Medicina de precisão no câncer de mama, do diagnóstico à abordagem mais eficaz

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1 abril/maio 2016 Ano 6 n º 31 Oncologia para todas as especialidades apoio: Entrevista Especialista em uro-oncologia, Leonardo Atem destaca mudanças radicais no tratamento do câncer de próstata metastático graças a fármacos como abiraterona e enzalutamida Panorama Acompanhar a doença, sem tratá-la, pode ser a melhor opção Do bem Pacientes apelam para o testamento vital e definem limites para as terapias de prolongamento da vida Medicina de precisão no câncer de mama, do diagnóstico à abordagem mais eficaz especial San Antonio ca de testículo gestão

2 Conselho editorial Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima Editores clínicos regionais Onco& Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Onco& Rio de Janeiro Andréia Melo Onco& Nordeste Markus Gifoni Onco& São Paulo Caetano da Silva Cardial Carlos Frederico Pinto Revisão Médica Ana Carolina Nobre de Mello I Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno de Araújo L. França (RJ) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Davimar M M Borducchi (SP) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Cronemberger (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Leonardo Atem (CE) Markus Gifoni (CE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF) II - Onco-hematologia: Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ) Andrea Farag Lago Martinez (RJ) Andresa Lima Melo (DF) Gustavo Bettarello (DF) Joana Curi (PE) João Glasberg (SP) José Lucas Pereira Junior (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Roberto Penello (SP) Vitor César da Silva Sforni (DF) III Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ) IV Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ) V Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP) VI Qualidade Adriana Crespo (RJ) Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP) VII Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (RJ) Leonardo Nunes (RJ) Sergio Cortes (RJ) Ano 6 número 31 abril/maio 2016 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br Direção de arte/prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Comercial Bruno Lima bruno@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 20 mil exemplares ISSN: Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb /SP) Colaboraram nesta edição: Ana Carolina Nobre de Mello, Anderson Silvestrini, Daniela Barros, Elizangela Eugênio, Gilberto Amorim, José Alexandre Pedrosa, Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Rodrigo Frota, Viviane Santos Errata: Diferentemente do que consta na reportagem Inteligência Artificial, publicada na Onco& edição 30, o correto do entrevistado Rodrigo Frota é rodrigofrotaf@gmail.com A revista Onco& Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: apoio: Associação de Pesquisa Clínica (21) abril/maio 2016 Onco&

3 sumário entrevista capa mama especial San Antonio câncer de testículo panorama palavra do gestor gestão farmácia curtas do bem especial Hospital Johns Hopkins especial NEOTÓRAX holofotes mundo virtual campanhas acontece calendário Leonardo Atem fala sobre os avanços nos tratamentos para a uro-oncologia e sobre drogas que chegam a evitar a quimioterapia Avanços genéticos impactam tanto no diagnóstico quanto na abordagem terapêutica escolhida Estudo de caso clínico para paciente com Her-2 positivo metastático Anderson Silvestrini O encontro San Antonio Breast Cancer Conference apresenta estudos que reforçam a imunoterapia Gilberto Amorim Aspectos atuais do tratamento cirúrgico na neoplasia não seminomatosa José Alexandre Pedrosa e Rodrigo Frota Vigilância ativa ajuda a evitar tratamentos desnecessários e preserva a qualidade de vida A cirurgia robótica chegou para ficar Fechando as contas da saúde suplementar Drogas orais, riscos e benefícios associados Elizangela Eugênio e Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios Rodrigo Luis Taminato Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia Cresce no Brasil, o testamento vital, lavrado em cartório, dispondo sobre os limites para a manutenção da vida em casos de doenças terminais Integração é a palavra-chave I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D Or Neotórax reuniu especialistas para debater rastreamento, diagnóstico e tratamento da doença Veja quem se destacou nos principais eventos da área Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos da área Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

4 Visões multifacetadas ganham espaço AONCO& CHEGA À SUA 31ª EDICÃO COM NOVIDA- DES PARA VOCÊ, LEITOR. COM O OBJETIVO DE AM- PLIAR AINDA MAIS O OLHAR MULTIFACETADO DA publicação sobre os diversos aspectos envolvendo a doença oncológica, a revista traz como novidade o espaço P anorama, cujo foco será o acompanhamento de temas amplos e atuais. A reportagem inaugural destaca a discussão sobre a necessidade, ou não, de tratar alguns tipos de câncer. Idade avançada do paciente, tumor não agressivo em estágio inicial e ausência de metástase são situações que, muitas vezes, não indicam o tratamento, mas causam questionamentos tanto nos pacientes quanto nos médicos. Em Gestão, espaço criado para apresentar novos modelos de administração em saúde setor cujos custos seguem pressionados pela incorporação de novas tecnologias e coberturas dos planos, apresentamos o trabalho da Consultoria D Or. Mapear a situação de saúde nas empresas e desenvolver estratégias para equilibrar gastos e manter benefícios assistenciais é o foco de sua atuação. Por fim, também como espaço fixo na revista temos a seção Farmácia, que nesta edição aborda os benefícios e os desafios no uso dos quimioterápicos orais, medicamentos que apresentam risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. A genética como norteadora de um tratamento oncológico também é tema desta edição. Na principal reportagem da Onco&, promovemos o debate sobre os aspectos genéticos da neoplasia, não apenas predispondo à maior ou à menor incidência de um câncer, mas principalmente na chamada medicina de precisão, definindo a conduta mais acertada dependendo do tipo de mutação daquele gene associado à doença. Entre os artigos, destacamos o texto sobre câncer de mama Her-2 positivo metastático, em que o especialista Anderson Silvestrini apresenta um caso clínico de uma paciente jovem (28 anos) e descreve as alternativas de manejo da doença e o desenrolar da neoplasia. Também destacamos o texto dos oncologistas José Alexandre Pedrosa e Rodrigo Frota, que uniram forças para apresentar as novidades no tratamento do câncer de testículo não seminomatoso, em especial os resultados promissores do tratamento combinado de cirurgia e quimioterapia, obtidos em grande parte por causa dos regimes quimioterápicos baseados em platina. A revista traz também o Especial San Antonio Breast Cancer Conference 2015, em que Gilberto Amorim revela os principais estudos apresentados no evento e que reforçam perspectivas positivas para a imunoterapia, como ABCSG- 18 e CREATE-X (para doença inicial) e PALOMA-3 e KEYNOTE- 028, em caso de metástase. No espaço Do Bem, um tema pouco falado mas que vem ganhando espaço: o testamento vital. A reportagem mostra que vem aumentando o número de pessoas que se dispõem a fazer o documento lavrado em cartório que permite, antecipadamente, expressar a própria vontade quanto às diretrizes de um tratamento médico futuro, no caso de impossibilidade diante de um acidente ou doença grave. O especialista em uro-oncologia Leonardo Atem, da clínica Fuji Day, em Fortaleza, é o principal entrevistado desta edição. Otimista em relação aos avanços em diagnóstico e tratamento das neoplasias, o médico chama a atenção para alternativas de manejo para o câncer de próstata e destaca duas drogas recentemente incorporadas aos protocolos de tratamento, a abiraterona e a enzalutaminda, que mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático. Boa leitura! Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br 6 abril/maio 2016 Onco&

5 entrevista Novos caminhos para a uro-oncologia Para o diretor médico da clínica Fujiday, de Fortaleza, é importante levar em conta a qualidade de vida do paciente e avaliar, sempre que possível, quando o câncer deve ou não ser tratado Por Lourdes Rodrigues Divulgação Leonardo Atem * Diretor médico da clínica Fujiday, grupo Oncologia D'Or, com residência médica em oncologia clínica Fundação Antônio Prudente/Hospital AC Camargo; título de especialista em cancerologia clínica Sociedade Brasileira de Cancerologia; membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica; membro titular da American Society of Clinical Oncology - ASCO Contato: leoatem@uol.com.br ONCOLOGISTA CLÍNICO E DIRETOR MÉDICO DA CLÍNICA FUJIDAY DA ONCOLOGIA D OR, EM FORTALEZA, LEONARDO ATEM É ESPECIALISTA em uro-oncologia e um otimista em relação aos avanços em diagnóstico e tratamento das neoplasias. O médico, que participou recentemente do VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia, realizado em São Paulo, destaca uma série de alternativas de manejo para o câncer de próstata, o segundo mais comum nos homens, e chama a atenção para duas drogas recentemente incorporadas aos protocolos de tratamento. A abiraterona e a enzalutamida são drogas que mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático. Elas conseguem tratar os pacientes mesmo quando eles são refratários aos hormônios, destaca o oncologista, lembrando que as duas drogas chegam a evitar a quimioterapia. Na entrevista à revista Onco&, Leonardo Atem mostra um pouco da sua experiência com neoplasias no trato urinário, como rim e bexiga, e defende cautela na escolha dos pacientes a serem tratados no câncer de próstata: Temos algumas ferramentas para isso (esta avaliação), e a Escala Gleason é uma delas, esse é o caminho. No futuro, devemos tentar separar quem são as pessoas em cada situação e, assim, não tratar todo mundo igual. Onco& O senhor participou do VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia, realizado no início de março em São Paulo, com a presença de renomados especialistas na área. O que o senhor destaca desse evento? E quais as principais novidades em tratamento na uro-oncologia? Leonardo Atem Esse congresso internacional, feito no Brasil, tem se consolidado como um dos principais eventos da área no mundo. A uro-oncologia tem mudado muito ultimamente, especialmente no câncer de próstata, mas também com algumas novidades em câncer de rim e câncer de bexiga, que são as três principais patologias da urooncologia. A abiraterona e a enzalutamida são duas drogas recentes que mudaram radicalmente o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático, são drogas que conseguem tratar o paciente mesmo quando eles são refratários aos hormônios. Praticamente todos os pacientes que têm câncer de próstata metastático são tratados com hormonioterapia, que é a castração com medi camento (também podem ser castrados cirurgicamente). Na hormonioterapia, o objetivo é diminuir bastante o nível de hormônio masculino, a testosterona. Quase 100% dos tumores respondem a esse tratamento inicialmente, mas após algum tempo as células aprendem a ficar resistentes a esse tratamento e passam a cres- Onco& abril/maio

6 O que se sabe hoje é que o PSA deve ser usado com cautela, pois nem todo câncer descoberto por esse exame precisa de tratamento. Existem muitos tipos de câncer de próstata que são pouco agressivos e não levam à morte 8 abril/maio 2016 Onco& cer, registrando a piora do paciente, mesmo ele estando castrado. É o que chamamos de resistência à castração. Até o surgimento dessas duas drogas, os pacientes faziam quimioterapia, que acarreta uma qualidade de vida ruim, efeitos colaterais, sem contar que muitos pacientes com câncer de próstata são idosos. Atualmente, com o uso da abiraterona e da enzalutamida, é possível evitar a quimioterapia. Onco& Quais as vantagens dessas duas medicações? Leonardo Atem São drogas orais com menos efeitos colaterais, o que proporciona uma melhor qualidade de vida ao paciente. Como elas são recentes menos de cinco anos, ainda estamos aprendendo a usá-las, o que foi muito debatido no VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia. São drogas que já estão no mercado, que nós já sabemos que funcionam, mas precisamos saber o melhor momento de usá-las, qual a melhor sequência, qual delas vem primeiro. Onco& A imunoterapia tem sido utilizada com êxito em vários tipos de câncer, como no de pulmão, por exemplo. É um tratamento indicado também para o câncer urológico? Leonardo Atem A imunoterapia ainda não está sendo usada para câncer de próstata, mas para o câncer de rim sim, com medicamentos que interferem com o sistema imunológico. As células cancerígenas e isso vale para vários tipos têm mecanismos para frear o sistema imunológico e aí elas podem crescer livremente. Recentemente, surgiu uma classe de drogas chamadas anti-pd-1 e anti-pd-l1, que bloqueiam esse freio, permitindo que o sistema imunológico reconheça e ataque as células cancerígenas. Essas drogas funcionam para vários tipos de câncer, o que tem animado muito a classe médica. O princípio delas não é atacar diretamente as células, mas sim permitir que o sistema imunológico reconheça a célula doente e a ataque. Isso tem se provado muito eficaz, e existem muitas drogas já aprovadas. No Brasil, a primeira já está em vias de ser aprovada para câncer de pulmão. Já existe aprovação para dois tipos de câncer, pulmão e melanoma, e muito em breve a imunoterapia chegará à uro-oncologia, área onde existem trabalhos que comprovam que elas funcionam. Só faltam a confirmação desses trabalhos e a aprovação do FDA e dos órgãos competentes. Mas novas drogas estão chegando à uro-oncologia, como nivolumabe para o tratamento de câncer de rim. Onco& Estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca) indica que em 2016 serão diagnosticados, no Brasil, novos casos de câncer de próstata, o segundo mais comum entre os homens em todo o mundo. O rastreamento do câncer de próstata com PSA e toque retal tem ajudado a reduzir a mortalidade? Leonardo Atem Com o surgimento do PSA como ferramenta de diagnóstico, que avalia estágios iniciais da doença, houve diminuição na mortalidade por câncer de próstata, mas um instituto de pesquisa fez uma avaliação do PSA para saber se ele realmente estava reduzindo a mortalidade, e os resultados foram meio controversos. O que se sabe hoje é que o PSA deve ser usado com cautela, pois nem todo câncer descoberto por esse exame precisa de tratamento. Existem muitos tipos de câncer de próstata que são pouco agressivos e não levam à morte. Com a difusão do uso do PSA, muitos homens vêm sendo tratados sem necessidade. Dessa forma, tem crescido muito a conduta de assistir e esperar, que seria acompanhar esses pacientes caso estejam em estágio inicial ou pouco agressivo. O PSA não diagnostica o câncer se ele está elevado, é um indicador de que o indivíduo tem risco de ter um câncer de próstata. Onco& Como os novos testes moleculares que complementam o PSA, como o Progensa que analisa níveis de antígenos PCA3 na urina, podem ajudar no diagnóstico de câncer de próstata? Eles já são realidade na clínica médica no país? Leonardo Atem O PSA infelizmente não é um exame perfeito, é muito sensível, porém com baixa especificidade. Exames como o PCA3 têm especificidade maior e podem ajudar no diagnóstico inicial do câncer de próstata. O PCA3 já é realidade, mas ainda está em fase de implementação na prática clínica devido a uma certa dificuldade na técnica de realização (o teste é feito em amostras de urina coletadas logo após o exame de toque retal, no próprio consultório médico). Onco& O PSA pode indicar outra doença? Leonardo Atem Sim, às vezes pode ser inflamação na próstata. Se o PSA estiver elevado e o toque

7 retal constatar alguma alteração na próstata, é necessário fazer uma biópsia, para confirmar ou não o câncer. Após a biópsia, o médico tem conhecimento das características daquele câncer e sua agressividade por meio da Escala Gleason, que vai de 6 a 10, sendo o 10 o mais agressivo e 6 o menos. Além disso, usamos a idade do paciente a maioria dos cânceres de próstata é diagnosticada em homens acima de 65 anos e o tamanho do tumor, e assim podemos determinar qual o tratamento a ser adotado, ou até mesmo se ele não precisa de tratamento. Onco& Se existe esse caminho para avaliar o tumor, por que são tratados homens que poderiam apenas ser acompanhados? Leonardo Atem Com o surgimento do PSA, muitos homens começaram a fazer o exame e a biópsia mostrava um câncer pouco agressivo. Mas no início não se sabia disso, e começou-se a tratar todo mundo. Com o passar dos anos, fomos percebendo que algumas pessoas não precisavam ter sido tratadas, o que foi uma evolução na identificação do câncer de próstata. Atualmente, temos algumas ferramentas para isso, e a Escala Gleason é uma delas, esse é o caminho, o futuro, tentar separar quem são as pessoas em cada situação, e, assim, não tratar todo mundo igual. Onco& A idade é um fator importante no diagnóstico? E a genética? Leonardo Atem Sim, quanto mais jovem, maior o risco de o câncer causar problemas. Por exemplo, um senhor de 90 anos tem menos possibilidade de a doença causar problemas do que um de 40 anos. A faixa etária mais atingida pelo câncer de próstata é em torno dos 60 anos. Para a oncologia, jovem é abaixo de 50 anos, então câncer em pessoas abaixo de 50 anos é atípico e temos de ter uma atenção especial, e isso se refere à maioria dos tipos de câncer. Isso ocorre porque o câncer está ligado ao envelhecimento das células, então a maioria dos cânceres acontece após os 50/60 anos. Em alguns casos acontece antes, e eles são tratados de forma especial e têm tratamentos diferentes. Quando o paciente é muito jovem, a doença pode estar ligada a síndromes genéticas, alterações nos genes das células. Já o fator hereditário, que é passado do pai ou da mãe, representa apenas 5% de todos os tipos de câncer. A maioria dos casos é uma mutação que chamamos de mutação adquirida na célula de um órgão que gera o câncer. Às vezes sabemos qual foi o fator. Por exemplo, o cigarro: ele muda as células do pulmão e pode gerar câncer, assim como a hepatite altera as células do fígado e isso pode levar a um câncer. Alguns tipos de câncer a gente sabe o que causou, a maioria a gente não sabe, são alguns fatores, no caso de próstata também existem síndromes que são hereditárias. Onco& Quais são as síndromes hereditárias em câncer de próstata? Há tratamento específico para esses casos? Leonardo Atem Alguns estudos recentes mostraram que os pacientes que têm câncer de próstata ligado a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 (este mundialmente conhecido por estar ligado ao câncer de mama) têm 50% de risco de passar a mutação desses genes para os filhos. Essa mutação está principalmente ligada à síndrome de mama e ovário, que aumenta o risco de a mulher ter alguns desses tipos de câncer, como aconteceu com a atriz Angelina Jolie. Mas a mutação desse gene também aumenta a chance de câncer de próstata, principalmente o BRCA1. Para esses casos existe uma droga nova, chamada olaparibe, ainda em fase de testes, que interfere com mecanismos de reparo do DNA. Estudos de fase 3 estão em andamento para confirmar tais resultados. Se confirmados, poderemos ter em breve o primeiro tratamento para um subtipo molecular específico de câncer de próstata, como já temos para câncer de mama. Menos de 10% dos casos de câncer de próstata são ligados ao gene BRCA, mas, apesar de atingirem uma pequena parte da população, a descoberta de drogas como essa é muito importante. Onco& Campanhas como o Novembro Azul ajudam na prevenção? Leonardo Atem Sim, porque conscientizam a população masculina a procurar o serviço médico para rastreamento. Todo homem a partir de 50 anos deve fazer anualmente PSA e toque retal, essa é a recomendação. Ainda há muito preconceito em relação ao toque retal. A campanha serve para isso, para quebrar esse tabu de os homens irem ao urologista. Onco& abril/maio

8 Onco& Quais as formas mais modernas de manejo da dor do paciente com câncer uro-oncológico? Leonardo Atem Quando falamos de dor, estamos falando de cânceres mais avançados, metastáticos, com dores ósseas. Está chegando ao Brasil uma nova droga que vai mudar muito o tratamento de câncer de próstata avançado. Ela já está em uso na Europa e nos Estados Unidos há três anos. Já foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e está em processo de precificação. Chama-se Radium 223, um radiofármaco. O rádio é uma substância radioativa, que tem uma preferência pelas células dos ossos, quando há metástase nos ossos uma das principais metástases do câncer de próstata e uma das principais quedas de qualidade de vida dos pacientes, porque provoca dor. O Radium 223 é como se fosse uma radioterapia direcionada para o osso, é uma substância aplicada por via venosa. A molécula do rádio vai diretamente ao osso, onde tem metástase que provoca uma inflamação no osso, libera o rádio e a radiação mata as células, é uma droga específica para metástases ósseas. É uma terapia direcionada. A radiação não atinge outros órgãos e o paciente não sofre com efeitos colaterais da radiação. É uma droga muito inteligente porque se liga diretamente onde está o tumor e libera a radiação bem ao lado. Os estudos dessa droga mostram que ela diminui a metástase e a dor dos pacientes e aumenta a sua sobrevida. Onco& O câncer de bexiga é o nono mais comum em todo o mundo. De acordo com as estimativas do Inca serão registrados no Brasil, em 2016, novos casos em homens e em mulheres. Quais os tratamentos disponíveis? Leonardo Atem Tendo como principal fator de risco o tabagismo, o diagnóstico nesse caso é bem simples, porque o paciente geralmente tem sintomas claros, como sangramento pela urina. O grande problema do câncer de bexiga é o alto índice de recidiva, e os tratamentos de que dispomos, como cirurgia e radioterapia, não são efetivos em reduzir essa recidiva. Nesses casos, a quimioterapia geralmente não funciona, ele é um câncer resistente. A esperança para os portadores de câncer de bexiga é a imunoterapia. Estudos mostram que ela pode ser usada. Esperamos que em breve o tratamento do câncer de bexiga se modifique, pois o índice de mortalidade na recidiva é muito alto. Onco& Há novidades no manejo da dor para pacientes com câncer de bexiga? Leonardo Atem São medidas gerais de cuidados paliativos, remédios para dor, cuidados gerais, mas não há nenhuma novidade. Onco& Com índice de ocorrência menor do que câncer de próstata ou bexiga, quais as novidades em tratamento para o câncer de rim? Leonardo Atem É outro câncer que responde muito mal à quimioterapia inclusive ela não é usada. Na fase inicial se usa a cirurgia. Quando entra em metástase, o tratamento é a terapia-alvo, no qual são usadas drogas com efeitos um pouco melhores do que na quimioterapia, mas também com efeitos colaterais. A quimioterapia mata as células de forma geral, ela interfere no processo de replicação das células. As células do câncer sofrem mais com a quimioterapia, mas outras células do corpo também sofrem. Já a terapia-alvo tem um alvo específico, que foi descoberto e está mais presente na célula tumoral. Então, quando se usa a terapia-alvo, é porque ela vai atingir preferencialmente as células tumorais, mas não há garantia de 100% de que não atacará as células normais embora no geral seja melhor que a quimioterapia. A grande esperança do câncer de rim é a imunoterapia, que é a grande revolução para a oncologia atual. No ano passado, só se falava nisso durante a ASCO. Foi apresentado na plenária um trabalho de imunoterapia para melanoma e pulmão. Onco& Dos três principais cânceres da uro-oncologia, o de rim é o menos frequente. É difícil o diagnóstico? Leonardo Atem O câncer de rim se caracteriza por não apresentar sintomas, a não ser quando está muito grande. Quando é encontrado em fase inicial é geralmente um achado acidental. Procura-se outra coisa e encontra-se um nódulo pequeno, e nesses casos as chances de recuperação são maiores. O câncer de rim atinge homens e mulheres na mesma proporção e não há exames preventivos. Onco& O câncer de testículo é mais comum em jovens? Tem bom índice de cura? Leonardo Atem Sim, ele é bem diferente dos outros, tem uma biologia tumoral diferente, principalmente por ser mais comum em jovens entre 20 e 30 anos. É um câncer que atinge células germinativas, ou seja, que são capazes de gerar outro indivíduo. Então, tem um comportamento biológico muito diferente dos outros. Ele é curável mesmo quando tem metástase. Um exemplo é o ex-ciclista norte-americano Lance Armstrong, que foi muito idolatrado pela experiência de vida dele, porque teve câncer de testículo com metástase para o cérebro e foi curado, ganhando alguns títulos depois disso. Esse tipo de câncer é bem responsivo à quimioterapia. Onco& O diagnóstico é simples? Leonardo Atem Sim, são nódulos que causam dor e inchaço. Não existe diagnóstico por biópsia. O testículo é retirado cirurgicamente e, como resta outro, não é não é necessário tomar hormônio. 10 abril/maio 2016 Onco&

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10 capa Medicina de precisão Avanços genéticos podem impactar desfechos no câncer de mama Por Daniela Barros O DNA da questão O câncer de mama (CM) configura como um dos tumores mais diagnosticados nos Estados Unidos. A probabilidade de uma mulher ter a doença durante a sua vida é de 1/8, índice bastante elevado. Em 2015, estima-se que pessoas tenham sido diagnosticadas com CM invasivo naquele país. No Brasil, dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca) reportaram cerca de casos, respondendo por cerca de 25% das novas incidências. As mortes em consequência dele também são elevadas, perdendo apenas para o câncer de pulmão. A obesidade é um dos fatores ligados a um risco aumentado de desenvolver câncer de mama. Outros fatores incluem idade avançada, histórico menstrual e reprodutivo, uso de terapia de reposição hormonal (TRH), fatores de estilo de vida, como abuso etílico e sedentarismo, excesso de radiação na região peitoral (raio X e radioterapia), etnia, status socioeconômico, densidade da mama, histórico pessoal de câncer de ovário, familiar de câncer de mama, nuliparidade e genética, tal como mutações dos genes BRCA. O câncer é uma doença multifatorial em que a genética tem uma participação maior ou menor, conforme o tipo. No caso do CM, explica Gilberto Luiz da Silva Amorim, coordenador de oncologia mamária da Oncologia D Or e ex-chefe do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital do Câncer III Inca (Rio de Janeiro, RJ), de 10% a 15% têm uma base genética sólida. Os genes mais conhecidos como relacionados ao CM são o BRCA1 e 2, respondendo por cerca de 50% dos casos geneticamente determinados, mas, mais recentemente, há que se avaliar também PALB2, CHEK2 e Li-Fraumeni, entre outros mais raros. É importante lembrar que o surgimento de um tumor é multicausal (fatores externos em sua grande maioria) e necessita de uma alteração nos genes de uma célula normal, acrescenta o oncologista clínico Lucianno Henrique Pereira dos Santos, coordenador médico do Grupo Acreditar Oncologia e Hematologia (Brasília, DF). 12 abril/maio 2016 Onco&

11 Amorim diz também que a hereditariedade é um peso, mas não determinante. Conforme a presença de uma mutação de risco para um certo tipo de câncer nos pais, o risco de os filhos o herdarem é de 50%. São vários fatores existentes, e no caso do CM os hormonais podem contribuir para aumentar o risco, diz. Em ambos os casos o do câncer esporádico e o hereditário, para que haja o aparecimento do tumor, o acúmulo de alterações genéticas é necessário para que uma célula normal se transforme adquirindo vantagens em relação às outras células do órgão em que esta reside e, assim, dê início ao processo tumorigênico. Quem comenta é a pesquisadora principal do Laboratório de Genômica e Biologia Molecular e coordenadora do Laboratório de Diagnóstico Genômico do A.C. Camargo Cancer Center (São Paulo, SP), Dirce Maria Carraro. Screening e diagnóstico precoce A melhor estratégia de detecção precoce do CM é por meio do rastreamento. Com ele é possível identificar as mulheres com sinais e sintomas iniciais da doença. O rastreamento é baseado na realização de testes relativamente simples em indivíduos sadios, com o objetivo de identificar doenças em sua fase assintomática. Tradicionalmente, a mamografia e o autoexame das mamas têm sido utilizados como as ferramentas mais comuns no rastreamento do CM. O CM é uma entidade extremamente complexa. Atualmente não se fala somente em estratégias de screening como forma de se obter um diagnóstico precoce e, quiçá, a cura. Agora as possibilidades são muito maiores, mais intrigantes e desafiadoras. Elas permitem saber se a doença irá surgir antes mesmo de um mínimo sinal. Isso graças às tecnologias de sequenciamento genético. Dirce explica que na oncologia pode-se aplicar o sequenciamento em dois tipos de DNA: o DNA representativo das células constitutivas do indivíduo ou o DNA representativo das células tumorais. Do ponto de vista de sequenciamento de material representativo das células constitutivas, esses testes são usados para fins de diagnóstico de câncer hereditário. No caso do câncer de mama, existem alguns critérios clínicos que levam o médico a suspeitar de um câncer hereditário, comenta. Assim, a realização do sequenciamento genômico para fins de diagnóstico de síndrome hereditária de CM pode direcionar medidas personalizadas de vigilância. Ela exemplifica que, se for confirmado o diagnóstico de câncer hereditário de mama, a paciente será submetida a medidas de vigilância específicas que envolvem desde exames até cirurgias profiláticas, a depender do gene portador da mutação. E, nesse caso, somente o médico com todas as informações disponíveis é capaz de recomendar as medidas mais adequadas. Do ponto de vista de exames relacionados a informações genéticas relativas ao tumor, independentemente se ele é de natureza esporádica ou hereditária, alguns testes moleculares que orientam tratamentos para câncer de mama estão disponíveis, sendo eles não pertinentes a sequenciamento e sim a outros métodos moleculares. É interessante recordar que o primeiro genoma humano, divulgado em 2003, levou 13 anos para ser sequenciado. Foram gastos US$ 13 bilhões e envolvidos diversos centros de pesquisa em todo o mundo. Atualmente, esse mesmo procedimento pode ser feito por um único aparelho em menos de 24 horas, a um custo infinitamente menor. Nos Estados Unidos já é possível adquirir, por cerca de US$ 250, um teste caseiro para saber se a pessoa é ou não portadora dos genes do câncer de mama. As interessadas compram o kit online e fornecem uma amostra de saliva, que é enviada para o laboratório via correio. Algum tempo depois, recebem um relatório assinado pelo médico acompanhado de um aconselhamento genético. Saber ou não saber, eis a questão Mas qual seria a relevância de se saber portador de uma mutação? Ao levantar essa questão, é impossível não se lembrar de um caso que tomou a mídia mundial em maio de A atriz e diretora hollywoodiana Angelina Jolie se submeteu a uma mastectomia dupla seguida de cirurgia reconstrutiva após se descobrir portadora de uma mutação no gene BRCA1, o que lhe conferia um risco estimado de 87% para câncer de mama e de 50% para câncer de ovário. Além desses fatores escritos em seus genes, ela possuía como fatos concretos a morte prematura da avó, da mãe e da tia para a mesma doença. No ano passado, após um exame O primeiro genoma humano, de 2003, levou 13 anos para ser sequenciado. Foram gastos US$ 13 bilhões em pesquisa. Hoje, esse mesmo procedimento pode ser feito em um único aparelho em menos de 24 horas a um custo infinitamente menor Onco& abril/maio

12 de sangue diagnosticar potenciais anormalidades ligadas a proteína CA-125, ela também se rendeu à cirurgia para remoção dos ovários e das trompas de Falópio. Na opinião de Amorim, saber-se portadora de uma mutação pode ser determinante para oferecer à paciente um acompanhamento mais personalizado, já que o risco a ser enfrentado por ela é maior. Os exames podem começar mais cedo, incluindo métodos que não são utilizados em mulheres sem a mutação, como a ressonância magnética, cita. Ela pode, ainda, optar por fazer cirurgias redutoras de risco, exemplifica ele. Santos acredita que a importância de conhecer o prognóstico vai depender do tipo de alteração genética encontrada, pois nem toda mutação genética é causadora de neoplasia. Mas nem todas as pessoas deverão ser encaminhadas para a avaliação oncogenética. No caso do CM, recomenda-se que sejam avaliadas todas as mulheres com diagnóstico precoce, notadamente abaixo de 40 anos, especialmente com tumores chamados triplo negativos (tumores que não expressam hormônios ou HER2), pacientes de qualquer idade com câncer de mama bilateral, homens com CM e, evidentemente, indivíduos com histórico importante de câncer de mama e de ovário em parentes de primeiro grau (mãe e avó), notadamente se elas tiverem sido diagnosticados jovens também. Existe, ainda, a questão ética. Amorim reforça que toda relação médico-paciente deve ser pautada em princípios éticos, e no que diz respeito ao aconselhamento genético não é diferente. Garantir sigilo, fornecer esclarecimento de todas as dúvidas, nunca forçar a realização de algo que a paciente não se vê pronta a realizar, é fundamental, aconselha. Quando encaminhada para a avaliação com o oncogeneticista, Rosenelle Oliveira Araújo Benício, médica geneticista do Grupo Acreditar (Brasília, DF) e do Hospital Universitário de Brasília, detalha que inicialmente é feita uma consulta clínica cuja peculiaridade é a elaboração de um heredograma detalhado, contendo informações sobre outros casos de neoplasia na família. Com o uso de programas específicos, podemos estimar um risco empírico de desenvolvimento de câncer de mama, bem como o risco de uma paciente específica ser portadora de mutação associada a câncer de mama e ovário hereditário (BRCA1/BRCA2), descreve. A partir daí, em caso de indicação e disponibilidade de um exame adequado, são esclarecidas limitações e consequências da investigação e, com a anuência da paciente, é feita a solicitação para o sequenciamento. Rosenelle ressalta que, diferentemente do que indica o nome, aconselhamento genético não envolve aconselhar, mas fornecer informações que permitam ao paciente tomar suas decisões de forma livre e esclarecida inclusive, a decisão de não fazer o teste genético, por exemplo. O primeiro ponto é informá-lo de que se trata de um processo baseado em probabilidades e que o percentual de indivíduos com história pessoal e familiar de câncer que efetivamente têm uma mutação detectada nos exames é pequeno, mas que um exame negativo não quer dizer necessariamente um menor risco de câncer, alerta. Pela história pessoal e familiar do paciente, é definido o risco pré-teste. Caso o exame seja feito, após o resultado o paciente recebe os esclarecimentos devidos, referentes ao risco para ele e para seus familiares, e as alternativas de prevenção, tratamento e reprodutivas. Suporte psicológico é essencial durante todo esse processo, lembra a geneticista. Outro aspecto importante destacado por ela é que um resultado pode ser positivo, negativo ou inconclusivo. O resultado positivo a detecção de mutação conhecida em uma pessoa afetada pode permitir a definição do risco de neoplasia futura, em casos onde se conhece a penetrância da mutação específica. Em alguns casos, a mutação encontrada em uma mulher com câncer de mama ainda não foi descrita em outras famílias, mas programas preditivos sugerem se tratar de mutação patogênica. Nesses casos, não é possível prever com precisão o risco de se desenvolver um tumor, alerta. O resultado inconclusivo pode ser a não detecção de uma mutação em um indivíduo afetado pelo câncer, assim como o achado de uma variante de significado incerto (uma mutação cujo efeito ainda não é conhecido). E um resultado negativo pode decorrer de ausência da mutação, presença de mutação em um gene conhecido que não foi investigado ou presença de mutação não detectada pelo teste específico utilizado no gene investigado. Para reduzir a incerteza, o ideal é que seja investigado o indivíduo com acometimento mais acentuado (isto é, o mais jovem ou com vários tumores, ou do sexo normalmente não afetado) da família e que sejam empregados os métodos moleculares (como sequenciamento, MLPA amplificação de múltiplas sondas dependente de ligação) mais adequados a cada situação, exemplifica Rosenelle. Resultados em mãos Uma vez em posse de todos os resultados, Amorim descreve que é feita a avaliação do risco e do benefício de cada uma das intervenções, para averiguar se é o caso de manter apenas um seguimento mais rigoroso ou partir para cirurgias preventivas. Uma paciente já doente que se descobre portadora de uma mutação é diferente de um indivíduo sadio que se descobre mutado, ressalta. O mastologista pode mudar a cirurgia de uma simples segmentectomia unilateral para uma cirurgia bilateral, sendo terapêutica de um lado e preventiva do outro, com reconstrução imediata bilateral, só para citar um exemplo do impacto dessa informação, quando disponível, complementa. Santos destaca a importância do aconselhamento do oncogeneticista nessa etapa. Caso isso não seja possível, o oncologista clínico deverá assumir esse papel. No caso do screening, adota-se a prática de realizar ressonância magnética nessas mulheres, muitas vezes em alternância com o clássico esquema de mamografia associada ou não de ultrassonografia. O in- 14 abril/maio 2016 Onco&

13 tervalo entre essas avaliações médicas deve ser menor, sendo recomendada a avaliação do mastologista semestralmente. Os ovários também devem ser vigiados por meio de ultrassom transvaginal e Ca125. Em outros casos de mutação que não sejam no BRCA 1 ou 2, exames adicionais podem ser necessários, como colonoscopia para avaliação precoce do intestino ou ainda um seguimento rigoroso de nevos em razão de um possível risco de melanoma, diz Amorim. Sequenciamento genômico e tratamento Na opinião de Amorim, este ainda é um work in progress. Na doença inicial, isso é considerado experimental ou usado em casos muito selecionados para avaliação prognóstica e preditiva de resposta ao tratamento adjuvante. Testes como Oncotype DX, Mammaprint/Symphony e o Prosigna/PAM 50 se encaixam nesse perfil. Recebemos o histopatológico convencional com a imuno-histoquímica para receptores hormonais HER2 e o KI67. Isso é essencial, relata. Algumas das pacientes com receptores hormonais positivos e axila negativa podem, ao realizar esses testes, receber uma avaliação de risco mais precisa para ajudar o oncologista a prescrever ou não uma quimioterapia adjuvante. Isso já é uma realidade, embora ainda limitada pelo custo, pondera o médico. Já os tumores mais avançados frequentemente carregam mutações que nada têm de genéticas de herança familiar. São mutações em vias celulares específicas, que podem direcionar melhor a terapêutica, indicar eventuais resistências a determinadas drogas ou, ainda, sugerir tratamentos que não seriam usualmente indicados, muitas vezes já usados em patologias completamente diferentes. No Brasil já existem laboratórios que realizam testes que avaliam essas vias moleculares usando a técnica de sequenciamento de nova geração, justamente para sequenciar o tumor metastático e encontrar ou não esses veios a serem explorados, mas ainda são muito pouco utilizados, pelo custo e principalmente pelo ainda pequeno impacto na conduta terapêutica. Em casos muitos selecionados de doença metastática, uma biópsia de uma dessas metástases pode indicar quais vias estão particularmente ativas em uma paciente, e com isso, eventualmente, ajudar na escolha do melhor tratamento. O custo do exame ainda é alto e, por vezes, várias biópsias são necessárias. Amorim diz que mutações com hiperexpressões de determinadas vias podem ser encontradas, mas ainda não há um remédio específico. É frustrante quando isso ocorre. E também quando descobrirmos uma via e existe o medicamento mas ou ele não está disponível no Brasil, ou não foi aprovado pelas autoridades brasileiras para aquela indicação, ou tem um custo proibitivo, lamenta. Recentemente (janeiro de 2016), o consenso para o Câncer de Mama Metastático ABC3, do grupo da oncologista Fátima Cardoso, de Portugal, e de mais 44 experts de 23 países, foi publicado na revista Breast Care. 94% dos especialistas rejeitaram o uso rotineiro neste momento desses testes. Há muito estudo por fazer nesta área. Biópsias líquidas no sangue periférico podem ser um caminho para diminuir o desconforto de ter de realizar biópsias invasivas nas pacientes, sugere Amorim. Taylor made O sequenciamento de regiões específicas do DNA representativo das células tumorais já é uma realidade para a decisão de tratamento de vários tumores. Entre os que mais se beneficiam desse tipo de teste são os tumores de colón e reto, de pulmão e melanoma. A presença de mutações em determinadas regiões investigadas para alguns desses tumores indica maior ou menor sensibilidade a tratamentos com drogas dirigidas, apoiando a decisão clínica. Saindo um pouco dessa premissa, de que as alterações devem estar presentes nas células tumorais, destaca-se o caso de tumor de ovário. Dirce, do A.C. Camargo, comenta que existem evidências robustas de que a mutação germinativa que leva à perda de função nos genes BRCA1/BRCA2, que são genes associados ao câncer hereditário de mama e ovário, está associada a maior sensibilidade a um tipo específico de tratamento com drogas dirigidas. Como essas mutações ocorrem na sua grande maioria nas células constitutivas do paciente, neste caso o teste recomendado pode ser no material representativo das células constitutivas (sangue, por exemplo). Para câncer de mama, essa droga (droga dirigida) O sequenciamento de regiões específicas do DNA representativo das células tumorais já é uma realidade para a decisão de tratamento para vários tumores. Entre os que mais se beneficiam estão os de colon e reto, de pulmão e melanoma Onco& abril/maio

14 ainda não demonstrou benefício claro para pacientes portadoras, mas, na minha opinião, isso é uma questão de tempo. Ela deve ser aprovada para tratamento de câncer de mama de mulheres portadoras de mutação nesses genes, afirma Dirce. Pesquisas e realidades A genômica foi tema de destaque no San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) Samuel Aparicio, responsável pela apresentação da sessão plenária intitulada Dinâmica dos clones e subtipos do câncer de mama, expôs que os cânceres de mama exibem uma variabilidade genômica interpaciente e intratumoral que sustenta a compreensão dos drivers intrínsecos da doença. Os padrões da heterogeneidade genômica serão importantes para as decisões no tratamento e também podem provar ser prognósticos. O sequenciamento de nova geração redefiniu o cenário dos subtipos primários do CM em muitos subgrupos moleculares, e agora a identificação das mutações drivers em cânceres primários será importante. Até então são conhecidos ao menos dez subtipos de CM primários. No CM foram identificados 40 drivers mutacionais. Essas mutações podem ser separadas por subtipos histológicos de tumor como receptor de estrogênio, câncer de mama triplo negativo (CMTN) etc. Independentemente da heterogeneidade do CM interpacientes, é aceitável que a maioria dos tumores é constituída por clones dinâmicos que evoluem juntamente com a progressão da doença. A evolução da composição clonal tem um significado particular para a oncologia. Durante os últimos cinco anos, o sequenciamento de nova geração de tumores e os métodos de análise de célula única abriram essa abordagem para os tumores epiteliais sólidos. Para Dirce, a evolução clonal leva a modificações dinâmicas do tumor ao longo do seu desenvolvimento e em resposta à exposição a tratamentos. Isso impacta a oncologia, pois o tumor inicialmente diagnosticado pode não ser o mesmo ao longo do tratamento. Outro ponto em que a evolução clonal impacta a oncologia é que cada tumor pode ter um processo de composição clonal distinto, levando a comportamentos diferentes entre pacientes submetidos ao mesmo tratamento. Rosenelle complementa: A heterogeneidade intratumoral decorre da instabilidade genômica, que determina a ocorrência de novas mutações dentro das populações celulares. Pressões ambientais podem levar à seleção de clones tumorais específicos. É o que ocorre quando, ao se administrar um quimioterápico, o tumor inicialmente responde mas depois volta a crescer e se torna cada vez mais resistente ao tratamento. O conhecimento dos diversos clones de um tumor e de suas características (como resposta a quimioterápicos) poderá ajudar a guiar terapias personalizadas, aumentando as chances de sobrevida e cura. Genômica para personalizar o tratamento do CM Um minissimpósio sobre o uso do sequenciamento genômico para identificar mutações driver no câncer de mama também foi tema do SABCS De 10 a 20 alterações moleculares estão sendo investigadas no contexto dos estudos terapêuticos com biomarcadores dirigidos (biomarkerdriven), incluindo as mutações PIK3CA, AKT1, ERBB2, PTEN, BRCA1/2, ESR1. Entretanto, é importante identificar quais das mutações são realmente drivers. Parece que existem mutações no gene PIK3CA que estão associadas a menor sensibilidade à inibição do HER2 no cenário neoadjuvante. O próximo desafio será o desenvolvimento de testes genômicos que indiquem a sensibilidade dos tratamentos que têm como objetivo vias como o mtor ou os inibidores CDK4. Nesse contexto, a expressão gênica será utilizada na quantificação das vias de ativação. O desafio seguinte será predizer muito mais cedo a resistência às terapias-alvo. O desenvolvimento das biópsias líquidas (pelo DNA circulante), conforme adiantado por Amorim, se tornará cada vez mais importante para o diagnóstico precoce de resistência. No futuro, também será útil biopsiar os tecidos sólidos, assim como se tornará importante a identificação proteica. Por fim, o desafio final será integrar as imunoterapias à medicina de precisão. O sequenciamento genômico em outros cenários O sequenciamento genômico pode ser utilizado em outros cenários, principalmente no formato de teste para avaliação de mutações específicas e presentes somente no DNA das células tumorais, os testes chamados de detecção de DNA tumoral circulante. A ideia é usar essas marcas específicas dos tumores para serem rastreadas em fluidos corpóreos, descreve Dirce, do A.C. Camargo. Há evidências significativas indicando que os tumores liberam traços de DNA e que estes podem ser detectados nos fluidos corpóreos com ferramentas analíticas de alta sensibilidade. É uma prática que já está sendo extremamente utilizada na esfera científica e, mais atualmente, na prática clínica, diz. Várias instituições internacionais e nacionais de tratamento de câncer (incluindo o A.C. Camargo) já estão usando esse método em casos específicos para auxiliar as decisões clínicas, mas ainda em caráter investigativo. 16 abril/maio 2016 Onco&

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16 Divulgação mama Câncer de mama HER-2 positivo metastático DADOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) DE 2012 ESTIMARAM QUE O CÂNCER DE MAMA É O PRIMEIRO EM INCIDÊNCIA NO mundo entre as mulheres, com uma taxa de mais de 40 casos novos/100 mil mulheres. Foram cerca de casos novos e uma mortalidade de cerca de 15/100 mil mulheres, cerca de mortes em 2012 (Figuras 1 e 2) 1. No Brasil estão estimados 596 mil casos novos de câncer para 2016, sendo 295 mil casos entre homens e 300,8 mil casos entre mulheres. Estimamse casos novos de câncer de mama (28,1% dos casos), um risco de 56,2 casos novos/100 mil mulheres 2. Idade padronizada estimada de incidência e taxas de mortalidade: Mulher Anderson Silvestrini * Médico graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); especialista pela Sociedade Brasileira de Cancerologia/Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica; membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); coordenador de oncologia clínica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (2007 a 2009); presidente do capítulo DF da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); vice-presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (2009 a 2011); presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (2011 a 2013). Mama Colorretal Colo do útero Pulmão Corpo do útero Estômago Ovário Tireoide Fígado Linfoma Não-Hodgkin Leucemia Pâncreas Esôfago Rim Cérebro, sistema nervoso Incidência Mortalidade ASR (W) taxa por Contato: anderson.silvestrini@grupoacreditar.com.br Figura 1 Fonte: International Agency for Research on Cancer 18 abril/maio 2016 Onco&