Botulismo Infantil Cidade de Nova Iorque,

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1 Botulismo Infantil Cidade de Nova Iorque, O botulismo infantil resulta da germinação de esporos deglutidos de clostridia produtoras de toxina do botulismo que colonizam temporariamente o amplo intestino. Quatro casos de botulismo infantil do tipo B em uma das cinco divisões da Cidade de Nova Iorque foram diagnosticados dentro de um período de 12 meses durante o Todos os quatro pacientes residiam na Ilha Staten (população de 2000: habitantes). A incidência anual de botulismo infantil nos Estados Unidos é de dois casos por nascidos vivos; a incidência na Cidade de Nova Iorque é de quatro casos por nascidos vivos. A ilha de Staten registro nascidos vivos em 2000; a incidência de botulismo infantil durante este período de 12 meses foi 68 casos por nascidos vivos. Este relatório sumariza a investigação desses quatro casos; como esperado com o botulismo infantil, uma fonte comum de exposição não foi identificada. Todos os quatro pacientes se recuperaram após o tratamento e receberam alta dos hospitais locais. Os departamentos de saúde local e estadual devem ser notificados imediatamente quando se suspeitar de botulismo infantil para se providenciar o teste diagnóstico. O botulismo infantile é uma doença notificável na Cidade de Nova Iorque, e o Departamento de Saúde e Higiene Mental da Cidade de Nova Iorque (DSHM) investiga todos os casos suspeitos. O botulismo deve ser suspeitado em um lactente <12 meses de idade com sintomas incluindo constipação, letargia, desnutrição, choro fraco, paralisia bulbar e progressão insuficiente. Esses sintomas podem estar seguidos por fraqueza progressiva, insuficiência respiratória, e algumas vezes óbito. O diagnóstico laboratorial dos casos clinicamente suspeitos requer detecção da toxina botulínica nas fezes e sangue pelo uso de ensaio de neutralização em ratos ou o isolamento do Clostridium botulinum toxigênico (ou um clostridia toxigênico relacionado) nas fezes através do uso de técnicas de enriquecimento de cultura (1). Quando o botulismo é suspeito, amostras clínicas são enviadas ao Laboratório de Saúde Pública do DSHM para detecção de toxina. Os pais ou responsáveis são entrevistados pelo uso de questionário padronizado sobre sintomas clínicos e fatores de risco e o médico é entrevistado ou quadros são resumidos para informações sobre sinais e sintomas. Relatos de Caso Caso 1. Em junho de 2001, um lactente em amamentação saudável anteriormente com 7 semanas de idade com febre de 105ºF (41ºC), constipação, indiferença, desnutrição, e fraqueza no controle da cabeça por 1 dia foi admitido em um hospital de Nova Jersey. O

2 lactente estava irritável e tinha reação pupilar lenta, choro alterado, sonolência, insuficiência respiratória e obstrução das vias aéreas superiores que necessitou ventilação mecânica por 13 dias. A toxina botulínica do tipo B foi identificada 8 dias após o início da doença em amostras de fezes nos Laboratórios de Meio Ambiente e Saúde Pública de Nova Jersey. Os pais tinham passado algum tempo em residências na Ilha Staten e Nova Jersey antes do início da doença. O paciente recebeu alta após 26 dias sem seqüela e recuperou-se completamente. Caso 2. Em dezembro de 2001, um lactente alimentado com leite formulado com 10 semanas de idade com história de constipação no primeiro mês de vida foi admitido em um hospital após ter dificuldade em sugar e deglutir por 2 dias. Foi necessária ventilação mecânica por 10 dias devido à insuficiência respiratória. O lactente estava irritável e tinha perda da expressão facial, debilidade muscular generalizada, e constipação. Um diagnóstico de botulismo infantil foi estabelecido 29 dias após o início dos sintomas pela detecção de toxina tipo B em cultura de fezes enriquecida. O paciente foi tratado com Imunoglobulina Anti-Botulismo Intravenosa (humana) (IGB-IV) e recebeu alta após 20 dias; o lactente se recuperou completamente. Caso 3. Em maio de 2002, um lactente alimentado com leite materno saudável anteriormente com 18 semanas de idade tinha sonolência e dificuldade em deglutir por 1 dia. O lactente foi admitido em um hospital e subseqüentemente teve choro alterado, perda da expressão facial, debilidade muscular respiratória, e obstrução das vias aéreas superiores que necessitou ventilação mecânica por 8 dias. O paciente também tinha um intuscepção sem um ponto causal reconhecível (2). Um diagnóstico de botulismo foi estabelecido 19 dias após o início dos sintomas pela detecção de toxina tipo B em cultura de fezes enriquecida. O paciente foi tratado com IGB-IV e recebeu alta após 16 dias; o lactente se recuperou completamente. Caso 4. Em junho de 2002, um lactente saudável anteriormente com 3 semanas de idade que era alimentado com leite materno e alimentação artificial, tinha constipação, letargia e apetite diminuído por 2 dias; o lactente foi levado a um hospital para avaliação e foi admitido no dia seguinte. O lactente estava irritável e tinha reflexos pupilares lentos, dificuldade em deglutir e choro alterado, sucção fraca, e debilidade periférica. Um diagnóstico de botulismo foi estabelecido 8 dias após o início dos sintomas pela detecção de toxina tipo B em amostras de fezes. O paciente foi tratado com IGB-IV e recebeu alta após 10 dias; o lactente se recuperou completamente. Sumário dos Casos Todos os quarto pacientes receberam antibióticos durante a hospitalização. Nenhum tinha ingerido mel ou tinha familiares empregados em ocupações que pudessem aumentar a exposição aos esporos de C. botulinum no solo ou poeira (por exemplo, construção, sondagem e agricultura) (3). Todos os pacientes tinham história gestacional não complicadas e partos vaginais. Todos residiam dentro de um raio de 6 milhas um do outro. Todos os pais relataram construção recente na vizinhança durante o período (variação: 1-31 dias) antes do início da doença. No quarto caso, a residência do lactente tinha sido reformada desde o nascimento da criança. 2

3 Em 30 de maio de 2002, após três casos terem sido identificados pela vigilância passiva de rotina, o DSHM alertou os médicos locais por meio de fax e sobre a taxa aumentada de botulismo infantil na Ilha Staten. Os médicos foram lembrados de considerar o diagnóstico e a notificar os casos suspeitos ao DSHM para solicitar assistência com o teste diagnóstico. Os médicos foram direcionados a contatar o Programa de Prevenção e Tratamento de Botulismo Infantil do Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DSSC) sobre possível tratamento com IGB-IV sob protocolo aprovado pelo FDA (4). Todos os pacientes na Ilha Staten foram reentrevistados pelo uso de um questionário ampliado e visitados em seus domicílios e vivinhos para avaliar a fonte comum possível de exposição; essa fonte não foi identificada. Relatado por: V Reddy, MPH, S Balter, MD, D Weiss, MD, M Layton, MD, Dep. De Doenças Transmissíveis; L Kornstein, PhD, Laboratório de Saúde Pública, Depto de Saúde e Higiene Mental de Nova Iorque, Nova Iorque, Nova Iorque. I Friberg, MHS, R Schechter, MD, S Arnon, MD, Programa de Prevenção de Prevenção e Tratamento de Botulismo Infantil, Dept. De Serviços de Saúde da Califórnia. MJ Hung, MSW, E Bresnitz, MD, Dept. de Saúde; K Pilot, S Matiuck, Laboratórios de Meio Ambiente e Saúde Pública de Nova Jersey. J Sobel, MD, Div de Doenças Micóticas e Bacterianas, Centro Nacional de Doenças Infecciosas; M Phillips, MD, Escritório EIS, CDC. Nota Editorial: O botulismo intestinal é a forma mais comum de botulismo humano nos Estados Unidos (1), e aproximadamente 100 casos são notificados entre lactentes nos Estados Unidos anualmente (Quadro). O botulismo ocorre raramente em crianças maiores e adultos (2,5,6). O botulismo intestinal resulta da colonização e produção bacteriana de toxina botulínica no colón. A deglutição de esporos C. botulinum do ambiente, os quais existem amplamente no solo e poeira, tem sido proposto como a via principal de exposição; o mel é uma fonte evitável de alguns esporos causadores (4). Uma fonte comum de exposição geralmente não é identificada; agrupamentos aparentes como os quatro casos da Ilha Staten são raros e com freqüência permanecem sem explicações após as investigações serem concluídas (7). Em um agrupamento de casos de botulismo infantil identificado anteriormente na região do Atlântico médio dos Estados Unidos, nenhuma fonte comum de exposição foi identificada (8). O botulismo deve ser suspeitado em lactentes saudáveis anteriormente com <12 meses de idade que estiverem com constipação e que exibirem debilidade na sucção, deglutição ou choro; hipotonia; e debilidade muscular da extremidade e bulbar progressiva. Aproximadamente metade dos pacientes necessitam ventilação mecânica durante a hospitalização (9). A punção lombar e imagem cerebral geralmente fornece resultados normais e podem auxiliar a diferenciar entre outras causas de debilidade flácida. Quando o botulismo infantil é suspeitado, os departamentos de saúde de estado e local devem ser notificados imediatamente para providenciar o teste de fezes para diagnóstico. A terapia primária para o botulismo infantile é o cuidado intensivo com ventilação assistida mecanicamente quando necessária. O diagnóstico e tratamento imediato de botulismo infantil com IGB-IV pode reduzir a extensão do tempo necessário para a recuperação. Em experimento controlado com placebo de IGB-IV, a média de 3

4 permanência hospitalar de pacientes com botulismo infantil foi reduzida de 5.6 para 2.6 semanas (4). QUADRO. Epidemiologia, diagnóstico, tratamento, prevenção e notificação de botulismo infantil (intestinal). Epidemiologia O botulismo intestinal é a forma mais comum de botulismo humano notificada nos Estados Unidos; aproximadamente 100 casos são notificados anualmente. A maioria dos casos ocorre entre lactentes de 6 meses; o botulismo intestinal é visto raramente em adultos. A maioria dos casos é causada por toxina botulínica tipos A e B. A taxa de mortalidade de pacientes hospitalizados é <1%. Embora a ingestão de mel seja um fator de risco conhecido, a fonte de esporos para a maioria dos casos é desconhecida. A ingestão de esporos do Clostridium botulinum, o qual existe amplamente no solo e poeira, é considerado como a principal via de exposição. Achados Clínicos O relato de sintomas varia de constipação e letargia leve a hipotonia e insuficiência respiratória. Os sintomas em lactentes 12 meses incluem constipação, letargia, desnutrição, choro fraco, paralisia bulbar (por exemplo, ptose, face sem expressão, e dificuldade em deglutir), e insuficiência para progredir. A apresentação dos sintomas pode ser seguida por fraqueza progressiva, respiração dificultada e algumas vezes óbito.õ diagnóstico diferencial inclui sépsis, desidratação, doença de Werdnig- Hoffman, síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, ingestão de droga ou toxina, distúrbios do metabolismo e meningoencefalite ou mielite. Teste Laboratorial A confirmação laboratorial requer detecção de 1) toxina botulínica nas fezes ou sangue pelo uso de ensaio de neutralização em ratos ou 2 isolamento de C. botulinum toxigênico (ou clostridia relacionada= nas fezes pelo uso de técnicas de enriquecimento de cultura de fezes. Para evitar retardo, o tratamento deve ser administrado sem aguardar a confirmação laboratorial. Tratamento Recomendado A terapia primária é de cuidados de apoio com ventilação assistida mecanicamente quando necessária. O diagnóstico clínico imediato e tratamento com Imunoglubulina Anti-Botulismo Intravenosa (IGB-IV) deve ser solicitado sem aguardar a confirmação laboratorial. A IGB-IV pode ser obtida no Departamentos de Serviços de Saúde da Califórnia, Programa de Prevenção e Tratamento do Botulismo Infantil, telefone Prevenção e Notificação Evitar alimentar com mel lactentes meses. Notificar todos os casos aos departamentos de saúde local e estadual. A terapia é orientada pelo diagnóstico clínico; para evitar o retardo no tratamento, a IGB-IV deve ser solicitada e administrada sem esperar a confirmação laboratorial. A IGB- IV pode ser obtida do Programa de Prevenção e Tratamento de Botulismo Infantil, telefone O uso de IGB-IV sob protocolo de Nova Droga Investigacional para Tratamento aprovado pelo FDA requer consentimento informado dos pais e coordenação com o conselho de revisão institucional do hospital (CRI). A aplicação de licença para a IGB-IV foi arquivada no FDA em 2001; sendo ela licenciada, a aprovação do CRI não será mais exigida. O botulismo infantil é notificável a nível nacional e os 4

5 médicos devem notificar todos os casos imediatamente aos departamentos de saúde local e estadual. Referências 1. CDC. Botulism in the United States, : handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory workers. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, Fenecia L, Franciosa G, Pourshaben M, Aureli P. Intestinal toxemia botulism in two young people caused by Clostridium butyricum type E. Clin Infect Dis 1999;29: Long SS, Gajeski JL, Brown LW, Gilligan PH. Clinical, laboratory, and environmental features of infant botulism in southeastern Pennsylvania. Pediatrics 1985;75: Arnon SS. Infant botulism. In: Feigen RD, Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders, McCroskey LM, Hatheway CL, Woodruff BA, Greenberg JA, Jurgenson P. Type F botulism due to neurotoxigenic Clostridium baratii from an unknown source in an adult. J Clin Micro 1991;29: Griffin PM, Hatheway CL, Rosenbaum RB, Sokolow R. Endogenous antibody production to botulinum toxin in an adult with intestinal colonization botulism and underlying Crohn's disease. J Infect Dis 1997;175: Istre G, Compton R, Novotny T, et al. Infant botulism: three cases in a small town. Am J Dis Child 1986;140: Long SS. Epidemiologic study of infant botulism in Pennsylvania: report of the Infant Botulism Study Group. Pediatrics 1985;75: Bleck TP. Clostridium botulinum (botulism). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practices of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone, Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, em parceria com a Organização Pan Americana de Saúde OPAS - Escritório Regional da Organização Mundial de Saúde para a Região das Américas - Brasil, a todos que se dedicam às ações de imunizações. 5