica. A respiração é uma das funções essenciais do organismo. Este processo natural consiste em fornecer oxigênio ao sangue, oxigênio esse que será levado a todas as células. E este se da em decorrência de uma diferença entre pressões (pressão intrapulmonar mais negativa ou menos positiva que a pressão atmosférica) (COSTA, 1999). A ventilação pulmonar é medida pela quantidade de ar que entra e sai dos pulmões num minuto e consiste em apenas uma das três condições básicas da respiração (ventilação, perfusão, e difusão). Ao final de uma inspiração máxima, a quantidade de ar nos pulmões denomina-se capacidade pulmonar total (CPT). Esta compreende algumas divisões e subdivisões. A capacidade vital (CV) é a quantidade máxima de ar que pode ser expirada a partir da CPT. A capacidade residual funcional (CRF) é a quantidade de ar nos pulmões ao final de uma expiração normal. Esta é a posição mecanicamente neutra do aparelho respiratório, correspondendo ao volume torácico durante o completo relaxamento muscular. Este nível de repouso expiratório apresenta razoável constância, pois é neste volume que a retração elástica dos pulmões, agindo no sentido expiratório, é antagonizada pela força elástica da caixa torácica que atua no sentido inspiratório. A CRF possui dois componentes: o volume de reserva expiratório (VRE), volume máximo de ar que não pode ser eliminado a partir da CRF; e o volume residual (VR), quantidade de ar que não pode ser eliminada dos pulmões ao final de uma expiração máxima. A quantidade de ar que pode ser inspirada ao máximo a partir da CRF denomina-se capacidade inspiratória. (COSTA, 2002). A função pulmonar, sob o ponto de vista mecânico, é conseqüência dos movimentos da caixa torácica, que por sua vez depende da inter-relação entre as forças elásticas do conjunto pulmão-caixa torácica e as forças musculares. (SILVA, 2000, p. 1). A inspiração ocorre por ação da musculatura inspiratória já a expiração é um movimento passivo, pela retração elástica do pulmão. De acordo com Silva (2000, p. 3), ao final de uma inspiração máxima, a quantidade de ar contida nos pulmões denomina-se capacidade pulmonar total (CPT). A capacidade vital (CV) é a quantidade de máxima de ar que pode ser expirada a partir da CPT.

17 17 A capacidade residual funcional (CRF) é a quantidade de ar não pulmões ao final de uma expiração normal. O transporte de oxigênio e do gás carbônico entre atmosfera e sangue depende da integridade das diferentes estruturas anatômicas envolvidas e do seu adequado desempenho funcional. Devendo ser cumpridas três funções: ventilação, difusão e perfusão (SILVA, 2000, p. 1). 2.1 DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS Os transtornos pulmonares crônicos podem ser divididos funcionalmente em transtornos restritivos, obstrutivos e mistos ou combinados (PEREIRA, 2002, p. 50) Doenças pulmonares restritivas Segundo Rodrigues (2003, p. 5), os transtornos pulmonares restritivos incluem uma variedade de processos que podem afetar o aparelho neuromuscular respiratório, a caixa torácica, o espaço pleural e o parênquima pulmonar. De acordo com Silva (2000, p. 27) as doenças restritivas caracterizam-se por: aumento da retração elástica do parênquima pulmonar, redução da resistência das vias aéreas, aumento da relação VEF 1 /CVF. Do ponto de vista fisiopatológico, a marca registrada do padrão restritivo é a expansão pulmonar limitada, resultado da diminuição dos volumes pulmonares (volume residual, capacidade pulmonar total e capacidade residual funcional) e da diminuição da força que comanda o fluxo aéreo expiratório, estando preservadas as vias aéreas e sua resistência. (RODRIGUES, 2003, p. 5). Ainda de acordo com Rodrigues (2003, p. 6), ocorre diminuição da elasticidade pulmonar, dificultando a insuflação. As vias aéreas geralmente permanecem funcionando adequadamente, preservando os índices de fluxos. Existem duas síndromes distintas na doença pulmonar restritiva. A insuficiência ventilatória, que se origina de algumas doenças como: doenças intersticiais pulmonares e problemas neuromusculares. Sendo essas doenças caracterizadas por hiperventilação até o estagio terminal por insuficiência ventilatória e cardíaca. O outro tipo que há hipoventilação desde o inicio, inclui obesidade e mixedema (RODRIGUES, 2003, p. 6). Ainda há os casos de

18 18 fibrose pulmonar, deformidades torácicas como a escoliose e o pectus excavatum e doenças restritivas extrapulmonares, que inclui: pneumotórax, derrame pleural, espessamento pleural, dentre outras (SILVA, 2000, p. 113). No caso de doenças intersticiais pulmonares, a redução dos volumes pulmonares se dá em decorrência da diminuição da complacência pulmonar, devido ao espessamento das paredes alveolares como conseqüência de inflamação e fibrose. Alem disso, o volume do espaço aéreo está diminuído por causa das células inflamatórias e da exsudação. (RODRIGUES, 2003, p. 6). Segundo Silva (2000, p. 115), os distúrbios neuromusculares podem influir na função respiratória em vários sítios. As conseqüências mais freqüentes são desordem do comando central e fraqueza ou disfunção dos músculos respiratórios. Estes distúrbios podem causar diminuição da Capacidade Vital e dos picos de fluxo expiratórios, sendo que os fluxos aéreos costumam ser preservados. A obesidade de acordo com Silva (2000, p. 118), costuma alterar a capacidade residual funcional e o volume residual expiratório. A eventual redução dos fluxos aéreos é conseqüência da diminuição da capacidade vital forçada. As anormalidades mecânicas, na obesidade, levam a um aumento pouco significativo do trabalho respiratório, mas o consumo de O 2 é relativamente alto pela ineficácia dos músculos respiratórios devido à adiposidade da caixa torácica. Mixedema é um derrame que ocorre ocasionalmente como complicação de hipotireoidismo grave e geralmente esta associado a derrame pericárdico, tendo o liquido particularidades típicas de transudato que reverte conforme normaliza a situação do paciente (TARANTINO, 1997, p. 935). A fibrose pulmonar segundo Tarantino (1997, p. 764) é caracterizada por uma alveolite neutrofílica, associada à fibrose progressiva das unidades alveolocapilares. Caracteristicamente é detectada em indivíduos de meia idade, que apresentam dispnéia aos esforços e tosse improdutiva, freqüentemente após um infecção respiratória viral. À avaliação espirométrica, constata-se insuficiência respiratória restritiva e diminuição da capacidade de difusão Doenças pulmonares obstrutivas

19 19 Os transtornos obstrutivos, segundo Azeredo (2000, p. 191), são processos que envolvem obstrução brônquica e são comumente ocasionados pelo aumento da produção e retenção das secreções no trato respiratório. Caracteriza-se ainda pela redução do fluxo expiratório onde o pulmão fica com uma quantidade excessiva de ar alçaponado. E Tarantino (1997, p. 524), afirma que esse ar que fica aprisionado no interior dos alvéolos traz como conseqüência o aumento de pressão nos espaços aéreos seguidos de dilatação e ruptura de suas paredes. Esse aumento de pressão, que se agrava com a expiração, vai se exercer de maneira prejudicial sobre os alvéolos e bronquíolos vizinhos. As doenças obstrutivas caracterizam-se por: redução da retração elástica do parênquima pulmonar, aumento da resistência das vias aéreas, redução da relação VEF 1 /CVF (SILVA, 2000, p. 27). De acordo com Silva (1997, p. 315), as doenças obstrutivas crônicas englobam uma serie de entidades, que embora diferentes quanto à causa e à anatomia patológica, manifestam em comum a disfunção caracterizada pela limitação ou obstrução ao fluxo aéreo. Dentre as patologias dessa classe se encontram: bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma brônquica, bronquiectasias, fibrose cística. Sendo a bronquite crônica e o enfisema pulmonar integrantes do grupo de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Podemos definir DPOC como um estado de doença caracterizado por limitação ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, habitualmente progressiva que associada com resposta inflamatória inadequada dos pulmões perante partículas de gases nocivos. (RODRIGUES, 2003, p. 8). Segundo Zanchet, Viegas e Lima (2005, p. 119), os pacientes portadores de DPOC apresentam alteração da função pulmonar e dispnéia. Fator que leva à intolerância ao exercício e à piora progressiva do condicionamento físico, chegando a limitar as atividades da vida diária. Isto pode causar isolamento social, ansiedade, depressão e dependência. A incapacidade física, perda de produtividade e piora da qualidade de vida agravam-se substancialmente com a progressão da DPOC. A bronquite crônica é a condição caracterizada clinicamente pela presença de tosse e expectoração por três meses seguidos, durante dois anos consecutivos ou mais. A obstrução brônquica ocorre principalmente em vias aéreas periféricas, devendo-se à: espessamento da parede bronquiolar, edema da mucosa, muco excessivo, destruição e obliteração bronquiolar (SILVA, 1997, p. 312)

20 20 O enfisema pulmonar é a condição caracterizada estruturalmente pela dilatação dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes alveolares. (SILVA, 1997, p. 317). A obstrução brônquica no enfisema, não se deve a lesão brônquica em si, mas, sim, à diminuição da retração elástica. Esta, por sua vez, é o resultado da destruição das paredes alveolares e suas conseqüências: perda do tecido elástico, diminuição da tensão superficial e resistência adicional da ventilação colateral. A asma brônquica é a doença crônica caracterizada pela hiper-responsividade traqueobrônquica a estímulos diversos, resultando em estreitamento difuso das vias aéreas (TARANTINO, 1997, p. 563). Segundo Silva (1997, p. 320), a broncoconstrição que inclui broncoespasmo, edema da mucosa, retenção de secreções e infiltração inflamatória, resulta em aumento da resistência das vias aéreas. Estas alterações levam a um prolongamento do tempo expiratório, capacidade vital forçada baixa, diminuição do fluxo expiratório e hiperinsuflação. O grau de obstrução varia muito e costuma ser reversível, espontaneamente ou como resultado de tratamento, em curtos períodos de tempo. As bronquiectasias se caracterizam pelo caráter crônico, permanente, das dilatações dos brônquios, cujas paredes tem a anatomia subvertida, com perda progressiva de cartilagem e músculo. Segundo o modo de formação das bronquiectasias existem três mecanismos aumento da tração peribrônquica, aumento da pressão endobrônquica e diminuição da resistência da parede do brônquio porem não se tem, ainda hoje, o conhecimento completo da patogenia. Com maior freqüência as bronquiectasia se localizam nos lobos inferiores, unilateralmente em cerca de dois terços dos casos (TARANTINO, 1997, p. 610). Segundo Tarantino (1997, p. 589), a fibrose cística é uma doença sistêmica, hereditária, de padrão autossômico recessivo, que se manifesta usualmente na infância, sendo mais comum na raça branca. É caracterizada pela produção excessiva de secreção mucosa pelas glândulas hipertrofiadas e o defeituoso mecanismo de transporte do muco que acabam obliterando as vias respiratórias, especialmente os segmentos menos calibrosos, propiciando infecções e o estabelecimento de dilatações brônquicas Doenças pulmonares mistas ou combinadas Se a Capacidade Pulmonar Total (CPT) for medida na espirometria, distúrbio misto estará caracterizado se a mesma se encontra abaixo do nível esperado para a obstrução, e não abaixo do limite inferior de referência, já que as doenças obstrutivas elevam a CPT. Os

21 21 Distúrbios Ventilatórios Combinados (DVC) podem se dever a doença única ou a combinação de doenças. No primeiro caso, situam-se doenças granulomatosas como a sarcoidose, tuberculose, PCM e granuloma eosinofílico, e outras como bronquiectasias, ICC e linfangioleiomiomatose. Na combinação de doenças destaca-se em nosso meio a associação de tuberculose residual com DPOC. Outras combinações comuns envolvem seqüelas pleurais com asma e/ou DPOC (PEREIRA, 2002, p. 52). 2.2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E REABILITAÇÃO PULMONAR A fisioterapia respiratória é uma especialidade com ampla atuação no tratamento e prevenção de doenças respiratórias agudas ou crônicas. Segundo Tarantino (1997, p. 631), seus principais objetivos incluem: facilitar a depuração mucociliar e por conseguinte aumentar o volume de secreções expectoradas, melhorando a função das vias respiratórias. O tratamento abrange varias técnicas e procedimentos terapêuticos próprios, dentre eles as de reabilitação pulmonar. A definição de reabilitação pulmonar é dada como: um serviço multidimensional contínuo, direcionado para pessoas com doenças pulmonares e seus familiares, com o objetivo de proporcionar ao paciente sua máxima independência e funcionalidade na comunidade. (NIH apud RODRIGUES, 2003, p. 2). Segundo Rodrigues (2003, p. 55), os objetivos da reabilitação pulmonar são: redução dos sintomas, redução da perda da função causada pela doença pulmonar e otimização das atividades físicas e sociais, traduzidas em melhora da qualidade de vida. De acordo com Tarantino (1997, p. 627) os objetivos da reabilitação pulmonar compreendem: redução da obstrução das vias aéreas, dessensibilizar o paciente do pânico da dispnéia, melhorar a condição nutricional e induzir o exercício físico à vida dos pacientes, ensinando técnicas e estratégias de conservação de energia. Portanto, busca-se fundamentalmente uma melhora na qualidade de vida para o paciente. Ao programas de reabilitação pulmonar são compostos de varias intervenções, incluindo tratamento medicamentoso e o componente educacional. Segundo Rodrigues (2003, p. 85), o tratamento medicamentoso compõe somente parte do suporte assistencial na reversão da sintomatologia. A educação também vem ganhando grande importância, pois incentiva o paciente no seu próprio processo de reabilitação, levando-o a um conhecimento das alterações físicas e fisiológicas que ocorrem em decorrência da doença. Isoladamente a educação não é suficiente para melhorar a função pulmonar do paciente. Entretanto, é possível que essa

22 22 modalidade diminua a sensação de percepção da dispnéia e a ansiedade, o que provavelmente, contribua pra melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Dentre as intervenções disponíveis no programa de reabilitação pulmonar estão as técnicas de higiene brônquica e de reexpansão pulmonar. Mais especificadamente com relação a doenças crônicas (obstrutivas e restritivas) utilizam-se técnicas como o PEEP (pressão expiratória positiva) que consiste na aplicação de uma resistência à fase expiratória, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea em toda a duração da fase expiratória melhorando a oxigenação em situações onde a dificuldades nas trocas gasosas, aumentando o volume alveolar e a capacidade residual funcional do paciente (AZEREDO, 2000, p.115). Outra técnica apresentada por Azeredo (2000, p. 171), é o EPAP (pressão positiva expiratória nas vias respiratórias) é uma técnica de reexpansão pulmonar que consiste em manter um volume extra ao volume expiratório de repouso, provocando, portanto, uma pressão positiva alveolar que irá impedir o colabamento de alvéolos, melhorar as trocas gasosas, melhorar da complacência pulmonar, aumentar a capacidade residual funcional, alem de promover o recrutamento alveolar. Programas bem direcionados de RP resultam em melhora na habilidade de realização das atividades de vida diária, na capacidade de realizar exercícios, na qualidade de vida, na redução dos sintomas respiratórios, da ansiedade e da depressão dos pacientes portadores de doenças pulmonares crônicas. Está bem documentado na literatura que a RP promove melhora na capacidade funcional de exercício, na qualidade de vida, reduz a dispnéia (ZANCHET, VIEGAS, LIMA, 2005, p. 120). 2.3 ESPIROMETRIA Na avaliação da função pulmonar um dos principais testes é a espirometria que, segundo Costa (1999, p.35), é uma técnica que mensura a entrada e saída de ar nos pulmões. Como o ar, por si só, apresenta certa dificuldade de ser medido volumetricamente, a espirometria utiliza-se de registros gráficos do ar. Suas principais funções são de avaliar a função pulmonar do paciente, detectar precocemente as disfunções pulmonares obstrutivas, confirmar ou detectar as disfunções restritivas, diferenciar uma doença obstrutiva funcional de uma outra obstrutiva orgânica e parametrizar recursos terapêuticos por meio de testes pré e pós-intervenção terapêutica. Na espirometria são avaliados vários parâmetros, dentre eles: Capacidade vital forçada (CVF): é o volume de ar que pode ser expirado, tão rápida e completamente quanto possível, após uma inspiração máxima (COSTA, 1999, p. 38).

23 23 Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ): é o volume máximo que um individuo consegue expirar no primeiro segundo da CVF. Este valor exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo as de calibre maior (SILVA, 2000, p. 18). Índice de Tiffeneau (VEF 1 /CVF): resultado da fração entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada (COSTA, 1999, p. 38). Este índice permite corrigir o valor do VEF em função das variações da CVF. Seus valores normais variam com a faixa etária: crianças e jovens > 80%; acima de 45 anos > 75%; idosos > 70%. Enquanto sua redução favorece a presença de componentes obstrutivos, seu aumento favorece o componente restritivo (SILVA, 2000, p. 18). Pico de fluxo expiratório (PFE) ou Peak-flow: é o pico máximo do fluxo expiratório atingido numa expiração forçada (ponto da curva expiratória em que a velocidade da expiração foi maior) (COSTA, 1999, p.38). Fluxo expiratório forçado médio (FEF 25% - 75% ): também conhecido como fluxo máximo mesoexpiratório (FMME) é o fluxo médio de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF (COSTA, 1999, p. 38). Dividindo-se a CVF em quatro partes, obtém-se o FEF 25% - 75% desprezando-se a primeira e a ultima. Seu valor normal varia bastante, sendo seu limite inferior situado entre 605 e 65% do previsto (SILVA, 2000, p. 18). De acordo com Silva (2000, p. 15), é a espirometria é um exame simples e de fácil compreensão. O exame baseia-se na medida de volumes e fluxos, particularmente os expiratórios. A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. A espirometria deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida. A espirometria é um exame peculiar em medicina, posto que exige a compreensão e colaboração do paciente, equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizá-las aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada. Sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos. (PEREIRA, 2002, p. 2). 2.4 INSTRUMENTO DE SOPRO Os instrumentos de sopro podem ser divididos de maneira geral em duas famílias (naipes): família das madeiras, como flautas, oboés, clarinetes, dentre outros e a família dos metais, como trompas, trompetes, trombones, e outros. Os sons do naipe de metais, assim

24 24 como os da madeira, são produzidos pelos sopros dos instrumentistas. Cada instrumento consiste de uma determinada extensão de tubos, dobrados ou enrolados, para facilitar o seu manuseio pelo instrumentista. Um bocal é encaixado em uma das extremidades do tubo e a outra extremidade se alarga para formar uma campânula. (BENNETT, 1985, p. 47). O instrumentista coloca o bocal em contato com os lábios e sopra para fazer os lábios vibrarem. Quanto mais o instrumentista relaxa os lábios, mais lentamente eles vão vibrar e fazem a coluna de ar que esta dentro do instrumento vibrar mais lentamente, produzindo assim as notas graves. Quanto maior for a tensão dos lábios do instrumentista, mais rápido eles vibram, causando maior compressão na coluna de ar que esta dentro do instrumento, fazendo-a vibrar mais rapidamente, e assim produzindo notas mais agudas. (BENNETT, 1985, p. 48). Segundo Bennett (1985, p. 53), dentre os instrumentos da seção de metais, o trompete é o mais antigo, foram descobertos trompetes retos datando aproximadamente 1350 a.c. Este instrumento (trompete ou pistão, como era conhecido antigamente), possui um sistema de válvulas (pistos). Cada uma das três válvulas adiciona um novo segmento de tubo ao tubo original (principal) do instrumento. Quando uma válvula é pressionada para baixo, o ar é direcionado para esta volta extra. As válvulas podem ser usadas individualmente ou em combinação, oferecendo a escolha de sete notas fundamentais e suas respectivas séries harmônicas. O instrumentista usa as válvulas de acordo com a necessidade e, ao aplicar determinada tensão nos lábios, seleciona uma nota específica da série harmônica produzida pela combinação de comprimento de tubo que o sistema de válvulas torna possível. As notas de todas as sete séries harmônicas se sobrepõem, tornando o trompete completamente cromático (isto é, capaz de tocar todos os semitons) em toda a extensão (BENNETT, 1985, p. 49). Ao se tocar um instrumento de sopro, impõe-se uma resistência à fase expiratória, o que vai ao encontro do objetivo das manobras acima descritas (PEEP e EPAP). A técnica de sopro de um instrumento musical, o buzing, é similar a utilizada para fazer o freno labial, que segundo Costa (1999, p. 82) é uma técnica fisioterapêutica aplicada para a desinsuflação pulmonar e melhora do equilíbrio V/Q (ventilação / perfusão). Outra manobra que impõe resistência é a respiração com os lábios semicerrados, que segundo Tarantino (1997, p. 633), é um tipo de respiração que consiste em inspiração nasal seguida de uma expiração lenta, de 4 a 6 segundos, através da boca, mantendo-se os lábios semicerrados. Esta técnica, quando usada corretamente, leva ao aumento do volume corrente e diminuição da freqüência respiratória,

25 25 aumento da pressão parcial do oxigênio arterial e aumento da endurance (tempo em que consegue realizar um determinado exercício). A razão para levar a diminuição da dispnéia, parece ser que a expiração com os lábios semicerrados mantém uma pressão intrabrônquica mais alta que a pressão pleural, impedindo o seu colapso. Alem disso, mantendo todas as vias respiratórias permeáveis, haverá um esvaziamento homogêneo. Esta manobra leva a diminuição do auto-peep, e conseqüentemente menos gasto energético para respirar. 2.5 MUSICOTERAPIA A idéia da música com efeitos terapêuticos, atingindo a saúde e o comportamento humano, é tão antiga quanto os escritos de Aristóteles e Platão. A música tem sido utilizada de forma terapêutica por séculos, e existem numerosos exemplos dos poderes curativos e preventivos da música, em vários documentos históricos de diferentes culturas (HATEM, 2006, p. 186). Na virada do século XXI, o interesse na ação da música sobre a saúde, era em grande parte devido à ênfase dada à busca do controle da dor. Seus efeitos na redução da dor se explicam pela teoria do portal do controle da dor. A música age como um estímulo em competição com a dor, distrai o paciente e desvia sua atenção da dor, modulando, desta forma, o estímulo doloroso (TODRES, 2006, p. 166). A música é uma combinação de sons rítmicos, harmônicos e melódicos, sendo que muitos povos, através da história, acreditavam em seu efeito medicinal. Segundo Henry (1995, p.72), a musicoterapia é o processo sistemático de intervenção em que o terapeuta ajuda o paciente a promover a saúde utilizando experiências musicais e as relações que se desenvolvem através delas como forças dinâmicas de mudança. É um processo multidisciplinar em que se usa, basicamente, como elemento principal de trabalho, a música. A musicoterapia é um processo sistemático que emprega a musica como um instrumento capaz de desenvolver um canal de comunicação entre o mundo interno e externo do paciente. O objetivo final é aprimorar o autoconhecimento do paciente, proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida. (RUUD, apud TOLEDO, 2005, p. 62). Segundo Piovezani e Maranhão (2003, p. 13), a música é considerada como uma espécie de linguagem emocional, capaz de atingir áreas de nossa psique que processam

26 26 informação. Por a musica se constituir de uma linguagem, exerce uma função terapêutica. O fazer musica constitui-se em um trinômio ação/relação/comunicação. De acordo com Toledo (2005, p. 62), os objetivos da musicoterapia seguem os seguintes aspectos: aumento da percepção e auto-estima, favorecendo a elucidação dos conflitos internos e o fortalecimento da estrutura geral do paciente no sentido de equilíbrio e segurança. 2.6 QUALIDADE DE VIDA Nos últimos anos tem aumentado o interesse em se avaliar a qualidade de vida (QV) das pessoas. Devido à impossibilidade de se aumentar a longevidade de pacientes com doenças incuráveis, há a necessidade de valorizar-se a melhora da QV desses pacientes (CERQUEIRA, 2000). De acordo com a American Thoracic Society (ATS), a QV pode ser descrita como a satisfação e/ ou felicidade com a vida frente aos domínios considerados importantes pelo indivíduo. Além disso, a QV pode ser definida como a relação entre o que é desejado e o que é alcançado ou alcançável. O conceito de QV é bastante amplo e complicado, principalmente em função de seu alto grau de subjetividade. As doenças pulmonares crônicas são a maior causa de morbidade em idosos, causando redução da QV. Aspectos variados como sensação de dispnéia, sintomas de ansiedade e depressão, fatores relacionados à tolerância ao exercício, estado nutricional, freqüência de tosse e gravidade da doença podem interferir na QV (DOURADO, 2004). Sabe-se que a qualidade de vida envolve função física, bem-estar emocional, função social, além de satisfação com a vida e auto percepção de saúde. Segundo Rodrigues (2003, p. 143), em portadores de doença respiratória crônica, a melhoria da qualidade de vida tem se tornado um fator essencial na avaliação da efetividade do programa de reabilitação pulmonar. A utilização de instrumentos ou questionários de avaliação da qualidade de vida tem sido reconhecida como uma significativa área do conhecimento científico no campo da saúde. Questionários como o CRQ (Chrocic Respiratory Disease Index Questionnare), que segundo Matte (2000, p. 16), foi desenvolvido por Guyatt em 1987 e é capaz de mensurar tanto aspectos emocionais quanto físicos dos pacientes. Ele avalia a qualidade de vida relacionada a saúde através de quatro dimensões ou domínios, são eles: domínio dispnéia, domínio fadiga, domínio emocional e domínio mastery. O domínio mastery é definido como o sentimento do paciente de controle sobre a doença. Um somatório dos resultados dos quatro domínios pode ser realizado, e recebe o nome de escore total. Para essa pesquisa será utilizado

27 27 uma versão brasileira do CRQ, retirada da Dissertação de Mestrado Reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: efeitos de um programa ambulatorial de curta duração de Darlan Matte, (2000).

28 28 3 MATERIAIS E MÉTODO Esta pesquisa analisou se o trompete, através da avaliação e reavaliação produziu efeitos benéficos imediatos e a médio prazo sobre a função pulmonar, através da espirometria; e sobre a qualidade de vida através do CRQ, de pacientes Pneumopatas Crônicos atendidos na Clinica Escola de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL na cidade de Tubarão. 3.1 TIPO DE PESQUISA As pesquisas podem se classificadas quanto à sua abordagem, em qualitativas, quantitativas, ou quali-quantitativa; quanto aos seus objetivos, em exploratória, descritiva ou explicativa; e ainda sobre os procedimentos técnicos em experimental e quase experimental. (OLIVEIRA, 2001). Esta pesquisa é classificada como quantitativa, exploratória, e quanto aos procedimentos técnicos utilizados experimental Quanto à abordagem A pesquisa quantitativa é aquela que, utilizando instrumentos de coleta de informações numéricas, medidas ou contadas, aplicada a uma amostra representativa do universo a ser pesquisado, fornece resultados numéricos, probabilísticos e estatísticos. (RUDIO, 1991, p. 98) Quanto ao objetivo É considerada uma pesquisa exploratória, pois seu principal objetivo é proporcionar maior familiaridade com o objeto de estudo. É a forma mais precisa de desencadear um processo de investigação que identifique a natureza do fenômeno que aponte as características essenciais das variáveis que se quer estudar. (KÖCHE apud HEERDT, 2004, p. 71) Quanto ao procedimento técnico utilizado na coleta de dados

29 29 A pesquisa experimental é quanto um fato ou fenômeno da realidade é reproduzido de forma controlada, com o objetivo de descobrir os fatores que o produzem, ou que por ele são produzidos. (SANTOS, 2000, p. 27). 3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA A população da referente pesquisa foi constituída por indivíduos pneumopatas crônicos, atendidos na Clinica Escola de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL na cidade de Tubarão. A amostra é considerada não-probabilística intencional, onde os critérios de inclusão para o estudo foram os seguintes: ter diagnóstico de alguma pneumopatia crônica; serem atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubarão; concordar em participar da pesquisa e assinar o termo de consentimento livre após esclarecimento (Apêndice A). De acordo com os critérios de inclusão foram selecionados seis (6) pacientes, onde no decorrer da pesquisa três não puderam continuar o estudo. Então os sujeitos foram divididos em dois grupos o grupo experimental GE que foi constituído pelos três sujeitos que demonstraram bom desempenho e regularidade nos atendimentos e o grupo controle, constituído por aqueles que, por algum motivo, não puderam mais realizar as aulas de trompete. 3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS As coletas de dados foram feitas através da ficha de avaliação da própria Clinica Escola de Fisioterapia - UNISUL, contendo informações com dados de identificação. Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o CRQ (Chrocic Respiratory Disease Index Questionnare); para avaliar a função pulmonar foi utilizado o Espirômetro (Espirômetro TM MULTISPIRO SENSOR - analisado pelo software versão Sx: 252); Para os atendimentos (aulas), realizados com o grupo experimental, foi utilizado um trompete e o Método elementar para pistão, trombone ou bombardino do autor Pierangeli (2001), método de ensino para iniciantes Questionário de qualidade de vida (CRQ)