Atualização no tratamento cirúrgico das fraturas do maléolo lateral do tipo B de Weber

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1 Atualização no tratamento cirúrgico das fraturas do maléolo lateral do tipo B de Weber Introdução As fraturas maleolares do tipo B (Weber) são lesões frequentes e seu tratamento é familiar ao ortopedista. Estima-se que 15% das entorses do tornozelo sejam acompanhadas por fraturas. Redução aberta e fixação interna com placa 1/3 tubular lateral e parafusos ainda são o padrão de tratamento para as fraturas desviadas e/ou instáveis. No entanto, apesar do elevado índice de resultados satisfatórios com a aplicação desta técnica, alguns autores relataram complicações como parafusos intra-articulares, perda da redução, infecção e necrose de pele. Com o intuito de minimizar estas complicações, tratamentos alternativos foram propostos por alguns autores. Placas posteriores, placas com parafusos de ângulo fixo, fixações minimamente invasivas, seja com placa e parafusos ou com dispositivos intramedulares são opções de tratamento viáveis e serão discutidas a seguir. 1-4 Redução aberta e fixação interna com parafuso de tração e placa lateral de neutralização Considerada o padrão de tratamento para as fraturas 44-B (AO) desviadas e/ou instáveis, a via de acesso lateral é simples e direta, sem dificuldades de exposição do foco de fratura. Cuidado especial deve ser tomado para evitar a lesão do nervo fibular superficial, que deixa a fáscia crural cerca de cm acima do nível do tornozelo, antes de se dividir nos ramos cutâneos dorsais medial e intermédio (Figura 1). Geralmente, a técnica cirúrgica emprega o princípio de estabilidade absoluta com parafuso de tração e placa e neutralização. Uma vez conseguidas redução e estabilização adequadas, os resultados funcionais são satisfatórios, com Dr. Robinson Esteves Santos Pires CRM-MG Professor Assistente do Departamento do Aparelho Locomotor da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre pela Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO). Traumatologista dos Hospitais Felício Rocho, Risoleta Tolentino Neves e Hospital das Clínicas (HC) da UFMG. Dr. Egídio Oliveira Santana Junior CRM-MG Traumatologista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte (MG). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO). Dr. Pedro José Labronici CRM-RJ Professor Titular da Faculdade de Medicina de Petrópolis e Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói (RJ). Doutor pela Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Professor Donato D Ângelo, Petrópolis (RJ). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO). baixos índices de complicações. As vantagens desta técnica incluem sua relativa facilidade, implantes de baixo custo, estabilidade biomecânica satisfatória em pacientes com bom estoque ósseo e não irritação dos tendões fibulares. FIGURA 1 - Nervo fibular superficial identificado e isolado acima do foco de fratura. (Fotografia de arquivo pessoal - Dr. Pedro Labronici) Em ossos osteopênicos, alguns métodos adjuvantes podem ser empregados para diminuir as falhas de osteossíntese. Cimento ósseo nos orifí-

2 cios dos parafusos, fios de Kirschner intramedulares interdigitando parafusos, placas laterais com parafusos quadricorticais fíbula pró-tíbia, placas gancho e placas com parafusos de ângulo fixo são opções descritas para a fixação das fraturas com fragilidade óssea (Figura 2). dois parafusos proximais ao foco são necessários para a fixação. Apesar de alguns autores julgarem que não seja necessária a colocação de nenhum parafuso distal, já que a placa é anticisalhamento, acreditamos que a colocação de um parafuso de tração pela placa aumente, significativamente, a rigidez da fixação (Figura 3). E A B C FIGURA 2 - Fratura 44-B3 (AO) em uma paciente de 85 anos. A - Radiografias em anteroposterior e lateral mostrando a fratura 44-B3; B - Tomografia computadorizada mostrando a fratura trimaleolar; C - Pós-operatório imediato mostrando a associação de métodos de fixação para o tratamento da fratura por fragilidade óssea: placa de suporte para a fratura do maléolo posterior, parafusos de tração mediais, associação de placa posterior e placa gancho lateral com interdigitação de parafusos para aumentar a estabilidade da fixação; D - Apesar da redução satisfatória e da fixação estável, a radiografia com dois anos de pós-operatório mostra sinais de artrose pós-traumática. Observação importante: os autores não recomendam a utilização rotineira de dupla placa na fíbula. Uma placa lateral ou posterior é suficiente para a grande maioria dos casos. Em situações com extrema fragilidade óssea, dupla placa com interdigitação de parafusos pode ser uma alternativa para aumentar a estabilidade da fixação. Placa posterior A placa posterolateral foi descrita por Bruner e Weber com o intuito de causar menos incômodo para o paciente que a placa subcutânea lateral. Apresenta vantagem biomecânica sobre a placa lateral por ser anticisalhamento e permitir a utilização de parafusos maiores no sentido posteroanterior que no latero-medial. No entanto, o uso de placas posteriores ou posterolaterais permanence controverso. Alguns autores advogam que a placa posterior, além das vantagens citadas acima, não apresenta o risco de parafusos distais intra-articulares. A colocação do parafuso mais distal da placa posterior, crítico por aumentar o atrito com os tendões fibulares, poderia ser dispensável. Pelo menos D FIGURA 3 - Fixação de fratura do maléolo lateral com placa posterior anticisalhamento e parafuso de tração pela placa. O último orifício da placa é deixado sem parafusos para evitar lesão nos tendões fibulares. Wissing et al., 5 em estudo retrospectivo com o uso da placa posterior anticisalhamento, reportaram potenciais vantagens como menor incômodo pelo implante, maior facilidade de adaptação da placa na superfície posterior e ausência de risco de colocação de parafusos distais intra-articulares. Ostrum et al., em estudo prospectivo, reportaram 100% de consolidação em 32 pacientes tratados com placa posterior. Em sua série, o autor relata não ter havido nenhum caso de pseudartrose, consolidação viciosa, perda da redução ou penetração intra-articular de parafusos. Quatro pacientes apresentaram irritação dos tendões fibulares e dois tiveram os implantes removidos. 6 Lamontagne et al. realizaram estudo retrospectivo comparando placas laterais e posteriores no tratamento de fraturas maleolares do tipo B. Em sua série de 193 pacientes (85 placas posteriores e 108 placas laterais), os autores não encontraram diferença com relação ao escore funcional e ao índice de infecção. Deiscência de feridas e necessidade de remoção do material de síntese foram ligeiramente maiores no grupo da placa lateral, mas sem significância estatística. Os autores concluíram que os resultados funcionais foram similares e que não se pode afirmar superioridade de um método sobre o outro no tratamento das fraturas maleolares

3 Fixação minimamente invasiva Embora a técnica da redução aberta e fixação interna com o princípio de estabilidade absoluta seja considerada o tratamento-padrão para as fraturas do maléolo lateral 44-B (AO), alguns autores reportaram complicações cutâneas como infecção e necrose em até 20% dos casos, especialmente em pacientes de risco como diabéticos e tabagistas (Figura 4). a redução percutânea da fratura e a exposição à radiação é maior que na redução aberta e fixação interna (Figura 5). FIGURA 5 - Radiografias do tornozelo em perfil e anteroposterior, seguidas por teste de estresse em rotação externa do tornozelo evidenciando fratura instável. Realizadas redução e fixação percutâneas com placa e parafusos. FIGURA 4 - Face lateral do tornozelo direito de um paciente idoso, portador de insuficiência vascular periférica, submetido a redução aberta e fixação interna com placa e parafusos. O paciente apresentou necrose cutânea e exposição da placa. A fixação minimamente invasiva com placa e parafusos percutâneos surgiu com a finalidade de preservação da biologia, minimizando o risco complicações de partes moles. Pires et al. 2 reportaram, em estudo de coorte prospectivo, os resultados preliminares da fixação minimamente invasiva com placa e parafusos percutâneos. Em sua série de 20 pacientes com fraturas do tipo 44-B (1, 2 ou 3) e follow-up mínimo de um ano, relataram 100% de consolidação em até oito semanas, tempo cirúrgico médio de 32,8 minutos, AOFAS médio de 88,3 e duas complicações (uma necrose cutânea e uma consolidação viciosa por redução inadequada). Como vantagens, os autores destacaram a preservação do envelope de partes moles, o que facilita a consolidação e minimiza os riscos de complicações cutâneas, além do aspecto estético das cicatrizes cirúrgicas. Como desvantagens, trata-se de procedimento que exige curva de aprendizado para se conseguir Outro ponto a ser questionado é a qualidade da redução, que é avaliada apenas com parâmetros radiográficos peroperatórios. 2 Tornetta e Creevy 7 descreveram a fixação das fraturas oblíquas longas do maléolo lateral somente com parafusos de tração, com o intuito de evitar o incômodo causado pela placa lateral. Em sua técnica, os autores fazem uma incisão cirúrgica de cerca de 3 cm para redução da fratura e a fixam com dois ou três parafusos de tração, mantendo 1 cm de distância entre os mesmos. Em sua série de 47 pacientes, todos com menos de 50 anos de idade, obtiveram 100% de consolidação, sem perda da redução. Somente um paciente queixou- -se de dor lateral. No grupo controle (redução aberta e fixação interna com placa lateral), esta queixa ocorreu em 17% dos pacientes. Pires et al. 3 descreveram uma modificação da técnica de Tornetta para as fraturas oblíquas longas do maléolo lateral em pacientes com bom estoque ósseo. Segundo os autores, a fixação das fraturas com parafusos de tração inseridos percutaneamente seria uma alternativa viável para pacientes com risco aumentado de complicações cutâneas, como diabéticos, tabagistas e pacientes com flictenas na face lateral do tornozelo. Como vantagens, trata-se de procedimento com preservação da biologia da fratura, mínima agressão às partes moles, além de formar cicatrizes com excelente aspecto estético e menor risco de incômodo

4 lateral do tornozelo pelo material de osteossíntese. As desvantagens são o controle da redução apenas com parâmetros radiográficos peroperatórios, maior exposição à radiação, necessidade de bom estoque ósseo para proporcionar fixação estável e necessidade de paralelismo dos parafusos para permitir compressão interfragmentar suficiente (Figuras 6 e 7). oferece vantagens biomecânicas consideráveis. Existem placas pré-contornadas que se adaptam à fíbula em sua porção distal e permitem a colocação de múltiplos parafusos bloqueados de 2,7 mm unicorticais 8 (Figura 8). FIGURA 8 - Fixação com placa LCP de fíbula distal. A e B: Radiografias em anteroposterior e perfil mostrando fratura do maléolo lateral em uma paciente com fraturas em ambos os membros inferiores. C e D: Realizada osteossíntese do maléolo lateral com placa e parafusos de ângulo fixo. (Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. André Wajnsztejn) FIGURA 6 - Fixação percutânea com parafusos de tração. A e B: Radiografias em AP e perfil do tornozelo mostrando fratura sem desvio do maléolo lateral; C e D: Teste de estresse em rotação externa do tornozelo mostrando instabilidade (abertura do espaço claro medial); E: Redução percutânea da fratura; F e G: Radiografias pós-operatórias mostrando redução e fixação da fratura com parafusos de tração; H: Aspecto pós-operatório na ocasião da retirada dos pontos. FIGURA 7 - Imagens ilustrativas da sequência de redução e fixação da fratura do maléolo lateral com parafusos percutâneos. Placas e parafusos de ângulo fixo Fraturas oblíquas em pacientes com bom estoque ósseo são, geralmente, tratadas com os métodos descritos acima. No entanto, em pacientes com baixo estoque ósseo ou em fraturas complexas, a utilização de placas bloqueadas Huang et al. 9 realizaram estudo retrospectivo comparando a fixação de fraturas do maléolo lateral com três tipos de placas (1/3 tubular, placas LCP retas de 3,5 mm e placas LCP de fíbula distal). Em um total de 147 pacientes, encontraram os seguintes resultados: os pacientes do gupo placa LCP de fíbula distal tiveram resultado funcional superior aos do grupo placa 1/3 tubular pelos escores AOFAS e Olerud-Molander (p1=0,004 e p2=0,002). Pacientes do grupo placa LCP de fíbula distal também tiveram tempo de consolidação menor que os outros dois grupos (p<0,0001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos com relação à acurácia da redução, arco de movimento do tornozelo e índice de complicações. Tsukata et al. 6 realizaram estudo prospectivo randomizado com 57 pacientes comparando placas bloqueadas com placas convencionais. Os autores não encontraram diferença estatisticamente significativa com relação ao índice de consolidação e à qualidade de vida (escore SF-36). Hastes intramedulares Placas com parafusos de ângulo fixo permitem fixação estável mesmo em pacientes portadores de fragilidade óssea ou de fraturas complexas. No entanto, pacientes idosos com

5 pele frágil e insuficiência vascular periférica, assim como pacientes portadores de fraturas com grave comprometimento de partes moles podem ter seu quadro agravado por uma via de acesso convencional e fixação com placa e parafusos. As hastes intramedulares bloqueadas surgiram como técnica alternativa para a fixação de fraturas desviadas e/ou instáveis nesta população de risco. Apesar de apresentarem princípio de estabilidade relativa, estudos preliminares demonstraram resultados funcionais satisfatórios e com baixo índice de complicações no tratamento de fraturas maleolares em grupos selecionados de pacientes. Appleton et al. 6 avaliaram os resultados do tratamento de 37 pacientes submetidos à osteossíntese de fraturas do maléolo lateral com hastes intramedulares. Todos os pacientes tinham mais de 60 anos, apresentavam comorbidades clínicas e as condições de partes moles não eram adequadas para a fixação primária com técnica cirúrgica convencional (redução aberta e fixação interna com placa e parafusos). O escore de Olerud e Molander, com follow-up médio de 58 semanas, foi de 87 pontos. Cerca de 85% dos pacientes obtiveram arco de movimento de, pelo menos, 90% da amplitude do tornozelo normal. Bugler et al. 10 realizaram estudo retrospectivo avaliando o tratamento de fraturas instáveis do maléolo lateral com hastes intramedulares em 105 pacientes. Pelos critérios de Olerud e Molander, 46% tiveram resultado satisfatório; 40 e 14% apresentaram resultados razoáveis e insatisfatórios, respectivamente. As hastes utilizadas inicialmente no estudo não tinham bloqueio. Com os implantes mais modernos, que apresentam bloqueios e opções de fixação da sindesmose, os autores obtiveram maior estabilidade na fixação e melhor possibilidade de controle do desvio rotacional. O procedimento cirúrgico envolve uma via de acesso de cerca de 1 cm na base da fíbula. Um fio guia é passado de maneira retógrada pela fibula e uma fresa é utilizada para alargar o canal, permitindo a passagem da haste. O controle do alinhamento é conseguido com a introdução da haste. Após a fixação com parafusos de bloqueio distais, alguns ajustes de posicionamento são possíveis para a correção do desvio rotacional e do encurtamento fibular (Figura 9). Para aumentar a estabilidade da fixação, um parafuso de bloqueio interfibulotibial pode ser colocado. FIGURA 9 - Fixação com haste intramedular bloqueada. A e B: Radiografias em AP e perfil de um paciente idoso, portador de fratura 44-B2 (AO); C e D: Fixação com parafusos no maléolo medial e com haste intramedular bloqueada na fíbula. (Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Guilherme Boni) Como vantagens deste procedimento, alguns autores citam redução e fixação a foco fechado, preservando o envelope de partes moles. Ausência de incômodo lateral pelo material de osteossíntese e de irritação dos tendões fibulares também são potenciais vantagens desta técnica. Como principal desvantagem, cita-se a dificuldade de controle do desvio rotacional a foco fechado, o que pode levar à consolidação viciosa e resultado funcional insatisfatório. Conclusões Embora a redução aberta com fixação interna utilizando placa e parafusos ainda seja considerada o padrão de tratamento para fraturas desviadas e/ou instáveis do maléolo lateral, é importante que o traumatologista se familiarize com as diversas técnicas disponíveis atualmente para que saiba utilizá-las em situações especiais. É importante salientar que, embora técnicas modernas tenham surgido com o intuito de melhorar os resultados no tratamento das fraturas do maléolo lateral, nenhum método levará a resultados satisfatórios se a fratura não estiver devidamente reduzida. Embora placas posteriores e placas com parafusos de ângulo fixo tenham agregado estabilidade biomecânica à fixação das fraturas do maléolo lateral, os resultados clínicos não

6 demonstraram benefícios adicionais aos obtidos com a fixação com placas convencionais. As fixações minimamente invasivas apareceram como alternativas viáveis para a fixação de fraturas em pacientes com fatores de risco para complicações cutâneas e os resultados preliminares são animadores. As hastes intramedulares bloqueadas disponíveis atualmente também se mostraram alternativas eficientes para o tratamento de pacientes idosos e com condições de partes moles inadequadas. Estudos com melhor nível de evidência e maior número de pacientes comparando os diversos tipos de fixação, especialmente em pacientes com fatores de risco para complicações, são necessários para auxiliar o cirurgião na escolha correta do tratamento a ser instituído. REFERÊNCIAS 1. Pires RES, Pereira AA, Abreu-e-Silva GM, et al. Ottawa ankle rules and subjective surgeon perception to evaluate radiograph necessity following foot and ankle sprain. Ann Med Health Sci Res May-Jun;4(3): Pires RES, Mauffrey C, Andrade MAP, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for ankle fractures: a prospective observational cohort study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014;24(7): Pires RES, Balbachevsky D, Baumfeld D, et al. Percutaneous lag screw fixation for lateral malleolar fracture: technique description and case report. J Trauma Treat. 2012;1(9): Giordano V, Gomes AF, Amaral NP, et al. Preventing surgical complications: A survey on surgeons perception of intra-articular malleolar screw misplacement in a cadaveric study. Patient Saf Surg Oct 4;5: Wissing JC, van Laarhoven CJ, van der Werken C. The posterior antiglide plate for fixation of fractures of the lateral malleolus. Injury. 1992;23: Mitchell JJ, Bailey JR, Bozzio AE, et al. Fixation of distal fibula fractures: an update. Foot Ankle Int Dec;35(12): Tornetta P 3rd, Creevy W. Lag screw only fixation of the lateral malleolus. J Orthop Trauma. 2001;15: Kim T, Ayturk UM, Haskell A, et al. Fixation of osteoporotic distal fibula fractures: a biomechanical comparison of locking versus conventional plates. J Foot Ankle Surg. 2007;46: Huang Z, Liu L, Tu C, et al. Comparison of three plate system for lateral malleolar fixation. BMC Musculoskeletal Disord. 2014;15: Bulger KE, Watson CD, Hardie AR, et al. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibular nail. J Bone Joint Surg Br. 2012;94-B: