ATENÇÃO TANATOLOGIA CONCEITO DE MORTE. ESTUDO MÉDICO-LEGAL DOS TRANSPLANTES

Transcrição

1

2 ATENÇÃO Este curso é protegido por direitos autorais (copyright), nos termos da Lei 9.610/98, que altera, atualiza e consolida a legislação sobre direitos autorais e dá outras providências. Grupos de rateio e pirataria são clandestinos, violam a lei e prejudicam os professores que elaboram os cursos. Valorize o trabalho de nossa equipe adquirindo os cursos honestamente através do site Sabermaisdireito.com TANATOLOGIA CONCEITO DE MORTE. ESTUDO MÉDICO-LEGAL DOS TRANSPLANTES O que é Tanatologia: É um ramo da medicina legal que visa ao estudo da morte, sua conceituação, causa jurídica e fenômenos cadavéricos. Página 2

3 1) Conceito de morte: A tarefa de conceituar morte deriva diretamente do que se entende por estar vivo. Pois ambos os estados se excluem mutuamente. Melhor então será entender o processo vital para em seguida entender a morte celular, a do organismo e a da pessoa como um todo. 1.2) APOPTOSE: As células normais, em dado momento, sem apresentar inflamação ou doença, evoluem e morrem deixando um espaço livre para que o organismo utilize aquela área livre para uma finalidade futura, como: uma cavidade corporal, um vaso sanguíneo, um canal glandular etc. 1.3) NECROSE: Quando a morte celular ocorre em grupo, em um tecido, em decorrência de algum trauma ou doença que comprometam o organismo. As substâncias produzidas pela destruição celular desencadeiam uma reação inflamatória. Dependendo da extensão e da localização da necrose, a consequência será: uma cicatriz sem importância, insuficiência funcional ou a até a morte do organismo. 1.3) MORTE DO CORPO: Nosso corpo é composto por células, que formam tecidos, que constituem órgãos, que integram aparelhos e sistemas. Cada um desses segmentos tem sua função, havendo um controle integrado de todos de modo que as funções atuem em harmonia. Página 3

4 O conjunto de células, que formam os diversos aparelhos e sistemas corporais, desempenham uma série de funções vitais, dentre as quais se destacam a respiração e a circulação, pois proporcionam a distribuição de oxigênio e de nutrientes para os tecidos. O conceito tradicional de morte, ou seja, aquele que atestava a morte a partir da cessação irreversível da circulação e da respiração prevaleceu até o final dos anos 60. Este processo baseava se no fato de que todas as tentativas de reanimação por meio de massagem cardíaca e instituição de respiração artificial, haviam falhado. Em 1967, o conceito de morte foi deslocado para o de morte cerebral, identificada por coma irreversível (morte cortical). O encéfalo e formado por quatro órgãos (CÉREBRO, CEREBELO, PONTE E BULBO). A morte cerebral corresponde à morte apenas do cérebro, que é responsável pela consciência e vontade, traduzindo em um estado chamado de ESTADO DE COMA. No Brasil a resolução 1.480/97, de acordo com o Art.3 da Lei 9.343/93, Lei dos Transplantes do CFM, estabeleceu os critérios para a aplicação do conceito de morte encefálica. O critério adotado é o da MORTE ENCEFÁLICA, ou seja, não basta apenas a morte do cerebral, é indispensável que ocorra a morte do tronco encefálico ou tronco cerebral, isto é, da ponte e do bulbo, que abrigam os centros cardiorrespiratórios. Página 4

5 O diagnóstico de morte de um indivíduo deve continuar sendo feito com base na parada irreversível da circulação, a não ser, excepcionalmente, quando o paciente esteja ocupando um leito de CTI e seja necessário o diagnóstico de morte encefálica. 1.4) TIPOS DE MORTE: MORTE REAL E MORTE APARENTE: A morte aparente é um estado de profundo embotamento das funções vitais em que se torna muito difícil escutar os batimentos cardíacos, por muito débeis, ou Página 5

6 perceber os movimentos respiratórios. Ocorre tanto em causas naturais como em certos traumatismos. (ex: coma epiléptico, estados sincopais, a morte aparente do recém-nascido, asfixia, envenenamento, eletroplessão e fulguração). catalepsia. Algumas pessoas leigas costumam chamar o estado de morte aparente de Quando o médico não possui recursos à disposição, deve analisar os sinais cadavéricos tardios ou precoces e testes preconizados para demonstrar a ausência de funções cerebrais, ou a parada cardíaca e respiratória. 2) SINAIS CADAVÉRICOS: 2.1) AUSÊNCIA DE FUNÇÕES CEREBRAIS: Imobilidade: Corresponde a ausência generalizada de movimento. Contudo, algumas fibras musculares ainda podem ser excitadas e se contrair após algumas horas da morte. Por isso, Página 6

7 a presença de ocasionais contrações decorrentes de estimulo elétrico direto sobre os músculos do cadáver não invalida o diagnóstico de morte. Flacidez Muscular Difusa Provoca relaxamento geral dos esfíncteres, inclusive das pupilas; A pupila dilata-se intensa e bilateralmente; As partes moles do corpo amoldam-se aos planos de apoio; O tórax se achata; A boca fica entreaberta por queda da mandíbula; As rugas de expressão facial ficam atenuadas; Cortes feitos em cadáver costumam ter as bordas menos afastadas do que ocorreria no vivo, devido à diminuição da tensão da pele. Insensibilidade: Pode ser demonstrada por meio de excitações dolorosas (punção por agulha, queimaduras e beliscões no mamilo ou outras regiões mais sensíveis). Página 7

8 Não há resposta à excitação da mucosa nasal por cócegas nem pela ação de substâncias irritantes como amônia. As pálpebras não reagem à estimulação da córnea ou da conjuntiva. O atrito na mucosa da orofaringe não desperta vômito. 2.2) AUSÊNCIA DE CIRCULAÇÃO: Testes: Teste de Magnus amarra-se um torniquete ao redor de um dedo com pressão suficiente para barrar o sangue venoso sem bloquear o arterial. Se houver circulação, em poucos minutos a parte distal fica arroxeada e congesta. Teste de Halluin aplica-se uma gota de éter no fundo-de-saco conjuntival de um dos olhos. Se estiver vivo, haverá congestão. Página 8

9 Teste de Rebouillat a injeção de éter no tecido subcutâneo reflui pela ferida punctória da pele, caso não haja circulação; caso contrário, é absorvido e desperta reação inflamatória. Teste de Icard produz uma coloração verde-esmeralda na esclerótica (parte branca do olho) pela injeção endovenosa ou intramuscular de uma solução de fluoresceína esterilizada. Bouchut foi quem primeiro atentou para o desaparecimento da pupila e das artérias retinianas, por causa da compressão do globo ocular, e a mudança de cor da coróide do avermelhado para o cinza-amarelado. 2.3) AUSÊNCIA DE RESPIRAÇÃO: Alguns colocavam espelho para ver se respirava, ou vela acesa próximo da boca. Atualmente é possível fazer a ausculta pulmonar com estetoscópio. 2.4) ACIDIFICAÇÃO DOS LÍQUIDOS TISSULARES: Página 9

10 A parada circulatória leva a não oxigenação das células, com desvio do metabolismo e acúmulo de substâncias ácidas. Isso provoca um abaixamento do ph do meio interno, que pode ser detectado e servir como sinal seguro de morte, pois é impossível a vida em meio ácido. A verificação do ph do meio interno pode ser feita por meio da colocação de uma linha impregnada por um indicador de ph, como uma solução azul de bromotimol, no tecido subcutâneo, durante uma hora. Se ficar amarelado, o ph é ácido e indica que houve morte. 3) CAUSA JURÍDICA DA MORTE A natural é aquela que ocorre por doença inexorável do processo de envelhecimento. A morte violenta (não natural) é aquela que resulta de fatores externos nãorelacionados com a curva vital. Essa morte pode ser provocada por: SUICÍDIO, ACIDENTE E CRIME. (SAC) Mas tal classificação esbarra em dificuldades quando de sua aplicação aos casos concretos. Algumas vezes, a dificuldade reside no aspecto inesperado ou súbito da morte. Enquanto não feita a necropsia, a morte deve ser considerada suspeita. Página 10

11 Por vezes, mesmo após investigação bem dirigida e minuciosa, não se consegue chegar à conclusão quanto a se tratar por morte por acidente, suicídio ou crime. Neste caso, a rubrica a ser utilizada deve ser morte de causa jurídica indeterminada. Outra dificuldade existe quando se sabe que a morte não foi natural, mas não é possível classificar qual das 3 formas de morte violenta ocorreu. É o que acontece em casos de pessoas acostumadas ao uso de remédios para dormir, que são encontradas mortas. Se o exame toxicológico confirmar um teor alto do hipnótico no sangue, não será possível distinguir entre acidente ou suicídio quando não houver outros indícios. 3.1) IMPORTÂNCIA DA DETERMINAÇÃO DA CAUSA JURÍDICA DA MORTE: O diagnóstico da causa jurídica da morte é a principal razão da realização das necropsias forenses. Mesmo nos casos em que restam poucas dúvidas tem que ser feita, obrigatoriamente, e por peritos oficiais, por determinação do CPP (art. 158 e 160). Contudo, não é atribuição do médico legista estabelece-la. Tanto é, assim, que os quesitos oficiais do auto de exame cadavérico não incluem tal indagação. Página 11

12 O esclarecimento da causa jurídica de morte não interessa apenas ao processo penal. No foro civil, é importante visto que os contratos de seguro, em geral, não cobrem as mortes por suicídios. 3.2) DIAGNÓSTICO DA CAUSA JURÍDICA DA MORTE O diagnóstico diferencial das modalidades de causa jurídica apoia-se em dois pilares: boa investigação do local e uma necropsia conduzida com técnica apurada. Tanto um como outro serão beneficiados pelo exame do suspeito e por informações colhidas com testemunhas, no próprio local e no decurso da investigação policial. EXAME DE LOCAL DE MORTE VIOLENTA OU SUSPEITA (PERINECROSCOPIA): É indispensável que se faça o levantamento do local de modo metódico e rigoroso. Esse levantamento deve avaliar o ambiente ao redor do corpo e o cadáver. A primeira condição para que se possa obter elementos valiosos é a preservação do local pelas autoridades até a chegada dos peritos, que, ao chegarem ao local, devem fotografar o corpo e os objetos como se encontrarem e fazer um desenho com anotações dos achados. Página 12

13 EXAME DO CADÁVER: Lesões de defesa - indicam que houve luta da vítima com um ou mais agressores. Tais lesões situam-se nas regiões palmares, na borda cubital da mão e do antebraço, na face externa dos braços, nos joelhos e nas pernas. No caso de arma de fogo, é possível que a vítima tenha segurado a arma e sua mão sido manchada por resíduos de pólvora. Equimoses e escoriações distribuídas nas partes expostas do corpo como joelhos, cotovelos, mão, face etc. Estigmas ungueais ao redor da boca. Homicídio - manipulação do cadáver (presença de livores em locais opostos a posição do corpo e de rigidez muscular dos órgãos inferiores e na nuca e a ausência nos membros superiores). Algumas lesões, por sua localização, dificilmente poderiam se autoinflingidas como na nuca e nas regiões interescapulares. Achados de lesão sem reação vital sugerem a presença de terceiros. Suicídio - presença de lesão única em região de eleição para suicídio. Mas é possível o suicídio com mais de uma lesão mortal, dependendo da arma utilizada e do tempo de sobrevida associado à primeira delas. A multiplicidade de meios tanto pode ocorrer no suicídio como no homicídio. Página 13

14 O estudo das lesões encontradas no cadáver deve ser feito no sentido de apurar: número, sede, gravidade, direção e reação vital. 4) QUESTÕES RELATIVAS AOS HOMICÍDIOS. São perguntas frequentes durante as investigações ou julgamento. Qual a arma do crime? Devem os peritos estabelecerem o tipo de agente lesivo que foi utilizado, visando individualizar a arma, se foi uma arma branca ou de fogo. Qual a atitude da vítima ao ser golpeada? A sede da lesão pode dar uma ideia de como a vítima estava posicionada no momento do golpe. A direção do trajeto no interior do corpo pode indicar as posições relativas dos seus seguimentos. Página 14

15 Qual a posição relativa entre a vítima e o agressor? Melhor guia de observação é a direção e o sentido da lesão. Em que lugar se deu a agressão? Nem sempre a pessoa ferida cai e morre no mesmo local. A depender da lesão, é possível que haja deslocamento da vítima, o que deixa rastros de sangue, se ela se arrastar, ou pingos com direção definida se ela conseguir andar. Certas lesões impedem a vítima de abandonar o local em que foi atingida, como por exemplo: feridas transfixantes de medula e nos casos de fraturas dos ossos de ambas as pernas. Em que ordem foram feitas as lesões? As lesões de defesa, normalmente, precedem as lesões mortais. De um modo geral, as lesões mais graves e mortais por si só são as derradeiras. As lesões em evolução inicial de processo inflamatório foram feitas antes de outras que só apresentam infiltração hemorrágica. Página 15

16 Houve mais de um agressor? A existência de lesão por mais de um agente vulnerante indica tal possibilidade. A presença de mais de uma vítima pode indicar se tratar de mais de um agressor. A ferida era mortal por si própria? Há lesões que matam qualquer pessoa, mas há outras que só são capazes de causar a morte de sujeitos com uma tendência particular a agravá-las. Qual foi a ferida mortal? A regra é a mais grave ter causado a morte, porém há casos em que a lesão mais grave só é produzida quando a vítima já está em estado agonizante. Na impossibilidade de se identificar a ferida como causadora da morte, deve-se admitir o efeito cumulativo do conjunto das lesões. Qual o tempo de sobrevida após a lesão mortal? Página 16

17 A resposta essa questão requer bastante cautela por parte dos peritos. Que devem analisar a sede e a gravidade da ferida. Quanto tempo antes de morrer a vítima fez certos atos fisiológicos? O exame do conteúdo gástrico ajuda a responder a essa questão. Estômago com repleção alimentar e fenômenos digestivos, em fase intermediária. Alimentos em fase terminal de digestão Havendo vacuidade gástrica A morte pode ter ocorrido entre 1 a 2 horas. A morte pode ter ocorrido entre 4 a 7 horas. A morte pode ter ocorrido há mais de 7 horas As lesões podem dar uma ideia de quem produziu? Dado importante é a direção do golpe, que pode indicar se o agressor era canhoto, pois se concentraria do lado direito da vítima. Certos tipos de nós encontrados em cordas podem revelar a profissão do agressor. Página 17

18 5) SUICÍDIO É preciso que haja histórico nesse sentido, um exame local que afaste a possibilidade de homicídio, ausência de lesões de defesa, bem como vestes íntegras, e a presença de lesões situadas em locais de eleição. A presença de lesões resultantes de tentativas anteriores malsucedidas é um dado muito importante. Há certas formas de mortes violentas que são eminentemente suicidas, como o enforcamento e a imolação (sacrificar) pela ação do fogo. 6) REAÇÃO VITAL: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS LESÕES PRODUZIDAS EM VIDA E AS FEITAS APÓS A MORTE O diagnóstico de determinação se uma ferida foi feita em vida ou após a morte é de suma importância para a determinação da casa jurídica da morte. Se a lesão é produzida certo tempo antes ou depois da morte, geralmente não há dificuldades no diagnóstico diferencial, porém quanto mais próximo da morte, maior deve ser a cautela do perito em razão da dificuldade em se pronunciar corretamente. A essa dificuldade foi dado o nome de período de incerteza de Tourdes. Página 18

19 LESÕES POST MORTEM: - Lesões por animais necrófagos: Não apresentam qualquer infiltração hemorrágica visível. Sua forma e distribuição são características. Sua forma varia bastante, tendo contorno irregular e tamanho variado que dependem da confluência de lesões elementares. Quando situadas em regiões onde os livores cadavéricos são intensos, podem assumir coloração avermelhada e sugerir escoriações produzidas em vida. - Lesões acidentais: A correnteza do mar, ou a dos rios, pode provocar lesões de arrastamento, semelhantes a escoriações de raspão, mas de aspecto apergaminhado. Durante a realização da necropsia, podem ocorrer lesões acidentais. Página 19

20 - Lesões intencionais: Podem resultar de ato médico (manobras de reanimação podem causar fraturas costais) ou criminoso. O mais comum, no entanto, é que as lesões intencionais sejam de origem criminosa. LESÕES PRODUZIDAS ALGUM TEMPO ANTES DA MORTE: Alguns elementos permitem afirmar com segurança que uma lesão foi feita em vida. São eles: reação inflamatória e o processo de reparação e de regeneração. Havendo sobrevida suficiente, instala-se a reação inflamatória, que é um mecanismo de defesa pelo qual o organismo tenta conter o agente agressor e limitar o dano causado. A reação inflamatória só ocorre em vida. Página 20

21 Nos primeiros minutos após a agressão, a região atingida aparece pálida por causa de uma vasoconstrição, que dura tanto mais quanto maior tenha sido a intensidade de energia vulnerante. Segue-se uma vasodilatação local causada pela abertura dos esfíncteres das arteríolas pré-capilares, que faz com que se abram outros grupos de capilares na mesma região. Essa vasodilatação faz com que a pele fique vermelha e quente. A circulação fica mais lenta, dando oportunidade a que maior número de glóbulos brancos passem a ter contato direto com a parede dos capilares. A marginação dos glóbulos brancos permite sua aderência no endotélio (célula de revestimento dos capilares) e ulterior migração para fora dos vasos, em direção à área conflagrada. Mas esses fenômenos levam algumas horas para atingir proporções que os tornem perceptíveis. Assim, a infiltração por células inflamatórias só serve para diagnosticar como in vitam foram feitas pelo menos algumas horas antes da morte. Sendo bem-sucedida a reação inflamatória, o agente agressor é neutralizado, as células mortas durante o processo são removidas e se inicia a proliferação de células próprias do tecido lesado para reparar o defeito causado pela agressão. Outro elemento importante, que depende da circulação linfática, é a presença de partículas estranhas nas células dos linfonodos de drenagem da região lesada. Às vezes, os Página 21

22 macrófagos (células que fagocitam restos celulares) dos linfonodos apresentam tais elementos dentro do seu citoplasma (partículas fagocitadas) (sinal de Kunekel). Isso indica que a lesão foi feita em vida. LESÕES PRODUZIDAS DURANTE O PERÍODO DE INCERTEZA DE TOUDES: - Hemorragias: as hemorragias externas, quando são intensas, não deixam dúvida quanto a terem sido produzidas em vida. Quando a agressão produz lesão da aorta, do ventrículo esquerdo, ou de outro vaso arterial calibroso, a pressão arterial cai à zero rapidamente, de modo que feridas superficiais logo após podem se apresentar sem infiltração hemorrágica de suas bordas e vertentes. Nos casos em que uma ferida tenha sido feita embaixo d água, as suas bordas podem parecer livres de hemorragia, como se tivesse sido realizada após a morte. Por outro lado, é possível observar hemorragia externa em lesões produzidas post mortem. Algumas lesões por animais podem sangrar por esse mecanismo. Cortes feitos na pele logo após a morte podem produzir sangramento se interessarem alguma veia superficial de médio calibre, mas sempre será de pequena monta. As hemorragias internas podem se fazer para as grandes cavidades, para os espaços meníngeos, para o parênquima das vísceras ou para o tecido conjuntivo intersticial. Página 22

23 Hemotórax ou hemoperitônio volumoso só pode ser resultado de lesão produzida em vida. Nesses casos, com frequência, o sangue está parcialmente coagulado. Coleções sanguíneas nos espaços meníngeos indicam reação vital, mas não podemos esquecer a possibilidade de impregnação sanguínea post mortem. hemorrágica. Com a hemólise, o pigmento sanguíneo tinge os tecidos, imitando infiltração Em carbonizados, pode ocorrer hematoma epidural post mortem. Não se deve confundir a infiltração hemorrágica decorrente de minúsculas roturas capilares, formando pequenas petéquias nos locais de maior intensidade dos livores de hipóstase, com hemorragia ocorrida em vida. - Coagulação do sangue: embora se considere a coagulação do sangue um fenômeno vital, os patologistas sabem que pode ocorrer na mesa de necropsia. Basta que a abertura do corpo se faça com pequeno intervalo após a morte. Por outro lado, sabe-se que o coágulo post mortem é dissolvido depois de formado quando a morte se processa rapidamente, principalmente nas asfixias. Página 23

24 Isso se deve à liberação de um sistema fibrolítico que não é ativado nos casos de morte agônica. Mas o maior valor da coagulação como sinal de reação vital é a aderência dos coágulos às bordas das lesões. Sabe-se, hoje, que isso se deve à ação de uma glicoproteína chamada fibronectina. aos tecidos. Nas lesões vitais, a lavagem com água não consegue retirar o sangue aderido - Retração das bordas de uma ferida: os tecidos vivos apresentam elasticidade muito maior que os do cadáver. Assim, as feridas feitas no vivo têm as bordas bastante separadas pelas tensões decorrentes das linhas de força da pele e dos planos musculares. Conforme vai passando o tempo após a morte, vai havendo uma desidratação da pele, com perda gradual da elasticidade. Por outro lado, a instalação da rigidez muscular faz com que os planos profundos permaneçam fixos, tirando a possibilidade de encurtamento das fibras musculares após sua secção. O grau de retração das bordas de uma ferida também varia de acordo com a região anatômica. Algumas regiões, como o pescoço, costumam apresentar intensa retração. No dorso, as feridas tendem a ter menor retração das suas bordas. - SINAIS ESPECIAIS: Conforme o mecanismo da morte, podem ser achados alguns sinais que demonstram a reação vital. Página 24

25 Nas feridas torácicas que interessem a árvore brônquica, o sangue extravasado pode penetrar nas vias aéreas e ser aspirado para a periferia dos pulmões, onde aparece salpicado em áreas de aspecto normal. O mesmo pode ocorrer quando lesões da face interessem a faringe e nas lesões penetrantes da laringe, como nos esgorjamentos. Parte do sangue pode ser deglutida e encontrada no interior do estomago, o que também confirma sua produção em vida. Nos casos de afogamento, a presença de corpos estranhos aspirados para as vias respiratórias pode indicar a reação vital quando estiverem alojados nos brônquios segmentares ou mais perifericamente. Mas alguns autores negam-lhe esse valor. Em cadáveres encontrados em local de incêndio, a presença de fuligem nas vias aéreas indica ter a vitima respirado durante o sinistro. (SINAL DE MONTALTI). Em carbonizados, dosagem elevada de monóxido de carbono traduz respiração no ambiente de combustão. Só pode ocorrer embolia quando há circulação. Assim, fraturas extensas e lesões de largas áreas do tecido subcutâneo podem provocar embolia gordurosa dos pulmões pelo deslocamento de gotículas de gordura, que penetram nas veias locais abertas pela Página 25

26 lesão. Essas gotículas vão para o lado direito do coração, e daí para os ramos menores das artérias pulmonares. Mas a embolia pode ser gasosa, como nos acidentes de mergulho em que ocorra embolia traumática pelo ar e nas mortes maternas devido a aborto criminoso feito pelo deslocamento das membranas por meio de clisteres. - Histopatologia: ao contrário do que se possa pensar, a histopatologia não é tão esclarecedora nesse contexto. Em relação à reação inflamatória, os eventos só podem ser visualizados após período de sobrevida superior há uma hora, situando-se fora do período de incerteza de Tourdes. Nas feridas cutâneas, existe uma faixa central de tecido na vertente da lesão onde as feridas feitas em vida estão desprovidas de enzimas importantes ao metabolismo celular (zona de reação vital negativa). Imediatamente por fora dessa faixa encontra-se outra faixa em que a atividade dessas enzimas está, ao contrário, acima dos níveis habituais nos tecidos vivos normais (reação vital positiva). Nenhuma das duas estaria presente nas lesões feitas após a morte. Mas a existência de alterações enzimáticas precisaria de, pelo menos, uma hora de sobrevida para se expressar. Página 26

27 7) MORTE SÚBITA E MORTE SUSPEITA A morte é considerada suspeita sempre que houver a possibilidade de não ter sido natural a sua causa. Os motivos de suspeição ora decorrem de circunstâncias do local, ora dependem das características próprias do cadáver. No que diz respeito à pessoa encontrada morta, o fato que causa mais desconfiança quanto a se tratar de morte violenta é a surpresa causada pela notícia de sua morte. O seu caráter inesperado logo suscita desconfianças de que algo estranho aconteceu. Assim, o conceito de morte súbita prende-se mais a inexistência de uma patologia prévia que pudesse explicá-la do que ao tempo de evolução rápido da causa da morte. Tanto inclui a morte fulminante, em que a pessoa aparentemente normal sofre uma crise repentina, cai e morre, como o caso em que a doença se instala em indivíduo considerado sadio e evolui para o óbito em torno de um dia. A morte rápida, e mesmo a fulminante de individuo que já apresentava uma doença com possibilidade de causá-la não deve ser considerada morte súbita, muito menos suspeita. A morte súbita é sempre suspeita. E deve ser esclarecida por necropsia forense. Atualmente, com o uso frequente de drogas proibidas, é preciso estar atento para a possibilidade de acidente de overdose nos casos rotulados como morte súbita. Também tem sido referido casos de morte pela ação de drogas colocadas dentro de embalagens plásticas deglutidas pelo traficante (síndrome do corpo embalagem). Página 27

28 As consequências de se declarar natural uma morte violenta são de ordem penal e civil. Quanto ao aspecto penal, um criminoso pode ficar impune, pois o Delegado encerra as investigações diante de um laudo que ateste morte natural. Já no foro civil, havendo seguro de vida, a família do morto deixa de receber indenização maior que corresponderia a violenta. - MORTE POR INIBIÇÃO: Em alguns casos, a morte súbita ocorre, no máximo, dois minutos após traumatismo mínimo que não chega a provocar lesão. Chamam-na de morte instantânea fisiológica por admitirem que seu mecanismo seja estimulação nervosa periférica, desencadeando resposta vagal com bloqueio cardíaco e/ou vaso dilatação generalizada, com queda da pressão arterial, isquemia cerebral (obstrução de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro) e choque. Para que se afirme o diagnóstico de morte por inibição, é indispensável que haja uma história compatível e que a necropsia seja branca, inclusive com exames toxicológicos, microbiológicos e histopatológico negativos. Não é sinônimo de morte indeterminada. Página 28

29 CRONOTANOTOGNOSE É o estudo dos meios de determinação do tempo da morte. É importante tanto no foro criminal quanto no civil. Dessa informação pode resultar a prisão de um inocente ou a liberação de um culpado, cujo álibi o coloque fora daquela estreita faixa garantida pelo perito. No foro civil, não são raros os casos em que é preciso estabelecer quem morreu primeiro, se o pai ou o filho, pois na pendência da ordem de falecimento, a herança pode ir para uma outra família. O CC adotou o critério da comoriência. 8) FENÔMENOS CADAVÉRICOS 9) ORDEM FÍSICA Desidratação, resfriamento cadavérico e livores cadavéricos. Autólise, rigidez muscular, putrefação, ORDEM QUÍMICA maceração e processos conservadores do cadáver. FENÔMENOS CADAVÉRICOS DE ORDEM FÍSICA Página 29

30 a) DESIDRATAÇÃO (EVAPORAÇÃO TEGUMENTAR): A perda da água, que nos vivos é compensada pela ingestão, continua no cadáver de modo contínuo, mas sem reposição. A desidratação causa perda de peso, apergaminhamento da pele, dessecamento das mucosas e fenômenos oculares no cadáver. O apergaminhamento da pele ocorre nas áreas de arrancamento post mortem da epiderme e na pele fina da bolsa escrotal e dos grandes lábios e dos grandes e pequenos lábios da genitália feminina, quando desnudas. A pele fica endurecida ao toque, semelhante a couro dessecado, e com coloração amarelada. São considerados fenômenos oculares: a tela viscosa (é uma película que substitui o brilho da córnea e que resulta da evaporação da lágrima) (sinal de Stenon-Louis); a opacificação da córnea (torna-se opaca e leitosa, após 10 a 12 horas da morte, já não é mais possível ver o fundo do olho); mancha negra da esclerótica ou sinal de Sommer (coloração amarela, azulada e, por fim, enegrecida, resultante da maior transparência, que permite ver o pigmento escuro da camada coróide, que fica mais interiormente no olho aparece em 1 a 3 horas, tornando-se negra após as 6 horas); e hipotensão do globo ocular. Página 30

31 b) RESFRIAMENTO DO CORPO: A temperatura corporal é mantida pelo equilíbrio entre a produção interna de calor, decorrentes das reações químicas que constituem a essência da vida e as perdas para o meio ambiente. Não existindo o metabolismo e suas reações exotérmicas, a nossa temperatura seria sempre semelhante à do meio ambiente. Mas, quem mantém a pele aquecida e irradiando calor é a circulação do sangue. Com a morte, as partes mais profundas da pele demoram a resfriar, pois estão insufladas pelas partes mais superficiais. Por outro lado, a produção de calor pelo metabolismo não pára de imediato, pois os tecidos permanecem vivos e só morrendo aos poucos. Assim, continua a produção e se perde o principal modo de eliminação do calor. A velocidade do resfriamento pode ser influenciada por diversos fatores: a posição (o corpo encolhido tem superfície de irradiação de calor menor do que o estendido); o estado de nutrição (os magros representam um cilindro com raio menor e tem proporcionalmente maior superfície de irradiação e os gordos tem um panículo adiposo mais espesso, que representa uma camada isolante térmica), vestuário, a idade. Pode-se afirmar que a determinação da temperatura retal ajuda a avaliar a hora da morte quando tomada nas primeiras 18 horas. Página 31

32 c) LIVORES HIPOSTÁTICOS: São manchas arroxeadas resultantes do acúmulo de sangue no interior dos vasos sanguíneos nas regiões de maior declive do cadáver. A pressão intravascular cai à zero tão logo se dá a parada da circulação sanguínea. Assim, a única força que continua a atuar sobre o sangue é a de gravidade, atraindo-o para as partes mais baixas do corpo, ou seja, aquelas que se situam próxima ao solo. Essa migração do sangue leva ao aparecimento de pequenas áreas circulares avermelhadas, livores, em zonas separadas, que vão aumentando até constituírem uma mancha extensa. Tal coloração só não aparece nas áreas de apoio do corpo pelo fato de a compressão exercida sobre os capilares e vênulas locais bloquear o seu enchimento. Com o passar do tempo, intensificam-se, e a pressão do sangue vai aumentando dentro dos vasos até que alguns capilares e vênulas são rompidos, levando-se ao aparecimento de petéqueas. Cronologia dos livores: se inicia de 30 minutos a 4 horas, atingindo ao máximo com cerca de 12 horas e persistem até a putrefação. De acordo com a causa da morte, a cor dos livores pode variar: intoxicação pelo monóxido de carbono - assume coloração vermelho-carmim por causa da formação da carboxiemoglobina, que tem cor vermelho-cereja; intoxicação pelo cianeto e pelo fluracetato há bloqueio da respiração celular e do consumo de oxigênio, o que leva a manutenção de altos teores de oxiemoglobina no sangue, tornando os livores vermelho Página 32

33 vivo (a quem sustente que essa cor resulta da formação do cianoemoglobina); nas asfixias a proporção da hemoglobina reduzida é muito grande e os livores assumem coloração violácea escura; intoxicação por agentes oxidantes enérgicos forma-se metemoglobina, que é de cor muito escura, o que torna os livores pardo-avermelhados; em ambientes muito frios fica com tonalidade mais vermelha clara pela retenção de oxigênio nos tecidos ou pela falta de dissociação da hemoglobina; anemia aguda são muito pálidos. Os vasos viscerais também sofrem ação da força de gravidade, o que produz a hipóstase visceral. VALOR MÉDICO LEGAL DOS LIVORES É sinal tardio da realidade da morte. Pela coloração é possível, em alguns casos, determinar a causa da morte. A mudança de posição do corpo pode ser denunciada pela fixação dos livores. Os livores iniciam de 30 minutos a 4 horas após a morte, atingindo ao máximo com cerca de 12 horas e persistem até à putrefação. Condições que antecipam a sua formação: temperatura ambiente alta, morte rápida sem perda sanguínea, asfixias e certas intoxicações. Condições que tendem a retardá-lo: frio, anemias, morte lenta, diarreia, vômitos e causas de desidratação. Página 33

34 FENOMENOS DE ORDEM QUIMICA a) AUTÓLISE: É a destruição das células pela ação descontrolada das suas próprias enzimas. Assim que ocorre a parada circulatória, cessa o aporte de oxigênio aos tecidos. Por isso, as reações químicas dependentes de um bom nível de oxigenação dão lugar a outras de natureza anaeróbica. Esse desvio metabólico leva a um acúmulo de radicais ácidos, com baixa do ph do sangue e liberação das enzimas até então contidas nos lisossomos. b) RIGIDEZ MUSCULAR: cadavéricos. É o fenômeno que decorre das reações entre as proteínas musculares e os líquidos A medida que o tempo de morte vai passando, o corpo vai ficando cada vez mais ácido. As proteínas musculares actina e miosina vão coagulado, e com a coagulação dessas proteínas endurecem a musculatura. Página 34

35 A rigidez é uma variante de contração muscular provocada pela escassez de oxigênio nos tecidos. Resulta da diminuição da renovação do ATP após a morte porque ela passa a depender apenas da via anaeróbica, com aumento do teor de ácido e consequente acidificação (diminuição do ph) do tecido muscular. Assim, os complexos actina-miosina não se desfazem. Isso torna o músculo enrijecido na posição em que estava no momento da morte. Cessa o deslizamento dos miofilamentos de actina e miosina, o que torna a fibra muscular muito resistente a distensão. É isso que dificulta o desfazimento manual da rigidez cadavérica. A sua instalação dependerá do numero total de fibras musculares e da predominância de fibras lentas (miosina tipo 1 via aeróbica) ou rápidas (miosina tipo 2 via anaeróbica). Quanto maior o número de fibras e, consequentemente, de massa muscular, maior será o tempo para que se perceba a rigidez embora já tenha começado a se instalar em várias fibras. A clássica regra de Nysten-sommer-larcher de que a rigidez evolui de forma descendente, ou seja, principia na mandíbula e nuca e atinge, sucessivamente, membros superiores e inferiores. (Sentido céfalo-caudal ou crânio-podáloco). O fato de as fibras não entrarem em rigidez a um só tempo tem outra consequência. Durante o período inicial de sua instalação, quando ainda incompleta, voltará a se restabelecer, embora com intensidade menor. Depois de atingido seu grau máximo de intensidade, se desfeita, não se refaz. - Intensidade da rigidez: varia de acordo com condições relacionadas ao cadáver e a causa da morte. Costuma ser pouco intensa, por vezes imperceptível, em recém- Página 35

36 nascidos, crianças pequenas e indivíduos idosos ou depauperados por doença consumptiva; nas pessoas robustas, bem-nutridas, pode atingir grau tão intenso que só pode ser desfeita manualmente, nos membros inferiores, a custa de muito esforço. A causa da morte influência tanto na intensidade quanto na duração da rigidez: nos casos de morte rápida, natural ou violenta, demora um pouco mais para se instalar e atingir o máximo de intensidade, persistindo por mais tempo; nas asfixias e anemias agudas, tende a aparecer mais cedo e a durar menos. O fator que determina esta diferença de comportamento é o teor de ATP muscular no momento da morte. - Cronologia: Início, normalmente, entre 2 horas após a morte atingindo o seu máximo até 8 horas. Porém, com o enrigecimento completo do cadáver esse irá amolecer em razão da putrefação, que se inicia em média por volta da 18h a 24h após a morte. - Espasmo cadavérico: é um fenômeno muito discutido e raro. Significa a manutenção da última atitude pelo individuo antes de morrer, fixada até a instalação da rigidez. É como se os músculos pudessem se manter contraídos após a morte sem a fase de relaxamento que antecede a rigidez. (sinal de Kossu). Página 36

37 c) PUTREFAÇÃO: É a decomposição do corpo pela ação de bactérias saprófitas que o invadem passado algum tempo da morte. Começa a partir das espécies que se acham normalmente no intestino grosso. Do ponto de vista biológico, ela se inicia assim que o individuo morre, pois, o meio interno vai ser modificado pela falta de oxigênio e pela autólise dos tecidos, o que favorece a proliferação da fauna saprófita. As enzimas bacterianas decompõem protídios, lipídios e glicídio com produção de grandes gases entre os quais: metano gás sulfídrico, gás carbônico, amônia e mercaptanos. A velocidade de evolução da putrefação varia de acordo com o meio em que se acha o cadáver: ao ar livre, enterrado, no solo ou sob uma coleção liquida. Outros fatores que aceleram: fauna cadavérica, grau de poluição da água. No que toca a fatores individuais: condição que cause hipertermia antes da morte ou que dificulte o resfriamento do corpo, como o uso de agasalho; indivíduos gordos ou edemaciados apodrecem mais rapidamente do que os magros e as crianças; morte causada por sepse; bactéria anaeróbica. Podemos dividir a putrefação em 4 fases ou períodos: Página 37

38 1)Fase da coloração: começa com a mancha verde abdominal, que se forma primeiro na fossa ilíaca direita por causa da proximidade do ceco com a pele. O gás sulfídrico produzido pelas bactérias difundi-se pelos tecidos e se combina com a hemoglobina, formando a sulfoemoglobina ou sulfometemoglobina, que tem cor verde. Há quem afirme que a cor verde depende de prévia transformação da hemoglobina em biliverdina, que seria modificada pela ação do gás sulfídrico. Aparece cerca de 18 a 24 horas após a morte, nos meses de verão, e 36 a 48 horas, no inverno. Enquanto se difunde a mancha verde, vai ocorrendo intensa hemólise, que modifica a cor de vários tecidos. Nesse mesmo período, já há produção de gás suficiente para distender o abdômen e espremer os grandes vasos e o coração, empurrando o sangue para os vasos superficiais, que se tornam mais visíveis e de cor pardo-esverdeada escura, desenhando uma rede. É a circulação póstuma de Brouardel. Página 38

39 2) Fase de enfisema: também chamada de período gasoso. Resulta do aumento progressivo e rápido da produção dos gases pela flora saprófita, agora já disseminada por todos os tecidos. Mas, para se notar o enfisema das partes moles (tecido subcutâneo e músculos), é necessário que se passem 2 a 3 dias. O máximo de intensidade pode ser atingido antes de uma semana, sempre na dependência da temperatura e umidade do ambiente. Os fenômenos observados nesses períodos são causados principalmente pela força dos gases nas grandes cavidades. O aumento da pressão abdominal produz prolapso do útero e do reto e elevação do diafragma. As bases pulmonares são espremidas, havendo eliminação de liquido pardo-avermelhado escuro pelas narinas e boca. Pode haver eliminação de fezes, urina ou esperma. Estando grávida a mulher, pode o concepto ser expelido em um parto post mortem. Pseudo-ereção, profusão dos globos oculares, projeção da língua para fora além do limite das arcadas dentárias. A epiderme desloca-se pela grande produção de líquido que migram para a superfície e formam bolhas de tamanho variado, por vezes grandes, de conteúdo pardo- Página 39

40 avermelhado escuro (ao contrário das flictenas de origem inflamatória, essas apresentam escasso teor protéico). Com o passar dos dias, há destacamento total da epiderme e perda dos fâneros (pelos, unhas e cabelos). A pele das mãos sofre um processo de destacamento da epiderme imitando uma luva, no caso de afogados, que pode ser utilizada para registro da individual dactiloscópica. 3) Fase da coliquação: é aquela em que se dá a deliquescência geral dos tecidos, com desaparecimento paulatino do enfisema e grandes perdas liquidas. Inicia-se cerca de 3 semanas após a morte. Nesse período, sucedem-se os esquadrões dos trabalhadores da morte até a completa destruição das partes moles e a esqueletização do corpo. Página 40

41 4) Fase da esqueletização: é o resultado final do processo destrutivo do cadáver qualquer que seja o ambiente. O tempo é extremamente variável conforme as condições climáticas e do ambiente (ar livre, solo ou água). - MACERAÇÃO: A maceração é um fenômeno destrutivo do cadáver pelo qual há a destruição dos tecidos mergulhados em líquido. A maceração que se estudará aqui é a que ocorre com o feto que morre dentro do útero a partir do quinto mês e não é expelido, pois os conceptos menos desenvolvidos são mumificados (litopédio) ou totalmente reabsorvidos. Página 41

42 Poucas horas após a morte, o feto retido já apresenta menor aderência da epiderme, que pode ser deslocada pela pressão feita obliquamente com o dedo. Com 3 a 5 dias, a epiderme passa pela formação de bolhas de tamanho cada vez maior, confluentes, que, por fim, se rompem, vertem seu liquido avermelhado na cavidade amniótica e deixam a derme a mostra. Ao ser expulso, o feto apresenta coloração róseo-avermelhada universal, tem cabelos destacados e o couro cabeludo muito frouxo, deslizando amplamente sobre os ossos da calota, os quais se mostram frouxos, por vezes soltos uns dos outros, se a retenção durar mais alguns dias (sinal de Spalding). Os membros revelam flacidez extrema, com tal mobilidade que tem aspecto de polichinelo. As cavidades pleurais e abdominal contém moderada quantidade de liquido róseo-pardo semitransparente e as vísceras evidenciam parênquima amolecido e de cor igualmente alterada pela hemoglobina liberada pela hemólise. - SAPONIFICAÇÃO: É um fenômeno raro, que produz material esbranquiçado, mole e um pouco friável, de aspecto céreo, que aparece nas partes moles gordurosas de um cadáver quando certas condições ambientais estão presentes, chamado de adipocera. Página 42

43 Para que se forme, há necessidade de que se inicie a putrefação, pois as enzimas bacterianas têm que começar a hidrólise das gorduras neutras (triglicerídeos) para que os ácidos graxos sejam liberados. Sob a temperatura ambiente abaixo de 21 C, esse fenômeno não ocorre ou é muito retardado, pois a putrefação demora mais a se instalar. Locais de difícil acesso ao ar atmosférico, com baixa oxigenação e calor úmido, como ocorre em terrenos ardilosos, são necessários a sua formação. Embora não percebida, a adipocera já começa a se formar após a 1ª semana, mas só a vemos quando os teores dos ácidos graxos atingem 70%, ao cabo de 3 meses. Como é formada a partir das gorduras do corpo, é muito mais frequentes em indivíduos gordos. Pode ocorrer com pessoas grandes e bem nutridas, mesmo em túmulos sem grande umidade local, pois a quantidade de água do próprio corpo prepara o ambiente. Pode ser encontrada em recém-nascidos, mas nunca em prematuros. Por ser um produto de difícil degradação no processo da putrefação, a formação da adipocera funciona como fenômeno conservador do cadáver. A produção de ácidos modifica o ph e inibe a ação das bactérias de putrefação. Página 43

44 As feições e as formas do corpo podem ser preservadas por meses e anos a fio. Ai reside o valor médico-legal. Além de permitir o reconhecimento do individuo a todo este tempo, mantendo a forma, favorece o exame das lesões porventura existentes. No entanto, é mais comum que se note a adipocera apenas em alguns segmentos do corpo. - MUMIFICAÇÃO: É um processo de conservação do cadáver que depende de condições que facilitem uma evaporação rápida, de modo a sustar o processo de putrefação. Ocorre em ambientes de temperatura elevada, secos e muito bem ventilados, como em solos arenosos de áreas com pouca precipitação pluvio-métrica. É mais comum em indivíduos magros e mais fácil de ocorrer em corpos de crianças pela menor quantidade de água e maior superfície de evaporação. O corpo mumificado tem seu peso e volume muito reduzidos. A pele torna-se ondulada pela redução das partes moles, endurecida, com aspecto de couro, de coloração parda, e soa como cartão ao toque. Os músculos e tendões transformam-se em fibras quebradiças. Página 44

45 A mumificação pode ocorrer como resultado de embalsamento, que é o tratamento do cadáver por meio da substituição do sangue por injeção de mistura fixadora, geralmente a base de formol e álcool. Como todo processo de conservação do cadáver, a mumificação favorece o patologista forense por preservar lesões e, guardadas as devidas proporções, viabilizar a identificação mesmo depois de anos. Redes sociais: Página 45