ROSNorte Rede de Observatórios de Saúde do Norte

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1 ROSNorte Rede de Observatórios de Saúde do Norte À PROCURA DE UM INSTRUMENTO PARA A AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA SAÚDE Grupo de Trabalho da Avaliação do Impacto dos Serviços de Saúde na Saúde Março de 2011

2 INDICE NOTA EXPLICATIVA 1 AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA SAÚDE 2 AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA DIABETES MELLITUS 3 A. Instrumento de nível 1 para a AISS na DM 4 B. Instrumento de nível 2 para a AISS na DM 4 C. Instrumento de nível 3 para a AISS na DM 5 OPERACIONALIZAÇÃO DA AISS NA ROSNORTE 6

3 NOTA EXPLICATIVA No âmbito da implementação da Rede de Observatórios de Saúde do Norte (ROSNorte) foram criados quatro grupos de trabalho para estudar alguns aspectos que seriam úteis para a implementação da referida rede. Cada um destes grupos é constituído pelos coordenadores das Unidades de Saúde Pública do Norte ou seus representantes. A um desses grupos, constituído pelos coordenadores das USP ou os seus representantes de Valongo, Gondomar, Guimarães/Vizela, Famalicão, Douro Norte, Vale do Sousa Norte e Alto Minho, foi atribuída a missão de construir um instrumento a utilizar pela ROSNorte para avaliar o impacto da intervenção dos Serviços de Saúde na saúde da população (AISSS) ou de grupos da população. Resumidamente, procura-se uma chave-inglesa, ou seja, um instrumento de construção elementar, de utilização simples e utilizável por todos. O paradigma da chave-inglesa parece, actualmente, perfeito, mas só o é porque a chave foi já criada. Não o veríamos da mesma forma se nos pedissem para inventarmos a chave-inglesa. Mas é a isso que nos propomos. Vemos esta missão como a selecção do material e das peças para a construção da chave-inglesa. Segue-se a articulação das peças para que a chave-inglesa construída esteja sempre pronta, seja de utilização simples e utilizável por todos e em todas as situações. O material para a construção do instrumento de AISSS é o processo de quantificação do impacto. A escolha das peças deverá obedecer a critérios de economia, mas, em simultâneo deve-se garantir fiabilidade e reprodutibilidade do instrumento. Dito de outra forma: o menor número de indicadores, garantindo que, no final, resulta um instrumento específico, sensível, e que pode ser utilizado várias vezes que dá sempre o mesmo resultado. Finalmente há que garantir que a chaveinglesa de facto, aperta porcas. Talvez um manual de utilização. Se não se rodar o parafuso para apertar ou alargar da dimensão da chave-inglesa ela é inútil. A colecção de indicadores só por si é inútil. Há que ter forma de os avaliar. Sendo a primeira vez que o grupo aborda a construção de um instrumento de AISSS, e não sendo a bibliografia sobre o assunto suficientemente elucidativa, optou-se por iniciar a sua construção com o estudo da metodologia da AISS numa doença com alta prevalência na população e para a qual estivesse em prática um programa de âmbito nacional. O resultado deste primeiro passo para a construção de um instrumento para avaliação do impacto dos Serviços de Saúde na saúde da população é aqui apresentado. 1

4 AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA SAÚDE 1. O Impacto dos Serviços de Saúde é o resultado da acção promovida pelos SS, num período de tempo definido, na saúde da população ou de um grupo e a distribuição desse resultado nessa população ou grupo. 2. A investigação internacional criou uma nova abordagem de investigação operacional que denomina Health Impact Assessment (HIA). O HIA pretende prever os efeitos de qualquer mudança de política específica na saúde da população ou de grupos dessa população. A abordagem feita neste documento à AISSS assume que a mudança do nível de saúde da população é consequência da intervenção (ou omissão) dos SS, sem contabilizar nesta avaliação a contribuição de políticas específicas ou de outros sectores da sociedade. Assume-se assim, que os SS têm toda a responsabilidade pelo nível de saúde da sua população. 3. O quadro de referência para a elaboração deste trabalho está expresso na figura seguinte: OBJECTIVOS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE maior esperança de vida melhor qualidade de vida evitar ou atrasar a morte manter equilíbrio evitar a dor 4. O processo de construção de um instrumento para a AISSS na saúde da população, a ser utilizada pela ROSNorte, colocou à partida duas questões. A primeira traduzida na selecção de uma série de problemas de saúde tão ampla quanto o necessário para nos elucidar suficientemente do Impacto dos SS na saúde, e tão restrita quanto possível para resultar utilizável. A segunda traduzida na selecção, de entre os indicadores que servem para a AISSS nesses problemas, dos que, finalmente, integrarão o instrumento de AISSS global. 2

5 Para a primeira questão optou-se por basear a selecção dos problemas de saúde no cruzamento de instrumentos já disponíveis: a Mortalidade Evitável, a Carga Global da Doença e os Internamentos Evitáveis por Causas Sensíveis aos Cuidados Primários de Saúde. 5. Sendo a Diabetes mellitus um problema de saúde que se destaca no cruzamento dos instrumentos utilizados, e que seguramente será um dos problemas de saúde que integrará os seleccionados para a AISSS global, foi escolhido para elaboração deste exercício de construção de um instrumento de AISS. 6. Entende-se por instrumento de Avaliação de Impacto um processo prédefinido, que descreve o mais globalmente possível o objecto de observação, com o menor número de informação possível, e que é reprodutível noutros problemas de saúde. AVALIAÇÃO DO IMPACTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA DIABETES MELLITUS 1. O instrumento poderá ser de nível um, dois ou três, subindo na classificação de acordo com a dimensão da quebra do princípio da economia da informação. Foram seleccionados os indicadores que mais adequadamente poderiam integrar o instrumento de AISS nos seus diversos níveis na Diabetes mellitus. 2. Partindo do pressuposto que o valor de qualquer indicador só ganha significado se comparado temporalmente ou geograficamente, entende-se que qualquer dos indicadores a seleccionar só passará a ter valor quando comparado. Assim, o instrumento a utilizar na Avaliação do Impacto dos SS, será a evolução temporal de cada um dos indicadores propostos. 3. Os Instrumentos dos três níveis da AISS na DM na ROSNorte serão utilizados para a avaliação na Região, em cada um dos ACES, dos ACES com a Região sob a forma de tabelas, gráficos e estudo de tendência (regressão). 4. Em situações em que a dimensão da população não permita a fiabilidade da avaliação, esta será estudada recorrendo à agregação dos dados por períodos de dois ou de três anos. 5. A dificuldade em avaliar o Impacto da Intervenção dos SS separadamente para a DM Tipo 1 e 2, faz com que a proposta seja da AISS na diabetes tout court. 3

6 A. Instrumento de nível 1 para a AISS na DM Tendo em conta que o quadro de referência considera como objectivo primeiro dos Serviços de Saúde (SS) aumentar a esperança de vida da população a seu cargo, selecciona-se a evolução da taxa de mortalidade por diabetes para a AISS na Diabetes. Ainda tendo em mente o quadro de referência, entende-se que directamente relacionado com a mortalidade da diabetes, precedendo-a e influenciando-a, está a ocorrência ou não da doença na população. A prevenção primária e a prevenção secundária, esta na fase em que intervém para que uma alteração da glicemia seja somente um episódio predisponente à diabetes mas esporádico e sem sequência, têm impacto na esperança de vida, diminuindo a incidência da doença. Com base no exposto selecciona-se também a evolução da taxa de incidência anual da diabetes para a AISS na Diabetes. O instrumento de nível 1 para a AISS na Diabetes será a evolução temporal das taxas de mortalidade específica até aos 74 anos e da incidência anual da DM até aos 64 anos. B. Instrumento de nível 2 para a AISS na DM É espectável que o impacto dos Serviços de Saúde na diabetes resulte não só numa diminuição da incidência e da mortalidade, mas também que a incidência e a mortalidade se vão verificando cada vez mais tarde na idade dos indivíduos. Assim, para além das taxas específicas de mortalidade e de incidência incluídas no instrumento de nível 1, a avaliação da incidência e da mortalidade por grupos etários, permitirá uma observação mais fina, traduzida por um adiamento da ocorrência destes fenómenos. Os grupos etários a utilizar para esta análise serão: 0-44; 45-59; 60-64; 65-69; para a taxa de mortalidade e, para a incidência 0-29;30-39;40-49; O instrumento de nível 2 para a AISS na Diabetes incluirá, assim, a evolução temporal das taxas de mortalidade específica e da incidência anual por grupos etários e a comparação da evolução temporal das taxas de mortalidade específica e da incidência anual. 4

7 C. Instrumento de nível 3 para a AISS na DM O Instrumento de nível 3 para a AISS na DM inclui os indicadores dos níveis anteriores. Para além dos instrumentos de nível 1 e 2 entende-se que uma abordagem do tema com base nos eventuais resultados das intervenções dos SS no âmbito da prevenção primária e secundária, poderá permitir complementar a observação, de uma forma mais específica e mais próxima. No que respeita ao impacto das intervenções de prevenção primária, este está já plenamente espelhado nas taxas de incidência acima seleccionadas. Há, no entanto, factores de risco da diabetes cuja evolução importa considerar. Sendo a prevalência de excesso de peso/obesidade na infância e adolescência um factor de risco de diabetes na idade adulta, a sua inclusão como indicador de nível 3 da AISS na DM é obrigatória. Assim será observada a evolução da prevalência de excesso de peso/obesidade no grupo etário dos No que respeita ao impacto das actividades de prevenção secundária da DM importa a observação de indicadores que expressem o bem-estar do diabético, tais como a sua manutenção em equilíbrio, e a ausência ou o adiamento das complicações. A dimensão do número de internamentos anual por diabetes é uma expressão da manutenção em equilíbrio dos diabéticos. A evolução anual do número de internamentos por diabetes pelos grupos etários 0-44; 45-59; 60-64; e 70-74, integra este instrumento de nível 3. Entende-se por internamento por diabetes os casos que têm como diagnóstico principal a diabetes e os que tendo como primeiro diagnóstico doença cardiovascular, ou amputação ou insuficiência renal têm como segundo diagnóstico a diabetes. Ainda neste âmbito, mas especificamente na observação do adiamento das complicações, surge-nos a retinopatia diabética pois é espectável que um impacto positivo da intervenção do SS diminua a sua incidência e a faça evoluir para grupos etários cada vez mais avançados. Sendo difícil obter dados que nos permitam esta observação, optamos por avaliar a evolução da percentagem de novos casos de retinopatia diabética nos diabéticos referenciados à consulta de Oftalmologia/Retinopatia pelos grupos etários considerados imediatamente acima. Podendo haver dificuldade na obtenção da informação necessária para a análise anterior propomos, em alternativa, o seguinte: evolução da 5

8 percentagem anual e por grupo etário de novos casos de retinopatia diabética (identificados no rastreio de retinopatia diabética). A utilização de retinógrafos em todos os ACES permitirá o acesso à informação necessária para calcular os indicadores aqui seleccionados. Ainda no âmbito do tratamento adequado dos diabéticos, uma outra observação a integrar este instrumento será a evolução anual do número de amputações dos membros inferiores realizadas nos hospitais do SNS em doentes com diagnóstico primário ou secundário de diabetes. OPERACIONALIZAÇÃO DA AISSS NA ROSNORTE A. A ROSNorte debate-se com o problema de acesso à informação. Sendo a Avaliação do Impacto dos Serviços de Saúde na Saúde uma das competências da ROSNorte e face à pouca experiência e a limitação de acesso à informação nesta área, seria estratégico iniciar a sua actividade centrada num único problema de saúde, visando uma implementação mais sólida. Uma vez que estão elaborados os instrumentos para a AISS na Diabetes, urge um esforço para os pôr em prática. Deverão ser envolvidos todos os elementos constituintes da ROSNorte, ou seja, o Observatório do Departamento de Saúde Pública e os Observatórios de todas as Unidades de Saúde Pública da região Norte. B. Pôr em prática a avaliação do impacto dos Serviços de Saúde na Diabetes poderá estar condicionado pelo acesso à informação necessária para a elaboração dos indicadores. Este condicionalismo ao colocar-se para a Região, mais problemático será ao nível das USP. Entende-se, no entanto, que havendo a necessidade da informação, tal facto deve ser repetidamente dito até que a mesma seja disponibilizada. C. À ROSNorte competirá seleccionar os indicadores que anualmente deverão integrar o Perfil de Saúde da Região e dos ACES. No que respeita à AISSS, e apesar de ser provável uma grande coincidência entre a informação a colher e a tratar para os indicadores do Perfil e os indicadores de AISSS, será necessário pensar que a multiplicidade de instrumentos/indicadores seleccionados para a Diabetes se referem apenas 6

9 a uma única patologia de entre outras em que será necessário avaliar o impacto dos SS. Tendo isto em conta, os instrumentos criados neste documento para a AISS na Diabetes estão classificados em três níveis, de acordo com a sua importância para esta avaliação. Isto permitirá seleccionar o instrumento de nível um, dois ou três, de acordo com a disponibilidade de dados e de recursos. D. A disponibilidade de dados e a capacidade em termos de recursos humanos das USP ditarão quem, em cada situação, procederá à AISS na saúde, se o Observatório do Departamento, se os Observatórios das USP. Assim, esta distribuição deverá ser negociada e estabelecida. E. O trabalho subsequente, que numa primeira etapa seleccionará os problemas de saúde e os respectivos indicadores para AISSS nesses problemas específicos (tal como aqui foi feito para a DM), permitirá numa segunda etapa seleccionar de entre todos, os que integrarão o instrumento final, ou seja a AISSS global. Tratando-se duma primeira abordagem da AISS propomos que o processo de implementação se inicie de imediato dentro da ROSNorte. 7

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