Irrigações Nasais com Solução Salina: Papel no Tratamento de Doenças do Trato Respiratório Superior em Crianças

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1 Irrigações Nasais com Solução Salina: Papel no Tratamento de Doenças do Trato Respiratório Superior em Crianças Paola Marchisio, Elena Baggi, Sonia Bianchini, Charlotte Desantis, Miriam Fattizzo, Sara Torretta e Nicola Principi Apesar de seu uso amplamente disseminado, ainda existe muita incerteza sobre as indicações e os mecanismos terapêuticos das irrigações nasais. As evidências escassas (Figura 1) e estudos não controlados, especialmente em crianças, contribuíram ainda mais para a confusão. Figura 1. Imersão Mecanismos de ação Originalmente, parte das tradições indús dos Yogis (Neti Lota) e Ayurvédica, as irrigações nasais são usadas há séculos sem nenhum dado científico para determinar sua eficácia (Figura 2). Tradicionalmente, a irrigação nasal com solução fisiológica é conhecida por facilitar a drenagem nasal e limpar as vias aéreas da possibilidade de qualquer drenagem nasal posterior. Contudo, o mecanismo exato pelo qual as irrigações nasais funcionam ainda é controverso 1. Figura 2. Neti Lota O revestimento mucoso da cavidade nasal constitui um dos mecanismos de primeira linha da defesa do hospedeiro, e desempenha um papel crítico na proteção contra estímulos externos e infecções. O batimento ciliar, que se projeta do epitélio colunar pseudoestratificado para o muco, varre o muco para trás em direção ao nasofaringe onde é deglutido. A frequência do batimento ciliar pode comprometer o clearance ciliar pela inflamação da mucosa rinossinusal e pela presença de secreçãos viscosas e persistentes.

2 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO 161 Existe, até hoje, um conflito de evidências sobre o efeito das irrigações com solução salina sobre a frequência do batimento ciliar e o clearance mucocilliar. A osmolaridade parece desempenhar um papel importante. Min et al. 2 mostraram que as soluções isotônicas e hipotônicas não resultaram em uma desaceleração ciliar na mucosa normal das conchas ou cornetos nasais, enquanto a ciliostase foi observada após alguns minutos em solução a 3,0% e 7,0%. Por outro lado, Talbot et al. 3 compararam in vivo o efeito da solução salina normal e hipertônica: a solução salina hipertônica foi mais eficaz em aumentar o clearance mucociliar (média de 3,1 minutos) quando comparada com a solução salina normal (média 0,14 minutos). Na verdade, há evidências de que a solução salina isotônica (0,9%) é a solução de irrigação mais fisiológica em termos de secreção de mucina e morfologia celular das células epiteliais nasais. Por outro lado, a água pura danifica bastante as células epiteliais nasais humanas, resultando em destruição da integridade célula a célula, e a solução salina a 3% promove uma esfoliação das células secretoras, sem efeito sobre os cílios 4 (Figura 3) Figura 3. Efeito da irrigação com solução salina hipo, iso e hipertônica sobre a morfologia das células epiteliais nasais humanas normais (observação com microscópio eletrônico de varredura) A irrigação com solução salina reduz os mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandinas D2, interleucinas) nas secreções nasais 1, que fazem parte da fisiopatologia de muitas infecções do trato respiratório superior (ITRS), rinite perene, asma, rinossinusite aguda e crônica (Figura 4). Figura 4. Duração dos sintomas, quando quase nenhum antibiótico está sendo usado, somente spray de solução salina IVAS: infecções de vias aéreas superiores

3 162 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO Evidência da eficácia Rinossinusite O uso de irrigações com solução salina foi amplamente estudado em adultos com rinossinusite. Uma revisão Cochrane avaliou a eficácia e segurança da solução salina no tratamento da rinossinusite crônica e sugeriu que a solução salina promovia alívio dos sintomas quando utilizada sozinha, como tratamento ou como tratamento adjuvante. Os autores 5 concluíram que a solução salina foi bem tolerada e teve pequenos efeitos adversos, parecendo que os benefícios para a maioria dos pacientes teve um peso maior. A não aderência foi observada mas, com relação a isto, Rabago 6 demonstrou que uma sessão educativa inicial, particularmente o treinamento individual sobre a prática da irrigação nasal, foi eficaz em superar muitas das barreiras ao uso da irrigação nasal. Há poucos dados disponíveis sobre crianças, mesmo que as lavagens nasais com solução salina tenham sido consideradas como tratamento adjuvante da rinossinusite nos últimos 20 anos 7,8. Com relação à sinusite aguda, as diretrizes da prática clínica da Academia Americana de Pediatria - AAP de afirmam que as gotas nasais de solução salina e os sprays nasais não foram estudados em pacientes com sinusite bacteriana aguda. Contudo, podem ser úteis porque previnem a formação de crostas e promovem a liquefação das secreções. Além disso, a solução salina também pode atuar como um vasoconstritor leve do fluxo sanguíneo nasal 10. Há evidências que a irrigação com solução salina hipertônica (3,5%, 1mL por narina, 3 vezes por dia) é um tratamento eficaz para a rinossinusite crônica, em termos de redução da tosse, secreção nasal posterior e achados radiológicos 11. Rinite alérgica O grupo italiano de Gaini et al. 12 produziu dados sobre a eficácia da irrigação com solução salina hipertônica (3%) em crianças com rinite alérgica sazonal sintomática. Em pacientes que receberam irrigação nasal hipertônica (2,5 ml/ narina, durante a estação de prevalência de pólen, por seis semanas), o escore médio da rinite foi significativamente reduzido (Figura 5) e o consumo de anti-histamínicos orais foi diminuído Figura 5. Efeito da irrigação nasal com solução hipertônica sobre o escore da rinite em crianças com rinite alérgica sazonal (modificado de 12 ).

4 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO 163 Além disso, nas crianças com rinoconjuntivite sazonal por pólen, a lavagem nasal com solução salina hipertônica durante sete semanas reduziu o escore de sintomas e o uso de anti-histamínicos orais, sem efeitos adversos 13. Indivíduos saudáveis As irrigações nasais com solução salina são eficazes em adultos saudáveis. Tano et al. 14 mostraram que 10 semanas de uso diário de um spray nasal de solução salina pode prevenir os sintomas do resfriado comum e reduzir o número de episódios de infecções do trato respiratório superior. Foi observado que o uso de irrigações com água do mar, salina isotônica, administrada com spray com dosador, como tratamento adjunto, em crianças saudáveis com resfriado comum ou influenza, não complicados, resultou em uma eliminação mais rápida dos sintomas nasais durante a doença 15 (Figura 6). É interessante que no período de acompanhamento, o grupo com solução salina teve um número significativamente menor de dias doentes (31% vs 75%), faltas na escola (17% vs 35%) e complicações (8% vs 32%). Em relação ao grupo controle, o número de medicações também foi menor. Figura 6. Resolução dos sintomas nasais em crianças tratadas (T) ou não tratadas (NT) com lavagem nasal com água do mar isotônica. Hipertrofia da adenóide Foram publicados dados relativos ao possível uso de solução salina hipertônica no tratamento da hipertrofia da adenóide 16. Um tratamento durante oito semanas com solução hipertônica intranasal com um dispositivo Rinowash (administra uma solução salina atomizada com partículas de 10µl of diâmetro) foi significativamente mais eficaz que um tratamento com solução salina isotônica na redução da hipertrofia das adenóides e, portanto, uma diminuição do potencial cirúrgico.

5 164 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO Métodos Dados relativos ao método ideal de irrigação nasal são escassos, muitas vezes discutíveis e relacionados principalmente a adultos. Passali et al. mostaram em adultos com rinossinusite viral que a lavagem nasal atomizada (Rinoflow Nasal Wash & Sinus System, capaz de criar um jato de solução salina atomizada, com partículas com 20 µl de diâmetro), melhorou de forma significativa as funções nasais, em termos de resistência rinomanométrica e volumes nasais, avaliadas pela rinometria, em comparação com lavagem nasal com solução salina normal (usando uma seringa de 20 ml) 17. Em adultos com sinusite crônica, submetidos a cirurgia endoscópica funcional, Wormald demonstrou que a lavagem nasal com 5 ml de solução salina normal teve uma penetração na cavidade sinusal maxilar e no recesso frontal significativamente mais eficiente, quando comparada com spray com dosador e nebulização com Rinoflow. A posição a ser adotada, entretanto, parece ser bastante difícil para pacientes mais idosos e, portanto, este método pode ser sugerido apenas por período curtos após a cirurgia 18. (Figura 7) Figura 7. Um estudo comparativo de três métodos de irrigação nasal Mais recentemente, Pynnonen demonstrou que as irrigações nasais realizadas com grande volume e administradas com baixa presão são mais eficientes do que os sprays de solução salina no tratamento de sintomas nasais e sinusais crônicos em uma população adulta 19. Gelardi mostrou que a irrigação nasal com um sistema que foi recentemente disponibilizado (Lavonase, 250 ml), com um grande volume de solução salina, em adultos com rinossinusite aguda é mais eficaz na redução dos sintomas nasais do que a irrigação nasal com seringa (10 ml) 20 (Figura 8).

6 Figura 8. Lavonase IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO 165 Não existem dados comparativos em crianças. Um método para realizar a ducha nasal com solução salina foi relatado de forma inicial por Schwartz 21. Uma seringa (sem a agulha) representa um método fácil e de baixo custo, desde que a solução salina seja colocada no nariz sem pressão excessiva, podendo assustar algumas crianças 22. As soluções precisam ser aquecidas (próximas da temperatura corporal), não sendo demasiadamente frias ou quentes. A solução salina pode ser aspirada de um frasco com solução salina estéril ou pode ser preparada a partir de receitas domésticas, que geralmente consistem de água fervida, devendo ser resfriada antes do uso. Esta água é misturada com sal (240 ml de água fervida durante cinco minutos, e uma colher e meia (rasa) de sobremesa sopa de sal de cozinha, alcançando uma tonicidade final próxima da solução salina normal, 0,9%). Ao usar o spray de solução salina nasal, devemos ter em mente que o cloreto de benzalcônio (BKC) usado como conservante é tóxico para os neutrófilos humanos (Figura 9). Assim, as soluções salinas sem BKC devem ser as preferidas 23. Figura 9. Efeito do cloreto de benzalcônio efeito na mucosa nasal

7 166 IX MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO Conclusão Qualquer que seja o método ou o dispositivo, e mesmo que nem sempre sejam incluídas, as irrigações nasais com solução salina podem ser benéficas no tratamento das doenças do trato respiratório das crianças. Há várias questões que permanecem em aberto, a serem ainda pesquisadas: (a) identificação dos pacientes que podem se beneficiar das irrigações nasais com solução salina (crianças saudáveis vivendo em áreas urbanas? crianças com infecções agudas do trato respiratório superior? rinite alérgica apenas sazonal ou perene?); (b) identificação do paciente que pode se beneficiar com o uso da solução salina hipertônica ou isotônica; (c) fracionamento diário ideal da irrigação nasal; (d) melhor dispositivo / método em diferentes idades da criança; (e) temperatura ideal da solução salina a ser utilizada; (f) concentração mais eficaz da solução hipertônica. Referências bibliográficas 1. Brown CL, Graham SM. Nasal irrigations: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: Min YG, Lee KS, Yun JB, Rhee CS, Rhyoo C, Koh YY, Yi WJ, Park KS. Hypertonic saline decreases ciliary movement in human nasal epithelium in vitro. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997; 107: Kim CH, Song MH, Ahn YE, Lee JG, Yoon JH. Effect of hypo-, iso- and hypertonic saline irrigation on secretory mucins and morphology of cultured human nasal epithelial cells. Acta Oto-Laryngol 2005; 125: Harvey R, Hannan S, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane database Syst Rev 2007; 18:CD Rabago D, Barrett B, Marchand L, Maberry R, Mundt M. Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Ann Fam Med 2006; 4: Zieger RS. Prospects for ancillary treatment of sinusitis in the 1990s. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Wald ER. Chronic sinusitis in children. J Pediatr 1995; 127(3): American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics Sep;108(3): Spector SL, Bernstein IL, Li JT, et al. Parameters for the diagnosis and management of sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107ñS Shoseyov D, Bibi H, Shai P, Shoseyov N, Shazberg G, Hurvitz H. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clinc Immunol 1998; 101:

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