Periodontite Apical, seu Prognóstico, Critérios de Sucesso e o Papel da Desinfecção e Irrigação.

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1 Periodontite Apical, seu Prognóstico, Critérios de Sucesso e o Papel da Desinfecção e Irrigação. Infecção Endodôntica: o biofilme determina a prevenção, tratamento e o reparo da doença. A periodontite apical (PA) (prevalência ao redor de 60-70%), a periodontite e a cárie dentária são doenças causadas pela reação específica do hospedeiro a um biofilme oral. As aproximadamente 500 diferentes espécies microbianas presentes na comunidade do biofilme protegem-se efetivamente a si mesmas por meio de seu subproduto de defesa, a matriz extracelular. Em razão da enorme quantidade de espécies e das diferentes condições para cada comunidade de biofilme é claro que a variedade de biofilmes e matrizes é infinita. No entanto, nós precisamos romper esta matriz extracelular para poder atacar os microrganismos; o biofilme dita a eficácia de nosso tratamento e o reparo da PA. Até agora, apenas o frequente e repetitivo distúrbio mecânico do biofilme pode controlar a doença, por exemplo, no controle do biofilme cariogênico, uma vez que a completa remoção é ainda impossível. Portanto, em bolsas periodontais profundas, ou nos canais radiculares, onde a promoção de um distúrbio mecânico repetitivo não é possível. Nós nos confrontamos com doenças de baixa intensidade, recorrentes ou contínuas. Algumas das razões são a complexidade da anatomia do canal radicular, a adesão do biofilme a um substrato poroso (dentina) e, a estratificação do biofilme, onde a coesão e a aderência são maiores na zona basal. Portanto, a ação química combinada à ação mecânica são importantes. Até o presente momento o NaOCl e o EDTA são os agentes químicos mais efetivos usados durante a procedimento de irrigação. Quase todo o nosso conhecimento é baseado no efeito desses irrigantes sobre microrganismos plantônicos, ao invés do efeito sobre um biofilme. Além disso, a eficácia 1 / 9

2 desses irrigantes é testada em sua maioria quando a solução está em contato pleno com o substrato. No entanto, numa área confinada como o canal radicular, o contato de superfície entre dentina-solução irrigadora é frequentemente muito limitado. Outro problema é que quando a dentina é usada em testes in vitro, os túbulos não estão preenchidos com o fluido dentinário o que irá mudar dramaticamente as condições da superfície e consequentemente também o efeito do irrigante. O efeito desses irrigantes sobre o biofilme, dentina, e tecido pulpar serão discutidos. Novos métodos de irrigação têm sido desenvolvidos para aumentar ou facilitar a colocação do irrigante no canal radicular, para facilitar o fluxo da solução ou para aumentar as propriedades químicas dos irrigantes. Um fluxo mais potente do irrigante pode resultar em distúrbio ou remoção da matriz do biofilme, o que pode levar ao aumento do efeito químico da solução. Durante a conferência, os mecanismos de ação e a eficácia desses sistemas serão discutidos. As imagens de tomografia computadorizada cone beam (TCCB) nos dão maiores informações que as radiografias periapicais. Isto irá resultar em mais informações sobre o reparo e os fatores de risco relacionados a PA. Os primeiros resultados de pesquisa focados no resultado do tratamento endodôntico onde a TCCB foi utilizada serão discutidos. Luc Van der Sluis Tomografia x Radiografia Periapical 1. Atualmente o índice de sucesso de muitos tratamentos é avaliado, além dos sinais e sintomas observados no paciente, pelo controle radiográfico. 2. Com as imagens radiográficas só percebemos alterações quando há comprometimento da cortical óssea. 3. Na tomografia computadorizada Cone Beam (CBTC) observamos aproximadamente 30% a mais de lesões do que nos exames radiográficos 2 / 9

3 periapicais. 4. Com a utilização da CBTC o índice de sucesso observado é de aproximadamente 50%. 5. As principais causas do insucesso são: dificuldades na limpeza/desinfecção do sistema de canais radiculares (smear layer/biofilme) e deficiência na obturação. Biofilme 1. Biofilme pode ser definido como um conjunto de microorganismos de diferentes espécies, envolvidos e protegidos por uma matriz extracelular, aderidos a uma superfície sólida-líquida. 2. O biofilme une-se a superfície dental através de íons Cálcio (pontes de Cálcio). Por esta razão, a camada do biofilme mais próxima a dentina é a que possue a maior adesão. 3. O biofilme é composto de 95% de água e somente 5% de microorganismos. Portanto, uma solução irrigante eficaz deve ser capaz de agir sobre a matriz extracelular. 4. Os microorganismos comunicam-se entre si via mediadores químicos, trocando informações, inclusive genéticas. Tratamento Endodôntico 1. Foi ressaltado o necessidade de sempre tentar fazer a intervenção mais conservadora possível. Ressaltou-se que, quando um tratamento endodôntico consegue ser evitado, o paciente fica poupado de ser submetido a riscos desnecessários como fraturas dentais, redução da estrutura dental, alterações decorrentes da formação de debris e smear layer. Foi citado ainda que sempre que possível deve-se tentar o capeamento pulpar. 2. Devido a anatomia radicular bem variada (foi citado que uma porcentagem dos canais possuem a forma ovalada) e devido também as limitações dos nossos intrumentos, uma grande parte das paredes do conduto não são tocadas durante a limpeza mecânica. 3. As soluções irrigantes agem, ou deveriam agir, nessas regiões onde o biofilme não consegue ser desorganizado pela intrumentação mecânica. 4. Os instrumentos devem criar espaço para a descontaminação química e uma correta obturação do sistema de canais radiculares. Irrigantes 1. O irrigante ideal precisa ter a função de romper a matriz extracelular do biofilme e agir sobre os microorganismos. 2. Os fatores que influem na qualidade de ação do irrigante sobre o biofilme são: concentração, superfície de contato, tempo de exposição, ph, 3 / 9

4 temperatura, volume e interação com outras substâncias. Comentário: Erick Souza revela a necessidade de um espaço maior para discussão da irrigação. Chamou a atenção para a grande importância da remoção química e mecânica de detritos e biofilmes pela irrigação. Hidróxido de Cálcio 1. Em estudos com humanos, não há diferença no índice de sucesso entre fazermos o tratamento em sessão única ou utilizar o hidróxido de cálcio entre as sessões. 2. Literarura mostra que o ph alto do hidróxido de cálcio não é capaz de atuar de maneira significativa no biofilme. Hipoclorito de Sódio 1. O cloro livre do hipoclorito atua sobre os microorganismos. 2. É uma substância instável, por isso necessita sempre ser renovado durante o tratamento. 3. O aumento de temperatura e concentração está diretamente relacionado com a sua eficácia. 4. Quanto maior a superfície de contato em que ele atua, melhor sua ação. 5. O hipoclorito, quando em contato com a proteínas da matriz do biofilme gera formação de bolhas, o que pode atrapalhar a correta desinfecção dos canais radiculares. EDTA 1. Tem capacidade de ajudar na desorganização do biofilme. Pode ser utilizado para complementar a ação do hipoclorito durante o tratamento. Clorexidina 1. Não tem poder de atuar sobre o biofilme. 2. Seu contato com o biofilme o torna mais rígido, dificultando sua remoção. Fatores para uma boa irrigação 1. Deve dissolver / inativar todo o tecido pulpar e smear layer. 2. Deve ter boa capacidade de limpeza. 3. O irrigante deve ser introduzido e espalhado por todo o canal. 4. Deve ter a capacidade de romper o biofilme. 5. Deve aplicar forças sobre os biofilme para o rompimento da matriz extracelular. 6. O importante da irrigação é o fluxo. Devido ao fluxo, temos uma força do líquido contra as paredes do canal. Pressão Positiva / Negativa (Fluxo - Refluxo) 1. Quanto mais fina a agulha de irrigação, melhor o refluxo. 2. Quanto mais profunda ela for inserida dentro do conduto radicular, melhor será nossa irrigação. 4 / 9

5 3. Quanto ao desenho da agulha, as agulhas com abertura na ponta são mais eficazes do que as agulhas com orifícios laterais. 4. Eficaz para remoção do smear layer solto quando o preparo realizado nos dá espaço para o refluxo. 5. Não é eficaz na região de istmo. 6. Capacidade de atuação 2 mm além da abertura na ponta da agulha. 7. O tamanho do preparo apical tem mais influência do que a conicidade para uma correta irrigação/aspiração. 8. Quanto maior a força na irrigação, maior a formação de bolhas de ar no interior dos canais radiculares. Irrigação Sônica 1. Na ativação sônica do irrigante, a amplitude de movimento do instrumento é muito grande, se comparado a irrigação ultrassônica, gerando pouco deslocamento do irrigante. Irrigação Ultrassônica (PUI) 1. É utilizada com mais eficiência no final, pois após o preparo realizado, temos espaço para uma melhor ativação do irrigante e penetração da ponta do instrumento em uma região mais próxima ao ápice. 2. Em comparação com outros sistemas, consegue remover mais debris, tecidos e bactérias planctônicas. 3. Seu mecanismo de ação baseia-se na produção de jatos de irrigante contra as paredes dos canais, além de remover as bolhas de ar produzidas durante a injeção do irrigante. 4. Essa atuação se extende 3 mm a frente da ponta do instrumento. 5. Deve-se utilizar uma ponta lisa, sem corte e tomando o cuidado de não tocar as paredes dos canais durante sua a utilização. 6. Foi citado o sistema Ultrassonic Bypass que permite a que a própria agulha de irrigação faça movimentos ultrassônicos durante a utilização. 7. O ativação ultrassônica melhora o ação física do EDTA. Quanto ao hipoclorito, além de melhorar sua ação física, melhora sua ação química. Conclusões 1. A tomografia computadorizada cone beam (CTBC) é mais eficaz na detecção de lesões periapicais do que as radiografias periapicais. 2. O biofilme é uma colônia de mircroorganismos, envoltos e protegidos por uma matriz extracelular, fortemente aderida nas paredes dos canais. 3. O irrigante, além de ser antimicrobiano, tem que ter a capacidade de atuar no rompimento da matriz do biofilme. 4. O hipoclorito é uma substância mais eficaz sobre o biofilme se comparado a clorexidina, principalmente se seu uso for aliado ao EDTA. A 5 / 9

6 clorexidina, ao contrário, não atua na desorganização do biofilme, além de deixá-lo mais endurecido. 5. A PUI produz uma ativação irrigante melhor do que a pressão positiva/negativa e ativação sônica, pois gera fluxo do irrigante contra todas as paredes dos canais, além de remover as bolhas de ar. 6. Protocolo sugerido para a PUI: Utilizar ao final do preparo mecânico, fazendo 3 ciclos de ativação do hipoclorito durante 20 segundos, renovando o hipoclorito entre os ciclos. Nota explicativa: O resumo foi elaborado após discussão no domingo. Está sujeito a erros de interpretação que os amigos do fórum poderão colaborar para compartilhar melhor o conhecimento. Sucesso: infecção e desinfecção em endodontia Objetivos da inflamação = a reação inflamatória é o coração do processo regenerativo. Discussão subjetiva: qual a real necessidade de se curar Lesão Periapical? Ng 2007: observou que a taxa de sucesso dos tratamentos endodônticos em 1960=2000s, ou seja, a tecnologia não aumentou a taxa de sucesso dos últimos anos. Estudos longitudinais a taxa de sucesso do TE varia de 31-97% e a taxa de sobrevivência (survival) é de 85-97%. O problema dos estudos longitudinais é a necessidade de acompanhamento dos pacientes a taxa de perda deve ser a menor possível. Nos estudos transversais, a taxa de sucesso é 50%. A qualidade dos tratamentos não é avaliada. Apenas observa-se a presença ou não de lesão periapical. O ideal é utilizar o PAI (periapical index): índice com o objetivo de correlacionar a imagem radiográfica com a inflamação. PAI > 2 é sinônimo de patologia periapical. Comparação CBCT versus RX, 40% da periodontite apical não pode ser detectada nas radiografias, pois só há imagem radiográfica quando há destruição do osso cortical. Desta forma, o índice de sucesso quando avaliamos com CBCT é menor, se comparado ao método radiográfico de avaliação. Não devemos ter medo, nem fugir desses índices mais altos. É preciso pensar: O que podemos fazer para melhorar esta taxa de sucesso? Microorganismos (MO) Conceito tradicional de biofilme e de formas planctônicas ou livres. Dr Ricucci: histologia da camada do biofilme: espessa, bem aderida e com matriz extracelular, que é importante para a proteção dos MO. Há MO 6 / 9

7 presentes na parede dos canais, nos túbulos dentinários e ao redor do ápice. Constituição do biofilme: 95 a 99% é composto por matriz extracelular; 1 a 5% são MO. O Prof. Luc coloca que no controle do biofilme podem-se buscar substâncias anti-matriz extracelular (e não necessariamente antimicrobianas). Os MO têm sistema eficiente de comunicação entre si, e trocam informações genéticas, no mecanismo conhecido como quórum sensing. Biofilme de um dente pode ser completamente diferente de outro. Ele é estratificado: a camada mais bem aderida é a primeira; porque a estrutura tubular da dentina facilita a adesão. Na pulpite: só há formas planctônicas de MO, por isso o tratamento é mais fácil. Quando na PA, os MO estão organizados em biofilmes. No trabalho desenvolvido pelo Prof. Luc, o hidróxido de cálcio pode POTENCIALIZAR a formação desta matriz extracelular. Passos do Tratamento Endodôntico Instrumentação: cria smear layer, debris, reduz estrutura dentinária e pode haver falhas. Nem todas as paredes do canal são tocadas durante a instrumentação (principalmente em canais ovais). A proposta é complementar com a Irrigação, que por sua vez tem uma função química (ação das substâncias irrigantes e medicamentos) e mecânica (lubrificação dos instrumentos, facilitando a instrumentação e fluxo de fluidos para que o irrigante entre em contato com os substratos). CaOH Usado como auxiliar na desinfecção e prevenção de reinfecção. Ação é baseada em stress alcalino (ph=12). Não é efetivo contra Enterococos. Tem ação de neutralizar o LPS. Como desvantagem, devido ao alto ph, mais íons cálcio podem ser introduzidos na matriz extracelular (o que aumenta a espessura do biofilme) Resultados de SU=SM em estudos com humanos. Em estudos animais, sempre há resultados melhores para o uso do CaOH. Irrigantes Fatores importantes: difusão, concentração, superfície de contato, ph, temperatura, tempo de exposição, volume, interação com outros materiais, ativação, tempo de exposição, taxa de reação e reposição constante (velocidade que a substância é consumida). Ativação com Laser = PUI 1 minuto. Laser é melhor que PUI com mais de 4 minutos de ativação. 7 / 9

8 NaOCl Mais efetivo, antimicrobiano e capaz de dissolver tecido orgânico. Tem Cloro livre, o que o torna bastante instável. Capacidade de dissolução tecidual depende da concentração (a 10% sempre tem resultados superiores que a 2%). Mesmo a reposição constante (refresher) não será capaz de compensar uma concentração mais baixa. Também é tempo-dependente (chega um momento que a substância é totalmente consumida e deve ser renovada) Problema: bolhas de gás podem ficar presas no canal, impedindo o contato do irrigante com o biofilme. Essas bolhas são formadas a partir da degradação da matriz EDTA, ácido cítrico. Por serem quelantes, eles ácidos fracos são capazes de enfraquecer a matriz do biofilme (efeito antimicrobiano). Efeito sinérgico com o hipoclorito, devido a esta capacidade de enfraquecer o biofilme. Por isso, o ideal é que eles sejam usados não apenas na irrigação final, mas também durante todo o processo de instrumentação. Clorexidina Não tem efeito no biofilme, e ainda pode torná-lo mais difícil de ser removido. Precipitação quando em contato com o NaOCl. Mecânica da Irrigação Pressão positiva: agulha e seringa. Importância da aspiração (mais coronal). Força paralela ao canal. Quanto menor a agulha, melhor. Porque chega mais apicalmente (líquido chega a 2 a 3 mm além da agulha) e porque permite maior espaço de refluxo para o irrigante. Quanto maior o alargamento apical, melhor em relação à chegada do irrigante na região apical; e maior enfraquecimento radicular. Por isso, o preparo deve-se chegar a um meio termo (máximo fluxo apical com mínimo enfraquecimento do dente = bom senso). Quanto mais forte a irrigação, maior a formação de bolhas (apical vapor lock) *Estudos computacionais de dinâmica de fluidos* Comparação de agulhas biseladas, sem bisel, com abertura lateral, e com múltiplas aberturas. Pressão negativa: a irrigação é coronal e aspiração é apical. A velocidade é menor, porém é um sistema mais seguro (menor extrusão apical). Força paralela ao canal. Agitação manual com guta percha Sônica (endoativator): o problema é que o tip da ponta é grande, e não permite grandes movimentos do fluido. 8 / 9

9 Ultrasônica (PUI): cavitação,produzindo bolhas. Quanto maior a intensidade, maior a cavitação. Força lateral. É mais eficiente na remoção de debris, tecido pulpar, bactérias plactônicas e hidróxido de cálcio. Desafio da PUI: pontas mais finais, mais flexíveis, resistentes, que façam curvas, e que não desgastem paredes. A PUI pode ser usada tanto na ativação do NaOCl, quanto na ativação do EDTA. No caso do EDTA, não há aumento do efeito químico da substância, mas o US melhora efeito do EDTA por facilitar a dispersão do material. Ativação por laser: força lateral. O Prof. Luc não teve tempo de concluir este item, por falta de tempo. Forças paralelas e sônicas não conseguem limpar istmos e canais ovais. A força de cisalhamento é maior no ultrassom ou laser. A força de cisalhamento é maior no ultrassom ou laser. Nota explicativa: O resumo foi elaborado após discussão no domingo. Está sujeito a erros de interpretação que os amigos do fórum poderão colaborar para compartilhar melhor o conhecimento. Saudações de Ruy Hizatugu, Guilherme Rodrigues, Fernanda Martins. 9 / 9