RELATO DE CASO: PANCREATITE AGUDA PROVOCADA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA.

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1 RELATO DE CASO: PANCREATITE AGUDA PROVOCADA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA. Trabalho de conclusão do curso de Pós- Graduação lato sensu em UTI, realizada no instituto Terzius. CLÁUDIO VERGUEIRO COSTA Santa Casa de Misericórdia de Andradas, MG Resumo A Pancreatite aguda provocada por hipertrigliceridemia representa de 1,3 a 11 % dos casos de pancreatite. De acordo com a literatura, valores de triglicérides acima de 1000 mg/dl já podem induzir pancreatite. Relatamos o caso de um homem de 36 anos, etilista, com dieta à base de colecistocinéticos que se apresentou com queixa de dor abdominal irradiando-se em faixa e ao dorso, anorexia e náuseas, evoluindo com hipotensão e taquicardia. EDA: Compressão extrínseca do duodeno. TC abdominal: Pâncreas heterogêneo, com volume aumentado, apresentando borramento da gordura peripancreática. Amilase sérica: 735 UI/L. Triglicérides: 6500 mg/dl. Foi submetido à reposição volêmica e medidas gerais para o tratamento da pancreatite, além de Rosuvastatina cálcica (20mg/dia), Ciprofibrato (200 mg/dia), Fosfato de sitagliptina (100 mg/dia), Insulina glargina (30 UI/dia) e Omega 3 (9 g/dia). Evoluiu satisfatoriamente com queda acentuada da hipertrigliceridemia e da amilasemia em 5 dias. Foi acompanhado por seis meses, apresentando, neste período, triglicérides em torno de 100 mg/dl graças à atividade física frequente e mudança radical dos hábitos alimentares e sociais. O tratamento à base de fibratos é consenso na literatura, pois induz, rapidamente, a queda dos níveis de triglicérides. O tratamento com heparina e insulina endovenosas (Jain P et al.) parece alcançar resultados mais rápidos. A evolução deste caso confirma o

2 que a literatura aponta: é possível manter níveis de triglicérides sob controle. Porém, isso só acontece com o abandono ou a drástica redução da ingestão de álcool, atividades físicas diárias e dietas controladas pobres em gorduras. Summary The Acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia represents 1.3 to 11% of cases of pancreatitis. According to literature, the triglyceride levels above 1,000 mg / dl can now induce pancreatitis. We report the case of a man of 36 years, alcohol consumption, diet-based colecistocinetics who has presented complaints of epigastric pain radiating to the back, anorexia and nausea, progressing to hypotension and tachycardia. EDA: extrinsic compression of the duodenum. Abdominal CT: Pancreas heterogeneous, with increased volume, with blurring of peri-pancreatic fat. Amylase: 735 IU / L. Triglycerides: 6500 mg / dl.it was subjected to fluid replacement and general measures for the treatment of pancreatitis, and rosuvastatin calcium (20mg/day), ciprofibrate (200 mg / day), phosphate of Sitagliptina (100 mg / day), insulin glargine (30 IU / day) omega-3 (9 g / day). Uneventfully with sharp fall in the hypertriglyceridemia and serum amylase in 5 days. He has been accompanied by six months, showing in this period, triglycerides around 100 mg / dl due to physical activity and frequent radical change in eating habits and social. The treatment based on fibrates is consensus in the literature, it induces rapidly falling levels of triglycerides. Treatment with intravenous heparin and insulin (P Jain et al.) seems to achieve faster results. The evolution of this case confirms what the literature suggests: it is possible to maintain triglyceride levels under control. However, this only happens with the cessation or drastic reduction of alcohol consumption, daily physical activities and controlled diets low in fat. Palavras chave: Hipertrigliceridemia, pancreatite. Caso Clínico

3 Paciente LCM, 36 anos deu entrada no consultório médico com quadro de epigastralgia em faixa com irradiação para o dorso iniciada há dois dias. Relata péssimos hábitos sociais e alimentares (com ingesta de alimentos gordurosos diariamente), etilista pesado e diário, sedentário. Ao exame físico apresentava dor e tensão no andar superior do abdome, ruídos hidroaéreos positivos, abdome flácido em mesogastro e hipogastro. Evacuando e eliminando flatos normalmente. PA: 120/80 mmhg e pulso 86 bpm. Na consulta foram solicitados exames complementares como dosagem de amilase sérica de urgência (57 Unid/dl) endoscopia digestiva alta e ultrassonografia abdominal. Foi prescrito um inibidor de bomba protônica (Omeprazol) e antiespasmódico (Butilbrometo de escolpolamina). Na madrugada do dia seguinte, o paciente apresentou piora da dor procurando o pronto de socorro. Sudoréico, afebril, com piora da dor epigástrica, náuseas, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes. PA: 80/40 mm Hg, pulso: 100 bpm. Realizada rotina radiográfica de abdome agudo não apresentando nenhuma alteração. Na endoscopia digestiva alta (figura2) apresentou gastrite leve e abaulamento da parede posterior do estômago. Eletrocardiograma e dosagem de troponina sérica não apresentaram anormalidades, no entanto a dosagem de amilase sérica estava no nível de 735 Unid/ml e a de triglicérides de 6000 mg/dl. A tomografia de abdome total mostrou borramento da gordura peri pancreática e edema difuso da glândula.(figura1) Fig 1. Tomografia abdominal com contraste mostrando mostrou borramento da gordura peripancreática e edema difuso da glândula.

4 O paciente foi internado e submetido à reposição volêmica e medidas gerais para o tratamento da pancreatite, além de Rosuvastatina cálcica (20mg/dia), Ciprofibrato (200 mg/dia), Fosfato de sitagliptina (100 mg/dia), Insulina glargina (30 UI/dia) e Omega 3 (9 g/dia). Paciente evoluiu afebril e sem uso de antibióticos. No quarto dia de internação iniciou um quadro de dispneia sendo diagnosticado um derrame pleural bilateral sendo necessário o uso de ventilação não invasiva. No dia seguinte houve melhora do quadro e dos exames laboratoriais. O paciente recebeu alta com prescrição dos medicamentos acima descritos. Foi acompanhado por seis meses, apresentando, neste período, triglicérides em torno de 100 mg/dl graças à atividade física frequente e mudança radical dos hábitos alimentares e sociais. Fisiopatologia A hipertrigliceridemia (HTG) é definida como uma concentração anormal de triglicéridos no sangue, acima de 150 mg/dl. Os níveis elevados de triglicérides são classificados como primário ou secundário. A hipertrigliceridemia primária é resultante de defeitos genéticos no metabolismo lipídico. A secundária é proveniente de causas adquiridas, como obesidade, diabetes mellitus, hipotireoidismo, gravidez e de certos medicamentos que aumentam a produção de triglicérides ou diminuem a sua depuração. A ingesta de alto teor calórico, alto teor de carboidratos nas dietas, assim como o uso excessivo de álcool, são fatores predisponentes para o aumento dos níveis de triglicérides. Raramente é uma condição isolada, sendo comumente visto em pacientes com síndrome metabólica (obesidade central, resistência à insulina, baixos níveis de HDL e hipertensão). (1,2)

5 A classificação proposta por Fredrickson é baseada nos padrões de lipoproteínas associados a concentrações elevadas de colesterol e/ou triglicérides, não sendo considerado o HDL-C. A classificação de Fredrickson não é uma classificação etiológica de doença e não diferencia hiperlipidemias primárias de secundárias, mas tem sido útil para caracterização de anormalidades das lipoproteínas. Permite diferenciar quando a elevação de TG é procedente de fontes alimentares (TG contidos nos QM) ou de partículas ricas em TG de origem endógena (VLDL produzida pelo fígado - por exemplo, em indivíduos com alta ingestão de carboidratos). Entretanto, estabelecer o fenótipo das lipoproteínas plasmáticas, não substitui o diagnóstico da etiologia da dislipidemia. A classificação de Fredrickson tem por base a separação eletroforética e/ou por ultracentrifugação das frações lipoprotéicas, distinguindo-se seis tipos: Tipo I - CT normal ou pouco elevado, trigliceridemia bastante elevada à custa de quilomícrons (QM). Aparência do soro com presença de camada cremosa sobre a coluna líquida de plasma transparente. Tipo IIa - Aumento de CT com elevação de beta-lipoproteínas da eletroforese e TG normal. O plasma de jejum é límpido. Elevação de LDL. Tipo IIb - Elevação concomitante de CT e TG à custa de aumento de pré-beta e beta-lipoproteínas. O plasma de jejum é límpido ou turvo. Elevação de LDL e VLDL. Tipo III - Aumento de CT e TG, à custa da beta-larga da eletroforese, correspondendo à elevação da IDL. A relação CT e TG é em torno de 1. O plasma de jejum é frequentemente turvo e, às vezes, com tênue camada de QM. Tipo IV - Aumento dos TG devido ao acúmulo das pré-betalipoproteínas, correspondendo à elevação das VLDL. O CT é normal ou pouco aumentado, à custa do colesterol contido nas VLDL. O soro tem aspecto turvo. Tipo V - CT pouco aumentado e aumento importante dos TG por elevação concomitante de QM e pré-betalipoproteínas. O plasma de jejum é turvo com camada de QM presente. (3,4)

6 No contexto de risco cardiovascular, a hipertrigliceridemia pode ser estratificada quanto à sua gravidade, segundo The Adult Treatment Panel III: normal (<1,7 mmol / L), limítrofe alto (1,7-2,3 mmol / L), alto (2,3-5,6 mmol / L) e muito alto (> 5,6 mmol / L). (5) Pacientes com hipertrigliceridemia podem desenvolver pancreatite quando sua concentração de triglicérides em jejum é de 5-10 mmol / L, porém, o risco torna-se clinicamente significativo quando os níveis de jejum excedem 10 mmol / L, nível em que os quilomícrons estão presentes. (6) Hipertrigliceridemia e pancreatite A pancreatite aguda (PA) é caracterizada por início repentino da dor abdominal superior intensa, muitas vezes que se irradia para a parte o dorso. Esta dor é tipicamente descrita como constante, maçante, penetrante e pior quando o paciente está em decúbito dorsal. Os sintomas incluem náuseas e vômitos, temperatura elevada, taquicardia e, ocasionalmente, hipóxia. Os dados laboratoriais geralmente refletem os níveis de lipase e amilase superiores a três vezes o limite superior normal. Esta combinação clínica dos sintomas e achados laboratoriais é, em si, diagnóstico de PA. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são freqüentemente usadas na avaliação diagnóstica. Diagnóstico de PA é feita por, ao menos, dois dos procedimentos a seguir: (1) amilase sérica elevada ou lipase maior do que três vezes o valor normal, (2)

7 achados inflamatórios característicos em ultra-som ou tomografia computadorizada de digitalização, e (3) sintomas clínicos clássicos. (7) A etiologia da pancreatite aguda é muito variada. No entanto, as principais causas incluem o consumo de álcool e colelitíase(8). A hipertrigliceridemia é um fator menos comum relacionado à pancreatite aguda. A sua prevalência está entre 1,3 e 11,0%, quando os níveis séricos atingirem mais de 1000 mg / dl. No entanto, a hipertrigliceridemia está associada com a pancreatite aguda em 12,0 a 39,0% de todos os casos. Relato de casos mostram outras causas menos comuns de pancreatite, incluindo metabólica, vascular, mecânica, infecciosas, e fatores idiopáticos. Pacientes com diabetes tipo-i ou hiperlipidemia IV-V, conforme a classificação de Fredrickson, têm um maior risco de pancreatite aguda, quando os níveis de triglicerídeos não são controlados (9). Se a hipertrigliceridemia é a causa da pancreatite aguda, os níveis séricos são frequentemente superiores a 20 mmol / L. No entanto, níveis de 11,3 mmol / L já podem causar a pancreatite aguda (10). Nos pacientes com níveis de triglicérides menores que sofrem de pancreatite aguda, distúrbio genético-primário ou endócrino, como hipotireoidismo, devem ser investigados (11). Esta condição é mais comum durante a gravidez, especialmente nos segundo e terceiro trimestres, e representa cerca 56% dos casos de pancreatite em mulheres grávidas (12). Inicialmente, o diagnóstico pode ser um desafio. O atraso no diagnóstico clínico é mais freqüente se a amilase encontra-se normal ou ligeiramente aumentada. Isto ocorre pela inibição da enzima, devida à hipertrigliceridemia, ou outro inibidor da amilase (13,14).

8 World J Gastroenterol 2004; 10 (24): Figura 2. Patogênese da pancreatite induzida por hipertrigliceridemia De acordo com a literatura, a patogênese não está bem definida. No entanto, alguns mecanismos tentam explicar a lesão pancreática causada pela hipertrigliceridemia. Os quilomícrons são partículas de lipoproteínas ricas em triglicérides e acredita-se que eles são responsáveis pela inflamação do pâncreas. Geralmente estão presentes na circulação quando os níveis de triglicérides séricos excedem 10 mmol / L. Estas lipoproteínas podem provocar a obstrução dos capilares, prejudicando o fluxo circulatório, e provocar a isquemia da estrutura acinar, expondo as partículas ricas em triglicérides à lipase pancreática. Os ácidos graxos livres não estereficados, pró-inflamatórios, gerados a partir da degradação enzimática de quilomícrons e triglicérides podem lesar ainda mais os ácinos pancreáticos. Consequentemente, o aumento da liberação dos mediadores inflamatórios séricos e radicais livres podem, em última análise, levar a um edema, necrose e inflamação do pâncreas [15,16]. Esta sequência hipotética de eventos foi comprovada por estudos que mostram que tanto os triglicérides quanto os ácidos graxos livres causam edema, hemorragia e elevação dos níveis de amilase [16]. Por outro lado, uma elevada concentração de ácidos graxos livres reduz o ph sérico e, esta diminuição do ph, pode ativar o tripsinogênio (17).

9 Os quilomícrons parecem também estar envolvidos na a- glutinação cálcio-dependente da Proteina-C Reativa (PCR), sugerindo uma embolia gordurosa não-traumática devido a altos níveis de PCR no plasma (18). Além dessas evidências, curiosamente, mutações no gene da lipase lipoprotéica (LPL) têm sido identificadas em pacientes com pancreatite induzida por hipertrigliceridemia (19-20). Especificamente, mutações no gene da LPL estão sendo propostas como causa comum da quilomicronemia induzida na gravidez (21). Discussão Dentre as diversas causas primárias e secundárias da hipertrigliceridemia, a ingestão de alimentos gordurosos e o uso excessivo de álcool são importantes fatores que predispõem a elevação de triglicérides (1,2). Uma das complicações da hipertrigliceridemia é a pancreatite aguda, que pode ocorrer quando a concentração de triglicérides em jejum é de 5-10 mmol / L, tornando o risco clinicamente significativo quando os níveis de jejum excederem 10 mmol / L. Acima deste valor, os quilomícrons podem estar presentes na pancreatite induzida pela hipertrigliceridemia (6,23,24). No caso relatado, o paciente apresentou níveis de amilase sérica de 735 Unid/ml e de triglicérides em 6500 mg/dl, além de ser etilista crônico. O curso clínico evidenciou o diagnóstico de pancreatite aguda com hipertrigliceridemia desencadeada pela ingestão de alimentos gordurosos. O mecanismo exato em que o nível de triglicérides afeta o pâncreas não está muito bem elucidado. Algumas hipóteses estão sendo propostas para a patogênese. Ma Y et all evidenciou que, em um grupo de 5 pacientes que tiveram mutações no gene da lipase lipo-porteica (LPL), obtiveram reduções dramáticas na atividade da mesma (21). Desregulação ou deficiência de enzimas - chaves e substratos envolvidos no metabolismo de triglicérides também tem sido descrita em pacientes com hipertrigliceridemia recidivantes induzindo pancreatite (Figura 2).

10 Para estabelecer o diagnóstico foram realizadas tomografia computadorizada abdominal e dosagem sérica de amilase e triglicérides. É consenso na literatura como droga de primeira escolha, para redução dos níveis de triglicérides, o uso de fibrato. Alternativas de tratamento, como o uso de insulina regular e heparina subcutânea, mostraram melhora no desempenho da LPL, segundo Panjaj Jain et al (25). O uso de ômega 3 juntamente com drogas coadjuvantes é promissor em casos refratários. Nosso paciente foi submetido à reposição volêmica e medidas gerais para o tratamento da pancreatite, além de estatina, fibrato, hipoglicemiante oral, insulina glargina e ômega 3. O paciente evoluiu com derrame pleural bilateralmente. Uma elevada concentração de lipase pode ser encontrada no liquido pleural, explicando o derrame. Em seu estudo, Joseph J et al mostraram que, em 16% de casos derrame pleural devido a pancreatite, em 13% foi detectado amilase no liquido pleural (26). A presença de amilase no derrame pleural se deve à passagem linfática, à inflitração da enzima através do diafragma ou passagem, através de uma fístula, pata o mediastino (27). O paciente evoluiu conforme a literatura, apresentando, em 5 dias de tratamento, melhora dos sintomas e dos exames laboratoriais, recebendo alta. E, graças à medicação, à atividade física frequente e à mudança radical dos hábitos alimentares e sociais, após 6 meses, seu nível de triglicerides mantinha-se em torno de 100 mg. Referências 1-Fung, M., & Frohlich, J. (2002). Common problems in the management of hypertriglyceridemia. Canadian Medical Association Journal, 167(11), Pejic, R., & Lee, D. (2006). Hypertriglyceridemia. Journal of the American Board of Family Medicine, 19(3), American Diabetes Association, American Ssychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologistis, North American Association of the Study of Obesity. Consensus development conference on antipycotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27: Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transport in lipoproteins an integrated approach to mechanisms and disorders. N Engl J Med 1967; 276: 32, 94, 148, 215 e Expert Panel Detection, Evaluation, and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Aldults. Executive summary of the third report of the national Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Aldults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: Santamarina-Fojo S. The familial chylomicronemia sydrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: Koizumi, M., Takada, T., Kawarada, Y., Hirata, K., Mayumi, T., Yoshida, M., et al. (2006). JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: Diagnostic criteria for acute pancreatitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 13, Caroll J, et al. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis and treatment. Am Fam Physician 2007; 75 (10): Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003; 26: 54-62

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