Cateterismo Vesical Intermitente

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1 RECOMENDAÇÕES SBU 2016 Cateterismo Vesical Intermitente Apoio:

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3 RECOMENDAÇÕES SBU 2016 Cateterismo Vesical Intermitente 3

4 Diretoria Executiva Presidente Dr. Archimedes Nardozza Jr. Vice-presidente Dr. Wagner Coelho Porto Secretário Geral Dr. Samuel Dekermacher 1º Secretário Dr. Dante Sica Filho 2º Secretário Dr. José Eduardo Fernandes Távora 3º Secretário Dr. Julio Resplande de Araújo Filho 1º Tesoureiro Dr. Alfredo Félix Canalini 2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal 3º Tesoureiro Dr. Antonio Cesar M. da Costa Cruz Diretor de Pesquisas Dr. Romolo Guida Jr. Presidente Eleito Dr. Sebastião José Westphal Conselho Fiscal Presidente Luiz Augusto Seabra Rios Membros Ricardo Castellani de Mattos Rodrigo Sousa Madeira Campos Carlos Teodósio da Ros Paulo Ricardo Monti Suplentes Demerval Mattos Jr. Benedicto Barretto de Oliveira Depto. de Comunicação Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra 4

5 Autores Dr. José Carlos Truzzi Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP Chefe do Departamento de Uroneurologia da SBU Dr. Alfredo Felix Canalini TiSBU Mestre em Nefrologia UERJ Doutor em Cirurgia Geral UFRJ Dr. José Antônio Prezotti Coordenador do Centro Capixaba de Continência Urinária Urologista do Hospital Santa Rita de Cassia Vitoria ES Membro do Departamento de Uroneurologia da SBU Dr. Júlio Resplande Mestre e Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP Setor de Uroneurologia CRER - Goiânia 5

6 Prezado Associado, Um dos pilares da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) é a Educação Continuada. Fornecer ferramentas que proporcionam acesso ao conhecimento urológico, principalmente aquele com aplicação direta no cotidiano do consultório ou hospital em que atuamos é peça fundamental em meio ao volumoso número de publicações das diversas áreas da Urologia. Aproximadamente um quinto da população de ambos os sexos apresenta alguma forma de disfunção urinária. Uma série de tabus e muitas vezes o deficit de reciclagem nesse segmento da Urologia acarretam distanciamento, ou até mesmo aversão em muitos de nós, no tratamento de pacientes portadores de alterações funcionais do trato urinário inferior. A atual Gestão da SBU, através da Escola Superior de Urologia e do Departamento de Uroneurologia tem o firme propósito de promover recursos que aproximem o urologista brasileiro das opções contemporâneas de diagnóstico e tratamento das disfunções miccionais. A realização de Cursos presenciais e à distância, Pesquisas científicas, elaboração de Diretrizes junto à Associação Médica Brasileira e a criação de materiais de apoio são alguns dos recursos adotados para auxiliar o urologista na sua prática diária. A parceria entre a SBU e empresas de elevada reputação do segmento farmacêutico e da indústria de materiais tem possibilitado a difusão deste conhecimento e atualização tão necessários para que possamos oferecer o que há de melhor e mais atual no tratamento das disfunções miccionais aos nossos pacientes. A introdução do método de cateterismo vesical intermitente no arsenal terapêutico das disfunções miccionais corresponde a uma das maiores e mais importantes mudanças de paradigma 6

7 na Urologia. A redução de complicações no trato urinário e melhora da qualidade de vida associadas à sua utilização nos últimos 40 anos é inquestionável. Ainda assim, sua indicação, aspectos técnicos ligados à correta execução e treinamento permanecem como limitantes à maior difusão do método. Em um momento, como o que vivemos, em que os elevados índices de resistência bacteriana aos agentes antimicrobianos tornaram-se questão de saúde pública mundial, é notória a necessidade de que, não apenas os conceitos básicos, mas a boa prática e as novidades envolvidas com o cateterismo vesical intermitente sejam incorporados por todos nós. Este manual foi desenvolvido com o objetivo de fornecer ao Urologista os conceitos fundamentais, uma revisão dos principais estudos nacionais e internacionais e um guia prático voltado para a indicação e orientação do cateterismo intermitente aos pacientes e cuidadores de portadores de disfunção miccional. Archimedes Nardozza Júnior Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia Aguinaldo Cesar Nardi Diretor da Escola Superior de Urologia José Carlos Truzzi Chefe do Departamento de Uroneurologia da SBU 7

8 Introdução O funcionamento adequado do trato urinário inferior depende da ação sinérgica da bexiga e do mecanismo esfincteriano. Neste contexto, duas fases bem distintas são identificadas: o armazenamento e o esvaziamento vesical. No adulto, em condições normais de hidratação e temperatura, há produção de aproximadamente 1 ml de urina por minuto a qual necessita ser armazenada sob um regime de baixa pressão. O aparato esfincteriano permite que o período de enchimento vesical ocorra sem perdas urinárias. No momento da micção o músculo detrusor se contrai sob a influência do sistema nervoso parassimpático e o esfíncter uretral relaxa decorrente da inibição do sistema nervoso simpático (esfíncter liso) e ação do sistema nervoso motor (esfíncter estriado). O sinergismo vesico-esfincteriano depende da integridade do sistema nervoso central e periférico, sendo o centro pontinho da micção, o responsável pela coordenação de tais eventos. 1 Este mecanismo de armazenamento e esvaziamento vesical pode sofrer alterações decorrentes de inúmeros fatores, tais como o envelhecimento, a obstrução infravesical, por aumento do volume prostático ou estenose uretral, e disfunções neurogênicas do trato urinário inferior, causadas por doenças congênitas ou adquiridas, entre elas o disrafismo medular, a lesão traumática raquimedular, o acidente vascular cerebral, a esclerose múltipla, a doença de Parkinson e diabetes mellitus. Como consequência destas disfunções surgem sintomas de retenção ou incontinência urinária, além de complicações como infecção urinária de repetição, hidronefrose, litíase vesical e em casos mais graves, insuficiência renal. 2 8

9 O cateterismo vesical intermitente mudou a história natural das pessoas com distúrbios de esvaziamento, de modo mais evidente naquelas com sequelas de traumatismo raquimedular, cuja mortalidade era elevada em razão das complicações urológicas pelo uso contínuo de coletores externos, ou sondas vesicais de demora. 3 O cateterismo vesical intermitente foi proposto pela primeira vez por Louis Stromeyer em 1844, com o objetivo de promover a evacuação do resíduo vesical pós-miccional. 4 Divulgado por Guttmann e Lapides, o cateterismo intermitente é atualmente o tratamento de escolha para promover o esvaziamento da bexiga em pacientes que apresentam disfunções vésicoesfincterianas. 5, 6, 7 Os estudos iniciais de Guttman (1947) com cateterismo intermitente com técnica estéril mostraram uma redução significativa de complicações, como infecção urinária, fístulas, refluxo vesico-ureteral, estenose uretral e hidronefrose. Em 1966 este autor publicou sua experiência de 11 anos em uma série de 476 pacientes, com argumentos sólidos em relação a este tipo de tratamento para as disfunções vesicais neurogênicas. 5 Entretanto foi Lapides (1972) que convencido de que a estase da urina e as elevadas pressões intravesicais eram mais importantes do que o próprio fator bacteriano na gênese das infecções urinárias e de que, do ponto de vista prático, o cateterismo intermitente estéril era impraticável no cotidiano dos pacientes, preconizou e difundiu a técnica do cateterismo intermitente limpo. 6 Os resultados iniciais apresentados por Lapides foram replicados por diversos autores e o cateterismo intermitente limpo logo se transformou no método preferencial de drenagem vesical de pacientes com disfunções neurogênicas, diminuindo sobremaneira a morbidade e mortalidade, além de promover melhora expressiva na qualidade de vida. 8 9

10 Cateterismo Intermitente ASPECTOS TÉCNICOS O cateterismo vesical intermitente é o método de esvaziamento periódico da bexiga realizado pela introdução de um cateter via uretral, ou através de um conduto cateterizável (como os condutos de Mitrofanoff ou Monti) até a bexiga ou reservatório urinário. É o procedimento de eleição para portadores de disfunção neurogênica ou idiopática do trato urinário inferior, que apresentam esvaziamento incompleto da bexiga por déficit da contração do detrusor, ou dificuldade do relaxamento esfincteriano uretral, temporária ou definitiva. O objetivo maior é manter a integridade anatômica e funcional do trato urinário superior e evitar infecções urinárias. Além disso, o cateterismo intermitente promove melhora da qualidade de vida, por permitir maior independência com menor índice de complicações que o apresentado pelos cateteres de uso contínuo, impactando de modo direto no âmbito higiênico e social dos pacientes. 9 O cateterismo intermitente pode ser realizado de forma temporária ou definitiva na dependência da condição clínica que motivou a sua indicação. Grande parte dos pacientes com disfunções miccionais neurogênicas, principalmente aqueles com sequela de lesão raquimedular ou de doenças neurológicas congênitas o fazem de forma definitiva. Por sua vez, nos pacientes com quadro obstrutivo infravesical agudo, como secundário a bloqueio raquimedular, correção cirúrgica de incontinência urinária por técnica de sling de uretra média, ou decorrente de hiperplasia benigna da próstata, o cateterismo é realizado temporariamente até que haja a retomada da micção espontânea e bom esvaziamento vesical. 10

11 Diferentes técnicas de cateterismo Ainda que o conceito básico seja único, a técnica de cateterismo vesical intermitente a ser adotada pode variar de acordo com a indicação, o local onde é realizado, com experiência pessoal de quem o indicou ou realizou seu treinamento e com a disponibilidade de recursos. Classicamente existem três técnicas de cateterismo vesical intermitente: - técnica estéril - técnica asséptica - técnica limpa Na técnica estéril é preconizado o uso de máscara e gorro, antisséptico para limpeza da região genital, lubrificante uretral estéril, luvas estéreis, material de apoio (campos e pinças) estéril, cateter de uso único estéril e sistema fechado para coleta de urina. Para a técnica asséptica é utilizado antisséptico local e apenas as luvas, o cateter (de uso único) e o lubrificante são estéreis. Já no cateterismo intermitente limpo são utilizadas luvas de procedimento, ou até mesmo dispensado o uso de luvas, apenas com higienização prévia das mãos, substância degermante não estéril para limpeza genital, lubrificante não estéril, coletor externo limpo e apenas o cateter uretral / vesical que deve ser de modo preferencial, mas não obrigatoriamente, estéril. 10 Há preferência pela realização da técnica estéril ou asséptica, quando 11

12 indicado o cateterismo vesical intermitente em ambiente hospitalar, ou em casas de repouso, uma vez que tais técnicas estão associadas a um menor risco de infecções urinárias e bacteriúria. Uma situação peculiar em que a técnica estéril está indicada é a de pacientes neuropáticos imunosuprimidos. Muitas vezes estas técnicas não são adotadas na prática por envolver maior custo e tempo de realização. Por sua vez, o cateterismo limpo é amplamente difundido como rotina no tratamento de longo prazo, principalmente pela praticidade de execução e baixo custo. 11 De modo geral, na técnica limpa, os pacientes são orientados a utilizar um cateter para cada procedimento e que o mesmo seja descartado após o uso. Ainda assim, o reaproveitamento de cateteres é uma prática adotada por vários pacientes, sobretudo em locais com baixos recursos financeiros. Diferentes métodos de limpeza dos cateteres são utilizados, como soluções assépticas, solução de ácido acético, água fervente e micro-ondas. Um estudo experimental realizado em 2004 demonstrou que a imersão de cateter plástico em álcool a 70% por cinco minutos é eficaz na eliminação bacteriana. 12 Não obstante, os autores deste estudo recomendam a não reutilização de cateteres de PVC convencionais ou pré-lubrificados. Atletas paraolímpicos participaram de um estudo conduzido durante os Jogos Olímpicos de Londres (2012) e Campeonato Mundial de Para-ciclismo para avaliação de práticas de cateterismo intermitente. O estudo contou com atletas de vários países, inclusive Brasil, sendo a maioria constituída por oriundos de países desenvolvidos. O estudo demonstrou que a reutilização de cateteres esteve diretamente associada à frequência de infecções do trato urinário em uma proporção de 4:1. 13 Uma revisão sistemática identificou três estudos, sendo dois randomizados, que compararam cateteres estéreis com reutilizáveis, não tendo sido evidenciada diferença estatística quanto ao desenvolvimento de infecção do trato urinário. 14 Outro estudo randomizado, cross-over, em crianças obteve a mesma taxa de bacteriúria, independente do cateter ser reutilizado ou estéril. 15 Entretanto limitações metodológicas nestes estudos não permitem conclusões mais definitivas. 12

13 Tipos de cateteres Diferentes materiais são utilizados na confecção dos cateteres uretrais, como a borracha, o silicone, o látex, o plástico (PVC), vidro, metal ou poliuretano. Podem ainda ser siliconizados, ou revestidos por teflon. Cateteres de metal são de uso menos frequente, usualmente por mulheres, requerendo apenas boa lubrificação e treinamento específico para manuseio. A maioria dos cateteres necessita do uso de algum tipo de lubrificante para facilitar e reduzir o trauma na introdução uretral. O lubrificante pode ser aplicado diretamente sobre o cateter ou introduzido na uretra, principalmente em homens. Naqueles pacientes com preservação da sensibilidade uretral é preconizado o uso de geleias anestésicas alguns minutos antes da inserção do cateter. 16 A partir da década de 80 passaram a ser disponibilizados cateteres prélubrificados ou hidrofílicos. 17 Os hidrofílicos foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar a técnica de cateterismo vesical intermitente, proporcionando maior conforto ao paciente e reduzindo o índice de complicações. Possuem uma camada de polímero que em contato com a água os torna deslizantes e lisos, facilitando a entrada e mantendo a lubrificação em toda uretra, sendo demonstrado que sua utilização proporciona menor fricção e trauma uretral. 18 Este tipo de cateter é armazenado em recipiente estéril, sendo aberto apenas no momento do uso. Por não necessitar de lubrificação e por possuir um revestimento que limita o contato manual, o uso do 13

14 cateter hidrofílico é considerado estéril e assim menos propenso a provocar infecção. Os cateteres hidrofílicos, apesar de enfrentarem uma barreira de acesso no nosso meio, têm sido associados a menores índices de infecção urinária sintomática, inclusive na fase aguda de choque medular e hematúria, quando comparados a cateteres de PVC. 19, 20, 21, 22 Quando observamos a percepção do paciente em relação ao tipo de cateter utilizado, os cateteres hidrofílicos são melhor avaliados. 23 Há menor desconforto, assim como a introdução é reportada como mais 24, 25, 26 fácil com os cateteres hidrofílicos. Uma revisão sistemática conduzida pelo Medical Advisory Secretariat (Ontário, Canadá) encontrou variação substancial entre os estudos quanto à indicação do cateterismo, critérios de inclusão e tipo de cateter. Em dois estudos foram utilizados cateteres reutilizáveis. Os resultados foram conflitantes em razão de limitações metodológicas. Os estudos incluídos não permitiram concluir de forma inequívoca quanto à diferença em termos de satisfação de uso.26 Outra revisão sistemática, com metanálise, mais recente, identificou cinco estudos clínicos randomizados e prospectivos, perfazendo um total de 508 lesados medulares, nos quais foram comparados cateteres hidrofílicos e não-hidrofílicos. A incidência de infecções urinárias foi significativamente menor nos pacientes submetidos ao cateterismo intermitente com o cateter hidrofílico (OR=0,36 com IC (95%): 24% a 54%; p<0,0001). Os episódios de hematúria também foram menos frequentes no grupo de pacientes em que se utilizou cateter hidrofílico (OR=0,57 com IC (95%): 35% a 92%; p=0,001). 22 Um estudo randomizado envolveu 123 pacientes com lesão raquimedular e comparou episódios sintomáticos de infecção do trato urinário e hematúria entre os usuários quando utilizado cateter hidrofílico, ou cateter comum (uso único). Foi encontrada menor taxa de infecção (64% versus 82%; p=0,02) no grupo que utilizou cateter hidrofílico, sem diferença em termos de hematúria, leucocitúria e bacteriúria. Vale ressaltar que algumas limitações observadas 14

15 no estudo, tais como a perda de seguimento em mais da metade da população incluída, comprometeram a qualidade científica do mesmo. 20 Outro estudo, também randomizado, em pacientes na fase aguda de lesão raquimedular, concluiu que a incidência de infecções urinárias sintomáticas durante o período de hospitalização foi reduzida em 21% no grupo em que foram utilizados cateteres hidrofílicos (p<0,05). Nesse grupo de pacientes, houve ainda uma redução de 33% no risco de desenvolver a primeira infecção urinária sintomática

16 Treinamento e orientações sobre o cateterismo Quanto ao calibre dos cateteres, podem variar de 6 a 12 Fr para crianças, de 10 a 14 Fr para homens e 10 a 16 Fr para mulheres. Em pacientes com urina piúrica ou submetidos à ampliação vesical podem ser necessários cateteres com calibres ou orifícios maiores. De um modo geral, o cateter calibre 12 Fr é utilizado pela maioria dos pacientes. Para mulheres o comprimento do cateter pode ser menor, o que facilita seu uso e armazenamento. 27 O cateterismo pode ser realizado em qualquer posição (ortostática, sentado, supina), dependendo das limitações do paciente e do local onde é realizado o procedimento. Os pacientes devem lavar bem as mãos e limpar a região do meato uretral com água e sabão antes da introdução do cateter. Pacientes do sexo feminino podem necessitar de um espelho para facilitar a identificação do meato uretral. O cateter deve ser suficientemente lubrificado e introduzido suavemente através do meato uretral até que haja saída de urina através do mesmo. A urina pode ser drenada diretamente no vaso sanitário, saco coletor, ou qualquer recipiente. O cateter deve ser mantido até que cesse o fluxo de urina. O cateter deve ser então, removido lentamente, enquanto se faz manobra de esforço ou compressão suprapúbica a fim de esvaziar completamente a bexiga. No caso dos cateteres hidrofílicos, a embalagem plástica em que estão contidos evita o contato direto com o cateter, prevenindo contaminação. Vide detalhes na seção de técnica de cateterismo vesical. 16

17 A frequência de realização do cateterismo intermitente é determinada com base nos dados obtidos do diário miccional, sendo dependente da capacidade vesical funcional, da ingesta hídrica, de parâmetros urodinâmicos como complacência vesical, pressão de enchimento, pressão atingida nas contrações involuntárias, eficácia de medicamentos utilizados, presença e disponibilidade de cuidador, entre outros. Usualmente, o número de cateterismos diários varia de quatro a seis vezes, sendo que o volume drenado não deve ultrapassar os 400 ml. Um número muito reduzido de cateterismos em 24 horas pode resultar em um maior risco de infecções urinárias, além do que a distensão exagerada da bexiga pode provocar lesão na parede vesical. Em contrapartida, cateterismos muito frequentes aumentam a probabilidade de complicações uretrais. Em dias mais frios, ou em outras situações que provoquem o aumento do débito urinário, a frequência do cateterismo intermitente dever ser ajustada 28, 29 à situação. Nos pacientes neurogênicos com lesão medular traumática é comum a retirada de elevado volume urinário na fase de choque medular, havendo redução progressiva à medida que há resolução deste período. Nos casos de lesão raquimedular incompleta muitas vezes há micções espontâneas e o cateterismo intermitente é realizado após cada micção para garantir o completo esvaziamento vesical, ou para aferir o volume residual. Vale ressaltar que a necessidade e frequência de realização do cateterismo intermitente devem ser verificadas com regularidade, uma vez que tanto os processos patológicos, como a disfunção miccional e a reposta ao tratamento podem sofrer mudanças ao longo do tempo. É de fundamental importância o treinamento e orientação do paciente, familiares e cuidadores sobre a necessidade do cateterismo intermitente e a correta técnica de execução. Recursos áudio visuais são usualmente utilizados para ilustrar a boa prática do cateterismo, bem como os riscos inerentes à sua não realização e potenciais complicações. Pacientes sem destreza manual, ou por limitação cognitiva devem ser assistidos por cuidadores que muitas 17

18 vezes desconhecem a melhor técnica de realização do cateterismo intermitente e necessitam de treinamento para correção de vícios no procedimento. Alguns fatores podem limitar a realização do cateterismo intermitente, tais como: obesidade (principalmente em mulheres), lesões uretrais (divertículos e estenose), sequelas motoras, tremor ou dificuldade manual, comprometimento cognitivo, hipertonia muscular de membros inferiores, prótese de quadril, dor neuropática, entre outros. A faixa etária não deve ser considerada um impeditivo na realização do cateterismo, sendo possível treinar tanto crianças como idosos para que tenham sua independência no esvaziamento vesical. Como mencionado previamente, a utilização de espelhos e dispositivos para abdução dos membros inferiores pode auxiliar mulheres com limitações neurológicas ou ortopédicas. Apesar das controvérsias, o uso de antibióticos profiláticos não é recomendado, uma vez que, apesar de diminuir a incidência de bacteriúria assintomática, não existe evidência que seu uso diminua a incidência de episódios de infecção urinária sintomática. Assim sendo, a bacteriúria assintomática não deve ser tratada, exceto quando o paciente necessite ser submetido à manipulação cirúrgica, ou endoscópica. 7 18

19 Complicações do cateterismo vesical intermitente Promover o esvaziamento da bexiga sem a necessidade da permanência de um corpo estranho in loco tem muitas vantagens, sendo frequentes as complicações descritas pelo uso de cateter de demora (figura 1). 30 Pacientes com esvaziamento vesical por cateterismo intermitente têm melhor evolução de longo prazo quando comparados àqueles que utilizam cateteres de demora por via uretral, ou supra púbica, ou mesmo daqueles que realizam manobras de Credé ou Valsalva para 31, 32 promover a micção (figura 2). Infelizmente o cateterismo intermitente não é isento de riscos e complicações, sendo as mais frequentes infecções urinárias, sangramento uretral e lesões de uretra. 33 É fundamental ressaltar que a melhor prevenção para tais complicações é a realização de acompanhamento constante e reavaliações periódicas dos pacientes em regime de cateterismo intermitente. Infecção urinária A mais frequente complicação do cateterismo intermitente é a infecção urinária. A prevalência da infecção urinária associada ao cateterismo intermitente apresenta grande variação na literatura urológica. Isto se deve aos diferentes critérios adotados neste tipo de levantamento quanto ao diagnóstico da infecção urinária, intervalo entre os exames, uso de profilaxia antibiótica, entre outros. 34, 35, 36 Séries de casos com 19

20 acompanhamentos de longo prazo mostram que em média 42% dos pacientes terão infecções urinárias recorrentes ou persistentes. 37 Um dos principais fatores de risco para infecção urinária é a presença de urina residual, sendo importante que a cada cateterismo, a bexiga seja totalmente esvaziada. 13 Outros fatores são a baixa frequência dos cateterismos, a hiperdistensão da bexiga, baixa ingesta de líquidos, material do cateter, erros de execução do procedimento, gênero feminino e baixo nível educacional. 38 Na última década, os crescentes índices de resistência bacteriana a antibióticos estimularam a realização de estudos voltados à busca de menores taxas de infecção urinária em pacientes em regime de cateterismo intermitente. Quando comparada a taxa de aderência de bactérias a diferentes cateteres, pôde-se observar que tanto bactérias gram-negativas, como gram-positivas não aderiram à superfície dos cateteres hidrofílicos devido à usual característica hidrofóbica das bactérias. 39 De Ridder et al. avaliando de forma prospectiva homens com bexiga neurogênica devido a trauma raquimedular, observaram duas vezes menos infecções sintomáticas entre aqueles em uso de cateteres hidrofílicos. 20 Cardenas et al. demonstraram que apesar de não ter sido obtida diferença no número de infecções sintomáticas entre os grupos de cateter com e sem revestimento hidrofílico, o primeiro grupo apresentou menor necessidade do uso de antibióticos. Foi observado ainda que homens apresentam maior benefício que mulheres, neste quesito, quanto ao uso de cateteres hidrofílicos. 40 Em estudo subsequente, randomizado com pacientes lesados medulares, acompanhados desde o início da reabilitação por um período de seis meses foi demonstrado benefício do grupo em uso de cateter com revestimento hidrofílico durante a fase aguda. Houve retardo na detecção do primeiro evento de infecção urinária sintomática, com redução de 21% no risco de infecção no período inicial da reabilitação. 21 Na última revisão da Colaboração Cochrane foram analisados 31 estudos publicados até novembro de 2013 quanto ao uso de cateteres com ou sem revestimento hidrofílico e a incidência de infecções 20

21 urinárias sintomáticas e outras complicações. Questões relacionadas aos métodos utilizados nos estudos não permitiram estabelecer se a incidência de infecções urinárias foi afetada pela adoção da técnica limpa ou estéril, pelo uso de cateteres hidrofílicos ou não, de uso único ou reutilizados. De acordo com os autores, a opção por um ou outro tipo de cateter deve ficar a critério da preferência e condições pessoais e ser discutida com o médico que o assiste. 41 É importante enfatizar que o tratamento da infecção urinária só deve ser feito na presença de sintomas, não havendo consenso sobre a eficácia da antibioticoprofilaxia de baixa dose ou da instilação intravesical de antibióticos. 42, 43, 44, 45, 46 O uso de ácido ascórbico por via oral só parece útil quando associado a agentes antimicrobianos. 47 A ingesta de suco de cranberry em crianças tampouco apresentou resultados convincentes. 48 Hematúria, trauma e estenose de uretra Trauma uretral com presença de sangramento é frequentemente observado no início da realização do cateterismo intermitente, mas pode persistir em até 30% a 60% dos pacientes em fases mais tardias. 49,50 Lesão da mucosa uretral com a formação de falso trajeto é uma complicação incomum, podendo ocorrer em virtude da presença de estenose de uretra, dissinergia detrusor esfincteriana e aumento do volume prostático. É fato que sua incidência diminui com o aperfeiçoamento da técnica. 37 A estenose de uretra é uma complicação tardia, demandando em média cinco anos desde o início do cateterismo intermitente. 50 Estenoses da uretra representam um grande desafio, uma vez que dificultam a manutenção do cateterismo intermitente. Entre os principais fatores de risco para esta complicação podem ser citados os cateterismos muito frequentes, a manipulação forçada da uretra gerando uretrorragia e o uso de cateter vesical de demora por tempo 14, 28, 50, 51 prolongado prévio ao regime de cateterismo intermitente. Entre os cuidados para evitar o desenvolvimento de estenoses uretrais 21

22 devemos atentar à introdução cuidadosa do cateter, assim como sua lubrificação. O grau de inflamação da uretra, avaliado com citologia, é menos intenso quando utilizados cateteres hidrofílicos. A baixa resistência provocada pela superfície do cateter com revestimento hidrofílico tem sido relacionada à prevenção de complicações uretrais com significativa redução dos episódios de hematúria conforme publicado por Stensballe et al. em um estudo cruzado prospectivo com 49 pacientes do sexo masculino. 52 No entanto, a Colaboração Cochrane demostrou haver apenas um pequeno benefício do grupo em uso de cateteres de revestimento hidrofílico, quanto à diminuição dos episódios de hematúria, não tendo sido demonstrada diferença estatística entre os dois grupos estudados. 41 Outras complicações como hidronefrose, refluxo vésico-ureteral e o câncer de bexiga têm maior relação com alterações da estrutura da parede vesical, infecção urinária recorrente, elevada pressão detrusora e afecção neurológica de base do que com o cateterismo em si. A formação de cálculos de bexiga por inoculação de corpos estranhos (pelo pubiano, fragmento da embalagem do cateter) e perfuração da bexiga são complicações raras do cateterismo intermitente (figura 3). 53, 54, 55, 56 22

23 Técnica de Cateterismo Vesical Intermitente limpo em homens 1. Procurar ambiente com privacidade 2. Preparar o material necessário - cateter uretral indicado pelo profissional médico - água corrente e sabão - coletor externo - lubrificante uretral - toalha de rosto ou papel 3. Dispor o material sobre a toalha limpa ou papel em superfície de fácil acesso 4. Expor adequadamente a genitália, com cuidado para evitar que respingue água, ou mesmo urina na roupa durante o procedimento. Caso apresente micção espontânea, esta deve ocorrer antes do início do cateterismo. O procedimento pode ser realizado sentado na cadeira de rodas, ou no vaso sanitário, o que facilita a higienização das mãos e genitália. Em tetraplégicos podese permanecer na cama. O importante é que seja em posição confortável e ergonômica. 5. Lavar as mãos com água e sabão. A utilização de lenços umedecidos é uma alternativa na dependência do local e disponibilização de recursos. 23

24 6. Limpar a glande e o meato uretral com água e sabão após retrair o prepúcio. 7. Segurar o pênis perpendicularmente apontando-o para o umbigo. 8. Lubrificar o cateter a ser utilizado colocando uma porção do lubrificante sobre o mesmo, ou se disponível. Para cateteres hidrofílicos não há necessidade de lubrificação. 9. Introduzir o cateter de forma contínua até que a urina comece a sair. Às vezes pode ser sentida uma resistência durante o procedimento, que pode ser secundária à contração involuntária do esfíncter, ou pelo aumento da próstata. Nestes casos, pode ser aumentada a lubrificação de cateteres convencionais, ou manter o cateter na mesma posição com leve pressão até que o espasmo esfincteriano cesse e seja vencida a resistência. Não forçar caso ocorra dobra do cateter, ou em havendo sangramento uretral. 10. Manter o cateter na uretra drenando a urina direto no vaso, ou em algum recipiente externo. Anotar o volume urinado caso tenha sido solicitado. 11. Retirar o cateter suavemente pois ainda pode refluir urina. Desprezar o cateter e coletor com urina tão logo termine o procedimento. 12. Limpar o pênis com toalha de papel, pano ou lenço umedecido. 13. Lavar as mãos com água e sabão. 24

25 Técnica do Cateterismo Vesical Intermitente limpo nas mulheres 1. Procurar ambiente com privacidade 2. Preparar o material necessário - cateter uretral indicado pelo profissional médico - água corrente e sabão - coletor externo - lubrificante uretral - toalha de rosto ou papel 3. Dispor o material sobre a toalha limpa ou papel em superfície de fácil acesso 4. Permanecer em posição confortável. O cateterismo vesical pode ser realizado em posição sentada no vaso sanitário, na cadeira de rodas, ou mesmo em pé, com uma das pernas colocadas sobre a borda do vaso. Caso necessário, pode ser realizado em posição deitada, com as pernas afastadas por algum aparato. A utilização de espelho é recomendada sobretudo no início, quando ainda não existe uma prática de localizar o meato uretral. 5. Lavar as mãos com água e sabão. A utilização de lenços umedecidos é uma alternativa na dependência do local e disponibilização de recursos. 25

26 6. Lavar ou limpar o períneo com água e sabão, com movimentos de cima para baixo. 7. Lubrificar o cateter a ser utilizado colocando uma porção do lubrificante sobre o mesmo. Para cateteres hidrofílicos não há necessidade de lubrificação. 8. Afastar os lábios, expondo o meato uretral. 9. Introduzir o cateter de forma contínua até que a urina comece a sair. 10. Manter o cateter na uretra drenando a urina direto no vaso ou em algum recipiente externo. Anotar o volume urinado caso tenha sido solicitado. 11. Retirar o cateter suavemente pois ainda pode refluir urina. Desprezar o cateter e coletor com urina tão logo termine o procedimento. 13. Limpar a região genital com toalha de papel, pano ou lenço umedecido. 14. Lavar as mãos com água e sabão. 26

27 Fluxograma 27

28 Figuras Figura 1: Lesão de uretra por uso crônico de cateter de demora 28

29 Figura 2: Urografia excretora de avaliação oito meses após lesão medular traumática. À esquerda antes do início do cateterismo intermitente, à direita seis meses após o início do cateterismo associado ao uso de anticolinérgico oral. Figura 3: Fragmentos de embalagem de cateter uretral inoculados na bexiga, com incrustação. 29

30 Referências 1. Ginsberg D. The epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder. Am J Manag Care 2013; 19:s Even-Schneider A, Denys P, Chartier-Kastler E, et al. Lower urinary tract dysfunction and spinal cord injury. Prog Urol 2007; 17: Strauss DJ, Devivo MJ, Paculdo DR, et al. Trends in life expectancy after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: Smith PF. German orthopaedic and military surgeon and his links with Britain. J Med Biogr 2006; 14(2): Guttmann L, Frankel H. The value of intermittent catheterisation in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1966; 4(2): Lapides J, et al. Clean intermittent selfcatheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972; 107: Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 2009; 56: Madersbacher H et al. Conservative management in the neuropathic patient. In: Abrams P, Khoury S, Wein A (eds). Incontinence. Health Publications Ltd pp 75-81, JJ Wyndaele. Intermittent catheterization: which is the optimal technique? Review. Spinal Cord 2002; 40: Di Benedetto P. Clean intermitente self-catheterization in neuro-urology. Eur J Phys Rehabil Med 2011; 47:

31 12. Bogaert GA, Goeman L, De Ridder D, Wevers M, Ivens J, Schuermans A. The physical and antimicrobial effects of microwave heating and alcohol immersion on catheters that are reused for clean intermittent catheterisation. Eur Urol 2004; 46: Krassioukov A, Cragg JJ, West C, Voss C, Krassioukov-Enns D. The good, the bad and the ugly of catheterization practices among elite athletes with spinal cord injury: a global perspective. Spinal Cord 2015; 53: Shekelle PG, Morton SC, Clark KA, Pathak M, Vickrey BG. Systematic review of risk factors for urinary tract infection in adults with spinal cord dysfunction. J Spinal Cord Med 1999; 22: Schlager TA, Clark M, Anderson S. Effect of a single-use sterile catheter for each void on the frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent catheterization for bladder emptying. Pediatrics 2001; 108(4): Hunt GM, Oakeshott P, Whitacker RH. Intermittent catheterization: simple, safe and effective but underused. BMJ 1996; 312: Hedlund H, Hjelmås K, Jonsson O, Klarskov P, Talja M. Hydrofilic versus non-coated catheters for intermitente catheterization. Scand J Urol Nephrol 2001; 35(1): Waller L, Telander M, Sullivan L. The importance of osmolality in hydrophilic urethral catheters a crossover study. Spinal Cord 1998; 36: Martins MS et al. Estudo comparativo para dois tipos de cateteres para CIC em crianças ostomizadas De Ridder DJ, Everaert K, Fernandez G, Valero JVF, Duran AB, Abrisqueta MLJ et al. Intermittent catheterisation with hydrophilic-coated catheters (SpeediCath) reduces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injured patients: a prospective randomised parallel comparative trial. Eur Urol 2005; 48(6): Cardenas DD, Moore KN, Dannels-McClure A, Scelza WM, Graves DE, Brooks M, Busch AK. Intermittent catheterization with a hydrophilic-coated catheter delays urinary tract infections in acute spinal cord injury: a prospective, randomized, multicenter trial. PM R. 2011; 3(5): Li L, Ye W, Ruan H, Yang B, Zhang S. Impact of hydrophilic catheters on urinary tract infections in people with spinal cord injury: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(4): Chartier Kastler E, Denys P. Intermittent catheterization with hydrophilic catheters as a treatment of chronic neurogenic urinary retention. Neurourol Urodyn 2011; 30:

32 24. Stnsballe J et al. Hydrofilic coated catheters for intermitente catheterization reduce urethral micro trauma: a prospective, randomised, participant-blinded, crossover study of three diferente types of catheters. Eur. Urol 2005: 48(6): Pascoe G. e Clocis S. Evaluation of two coated catheters in intermittent selfcatheterization. Br J Nurs 2001; 10(5): Health Quality Ontario. Hydrophilic catheters: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 6(9): 2-29, Brosnahan J, Jull A, Tracy C. Types of urethral catheters for management of shortterm voiding problems in hospitalised adults (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD004013, Wyndaele JJ. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal Cord 2002; 40: Bakke A. Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization: a prospective 7-year study. Br J Urol 1997; 79(1): Canalini A et al. Neurogenic Bladder and Spinal Cord injury: Risk Factors for Deterioration of the Urinary Tract. Eur Urol 1998; 33: Giannantoni A et al. Clean intermittent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998; 36: Weld KJ, Dmochowski RR. Efect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol 2000; 163: Bezerra CA, Truzzi JC, Averbeck M, et al. Cateterismo vesical intermitente: indicações e técnica. In: Nardi A, Nardozza A, Fonseca CEC, Bretas FH, Truzzi JC, Bernardo W. Diretrizes de Urologia AMB. Sociedade Brasileira de Urologia. 2014: ISBN Wyndaele JJ. Clean intermittent self-catheterization in the prevention of lower urinary tract infections. In: Van Kerrebroeck Ph, Debruyne F (eds) Dysfunction of the lower urinary tract: present achievements and future perspectives. Bussum: Medicom, 1990, pp Donovan W et al. Bacteriuria during intermittent catheterization following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1978; 59: Maynard F, Diokno A. Urinary infection and complications during clean intermittent catheterization following spinal cord injury. J Urol 1984; 132: Wyndaele JJ e Maes D. Clean intermitente self-catheteterization: a 12 year followup. J Urol. 1990; 143(5):

33 Roberts JA, Fussell EN, Kaack MB. Bacterial adherence to urethral catheters. J Urol 1990; 144: Cardenas DD, Hoffman JM. Hydrophilic catheters versus noncoated catheters for reducing the incidence of urinary tract infections: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: Prieto JA, Murphy CL, Moore KN, Fader MJ. Intermittent catheterisation for longterm bladder management (abridged Cochrane Review). Neurourol Urodyn 2015; 34(7): Lewis RI et al. Significance of asymptomatic bacteriuria in neurogenic bladder disease. Urology 1984; 23: Pearman JW. The value of kanamycin-colistin bladder instillations in reducing bacteriuria during intermittent catheterization of patients with acute spinal cord injury. Br J Urol 1979; 51: Haldorson AM, et al. Non value of neomycin instillation after intermittent urinary catheterization. Antimicrob Agents Chemother 1978; 14: Johnson HW et al. A short-term study of nitrofurantoin prophylaxis in children managed with clean intermittent catheterization. Pediatrics 1994; 93: Canalini A et al. Prophylatic Antibiotic in patients with neurogenic bladder and intermittent catheterization. Eur Urol 1999; 35(2): Murphy FJ, Zelman S, Mau W. Ascorbic acid as urinary acidifying agent. II: Its adjunctive role in chronic urinary infection. J Urol 1965; 94: Schlager TA et al. Correlation of periurethral bacterial flora with bacteriuria and urinary tract infection in children with neurogenic bladder receiving intermittent catheterization. Clin Infect Dis 1999; 28: Webb RJ, Lawson AL, Neal DE. Clean intermittent self-catheterisation in 172 adults. Br J Urol 1990; 65(1): Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Richard I, Mauduyt de IG, Buzelin JM, Mathe JF. Clean intermittent catheterization from the acute period in spinal cord injury patients. Long term evaluation of urethral and genital tolerance. Paraplegia 1995; 33(11): Mandal AK, Vaidyanathan S. Management of urethral stricture in patients practicing clean intermittent self catheterisation. Int Urol Nephrol 1993;25:

34 52. Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, Tvede M. Hydrophilic coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trauma: a prospective, randomised, participant- blinded, crossover study of three different types of catheters. Eur Urol 2005; 48(6): Damanski M. Vesico-ureteric reflux in paraplegics. Br J Surg 1965; 52: Solomon MH et al. Bladder calculi complicating intermittent catheterization. J Urol 1980; 124: Amendola MA et al. Bladder calculi complicating intermittent clean catheterization. A J Roentgenol 1983; 41: Reisman EM, Preminger GM. Bladder perforation secondary to clean intermittent catheterization. J Urol 1989; 142:

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