Recomendações Clínicas. para a Detecção e Intervenções Breves. Álcool e Cuidados de Saúde Primários. Recomendações Clínicas

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1 Recomendações Clínicas Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar Álcool e Cuidados de Saúde Primários Recomendações Clínicas para a Detecção e Intervenções Breves

2 Álcool e Cuidados de Saúde Primários Recomendações Clínicas para a Detecção e Intervenções Breves

3 Este documento corresponde a adaptação e tradução do texto Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions elaborado por Peter Anderson, Antoni Gual e Joan Colom, sendo parte integrante do Projecto Europeu de Cuidados Primários e Álcool (PHEPA). O Projecto PHEPA foi co-financiado pela Comissão Europeia e pelo Departamento de Saúde do Governo da Catalunha, Espanha. O projecto em questão contou com a colaboração dos representantes de 17 países europeus, entre os quais Portugal. O volume português foi realizado no âmbito de um protocolo entre a APMGF Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar e o Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências sob coordenação da Prof. Doutora Cristina Ribeiro e da Dra. Inês Maio do Núcleo de Comportamentos Aditivos da APMGF. A tradução foi assegurada por Prof. Doutora Cristina Ribeiro, Dra. Inês Maio, Dra. Cátia Nunes e Dr. Frederico Rosário. A versão electrónica original do documento, e mais informações podem ser consultadas no site: http: ÍNDICE Sumário I. Introdução II. Método de preparação das recomendações clínicas III. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados IV. Álcool e saúde V. Identificação do uso de álcool de risco e nocivo VI. Eficácia das intervenções breves VII. Custos e efectividade das intervenções breves VIII. Implementação de programas de identificação e de intervenção breve This document should be quoted: Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona. Health Department of the Government of Catalonia Barcelona, IX. Avaliação do dano provocado pelo álcool e pela dependência de álcool Anexos Agradecimentos Layout and cover design by Xavier Cañadell Conforme original, a qual se acrescentaram nomes dos Coordenadores e tradutores da versão portuguesa na contracapa conforme texto acima. Dep. Legal /12

4 Sumário Introdução A União Europeia é a região do mundo com a maior proporção de consumidores de álcool e com os maiores níveis de consumo alcoólico per capita. O álcool é o terceiro factor de risco mais importante para a ocorrência de doença e de morte prematura, a seguir ao consumo de tabaco e à pressão arterial elevada, sendo mais importante que os níveis elevados de colesterol e excesso de peso. Além de ser uma substância psicoactiva que provoca dependência e de causar cerca de 60 diferentes tipos de doenças e lesões, o álcool é ainda responsável por diversos problemas do foro social, mental e emocional, em que se incluem o crime e a violência familiar, acarretando elevados custos para a sociedade. O álcool não só prejudica o consumidor, mas também todos aqueles que estão à sua volta, em que se incluem os filhos ainda por nascer, as crianças, outros membros da família, as vítimas de crimes, situações de violência e acidentes de viação. Tem sido atribuída aos profissionais dos cuidados de saúde primários a responsabilidade de identificar e intervir junto dos doentes com consumos de álcool de risco e nocivo. A identificação destes doentes ao nível dos cuidados de saúde primários e subsequente aplicação de programas de intervenção breve, constitui uma oportunidade para educar estes doentes acerca dos riscos do consumo de bebidas alcoólicas. O conhecimento da quantidade e frequência dos consumos alcoólicos pode contribuir para o diagnóstico do problema de saúde actual do doente, e pode alertar o médico para a necessidade de aconselhar os doentes cujo consumo de álcool possa interferir com a medicação e com outras vertentes da terapêutica. A implementação dos programas de rastreio e de intervenção breve, com acompanhamento e empenho adequados, implica que as pessoas que não apresentam dependência alcoólica reduzam ou deixem de consumir álcool mais facilmente que os dependentes. Todavia, os profissionais dos cuidados de saúde primários deparam-se frequentemente com dificuldades na identificação e aconselhamento dos doentes relativamente ao consumo de álcool. As razões mais citadas são a falta de tempo, o treino inadequado, receio de hostilizar o doente, a noção de incompatibilidade dos programas de intervenção breve com os cuidados de saúde primários, e a crença de que os doentes com dependência alcoólica não apresentam resposta às intervenções. Preparação das recomendações clínicas O objectivo destas recomendações é resumir a evidência dos efeitos lesivos do consumo alcoólico, e de como este problema pode ser abordado ao nível dos cuidados de saúde primários. As recomendações também descrevem a dependência alcoólica e a forma como pode ser abordada, de modo a que os profissionais dos cuidados de saúde primários saibam o que esperar quando 4 5

5 Sumário Sumário um doente com abordagem mais complexa seja referenciado a consulta especializada nesta área. O principal objectivo destas recomendações é aconselhar os profissionais dos cuidados de saúde primários sobre o estado da arte sobre a efectividade de diversas técnicas de abordagem a pessoas com consumo de álcool de risco ou nocivo. Estas recomendações baseiam-se em revisões da evidência e na experiência do grupo de trabalho criado para as elaborar. O consumo de álcool e problemas associados O consumo de álcool pode ser descrito em termos de gramas de álcool consumido, ou em termos bebidas-padrão, considerando-se a nível europeu que uma bebida-padrão contém 10g de álcool. Considera-se consumo alcoólico de risco um nível ou padrão de consumo cuja persistência aumente a probabilidade de ocorrência de danos para a saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma definição funcional deste comportamento de risco, descrevendo-o como um consumo regular médio diário de 20 a 40g de álcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens. O consumo nocivo é definido como um padrão de consumo de álcool que causa danos quer na saúde física, quer na saúde mental do indivíduo. A definição funcional da OMS considera consumo nocivo um consumo médio regular de mais de 40g de álcool por dia na mulher, e superior a 60g por dia no homem. Um consumo episódico excessivo (também designado por binge drinking), que pode ser particularmente lesivo na presença de certos tipos de problemas de saúde, pode ser definido como a ingestão de pelo menos 60g de álcool numa única ocasião. A dependência de álcool é um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, no qual o comportamento de consumo de álcool toma um lugar prioritário e central na vida de um indivíduo, em detrimento de outros comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor. O património genético do indivíduo modifica o risco de consumo nocivo e de dependência alcoólica: alguns genes aumentam a probabilidade ao passo que outros parecem ser protectores. Existe interacção entre os genes e o meio ambiente, verificando-se que as pessoas que consomem mais álcool ou que vivem em ambientes de maior consumo alcoólico apresentam um risco aumentado de desenvolver problemas de saúde associados ao álcool. Qualquer que seja a quantidade de álcool consumido, as mulheres parecem estar sujeitas a um risco superior, variando o nível de risco com as comorbilidades do indivíduo. É provável que esta diferença resida na presença de menor quantidade de água corporal em relação ao peso na mulher do que no homem. O facto dos homens de meia-idade pertencentes a grupos de nível socioeconómico baixo apresentarem mais 25% de risco de morte, em comparação com outros indivíduos do mesmo sexo e idade mas oriundos de grupos socioeconómicos elevados, pode dever-se ao consumo de álcool. O consumo alcoólico, os problemas relacionados com o consumo e a dependência alcoólica devem ser perspectivados como um continuum e não como entidades estanques. O mesmo indivíduo pode, ao longo da sua vida, movimentar-se para trás e para a frente ao longo deste continuum. Álcool e Saúde O álcool aumenta o risco de diversas problemáticas sociais de modo dose- -dependente, não se tendo encontrado evidência da existência de um efeito limiar. Considerando cada consumidor de álccol individualmente verifica-se que o risco é tanto maior quanto maior for o consumo de álcool. Os danos causados pelo consuno de álcool vão desde problemas sociais menores, como por exemplo a perturbação do sono de terceiros, até situações mais graves como a desestabilização de relações conjugais, o abuso infantil, o roubo, a violência ou mesmo o homicídio. De um modo geral constata-se que quanto mais grave é um crime ou dano, maior é a probabilidade do álcool estar envolvido. Os danos causados a terceiros são uma importante razão para se intervir nos consumos alcoólicos de risco e nocivo. O álcool é a causa de numerosas lesões, perturbações mentais e comportamentais, patologias gastrointestinais, neoplasias, doenças cardiovasculares, alterações imunológicas, problemas osteoarticulares, alterações reprodutivas e pré-natais. Da mesma forma que para os problemas sociais verifica-se uma relação dose-efeito no risco de ocorrência de problemas individuais sem que se tenha encontrado evidência da existência de um efeito limiar, ou seja, quanto maior for o consumo alcoólico maior o risco. O consumo de pequenas quantidades de álcool reduz o risco de doenças cardiovasculares, embora ainda se encontre em discussão a dimensão exacta da redução do risco e a quantidade de álcool que deve ser consumida para que tal efeito protector ocorra. Tanto os estudos de melhor qualidade metodológica como aqueles que abarcam os possíveis factores de influência, demonstram menor risco se o nível de consumo de álcool for baixo. Grande parte da redução do risco pode ser alcançada através do consumo médio diário não superior a 10g de álcool. A partir de um consumo de 20g de álcool por dia, o risco de desenvolvimento de patologia coronária aumenta. As evidências apontam o álcool em si como responsável pela redução do risco de doença cardíaca e não um qualquer tipo específico de bebida alcoólica. A ingestão de maiores quantidades de álcool numa só ocasião aumenta o risco de arritmias cardíacas e de morte súbita. O risco de morte ligado ao álcool resulta de um equilíbrio entre o aumento do risco das doenças associadas ao álcool e a diminuição do risco de doença cardíaca que é atribuído a um consumo de pequenas quantidades de álcool. Este equilíbrio mostra que, exceptuando as pessoas idosas, o consumo de álcool não está livre de riscos. O nível de consumo de álcool associado ao mais baixo risco de morte para mulheres com idades inferiores a 65 anos é de zero ou aproximadamente zero, e menos de 5g de álcool por dia, no caso de mulheres 6 7

6 Sumário Sumário com 65 anos ou mais. No caso dos indivíduos do sexo masculino, o nível de consumo de álcool associado a um menor risco de morte é igual a 0g para idades abaixo dos 35 anos, cerca de 5g por dia nos indivíduos de meia-idade, e menos de 10g naqueles com 65 ou mais anos. Existem benefícios para a saúde decorrentes da redução ou paragem do consumo de álcool. Todos os riscos agudos podem ser completamente revertidos com a abstinência alcoólica. Mesmo nas doenças crónicas como a cirrose hepática ou a depressão, a redução ou a abstinência alcoólica estão relacionadas com rápidas melhorias na situação de saúde. Portanto, como o álcool está implicado numa vasta variedade de problemas físicos e mentais de um modo dose-dependente, existe a possibilidade de os profissionais de saúde dos cuidados primários identificarem entre os pacientes adultos, aqueles que têm consumos de álcool de risco ou nocivo. Além disso, sabendo que os cuidados de saúde primários englobam o tratamento de vários problemas físicos e mentais comuns, torna-se necessário abordar e gerir os motivos que levam os doentes a consumir bebidas alcoólicas, assumindo particular importância a redução do risco de danos causados a terceiros. Identificação do consumo de risco ou nocivo Uma verdadeira abordagem preventiva só pode ser alcançada se forem rastreados todos os utentes adultos relativamente ao consumo alcoólico de risco e nocivo, incluindo os padrões de consumo excessivo episódico. Se esta abordagem não for praticável pode-se considerar em alternativa o rastreio de algumas situações específicas ou de grupos de alto risco, em que se poderão incluir os homens jovens e de meia-idade. Não há evidência que indique qual a frequência com que se deve rastrear este tipo de situações mas, a não ser que exista uma razão clínica, admite-se a sua realização a cada quatro anos. As questões mais simples a colocar são aquelas que se dirigem ao consumo de álcool. As primeiras três questões do Questionário de Identificação das Perturbações do Consumo de Álcool (AUDIT-C em inglês) da OMS, desenhadas para identificar o consumo de álcool de risco ou nocivo no contexto dos cuidados de saúde primários, foram extensamente testadas e validadas. A primeira questão interroga sobre a frequência de consumo de álcool; a segunda pergunta qual a quantidade média diária de álcool consumida; e a terceira refere-se à frequência de consumos episódicos de álcool em excesso. A identificação do consumo de álcool de risco ou nocivo funciona melhor quando é integrada nas práticas clínicas de rotina e nos sistemas. Isto pode ser conseguido, por exemplo, se as questões forem sistematicamente colocadas a todos os novos utentes no acto de registo na unidade de saúde, a todos os utentes que se apresentem para uma consulta de vigilância de saúde, ou a todos os utentes do sexo masculino com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que se apresentam a uma consulta. Não existe evidência que mostre que a identificação sistemática dos utentes com consumo alcoólico de risco ou nocivo produza efeitos adversos, tais como embaraço ou insatisfação dos utentes. Os utentes do sexo masculino com cinco ou mais pontos no questionário AUDIT- C, ou cujo consumo semanal é igual ou superior a 280g de álcool, e as mulheres com quatro ou mais pontos no AUDIT-C, ou que consomem 140g ou mais de álcool por semana devem ser convidados a completar as 10 questões do AUDIT- C, para uma avaliação mais pormenorizada. Os testes bioquímicos para as perturbações associadas ao consumo de álcool incluem a enzimologia hepática [gama-glutamil transferase sérica (GGT) e as aminotransferases], a transferrina deficiente em carbohidratos (TDC), e o volume globular médio (VGM). Estes parâmetros analíticos não são úteis para o rastreio uma vez que resultados elevados apresentam baixa sensibilidade, identificando apenas uma pequena proporção dos utentes com consumos alcoólicos de risco e nocivo. Efectividade das intervenções breves A evidência parece sugerir que os profissionais dos cuidados de saúde primários devem oferecer aconselhamento breve aos utentes do sexo masculino cuja pontuação no AUDIT se situe entre 8-15, ou cujo consumo de álcool seja igual ou superior a 280g por semana. No caso feminino tal medida deveria ser tomada perante utentes que pontuem 8-15 no AUDIT, ou cujo consumo de álcool por semana seja igual ou superior a 140g. Estes pontos de corte devem ser ajustados em função das avaliações e orientações específicas de cada país. Uma pontuação no AUDIT que se situe entre 8 e 15, geralmente indica um consumo de álcool de risco, podendo incluir utentes cujo consumo seja nocivo, ou que sejam dependentes. O enquadramento para os conselhos breves pode incluir: Dar Feedback, informando o utente que o seu actual padrão de consumo de álcool coloca-o na categoria de consumo de risco; Fornecer Informação acerca dos riscos específicos associados ao consumo continuado de álcool em níveis de risco; Proporcionar o estabelecimento de objectivos pelo utente no sentido da alteração do seu padrão de consumo; Dar Conselhos sobre os Limites para que os homens passem a consumir menos de 280 g de álcool por semana, e as mulheres menos de 140g de álcool por semana. Encorajar o utente mostrando que um consumo de risco não é sinónimo de dependência alcoólica e que é possível alterar o padrão de consumo. O aconselhamento breve, deve ser oferecido aos utentes do sexo masculino que pontuem entre 16 e 19 no AUDIT, ou cujo consumo de álcool seja semanalmente, igual ou superior a 350g, bem como às utentes do sexo feminino que pontuem entre 16 e 19 no AUDIT ou cujo consumo alcoólico semanal seja igual ou superior a 210g. Estes pontos de corte, devem ser ajustados conforme as avaliações e orientações definidas por cada país. Mesmo os utentes com pontuações no AUDIT entre 16 e 19 que preencham os critérios de dependência alcoólica podem beneficiar do aconselhamento breve. O enquadramento do aconselhamento breve pode incluir: Providenciar Conselhos Breves baseados no exposto anteriormente; Avaliar e Adequar o Aconselhamento ao Estadio de Mudança, tendo em conta que se o utente está na fase de précontemplação, a sessão de aconselhamento deve-se focar mais no feedback 8 9

7 Sumário Sumário com o objectivo de motivar o utente a encetar a mudança; se o utente já pensa em iniciar a mudança (fase de contemplação), a ênfase deve ser colocada nos benefícios resultantes da mudança, nos riscos de se manter com o mesmo comportamento, e em como dar os primeiros passos; se o utente já se sente preparado para a mudança, a sessão de aconselhamento deve focar-se no estabelecimento de objectivos de um compromisso por parte do utente visando a redução do consumo alcoólico; por último deve-se proporcionar um Followup, através do qual os profissionais responsáveis pela aplicação da intervenção breve devem continuar a oferecer ajuda e suporte, feedback, e apoio no estabelecimento e alcance de novas metas realistas. É importante ter-se em conta que se o utente, vários meses após o início da intervenção, continuar a demonstrar dificuldades no cumprimento e manutenção dos objectivos, pode- -se tornar necessário referenciar o utente a cuidados especializados se estes estiverem disponíveis. As intervenções breves demonstraram eficácia quando aplicadas nos cuidados de saúde primários na redução dos problemas relacionados com o consumo de álcool, desde que os utentes não apresentassem dependência alcoólica. É necessário aconselhar oito utentes para que um beneficie deste tipo de intervenção. Existem poucas evidências da existência de um efeito dose- -resposta, e nada indica que as intervenções especializadas sejam, neste contexto, mais eficientes que as intervenções breves. A sua efectividade é seguramente mantida durante um ano, mas pode-se estender até quatro anos. As intervenções breves parecem ser igualmente efectivas no tratamento de homens e mulheres, dos diferentes grupos etários. Parecem ser também, mais efectivas, nos problemas menos graves. Custos e relação custo-benefício das intervenções breves Estima-se que por cada mil utentes atendidos por um médico de clínica geral, seriam necessários, em média, 1644 por ano para implementar e manter um programa de identificação e intervenção breve na União Europeia. Foi também estimado que a aplicação das intervenções breves visando os consumos alcoólicos de risco e nocivo se traduziria numa poupança anual de 1960, à custa da prevenção obtida nas situações de doença e morte prematura. Isto significa que as intervenções breves na área do consumo alcoólico de risco e nocivo, ao nível dos cuidados de saúde primários, estão entre as intervenções médicas mais económicas que se traduzem em ganhos em saúde. Por outras palavras, ao se considerar a possibilidade de se iniciar uma nova área de intervenção ao nível dos cuidados de saúde primários, as intervenções breves visando os utentes com consumos alcoólicos de risco e nocivo posicionam-se como as que apresentam maiores ganhos em saúde para a população, sendo superior à aplicação de dez minutos no desempenho de uma qualquer outra actividade. Implementação dos programas de identificação e intervenção breve A existência de apoio consultivo é um pré-requisito essencial para o envolvimento dos profissionais dos cuidados de saúde primários nos problemas ligados ao álcool. Esta rede de suporte permite o auxilio na resolução de situações mais complexas garantindo, ao mesmo tempo, a continuidade do desenvolvimento profissional. Os médicos de Clínica Geral que trabalham com uma rede de apoio revelam-se mais abertos para trabalhar os problemas ligados ao álcool e são capazes de gerir um maior número de doentes. Para que estes programas surtam efeito não basta apenas disponibilizar normas de orientação clínica aos profissionais no terreno. É necessário proporcionar a estes profissionais o treino adequado e a criação de redes de apoio, ainda que estas se resumam a apenas uma ida de especialistas nesta área à Unidade de Saúde e subsequente apoio telefónico. Nestas condições verificou-se um aumento das taxas de identificação e aconselhamento nos cuidados de saúde primários de cerca de 50%. Ainda que se tenha demonstrado igual eficácia na comparação entre o fornecimento de treino e a disponibilização de materiais de apoio, verificou-se que a sua aplicação simultânea produz resultados superiores a qualquer uma delas isoladamente. Isto não quer necessariamente dizer que uma rede de acompanhamento intensivo seja superior que uma outra menor intensidade. O adequado funcionamento da rede de apoio depende da sua orientação para as necessidades e atitudes dos médicos de Medicina Geral e Familiar. Caso contrário acabará por ter um efeito nocivo a longo prazo. Para aumentar a experiência e eficácia dos médicos de MGF na abordagem aos problemas relacionados com o álcool, tanto a educação, como o treino, como a existência de uma rede de apoio, são essenciais para melhorar a confiança e o empenho. A disponibilidade de ajuda de um especialista nesta matéria pode aumentar a actividade dos profissionais de cuidados de saúde primários, uma vez que na gestão de casos mais complexos estes médicos têm ao seu dispôr apoio consultivo especializado e, em última análise, a possibilidade de referenciação. Tendo em conta a sua efectividade e rentabilidade, o financiamento dos serviços de saúde deveria incluir uma rúbrica destinada à implementação e manutenção de programas de identificação e intervenções breves do consumo alcoólico de risco e nocivo. Estima-se que o aconselhamento médico breve, com uma cobertura de 25%, seria responsável pela redução de 91 anos de doença e morte prematura por cada habitantes, ou seja, 9% de todas as doenças e mortes prematuras atribuídas ao álcool na União Europeia. O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar a adequação dos serviços relativamente ao consumo de risco e ao consumo nocivo de álcool ao nível dos cuidados de saúde primários

8 Sumário Sumário Avaliação dos danos causados pelo consumo nocivo de álcool e pela dependência de álcool Os utentes com consumos alcoólicos de risco ou nocivo, bem como todos aqueles com suspeita clínica de consumo nocivo ou de dependência de álcool podem beneficiar com a realização de avaliações complementares. Uma ferramenta de primeira linha é o já mencionado Teste de Identificação das Perturbações do Uso do Álcool (AUDIT) na sua versão de dez itens. Pontuações iguais ou superiores a 20 neste teste são indicativas de dependência de álcool, embora tal possa ocorrer com pontuações inferiores. Estes casos devem ser encaminhados à consulta da especialidade para reavaliação diagnóstica e tratamento. A dependência de álcool pode ser medida com base no módulo de dependência de álcool da OMS, nomeadamente a Entrevista Internacional de Diagnóstico ECID originalmente denominada Composite International Diagnostic Interview (CIDI). É constituída por sete questões que medem a dependência de álcool, admitindo-se um diagnóstico de dependência quando são dadas respostas positivas a quatro ou mais perguntas. O álcool é muitas vezes responsável pela presença de níveis aumentados de GGT, aminotransferases, CDT e VGM. Uma vez que estes exames fazem parte dos testes bioquímicos "de rotina", a presença de níveis aumentados deve alertar o clínico para o possível diagnóstico de consumo alcoólico nocivo e dependência. Gestão dos sintomas de abstinência As pessoas que têm dependência física do álcool têm elevada probabilidade de vir a desenvolver sintomas de privação entre 6 a 24 horas após a ingestão da última bebida alcoólica. O diazepam é recomendado como tratamento de primeira linha nas situações de abstinência, devido à sua grande semi-vida e por existir evidência da sua eficácia. O protocolo terapêutico padrão consiste em doses regulares de diazepam durante dois a seis dias, devendo cessar no sexto dia para evitar o risco de dependência de benzodiazepínicos. Os tratamentos especializados incluem a abordagem comportamental e a farmacoterapia. O treino de competências sociais, a abordagem do reforço comunitário, e a terapia conjugal de cariz comportamental estão entre os modelos de intervenção mais eficazes, em particular quando a sua ênfase recai sobre as capacidades do doente para parar ou diminuir o consumo de álcool, através da aprendizagem de competências de auto-gestão, do aumento da motivação e do reforço do sistema de suporte pessoal. O acamprosato e o antagonista opiáceo naltrexona também demonstraram eficácia no tratamento da dependência alcoólica. Metodologias desenhadas para educar, confrontar ou promover o insight relativamente à natureza e causas da dependência alcoólica, assim como a frequência obrigatória dos Alcoólicos Anónimos não demonstraram eficácia. Existem poucas evidências que sustentem a ideia de que os resultados globais dos tratamentos possam ser melhorados caso os doentes sejam sujeitos a diferentes tipos de intervenções. Não é claro o modelo que melhor caracteriza a relação existente entre cuidados primários e serviços especializados embora pareça que a integração dos dois serviços leva a melhores resultados do que a sua utilização em separado. A realização de consultas de acompanhamento pode reduzir o risco de uma recaída, logo é importante que os profissionais de cuidados de saúde primários mantenham o contacto a longo prazo com os seus doentes que efectuaram tratamento da dependência alcoólica que já não tenham consultas em centros especializados. Gestão da dependência do álcool Algumas pessoas que sofrem de dependência de álcool conseguem melhorar por elas mesmas, logo nem todos os casos de dependência necessitam obrigatoriamente de um tratamento especializado. As pessoas com este tipo de dependência podem ser assistidas nos cuidados de saúde primários: se concordarem em ficar abstinentes mesmo quando pensam que não são dependentes de álcool; quando o doente recusa a referenciação a um centro de tratamento especializado; ou se o doente não apresentar comorbilidades psiquiátricas, médicas ou sociais. O doente com dependência alcoólica deve ser referenciado para tratamento especializado: quando apresente tentativas de tratamento prévias sem sucesso; na presença de complicações ou risco de desenvolvimento de sintomas de abstinência moderados a graves; na presença de comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando o tratamento não puder ser efectuado pela equipa dos cuidados de saúde primários

9 1. Introdução A União Europeia (UE) é a região do mundo com a maior proporção de indivíduos consumidores de bebidas alcoólicas, e com os níveis de consumo de álcool per capita mais elevados (Anderson et al. 2005). O álcool é o terceiro factor de risco mais importante nos problemas de saúde e na morte prematura, depois do tabaco e da tensão arterial elevada, sendo mais importante do que os níveis aumentados de colesterol e o excesso de peso, três vezes mais importante do que a diabetes, e cinco vezes mais relevante do que a asma (Organização Mundial de Saúde, 2002). O consumo desta substância é a causa de 1 em cada 14 casos de doença e de morte prematura na União Europeia (Anderson et al 2005). Além de ser uma substância psicoactiva que cria dependência, e apesar de estar directamente relacionada com cerca de 60 tipos diferentes de doenças e danos, o álcool é também responsável por danos sociais, por perturbações mentais e emocionais, incluindo o crime e a violência familiar, o que custa à UE aproximadamente 124 biliões de euros (Baumberg & Anderson 2005). O álcool prejudica quer o consumidor, quer todos aqueles que se encontram à sua volta, incluindo o feto nos casos de gravidez, as crianças, os diferentes membros familiares, e as vítimas de crimes, de violência e dos acidentes rodoviários. Cerca de 55 milhões de adultos europeus 15% da população adulta que bebe bebidas alcoólicas encontra-se nos níveis de consumo de risco (definido como um consumo médio diário de 20-40g de álcool para as mulheres, e de 40g-60g para os homens), com uma taxa de casos fatais de por milhar de mulheres, e uma taxa de por milhar de homens (Chisholm et al. 2004). Vinte milhões de homens representando 6% da população adulta da UE, têm consumos nocivos de álcool (definidos como um consumo médio diário superior a 40g de álcool para as mulheres, e superior a 60g por dia no caso dos homens). De um modo geral, a frequência média europeia de consumos episódicos excessivos (também designados por binge drinking) é aproximadamente 11/2 vezes por mês, o que representa 10-60% das ocasiões de ingestão de bebidas alcoólicas para os homens e cerca de metade para as mulheres (Anderson et al. 2005). Cerca de 118 milhões de europeus revelam consumos episódicos excessivos pelo menos uma vez por mês, o que representa, aproximadamente um em cada três indivíduos da população adulta. Uma vez que 5% dos adultos do sexo masculino e 1% das mulheres adultas são dependentes de álcool, significa que em qualquer ano seleccionado ao acaso existem cerca de 23 milhões de pessoas com dependência alcoólica (Anderson et al. 2005). Aos profissionais de cuidados de saúde primários tem sido atribuída a responsabilidade de identificar e intervir nos casos em que o consumo de bebidas alcoólicas por parte dos pacientes tem provocado danos ou riscos para a sua saúde (Babor & Higgins-Biddle 2001). A identificação e as intervenções breves com pacientes com certos níveis de consumo de álcool, nos cuidados 1. Introdução primários, têm permitido educar os pacientes sobre as consequências do consumo de risco e nocivo. A informação sobre a quantidade e frequência do consumo pode ajudar no diagnóstico dos pacientes, e pode também alertar os clínicos para a necessidade de informar os pacientes que consomem álcool sobre os efeitos adversos da interacção entre o consumo de álcool e a medicação e outros aspectos do tratamento. No caso da identificação e dos programas de intervenção breve o aspecto mais significante a ter em conta é o facto de os indivíduos não dependentes de álcool, mais do que os dependentes, revelarem maior facilidade na redução ou paragem do consumo, sempre que contam com o devido apoio e assistência. Porém, muitos profissionais de cuidados de saúde primários deparam-se com dificuldades na identificação e no aconselhamento sobre o uso do álcool. As razões mais apontadas são a falta de tempo, treino inadequado, receio de criar hostilidade por parte dos pacientes, e a incompatibilidade percepcionada entre as intervenções breves dirigidas à problemática do álcool e os cuidados de saúde primários (Beich et al. 2002), e por último a crença de que as pessoas com dependência de álcool são incapazes de responder às intervenções (Roche & Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond & Mendelsohn 1998; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999; Cornuz et al. 2000; Aalto et al. 2001; Kaariainen et al. 2001). O objectivo destas recomendações é o de resumir a evidência que demonstra os danos provocados pelo álcool, assim como se deve proceder à detecção e subsequente realização de intervenções breves ao nível dos cuidados de saúde primários. Estas recomendações não são um manual para o tratamento da dependência de álcool. Contudo, descrevem resumidamente o contexto da dependência e como se pode intervir nela, nomeadamente como os profissionais dos cuidados primários podem reencaminhar os casos para uma ajuda especializada nesta área. As intervenções breves dirigidas ao consumo de risco ou nocivo de álcool são muito eficazes e apresentam elevada relação benefício-custo. Se fossem amplamente implementadas pela Europa, cobrindo no mínimo um quarto da população adulta com problemas de consumo de álcool de risco e nocivo, com um custo relativamente baixo de 740 milhões de euros, cerca de 9% do total dos problemas de saúde e morte prematura causados pelo álcool, na Europa, poderiam ser evitados (Anderson et al. 2005). A preparação das recomendações ocorreu a nível europeu, como parte integrante do Projecto Europeu de Cuidados de Saúde Primários no Álcool, (em inglês PHEPA). Conta com a colaboração de 17 países europeus, cofinanciado pela Comissão Europeia e coordenado pelo Ministério da Saúde da Catalunha. As recomendações servem como um quadro de referência para as políticas específicas de cada país e região, sobre como identificar e reduzir os riscos e danos causados pelo consumo de álcool, nos cuidados de saúde primários

10 1. Introdução No anexo 1 encontra-se uma nota de orientação para os clínicos sobre a identificação e intervenções breves nos casos de consumos de risco ou nocivo, baseada no manual da OMS de intervenções breves no consumo de álcool de risco ou nocivo (Babor & Higgins-Biddle 2001). Referências Aalto, M., Pekuri, P. & Seppa, K. (2001) Primary health care nurses and physicians attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers. Addiction, 96, Anderson, P., Baumberg, B. & McNeill, A. (2005). Alcohol in Europe. Report to the European Commission. Babor, T.F. & Higgins-Biddle, J.C. (2001) Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care Geneva: World Health Organization Baumberg, B. & Anderson, P. (2005). The social cost of alcohol to Europe. Submitted for publication. Beich, A., Gannik, D. & Malterud, K. (2002). Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. British Medical Journal, 325, Chisholm, D., Rehm, J., Van Ommeren, M., & Monteiro, M. (2004) Reducing the Global Burden of Hazardous Alcohol Use: a Comparative Cost-Effectiveness Analysis. Journal of Studies on Alcohol, 65 (6), Cornuz, J., Ghali, W.A., Di Carlantonio, D., Pecoud, A. & Paccaud, F. (2000) Physicians attitudes towards prevention: importance of intervention-specific barriers and physicians health habits. Family Practice, 17, Kaariainen, J., Sillanaukee, P., Poutanen, P. & Seppa, K. (2001) Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational, and specialized health care. Alcohol Alcohol, 36, Kaner, E.F., Heather, N., McAvoy, B.R., Lock, C.A. & Gilvarry, E. (1999) Intervention for excessive alcohol consumption in primary health care: attitudes and practices of English general practitioners. Alcohol Alcohol, 34, Richmond, R.L. & Mendelsohn, C.P. (1998) Physicians views of programs incorporating stages of change to reduce smoking and excessive alcohol consumption. American Journal of Health Promotion, 12, Roche, A.M & Richard, G.P. (1991) Doctors willingness to intervene in patients drug and alcohol problems. Social Science & Medicine, 33, Roche, A.M., Guray, C. & Saunders, J.B. (1991) General practitioners experiences of patients with drug and alcohol problems. British Journal of Addiction, 86, Roche, A.M., Parle, M.D. & Saunders, J.B. (1996) Managing alcohol and drug problems in general practice: a survey of trainees knowledge, attitudes and educational requirements. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 20, World Health Organization (2002) The World Health Report Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization. 2. Método de preparação das recomendações clínicas O objectivo principal destas recomendações é informar os profissionais dos cuidados de saúde primários sobre os conhecimentos actuais relativos à efectividade de várias técnicas de assistência a pessoas que têm consumos de risco e nocivo. As recomendações baseiam-se numa revisão das evidências científicas existentes, e na experiência de uma equipa criada especialmente para desenvolver estas linhas orientadoras de acção. Estas recomendações, sempre que possível, encontram-se alicerçadas nos resultados de investigações científicas com planos bem desenhados. Quando tal não for possível, as recomendações feitas derivam de experiência clínica adequada. Em cada capítulo as evidências em questão encontram-se resumidas. A intenção é proporcionar informação que guie sem impor um modelo único de intervenção, educação e desenvolvimento profissional. As presentes recomendações não visam a substituição das linhas orientadoras específicas de cada país, mas pretendem antes apoiar e estimular o desenvolvimento e implementação de medidas de acção eficazes por todos os países. Propósito das recomendações O objectivo primordial das recomendações é proporcionar informação actualizada, aos profissionais de cuidados de saúde primários sobre o como e porquê da identificação e intervenção, junto a pessoas que têm um consumo de álcool de risco ou nocivo. Esta informação torna-se preponderante quando olhamos para a dimensão e o peso para a saúde relacionado com o consumo nocivo de álcool, das diferenças na prática, e a falta de prática ao longo da Europa, para abordar os pacientes com consumo de álcool de risco ou nocivo para a saúde. A quem se dirigem estas recomendações Estas recomendações dirigem-se em especial aos profissionais de cuidados de saúde primários (médicos e enfermeiros) que intervêm junto de pacientes com consumos de risco e nocivo de álcool, mas também pretendem ser úteis a gestores, educadores, financiadores e avaliadores dos serviços de saúde primários. Desenvolvimento das recomendações As recomendações baseiam-se em revisões dos estudos disponíveis e nos conhecimentos de uma equipa de trabalho criada pelo projecto PHEPA com o objectivo de definir estas mesmas linhas orientadoras. A identificação dos materiais de investigação envolveu vários procedimentos dos quais se destacam a pesquisa nas mais importantes bases de dados referentes a revisões de literatura e meta-análises; a investigação de referências bibliográficas através da rede de internet; o contacto com os melhores investigadores e centros de investigação. As bases de dados consultadas foram a Medline, a Psychinfo, e a Cochrane Database of Systematic Reviews. Ainda foram consultadas publicações e estudos da Comissão Europeia, da Organização Mundial de Saúde, e do 16 17

11 2. Método de preparação das orientações clínicas Instituto Nacional do Abuso de Álcool e Alcoolismo dos Estados Unidos da América (para as referências, ver capítulos individuais). Níveis de evidência e força das recomendações As organizações que preparam este género de trabalhos, como as orientações, costumam classificar a qualidade da evidência disponível e a força das recomendações resultantes. Cada organização utiliza um sistema próprio de classificação, e isto porque ainda não se chegou a um acordo no que toca à criação de um sistema universal. Apesar do nível da evidência preferido advir de revisões sistemáticas e meta- -análises de estudos epidemiológicos e de ensaios aleatorizados controlados, nem sempre existe informação suficiente para todos os tópicos de interesse. Quando as revisões sistemáticas e as meta-análises não estão disponíveis, os autores das orientações optam por estudos aleatórios controlados como o nível seguinte de evidência. Os ensaios clínicos aleatórios controlados permitem que o investigador conclua com um certo grau de certeza se um dado tratamento é mais eficaz do que a ausência dele. Aquando da inexistência destas provas controladas, os autores optam por estudos comparativos, estudos não-analíticos e pela opinião de peritos, numa ordem decrescente. Uma vez que o projecto PHEPA não constitui um grupo de desenvolvimento de orientações formais, foi decidido não graduar a força das suas recomendações tal como outros autores haviam feito, mas em vez disso, fazer recomendações consistentes com outras publicações, centradas nas opiniões especializadas dos membros do projecto. Este processo foi integralmente avaliado com o instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), (AGREE Collaboration 2001). Referências AGREE Collaboration (2001) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. Disponível em: 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados Sumário de evidências do capítulo 1. Como é que o consumo de álcool pode ser descrito? O consumo de álcool pode ser descrito em termos de gramas de álcool consumido ou em termos de bebidas standard ou padrão, e na Europa, estas bebidas geralmente contêm 10g de álcool. 2. Como é que podem ser descritos os consumos de álcool de risco, nocivo e a dependência? Um consumo de risco de álcool consiste num nível de consumo ou padrão de bebida que aumenta a probabilidade de ocorrência de danos para a saúde caso tais hábitos persistam. A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma definição funcional deste comportamento de risco, descrevendo-o como um consumo regular médio diário de 20 a 40g de álcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens. O consumo nocivo é definido como um padrão de consumo de álcool que causa danos quer na saúde física, quer na saúde mental do indivíduo. A definição funcional da OMS descreve-o, no caso das mulheres, como um consumo médio diário superior a 40g de álcool e, no caso dos homens, como o consumo médio diário maior do que 60g. Um consumo episódico excessivo (também designado por binge drinking), que pode ser particularmente prejudicial para certos tipos de problemas de saúde, quantitativamente pode ser definido como um consumo de pelo menos 60g de álcool numa única ocasião. A dependência de álcool é um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, no qual o consumo de álcool toma um lugar prioritário e central na vida de um indivíduo, em detrimento de outros comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor. 3. O consumo de álcool de risco ou nocivo, e a dependência de álcool ocorrem num continuum? O consumo de álcool, os danos associados, e a dependência de álcool existem dentro de um continuum. Estas entidades não são fixas e imutáveis, assim, os indivíduos podem mover se para trás e para a frente ao longo desse continuum no decorrer das suas vidas

12 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados Recomendações 1. Ao nível científico, a notação preferencial é a que utiliza os gramas de álcool. Por outro lado, no que toca aos cuidados de saúde primários, a notação mais utilizada são as bebidas standard ou padrão. 2. Os termos preferenciais para descrever os padrões de consumo de risco e nocivo são consumo de álcool de risco, consumo de álcool nocivo, consumo episódico excessivo e dependência de álcool em vez de abuso de álcool, uso indevido de álcool e alcoolismo Como pode ser descrito o consumo de álcool? Os profissionais de cuidados de saúde primários podem descrever o consumo de álcool dos seus doentes em termos de gramas de álcool consumidos ou de bebidas standard ou padrão. Na Europa, uma bebida standard ou padrão contém 10g de álcool absoluto (Turner, 1990). Ao nível científico, as referências sobre as quantidades de álcool consumidas devem ser expressas em gramas de álcool absoluto, para facilitar a comparabilidade internacional. O termo bebida standard ou padrão é utilizado para simplificar a medição do consumo de álcool. Apesar de se poder esperar alguma inexactidão, o nível de precisão é suficientemente bom para ser recomendado como um método para calcular o consumo de álcool em diversos contextos, como por exemplo, em cuidados de saúde primários, serviços de urgências, em acidentes e em doentes internados. Muito embora o emprego do termo bebida standard ou padrão vantagens, existem também dificuldades associadas: tenha. O conteúdo de álcool das bebidas varia enormemente, entre 1 e 45%, o que pode levar a cálculos errados. O mesmo tipo de bebida pode ser colocado em diferentes tipos de recipientes, com as consequentes diferenças em quantidade de álcool. Num mesmo tipo de bebida o grau de concentração de álcool pode variar, dependendo do local e do modo como é produzida. As bebidas standard ou padrão variam entre países. Na maioria dos países o conteúdo de álcool característico de uma bebida standard ou padrão é definido por consenso, sem investigação científica prévia. O uso de bebidas standard ou padrão simplifica a avaliação do consumo de álcool, podendo ser adoptado no contexto dos cuidados de saúde primários de forma sistemática. Porém, sabendo que há diferenças entre países a este respeito, o conteúdo de álcool de uma bebida standard deverá ser definido por cada país, de acordo com a investigação científica existente, e não através de consenso. A Organização Mundial de Saúde (Babor & Higgins-Biddle, 2001) propôs que uma unidade de bebida standard é equivalente a: 330 ml de cerveja a 5% 140 ml de vinho a 12% 90 ml de vinhos fortificados a 18% 70 ml de um licor ou aperitivo a 25% 40 ml de bebidas espirituosas a 40% Devido à sua gravidade específica, 1ml de álcool contém 0,785 g de álcool, logo a definição da OMS referente a uma unidade de bebida standard é de cerca de 13 g de álcool. Na Europa, uma bebida standard geralmente contém aproximadamente 10g de álcool (Turner 1990) Como podem ser descritos o consumo de álcool de risco, nocivo e a dependência? Consumo de álcool de risco O consumo de risco pode ser definido como um nível ou padrão de consumo que acarreta risco de consequências prejudiciais para a saúde, se o consumo persistir (Babor e tal. 1994). Não existe um acordo relativamente ao nível de consumo de álcool que implica um consumo de risco, mas, como se evidencia no capítulo 4, para diversas condições, qualquer nível de consumo de álcool implica riscos. Uma definição funcional da OMS descreve este tipo de consumo como um consumo médio diário de 20-40g de álcool para as mulheres, e de 40-60g para os homens (Rehm et al. 2004). Consumo de álcool nocivo Refere-se a um padrão de consumo que afecta as pessoas tanto ao nível da sua saúde física (por exemplo, cirrose hepática) como da sua saúde mental (p.e. depressão) (World Health Organization 1992). Baseada em dados epidemiológicos relacionados com o consumo nocivo de álcool (ver Capítulo 4), a OMS adoptou uma definição funcional deste género de consumo, descrevendo- -o como um consumo médio diário superior a 40g de álcool nas mulheres, e superior a 60g nos homens (Rehm et al 2004)

13 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados Intoxicação Pode ser definida como um estado mais ou menos breve de incapacidade funcional psicológica e psicomotora, induzida pela presença de álcool no corpo (OMS, 1992), mesmo com um nível baixo de consumo (Eckardt et al. 1998). Consumo episódico excessivo de álcool Consumo de álcool que inclui um consumo de pelo menos 60g de álcool (OMS, 2004). Em termos comuns é frequentemente denominada binge drinking. Dependência de álcool O ICD-10, Manual da OMS para a Classificação Internacional das perturbações Mentais e Comportamentais (1992) define a dependência de álcool como um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos nos quais o uso do álcool para um dado indivíduo torna-se prioritário em relação a outros comportamentos que antes tinham mais importância. A característica central é o desejo ou compulsão forte (dificuldade de controlar) para consumir álcool. Voltar a beber depois de um período de abstinência é frequentemente associado ao rápido reaparecimento das características da síndrome. Estas características estão descritas no quadro 3.1. Tabela 3.1 ICD 10 Critérios para a dependência de álcool 1. Existência de evidência da tolerância aos efeitos do álcool, que reflicta a necessidade de um marcado aumento progressivo das doses de álcool para alcançar o efeito desejado, ou que, por outro lado, ocorra uma acentuada diminuição do efeito esperado quando se consome continuamente a mesma quantidade de álcool. 2. Ocorrência de um estado de abstinência fisiológica sempre que o nível de álcool sofra reduções ou seja interrompido, o que é visível através dos sintomas da síndrome de abstinência da substância ou privação, ou pelo uso da mesma substância com a intenção de aliviar ou evitar os sintomas de abstinência. 3. Persistir com o consumo de álcool apesar da clara evidência das suas consequências nefastas, ou quando a pessoa tem consciência, acerca da natureza e extensão dos prejuízos a que o consumo continuado pode levar. 4. Preocupação com o uso de álcool, manifestada pelo abandono e desinvestimento em fontes de prazer e diversões alternativas, devido ao uso de álcool; ou maior parte do tempo dispendido em actividades indispensáveis para se obter álcool, consumi-lo, ou a recuperar dos seus efeitos. 5. Diminuição da capacidade de controlo do uso de álcool, no que diz respeito a iniciar e parar, ou regular o seu nível de consumo, o que é evidenciado por um aumento do tempo e da quantidade de consumo de álcool, fracassando assim o esforço ou o desejo persistente de parar ou controlar o uso de álcool. 6. Um desejo compulsivo de consumir álcool. Ill Termos mal definidos cujo uso não se recomenda Existe um número de termos mal definidos que não devem ser empregues, tais como: 8 Consumo Moderado de Álcool Deve-se evitar utilizar a palavra moderado, já que é uma expressão inexacta que tenta descrever um padrão de consumo oposto ao consumo excessivo. Embora comummente seja denotada com uma forma de consumo que não causa problemas (não sinónima de beber em excesso), é difícil defini-la. Uma melhor descrição deveria ser consumo de baixo risco. 8 Consumo Sensível, consumo responsável e consumo social, são termos impossíveis de definir pois dependem do meio social, dos valores culturais e éticos, que podem diferir drasticamente de país para país, de cultura para cultura e de época para época. 8 Consumo excessivo é correntemente um termo a evitar, para descrever um padrão de consumo que excede uma norma de consumo menor. O consumo de risco é o termo a usar preferencialmente. 8 Alcoolismo é um termo utilizado há muitos anos e de significado variável. Geralmente refere-se a um consumo crónico contínuo, ou a um consumo periódico de álcool que é caracterizado pela diminuição do controlo face a ingestão de bebida, aos frequentes episódios de intoxicação, e à preocupação com o álcool e o uso de álcool, apesar das suas consequências adversas. A inexactidão do termo levou a que o Expert Committee da OMS, descartasse ou desaconselhasse o seu uso, e actualmente prefira a referência à síndrome de dependência de álcool como um dos muitos problemas existentes relacionados com o álcool (Edwards & Gross 1976; World Health Organization 1980). Além de que o termo alcoolismo não consta como uma entidade de diagnóstico no ICD-I0. O termo preferido é a dependência de álcool

14 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados 8 Abuso de Álcool é um termo de uso corrente, mas de significado variável. Embora seja utilizado na classificação do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (American Psychiatric Association 1994), deve ser encarado como uma categoria residual, à qual a dependência tem precedência quando aplicável. O termo abuso é muitas vezes utilizado de forma pejorativa para se referir a qualquer tipo de consumo, particularmente a drogas ilícitas. Devido a esta ambiguidade, o termo não é empregue na classificação do ICD-10. Os termos consumo nocivo e consumo de risco são os termos equivalentes. 8 Uso indevido de álcool é um termo que descreve o uso de álcool com um propósito inconsistente com as orientações médicas ou legais, como a auto- -medicação de medicamentos que precisam de prescrição médica. Apesar deste termo ser preferido por alguns, em substituição da palavra abuso, por acreditarem que acarreta menos juízos de valor, este termo não deixa também de ser ambíguo. O Consumo de Risco é o termo equivalente O consumo de risco, o consumo nocivo e a dependência de álcool existem num continuum? O consumo de álcool, os danos associados e a dependência existem dentro de um continuum, que vai desde a abstinência à dependência de álcool, passando pelo consumo de baixo risco e pelo consumo de risco e nocivo. De igual modo, o dano causado pelo consumo de álcool vai desde causar danos menores, até produzir danos consideráveis e graves. O consumo de álcool, os danos relacionados e a dependência não são entidades fixas, pois os indivíduos movem-se dentro desse contínuo, uma e outra vez, e inclusivamente podem deixar de ser dependentes de álcool e voltar a sê-lo novamente durante as suas vidas. Um estudo Americano descobriu que 18% das pessoas que tinham estado dependentes de álcool num período anterior ao último ano foram abstémicas durante o último ano, 18% foram consumidoras de baixo risco, 12% foram consumidoras de risco assintomáticas e mostraram um padrão de bebida que os coloca em risco de recaída, 27% estavam em remissão parcial e 25% foram classificadas como dependentes (Dawson et al. 2005). Somente um quarto destas pessoas alguma vez usufruiu de um tratamento específico para a dependência de álcool. A etiologia e o ciclo de consumo nocivo e a dependência de álcool são amplamente explicados por factores comportamentais, ambientais e do decurso da vida (McLellan et al. 2000; Bacon, 1973; Öjesjö, 1981; Edwards, 1989; Moos et al. 1990). Estes podem ser descritos como transtornos clínicos ambientalmente sensíveis (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1997; Humphreys et al. 2002); são sensíveis aos factores ambientais como sejam das políticas do álcool, como o preço do álcool e a sua disponibilidade no mercado (Bruun et al. 1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. 2003); e são também sensíveis ao tratamento (Klingemann et al. 1993; Blomqvist, 1998), cujo impacto pode aumentar com a presença de políticas ambientais efectivas. Referências American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. 4th edn. Washington DC: American Psychiatric Association Babor T et al. (2003) Alcohol: no ordinary commodity. Research and public policy. Oxford, Oxford University Press. Babor, T., Campbell, R., Room, R. & Saunders, J., eds. (1994) Lexicon of Alcohol and Drug Terms, World Health Organization, Geneva. Babor, T.F. & Higgins-Biddle, J.C. (2001) Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care Geneva: World Health Organization Bacon, S. D. (1973) The process of addiction to alcohol: social aspects. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 34, Blomqvist, J. (1998) The Swedish model of dealing with alcohol problems: historical trends and future challenges. Contemporary Drug Problems, 25, Bruun, K., Edwards, G., Lumio, M., Mäkelä, K., Pan, L., Popham, R. E., Room, R., Schmidt, W., Skög, O-J., Sulkunen, P. & Osterberg, E. (1975) Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. Curran, W., Arif, A. & Jayasuriya, D. (1987) Guidelines for assessing and revising national legislation on treatment of drug- and alcohol-dependent persons. International Digest of Health Legislation, 38, Suppl. 1. Dawson, D.A., Grant, B.F., Stinson, F.S., Chou, P.S., Huang, B. & Ruan, W.J. (2005) Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, Addiction, 100, Eckardt MJ, File SE, Gessa GL, Grant KA, Guerri C, Hoffman PL, Kalant H, Koop GF, Li TK, Tabakoff B (1998) Effects of moderate alcohol consumption on the central nervous system. Alcoholism, Clinical & Experimental Research, 22, Edwards, G. & Gross, M.M. (1976) Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, 1, Edwards, G. (1989) As the years go rolling by: drinking problems in the time dimension. British Journal of Psychiatry, 154, Edwards, G., Anderson, P., Babor, T.F., Casswell, S., Ferrence, R., Giesbrecht, N., Godfrey, C., Holder, H.D., Lemmens, P., Mäkelä, K., Midanik, L.T., Norström, T., Österberg, E., Romelsjö, A., Room, R., Simpura, J., & Skog, O-J. (1994) Alcohol Policy and the Public Good. Oxford: Oxford University Press

15 3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados Humphreys, K., & Tucker, J. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems. Addiction, 97, Klingemann, H., Takala, J-P. & Hunt, G., eds. (1992) Cure, Care or Control: Alcoholism Treatment in Sixteen Countries. Albany, NY: State University of New York Press. McLellan, A. T., Lewis, D. C., O.Brien, C. P. & Kleber, H. D. (2000) Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. Journal of the American Medical Association, 284, Moos, R. H., Finney, J. W. & Cronkite, R. C. (1990) Alcoholism Treatment: Context, Process and Outcome. New York: Oxford University Press. Öjesjö, L. (1981) Long-term outcome in alcohol abuse and alcoholism among males in the Lundby general population, Sweden. British Journal of Addiction, 76, Pattison, E. M., Sobell, M. B. & Sobell, L. C., eds. (1977) Emerging Concepts of Alcohol Dependence. New York: Springer. Rehm, J., Room, R., Monteiro, M., Gmel, G., Graham, K., Rehn, T., Sempos, C.T., Frick, U. & Jernigan, D. (2004) Alcohol. In: WHO (ed), Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risk factors. Geneva: WHO. Turner, C. (1990) How much alcohol is in a standard drink : an analysis of 125 studies. British Journal of Addiction, 85, World Health Organization (1980) Problems related to alcohol consumption. Report of a WHO Expert Committee. Geneva. World Health Organization (WHO Technical Report Series, No.650). World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization. World Health Organization (2004) Global Status Report on Alcohol Geneva, World Health Organization. Sumário 4. Álcool e saúde 1. O álcool aumenta o risco de danos sociais e em terceiros? O álcool aumenta o risco de um amplo leque de problemas sociais de modo dependente da dose sem a evidência de um efeito limiar. Para o indivíduo que bebe, o aumento do consumo de álcool aumenta o risco. Os danos causados pelo consumo de álcool a terceiros, vão desde danos sociais menores, como a existência de insónias, até consequências mais sérias tais como a fragilização de relações conjugais, o abuso de crianças, o crime, a violência e no último dos cenários o homicídio. Geralmente quanto mais grave é um crime ou uma lesão, maior é a probabilidade do álcool estar na sua origem. Os danos causados a outros são uma poderosa razão para se intervir no consumo de risco e no consumo nocivo de álcool. 2. O álcool aumenta o risco de doença? Além de ser uma substância que provoca dependência, o álcool é a causa de mais de 60 tipos distintos de doenças e lesões, como as perturbações mentais e de comportamento, doenças gastrointestinais, cancro, doenças cardiovasculares, perturbações imunológicas, doenças osteoarticulares, problemas de natureza reprodutiva e lesões congénitas. O álcool aumenta o risco de desenvolvimento destas doenças em função da dose consumida, não existindo evidências para um efeito limiar. Quanto maior é o consumo de álcool, maior é o risco. 3. O consumo de álcool reduz o risco de doenças cardíacas? Uma pequena dose de álcool reduz o risco de desenvolvimento de doenças cardíacas, embora a medida exacta dessa mesma redução do risco e o nível ideal de consumo ainda esteja em discussão. Os estudos de melhor qualidade, como os que abordam os possíveis factores de influência, encontram menor risco se o nível de consumo de álcool for baixo. Uma redução do risco pode ser conseguida com o consumo médio diário de 10g de álcool. O risco de doença coronária aumenta quando o consumo é superior a 20g diários de álcool. Parece que é o álcool que reduz o risco de doenças cardíacas e não uma bebida alcoólica em particular. Beber grandes quantidades de álcool numa única ocasião aumenta o risco de arritmia cardíaca e morte súbita por doença cardíaca. 4. O consumo de álcool está livre de risco? O risco de morte com o consumo de álcool depende da existência do equilíbrio entre o aumento do risco de várias diferentes doenças e 26 27

16 4. Álcool e saúde 4. Álcool e saúde lesões associadas ao álcool e a diminuição do risco de doença cardíaca que em pequena medida, é atribuído a um consumo de quantidades mínimas de álcool. Este equilíbrio mostra que, excepto para as pessoas idosas, o consumo de álcool não está livre de riscos. O nível de consumo de álcool associado ao mais baixo risco de morte para mulheres com idades inferiores a 65 anos é de zero ou aproximadamente zero, e menos de 5g de álcool por dia, no caso de mulheres com 65 anos ou mais. No caso dos indivíduos do sexo masculino, o nível de consumo de álcool associado a um menor risco de morte é igual a 0g para idades abaixo dos 35 anos, para a meia-idade é igual a 5g de álcool por dia, para 65 anos ou mais de idade o nível de consumo é menor que 10g de álcool diárias. 5. O que determina o consumo de risco, o consumo nocivo e a dependência de álcool? Os genes desempenham um papel no consumo nocivo de álcool e na dependência de álcool. Certos genes aumentam o risco e outros genes diminuem o risco. Existe uma interacção entre os genes e o meio, sendo que as pessoas que bebem mais álcool ou que vivem num ambiente em que é frequente o uso de álcool, apresentam maior risco de desenvolverem doenças relacionadas com o álcool. Para qualquer nível de consumo, as mulheres parecem ter risco acrescido para diferentes doenças. Isto deve-se provavelmente ao facto das mulheres terem menor quantidade de água corporal por quilo que os homens. A comparação de homens de meia idade com baixo nível socioeconómico versus alto nível socioeconómico mostrou que cerca de um quarto do aumento do risco de morte no primeiro grupo pode ser devido ao álcool. 6. Quão importante é o álcool como causa de doenças? Na União Europeia o álcool é uma das mais importantes causas de doença e morte prematura. É menos importante que o hábito de fumar e a pressão arterial elevada, mas mais importante do que os níveis de colesterol elevados e excesso de peso. 7. A redução do uso de álcool leva a melhorias na saúde? Existem benefícios para a saúde quando se reduz ou suspende o consumo de álcool. Todos os riscos podem ser completamente revertidos se o álcool for removido. Mesmo nas doenças crónicas, como a cirrose hepática e a depressão, a redução ou paragem do consumo está associada a rápidas melhoras na saúde. Recomendações 1. Como o álcool está implicado numa ampla variedade de problemas de saúde físicos e mentais de um modo dose-dependente, existe uma oportunidade para todos os profissionais de cuidados de saúde primários identificarem todos os pacientes adultos com consumos de álcool de risco ou nocivo. 2. Dado que os cuidados de saúde primários envolvem o tratamento de muitas doenças físicas e mentais comuns, as suas causas associadas ao uso de álcool precisam de ser tidas em conta e geridas. É de particular importância reduzir o risco de causar danos a terceiros O álcool aumenta o risco de danos sociais e a terceiros? Álcool e prazer social O consumo de álcool induz prazeres de várias índoles (Peele & Grant, 1999; Peele & Brodsky, 2000). A crença de que consumir uma dose pequena de álcool é bom para a saúde é tão antiga como a própria história do álcool (Thom, 2001) e está integrada na sabedoria popular (Cherrington, 1925). Quando são colocadas questões à população em geral, acerca dos efeitos do consumo de álcool, a maioria das respostas referem-se mais a sensações e experiências positivas do que a negativas (p.e. relaxamento e sociabilidade), raramente mencionando os danos causados (Makela & Mustonen, 1988; Makelay Simpura, 1985: Nystrom, 1992). O álcool tem um papel importante na vida social quotidiana, estando presente em ocasiões sociais tão diversas como o nascimento de uma criança, casamentos e funerais, assim como na transição entre o trabalho e o lazer, facilitando o intercâmbio social. Ao longo da história e em diferentes culturas, o álcool é um meio comum utilizado entre amigos e companheiros para aumentar a diversão e desfrutar mais da companhia dos outros (Heath 1995). Os benefícios para os que bebem em encontros sociais são determinados pela cultura e o ambiente em que se encontram, e pelas expectativas dos consumidores a respeito dos efeitos do álcool. Estas crenças acerca do álcool são tão fortes que as pessoas se tornam mais sociáveis se acreditam ter bebido, quando na realidade não o fizeram (Darkes & Goldman, 1993). Uma razão que justifica o comportamento de consumo de álcool em contexto social, é o facto de num curto espaço de tempo as pessoas sentirem efeitos positivos no seu humor (Hull & Stone, 2004). Existe uma elevada quantidade de evidências no que respeita 28 29

17 4. Álcool e saúde alcohol such as getting into a fight, harming home life, marriage, work, studies, friendships or social life increases proportionally to the amount of alcohol consumed, with no clear evidence of a threshold effect (Figure 4.1). The increased risk at the lowest levels of alcohol consumption is largely due to low volume 4. Álcool e saúde drinkers who occasionally consume larger quantities (Rehm & Gmel 1999). aos efeitos imediatos do álcool, entre os quais se destacam os seguintes: maior prazer, euforia, felicidade e ânimo positivo, sentimentos percepcionados de forma mais intensa em grupo do que bebendo isoladamente (Plinner & Cappel, 1974), e que são muito influenciados pelas expectativas que se têm sobre estes efeitos (Brown et al. 1983, Hull et al. 1983). Nos poucos estudos disponíveis com pessoas que referiram ter sentido benefícios psicológicos com o consumo de álcool, o número de benefícios apontados correlacionam-se com a quantidade de álcool consumida e com a frequência dos consumos excessivos (Mäkelä & Mustonen 1988). As pessoas que consumiam mais álcool eram as que tinham maior probabilidade de apresentar problemas relacionados com o consumo, e a relação benefícios / problemas tendia a diminuir com o aumento do consumo. Apesar da redução do stress, aumento do ânimo, da sociabilidade, e o relaxamento serem os benefícios psicológicos do consumo de álcool mais mencionados (Hull & Bond 1986; Baum-Baicker 1987), ainda não foi comparada a eficácia do uso de álcool com outros meios de redução de doenças relacionadas com o stress. Contudo, existe muita evidência científica que indica que os indivíduos que sofrem de ansiedade e consomem álcool para aliviar o seu stress tendem, mais facilmente, a tornarem-se dependentes de álcool (Kessler et al ; Book & Randall 2002). Estima-se que em cada oito indivíduos com perturbações de ansiedade, acompanhados durante um ano, pelo menos um tenha também um problema com o consumo de álcool. (Grant et al. 2004). O álcool também é frequentemente visto como um indutor de sono, pois ajuda a adormecer, mas ainda que possa de facto induzir o sono é também responsável pelo aumento de situações de insónia e por despertares a horas tardias, o que acaba por agravar as perturbações do sono (Castaneda et al. 1998). Álcool e as suas consequências sociais negativas O álcool é frequentemente consumido pelos seus efeitos intoxicantes, e muitos consumidores de álcool, em particular os homens jovens, deliberadamente e conscientemente utilizam o álcool com o objectivo de ficarem intoxicados. É esta intoxicação que é uma causa frequente de prejuízos sociais. O risco da ocorrência das consequências sociais negativas mais comuns devidas ao consumo de álcool tais como envolver-se em lutas, problemas nas relações familiares, profissionais, nos estudos ou na vida social, aumenta de forma directamente proporcional com a quantidade de álcool consumido, sem uma clara evidência de um efeito limiar (Figura 4.1). O aumento do risco nos níveis inferiores de consumo de álcool deve-se aos consumidores ligeiros, que ocasionalmente consomem elevadas quantidades de álcool (Rehm & Gmel 1999). Composite Figura 4.1 Risco de ocorrer pelo menos uma consequência social negativa por consumo de álcool anual, Figure ao 4.1 nível Increasing dos países the europeus risk of at seleccionados least one negative (Reino social Unido consequence UK; Suécia (getting SW; into Itália a fight, IT; Alemanha harming home GE; life, França marriage, FR; work, Finlândia studies, FI) friendships (Norström or et social al. 2001). life) by yearly alcohol consumption for selected European countries. UK United Kingdom, SW Sweden, IT Italy, GE Germany, FR France, FI Finland. Source: Norström et al Os danos sociais causados por terceiros que consomem álcool são também comuns Social harms e geralmente from other as people s suas consequências drinking are são also desde common, as menos being more graves common (como ser for less perturbado severe consequences durante a noite (such por as alguém being intoxicado) kept awake passando at night by por drunk ser ameaçado people) than em for público being ou harassed em festas in privadas, public places, ser insultado being ou harassed ser amedrontado in private pela parties, presença being de insulted pessoas and alcoolizadas being afraid em of recintos drunk people públicos in public até outras areas, de as maior well gravidade, as more severe como types ser maltratado of consequences fisicamente (such as ou being danos physically à propriedade hurt or (Rosow property & Hauge, damage) 2004). (Rossow Diversos & Hauge estudos 2004). mostram Studies que show somente that a uma small pequena proportion proporção of the da population população are sofre harmed danos repeatedly de forma and repetida in various e de ways, maneiras with distintas, younger com people, os jovens, women, as those mulheres, who report os que a higher referem annual uma maior alcohol ingestão intake, more de álcool frequent anual, episodes os que têm of intoxication episódios de and intoxicação more frequent mais frequentes visits to public e os que drinking frequentam places mais being lugares more públicos likely to have onde received se bebe harm álcool from a apresentarem someone else s maiores drinking probabilidades (Rossow 1996; de serem Mäkelä afectados et al. 1999). pelo The consumo drinking de behaviour outras pessoas of the (Rossow typical victim 1996; of Mäkelä social et harms al. 1999). from O padrão de consumo de uma vítima tipo de danos causados por outros indivíduos que consomem álcool é muito semelhante ao padrão de consumo daqueles que sofrem distintos tipos de danos sociais devido ao seu próprio consumo de álcool (Hauge y Irgens-Jensen 1986; Room et al.1995; Midanik, 1999; Mustonen y Makela, 1999; Rehm y Gmel, 1999). No quadro 4.1 resumem-se os danos causados pelo álcool a terceiros. Midanik 1999; Mustonen & Mäkelä 1999; Rehm & Gmel 1999)

18 4. Álcool e saúde 4. Álcool e saúde Quadro 4.1 Danos causados pelo álcool a terceiros CONDIÇÃO Consequências sociais negativas Violência e crime Danos conjugais Abuso Infantil Danos relacionados com o trabalho Beber e conduzir Condições Pré-natais ResumodosResultados São mais comuns os danos sociais de menor gravidade causados pelo consumidor de álccol (p.e. não poder dormir de noite por desacatos causados por pessoas embriagadas) do que os de maior gravidade (p.e. sentir medo pela presença de pessoas alcoolizadas em áreas públicas). A incidência de danos causados pelo álcool a terceiros é maior que as consequências sociais negativas para o próprio. Existe uma relação entre o consumo de álcool e o risco de envolvimento em violência (incluindo homicídio), que é mais evidente no caso de intoxicação. Existem também relações entre o elevado uso de álcool e a violência sexual (particularmente a violência contra estranhos) e a violência doméstica (embora seja atenuada quando outros factores são tidos em conta). Geralmente quanto mais elevado é o nível de consumo de álcool mais grave é a violência. Além de uma forte associação entre o consumo excessivo e os danos maritais, alguns estudos bem desenhados demonstram um aumento significativo do risco de separação ou divórcio entre pessoas que têm consumos excessivos de álcool. Um grande número de estudos, nem sempre com boa metodologia, informam que vários tipos de abusos a menores prevalecem mais entre os indivíduos que bebem. O elevado uso de álcool resulta numa fraca produtividade e aumenta os ferimentos para com os outros. O risco de acidentes e lesões a terceiros como consequência de beber álcool aumenta com o número de ocasiões de consumo excessivo. O álcool revela uma toxicidade reprodutiva. A exposição pré- -natal ao álcool pode ser associada a padrões de défices intelectuais que emergem mais tarde na infância. Mesmo que o volume de bebida seja baixo, beber com frequência durante a gravidez pode aumentar o risco de um aborto espontâneo, baixo peso do recém- -nascido, prematuridade e atraso no crescimento intra-uterino, e pode também reduzir a produção de leite materno. Violência Uma considerável proporção das agressões e dos crimes violentos envolvem uma ou mais pessoas que haviam bebido álcool antes da ocorrência (Pernanen, 1991; Collins, 1993; Wells et al. 2000; Pernanen et al. 2000; Allen et al. 2003). Em média, 40 a 50% dos crimes violentos são cometidos por pessoas que tinham consumido álcool, variando esta proporção com o país e a cultura (Murdoch, Pihl & Ross 1990). Existe uma relação entre o consumo de álcool e o risco de envolvimento em actos de violência, incluindo o homicídio, sendo esta relação mais forte nos casos de intoxicação por álcool do que no consumo em geral (Rossow 2000; Wells et al 2000). Vários estudos demonstram um aumento significativo do risco de envolvimento em situações de violência por parte de pessoas que consomem álcool em excesso, apresentando estes ainda maior probabilidade de serem vítimas de violência (Rossowet al. 2001; Greenfield & Henneberg 2001). O consumo episódico excessivo, a frequência com que se consome e o volume de consumo são factores que estão independentemente associados ao risco de provocar ou sofrer agressões (Wechsler et al. 1994; Wechsler et al. 1995; Wechsler et al. 1998; Komro et al. 1999; Bonomo et al. 2001; Swahn, 2001; Richardson & Budd, 2003; Swahn & Donovan, 2004; Wells et al. 2005), aparecendo como factor principal a frequência do consumo (Wells et al. 2005). Numa amostra populacional, o volume de bebida consumido estava associado a agressões provocadas pelo álcool, mesmo quando o excesso de álcool estava controlado (Room et al. 1995). Existe uma relação entre o elevado consumo de álcool e a violência criminal e doméstica, existindo evidência proveniente de estudos sobre violência doméstica e sexual (Mirrlees-Black, 1999; Abbey et al. 2001; Caetano et al. 2001; Brecklin & Ullman, 2002; White & Chen, 2002: Lipsey et al. 1997; Greenfeld, 1998). A relação é atenuada quando se tem em conta outras características como a cultura, género, idade, classe social, criminalidade, abuso de menores e uso de drogas, juntamente com o consumo de álcool. De um modo geral, quanto maior é o consumo de álcool, maior é o grau de violência (Gerson & Preston 1979; Martin & Bachman 1997; Sharps et al. 2001). Estudos do Reino Unido (Mirrlees-Black 1999) e da Irlanda (Watson & Parsons 2005) indicam que um terço da violência íntima num casal ocorre quando o perpetrador está sob a influência de álcool. É mais provável que o álcool esteja envolvido em actos de violência contra estranhos do que na violência contra um membro do casal (Abbey et al. 2001; Testa & Parks 1996). Tanto os perpetradores de violência como as suas vítimas apresentam comummente altos níveis de álcool no sangue, ou níveis elevados de consumo (Makkai, 1997; Mirrlees-Black, 1999; Brecklin & Ullman, 2002). A probabili dade de ocorrer um ataque sexual cometido por estranhos aumenta com a quantidade de álcool consumido pelas vítimas ao passo que, o risco de ocorrência de um ataque sexual entre companheiros ou cônjuges provocado pelo álcool parece ser 32 33

19 4. Álcool e saúde 4. Álcool e saúde independente do consumo de álcool por parte da vítima (Kaufman Kantor & Asdigian, 1997; Chermack et al. 2001). Muitas vítimas desenvolvem problemas de consumo de álcool em resposta à violência sexual sofrida (Darves-Bornoz et al. 1998). Além de estudos epidemiológicos e experimentais que suportam uma relação causal entre a intoxicação e a violência (Gram & West, 2001), existem ainda investigações que indicam a existência de mecanismos biológicos específicos que ligam o álcool ao comportamento agressivo (Bushman 1997; Lipsey et al 1997), os quais são moderados pelos factores situacionais e culturais (Wells & Graham 2003). Os efeitos do álcool incluem o aumento da labilidade emocional e o foco no presente (Graham et al. 2000), diminuição da consciência, ou menos auto-consciência (Hull 1981), redução da capacidade de ponderar as consequências (Hull & Bond 1986; Pihl et al. 1993; Ito et al. 1996), ou diminuição da capacidade de resolver problemas (Sayette et al. 1993), e enfraquecimento da capacidade de auto-regulação e auto-controlo (Hull & Slone 2004). O álcool parece interagir com as características da personalidade e com outros factores relacionados com a propensão pessoal para a violência, como a impulsividade (Zhang et al. 1997, Lang & Martin 1993). As lesões causadas pela violência também podem estar mais estreitamente relacionadas com a dependência do álcool em comparação com outros tipos de danos relacionados com o álcool (Cherpitel 1997). Juntamente com o consumo de álcool e os padrões de bebida, o contexto social de consumo é também importante ao nível dos comportamentos agressivos causados pelo álcool (Eckardt et al. 1998; Fagan 1990; Martin 1992; Collins & Messerschmidt 1993; Graham et al. 1998; Parker & Auerhahn 1998), especialmente nos jovens, cujo comportamento de beber é influenciado fortemente pelos pares (Hansen 1997). Uma meta-análise mostrou que os efeitos do álcool eram superiores em situações caracterizadas por grande ansiedade, conflito de inibição e frustração, enquanto as diferenças existentes entre pessoas sóbrias e intoxicadas eram pequenas em situações que envolviam elevada provocação ou mais atenção a si mesmo (Ito et al. 1996). Foi também demonstrado que, na presença de suficientes factores dissuasores da agressão, os efeitos do álcool na conduta agressiva podem baixar ou mesmo serem eliminados (Hoaken et al. 1998; Jeavons & Taylor 1985). Os estabelecimentos públicos de consumo são locais de alto risco para a agressão relacionada com o consumo de álcool (Pernanen 1991; Stockwell et al. 1993; Archer et al. 1995; Rossow 1996; Leonard et al. 2002). Todavia, os contextos de consumo por si só, não explicam a relação existente entre o álcool e a agressão, uma vez que o impacto do álcool actua independentemente do contexto em que é consumido (Wells et al 2005). Porém, o ambiente não é independente da agressão relacionada com o álcool. Por exemplo, em ambientes destinados ao consumo, como os bares, não faz sentido tentar determinar a proporção de violência que ocorreria mesmo que a pessoa não consumisse álcool, uma vez que estes ambientes não podem existir sem o consumo de álcool. Embora uma pequena parte dos incidentes que ocorrem em bares envolvam conflitos interpessoais entre amigos ou casais que poderiam ter ocorrido num outro contexto, a maior parte dos incidentes de agressão que ocorrem nestes locais não são planeados, emergem naturalmente da interacção social (Graham & Wells 2001) e frequentemente envolvem estranhos. A maioria dos incidentes de violência que se dão em bares e em outros ambientes onde o acto de beber é a actividade central, podem ser atribuídos ao álcool, quer directamente pelos seus efeitos químicos, quer indirectamente, pelas normas sociais relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas. Danos e violência conjugal Numerosos estudos transversais demonstram a estreita relação entre o consumo excessivo e o risco de crises conjugais (Leonard & Rothbard, 1999), mas só alguns estudos bem desenhados evidenciam que há um risco significativamente maior de separação ou divórcio entre indivíduos com consumos excessivos, em comparação a outros (Fu & Goodman, 2000). Vários estudos transversais (Lipsey et al. 1997; Leonard, 2005) e alguns estudos longitudinais sobre o consumo de álcool e agressão conjugal mostram que o consumo excessivo de álcool aumenta o risco de violência conjugal (Kaufman, Kantor & Straus, 1987). Também parece que o tratamento da dependência de álcool reduz a violência íntima entre o casal (O.Farrell & Choquette 1991; O.Farrell et al. 1999; O.Farrell et al. 2000; O.Farrell et al. 2003; Stuart et al. 2003). As mulheres com problemas relacionados com o álcool apresentam com frequência problemas conjugais (Blankfield & Maritz 1990), e têm menor confiança na possibilidade de resolver esses problemas (Kelly et al. 2000). As mulheres que são dependentes de álcool apresentam maior prevalência de agressões contra os seus maridos (Miller et al. 1989, Miller & Downs 1993) e as mulheres que se encontram no papel de vítimas de violência associada ao álcool tendem a beber mais (Olenick & Chalmers 1991). AbusoInfantil Vários estudos revelam que uma grande variedade de perturbações mentais e comportamentais da infância tendem a ter maior prevalência entre as crianças filhas de indivíduos que consomem álcool em excesso, embora muitos destes estudos tenham sido criticados devido à sua metodologia inadequada (Miller et al. 1997; Rossow 2000; Widom & Hiller-Sturmhofel 2001). Os resultados de estudos recentes bem desenhados demonstram um elevado risco de abuso infantil em famílias cujos pais consomem álcool em excesso (Rossow 2000). Reduçãododesempenholaboral O elevado consumo de álcool resulta no aumento do desemprego (Mullahy & Sindelar 1996), e em menores vencimentos quando comparado com menores níveis de consumo (Hamilton & Hamilton 1997). O elevado uso de álcool e a intoxicação aumentam o risco de absentismo laboral (incluindo chegar ao 34 35

20 4. Álcool e saúde 4. Álcool e saúde trabalho tarde e sair cedo) devido a doença ou suspensão disciplinar, o que resulta em perda de produtividade, rotação de pessoal por morte prematura, problemas disciplinares ou baixa produtividade, comportamento inapropriado, furto e outros crimes e o enfraquecimento de relações de cooperação no trabalho (Marmot et al 1993; Mangione et al. 1999; Rehm & Rossow 2001) O álcool aumenta o risco de doenças? O álcool é uma substância tóxica relacionada com mais de 60 tipos diferentes de problemas agudos e crónicos (Gutjahr et al. 2001; English et al. 1995; Ridolfo & Stevenson 2001). A relação existente entre o consumo de álcool e o risco de perturbação da saúde por outras doenças mais graves está resumida no quadro 4.1. Para muitas condições patológicas existe um aumento do risco com o aumento dos níveis de consumo de álcool, sem evidência de um efeito limiar (Rehm et al. 2003) e onde a intensidade do risco varia com o género (Corrao et al. 1999; Corrao et al. 2004). O quadro 4.2 resume os danos causados pelo álcool ao indivíduo que bebe. Quadro 4.1. Riscos relativos às condições (doenças) seleccionadas onde o álcool é o factor de risco. Mulher Homem Consumo de álcool, g/dia Patologias Neuro-psiquiátricas Epilepsia Patologias Gastrointestinais Cirrose hepática Varizes esofágicas Pancreatites Aguda e Crónica Patologias Endócrinas e Metabólicas Diabetes mellitus Neoplasias Malignas Cancros da boca e orofaringe Cancro esofágico Cancro da Laringe Cancro do Fígado Cancro da Mama Outras neoplasias Patologias Cardiovasculares (DCV) Hipertensão arterial Doença Coronária Acidente vascular cerebral isquémico Acidente vascular cerebral hemorrágico Arritmia Cardíaca Patologias susceptíveis de ocorrer durante o período perinatal Aborto Espontâneo Peso baixo à nascença Prematuridade Atraso do desenvolvimento intrauterino Riscos referentes ao consumo de álcool por parte da mãe durante a gestação. Fonte: Rehm et al. (2004) Quadro 4.2 Os danos causados pelo álcool no próprio consumidor Bem estar social Danos intencionais e acidentais Condição Consequências sociais negativas Redução do desempenho laboral Violência Beber e conduzir Resumo dos resultados O risco de causar um qualquer tipo de dano aumenta de forma proporcional com a quantidade de álcool consumido, sem evidência de efeito limiar, para as seguintes situações: envolver-se em lutas, afectar negativamente / causar danos na vida familiar, no casamento, desempenho académico, nas relações profissionais, nas relações de amizade e na vida social. Elevados consumos de álcool resultam em aumento do desemprego e absentismo. Existe uma relação quase linear entre o consumo de álcool e o risco de envolvimento em actos de violência. O risco de beber e conduzir aumenta quer com a quantidade de álcool consumido, quer com a frequência de consumos excessivos episódicos. Existe um aumento de 38% do risco de acidentes quando a concentração de álcool no sangue tem um nível de 0.5g/L