KAMILA CASTELLO BARUCKE SIQUEIRA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DTM: REVISÃO DE LITERATURA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO Faculdade de Odontologia KAMILA CASTELLO BARUCKE SIQUEIRA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DTM: REVISÃO DE LITERATURA NOVA FRIBURGO 2015

2 S618c Siqueira, Kamila Castello Barucke. Cirurgia ortognática e DTM: revisão de literatura. / Kamila Castello Barucke Siqueira ; Prof. Dr Nicolas Homsi, orientador. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, Cirurgia. 2. Cirurgia ortognática. 3. Disfunção temporomandibular. I. Homsi, Nicolas, Orientador. II. Título CDD M617.5

3 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO Faculdade de Odontologia KAMILA CASTELLO BARUCKE SIQUEIRA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DTM: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Nicolas Homsi NOVA FRIBURGO 2015

4 KAMILA CASTELLO BARUCKE SIQUEIRA CIRURGIA ORTOGNÁTICA E DTM - REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em Odontologia. Aprovada em: / / 2015 Banca Examinadora Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: NOVA FRIBURGO 2015

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que me deu força para continuar e oportunidade de realizar esse sonho, aos meus pais que com muito esforço conseguiram me dar a melhor educação e também fazem parte desse sonho!

6 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus, que me permitiu chegar até aqui. Aos meus pais Iara e Elias Ricardo e meus irmãos Diego e Isabel, ao meu orientador Prof. Dr. Nicolas Homsi e ao meu Co-orientador Marcelo Gomes, que com paciência e sabedoria me auxiliaram na construção deste trabalho.

7 RESUMO Muitas pessoas sofrem com a disfunção temporomandibular (DTM), sua etiologia é indefinida e possui caráter auto-limitante. A utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM possui altíssima eficácia. Alguns estudos relatam o controle de sinais e sintomas em mais de 90% dos pacientes que receberam tratamentos preservadores. Com relação às cirurgias de articulação temporomandibular (ATM), é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento. Excepcionalmente, são aplicáveis para complementar o tratamento em transtornos internos da articulação temporomandibular. O objetivo desse trabalho foi realizar um estudo sobre os possíveis preditores clínicos de DTM em pacientes que receberam tratamento combinado de ortodontia e cirurgia ortognática. Para tanto, realizou-se uma revisão de literatura sobre o tema, com busca bibliográfica nas bases Portal Capes e Pubmed. Concluiu-se com base na pesquisa que ainda que haja relatos de melhora de sinais e sintomas da DTM após a cirurgia ortognática, a cirurgia ortognática não deve ser defendida exclusivamente para o tratamento de DTM. Palavras chave: ATM, DTM, cirurgia ortognática, disfunção temporomandibular.

8 ABSTRACT Many people suffer from temporomandibular disorders (TMD), its etiology is undefined and has self-limiting character. The initial use of reversible and noninvasive therapies to patients suffering from DTM has high efficacy. Some studies report control of signs and symptoms in more than 90% of the patients receiving treatments preservatives. With respect to temporomandibular joint surgery (TMJ), it can say that are required in a few specific cases, such as ankylosis, fractures and certain congenital or developmental disorders. Exceptionally, are applicable to complement the treatment of internal disorders of the temporomandibular joint. The aim of this study was to conduct a study on the possible clinical predictors of TMD in patients who received treatment for orthodontic and orthognathic surgery. To this end, we carried out a literature review on the topic, bibliographic search with the bases Portal Capes and Pubmed. It was concluded based on research that although there are reports of improvement of signs and symptoms of TMD after orthognathic surgery, orthognathic surgery should not be held solely for the treatment of TMD. Keywords: ATM, DTM, orthognathic surgery, temporomandibular dysfunction.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS MÉTODOS..., DISCUSSÃO CONCLUSÃO...24 REFERÊNCIAS...25

10 1 INTRODUÇÃO A Odontologia tem apresentado grande desenvolvimento científico nos últimos anos, visando à promoção de saúde do paciente e proporcionando meios de diagnóstico, prevenção e tratamento de forma mais efetiva com a priorização de estudos e conhecimento. No tratamento da Disfunção Temporomandibular, o objetivo é controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o problema. Os avanços científicos nessa área de conhecimento exigem dos profissionais constante atualização. Terapias inadequadas podem gerar iatrogenias, permitir a cronificação da dor, além de induzir o paciente a acreditar, equivocadamente, que sua patologia deveria ser tratada por profissional de outra especialidade. A etiologia indefinida, o caráter auto-limitante e a altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM. Alguns estudos relatam o controle de sinais e sintomas em mais de 90% dos pacientes que receberam tratamentos preservadores. Educação do paciente, automanejo, intervenção comportamental, utilização de fármacos, placas interoclusais, terapias físicas, treinamento postural e exercícios compõem a lista de opções aplicáveis a quase todos os casos de DTM (DE LAAT 2003, MICHELOTTI2004, NICOLAKIS2002, SCHIFFMAN2001, YUASA 2007). A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, ortopedia funcional, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da disfunção temporomandibular(koh et al. 2004). Com relação às cirurgias de ATM, é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento. Excepcionalmente são aplicáveis para complementar o tratamento em transtornos internos da ATM (LEEUW et al. 2010). A cirurgia ortognática trata da correção cirúrgica das deformidades dentofaciais e a sua importância encontra-se não só na correção da oclusão, mas também da estética facial. Quando o crescimento dos ossos da face se dá fora dos padrões ideais anatômicos, até certo limite, pode ser corrigido pelo ortodontista (até aproximadamente os dezesseis anos de idade). Em adultos, que consequentemente não apresentam mais crescimento ósseo facial, usa-se a alternativa, em casos

11 9 indicados, de reposicionar os ossos da face cirurgicamente. A cirurgia ortognática está indicada para pacientes com desarmonias esqueléticas e dentárias, cuja solução não pode ser propiciada apenas pelo tratamento ortodôntico, pois há um excesso ou falta de crescimento das bases ósseas da face. A cirurgia é indicada para pacientes com retrognatismo ou prognatismo mandibular, que consistem, respectivamente, na retrusão ou protrusão da mandíbula. Outros pacientes podem apresentar também problemas de crescimento na maxila ou até associados na maxila e mandíbula (BUESCHERet al Para a decisão entre tratamento ortodôntico corretivo ou cirurgia ortognática (que necessita de preparo ortodôntico prévio e posterior), avalia-se o crescimento ósseo facial através de diversas análises cefalométricas (medidas da face e crânio). Dependendo dos valores obtidos pode-se optar por um ou outro tipo de tratamento, cada um com suas vantagens e desvantagens. Atualmente, a análise facial é o exame mais importante na avaliação do paciente candidato a cirurgia ortognática. Recentemente, muitas das teorias sobre o desenvolvimento das DTMs têm sido questionadas. Autores afirmam que a oclusão dentária anormal tende a ocorrer igualmente em pessoas com e sem sintomas de DTM (DWORKIN et al. 1990,MCNAMARA et al. 1995); outros assumem que a oclusão normal não melhora, necessariamente, os sinais e sintomas desta disfunção(al-ani et al. 2004,KOH et al. 2004). Neste sentido, alguns estudos têm verificado o impacto do tratamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades dentofaciais na modificação dos sinais e sintomas de DTM (AOYAMA et al. 2005,PANULA et al. 2000). Sendo assim, o objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre DTM e cirurgia ortognática para se obter resultados sobre a relação entre ambas.

12 9 2 REVISÃO DE LITERATURA De Clercq et al. (1996) sugeriram que parafunções podem produzir compressão que é capaz de iniciar reabsorção condilar ou aumentar a reabsorção causada por outros fatores que iniciam este processo. Quanto a parafunções que dão origem a tensões mecânicas na ATM, estas têm sido relatadas, com auxílio da eletromiografia, onde uma maior carga mecânica está presente na ATM no lado de equilíbrio; através da utilização de artroscopia, uma relação também foi descoberta entre parafunções como o bruxismo e apertamento e a ocorrência de osteoartrite. No que diz respeito à relação entre a mudança óssea da cabeça da mandíbula e os sinais e sintomas de disfunção da ATM, (HATCHERet al. 1997) sugeriram alterações contínuas dos tecidos da ATM duros e moles. O estudo relatou que os sinais e sintomas clínicos podem diminuir a um nível equivalente às vividas antes, apesar de uma progressão de alterações teciduais. O presente estudo examinou pacientes com disfunção da ATM e hábitos parafuncionais e mostrou altos índices de ruídos na ATM, mas as taxas de sinais agudos e sintomas (dor na ATM e dificuldade em abertura de boca) não foram tão elevados. Isso pode ser causado pela redução dos sinais e sintomas com alterações no tecido da ATM duro e mole, porque queixa principal do paciente era a deformidade maxilar e não sintomas agudos de distúrbios da ATM. Yamada et al. (2001) descobriram que o carregamento da ATM em excesso pode levar a degradação de proteoglicanos, alterações na membrana sinovial, inflamação, e alterações no fluido sinovial que pode levar prejuízo da lubrificação e a nutrição dos condrócitos; em última análise, tal estresse pode resultar na degradação da cartilagem. O presente estudo mostrou que o bruxismo e apertamento estão relacionados com alterações ósseas condilares e deslocamento de disco, o que sugere que o carregamento da ATM pode estar relacionado com patologias da ATM. O presente estudo mostrou que o grupo com 3 ou mais hábitos parafuncionais exibiram uma elevada taxa de mudança ósseo condilar e deslocamento do disco, o que sugere que o aumento no número de hábitos orais pode estar relacionada com a patologia da ATM.A melhoria mais acentuada neste estudo foi encontrada na freqüência de dor de cabeça. Uma redução significativa também foi observada em sinais e sintomas de DTM. Isso se deveu, principalmente, à redução da dor articular à palpação e menos crepitação nas articulações,

13 10 enquanto o clique aumentou ligeiramente. Os sintomas reduzidos nas articulações temporomandibulares e a redução da sensibilidade a palpação muscular contribuiu significativamente para uma melhoria nos índices de Helkimo e Índices de Disfunção (Ai, Di) e, quando em comparação com a fase inicial e ao grupo de controle. A sensibilidade muscular reduzida que inicialmente era ligeiramente superior no grupo de dor de cabeça e o padrão alterado funcional dos músculos, bem como a oclusão estável, pode ter contribuído para a melhoria considerável na dor de cabeça. Efeitos benéficos semelhantes sobre a dor de cabeça após o tratamento com cirurgia ortognática também foram relatados por outros autores. Apenas uma redução temporária da abertura da boca foi notada quando a fixação interna rígida foi utilizada. Isto é, sem dúvida, uma das principais vantagens deste método uma vez que permite a rápida função das ATMs. Conclui-se que o estado funcional e dor de cabeça de um paciente com grave deformidade óssea e oclusal pode ser significativamente melhorada com a cirurgia ortognática e ortodontia. O risco de causar nova disfunção da ATM ou reabsorção condilar é extremamente baixo. O presente estudo não significa, contudo, apoiar a teoria de que existe uma relação direta entre a disfunção da ATM e deformidades dentofaciais. Onizava et al.(1995) avaliaram sinais e sintomas da DTM em pacientes de cirurgia ortognática e indivíduos saudáveis, considerando-se essa prevalência abrangente de sinais e sintomas de DTM. O efeito da cirurgia ortognática em DTM não foi determinada, porque há relatos de vários graus de melhoria, ou deterioração, ou nenhuma mudança nos sintomas da ATM após a cirurgia ortognática. Muitos estudos têm relatado um efeito favorável da cirurgia ortognática sobre a disfunção da ATM por causa da melhoria na estabilidade oclusal ou redução do estresse emocional, enquanto alguns estudos não demonstraram uma melhoria significativa dos sintomas da DTM. Hori e colset al observaram deterioração nos sintomas da DTM após a cirurgia ortognática.antes da cirurgia, 30 dos 50 pacientes com anomalias dentofaciais (60%) relataram sintomas subjetivos de DTM. Trinta e um dos 50 pacientes saudáveis tinham sintomas subjetivos de DTM. Não houve diferenças significativas entre a cirurgia ortognática e pacientes saudáveis nos índices de Helkimo e Índices de Disfunção (Ai, Di) e sinais ou sintomas de DTM. Além disso, diferenças estatisticamente significativas foram observadas entre os dois grupos quanto à idade e sexo. Nenhuma relação pôde ser encontrada entre os sintomas da ATM pré-operatórios e o tipo específico de deformidade óssea.

14 11 Onizava et al. (1995) observaram uma redução significativa da abertura máxima da boca entre o primeiro (49,5 milímetros) e segundo exame (34 mm) que foram feitos antes e após a cirurgia ortognática, ao passo que foi observado melhora a 2 anos após a cirurgia em um intervalo (48,3 milímetros) que não foi significativamente diferente dos valores pré-operatórios.sete pacientes tiveram abertura máxima de boca reduzida para menos de 40 mm2 anos após a cirurgia ortognáticas. Quatro pacientes afirmaram que eles estavam completamente livres de dores de cabeça ao exame final, e outros 4 relataram uma redução significativa na freqüência de dor de cabeça. Dois pacientes que estavam livres de dor de cabeça antes da cirurgia relataram dor de cabeça diariamente no exame final. Não houve redução na crepitação da articulação; em vez disso, a incidência desta ligeiramente aumentada no segundo e terceiro exames. Melhorias estatisticamente significativas na palpação muscular, bem como na Di como um todo foram significativas (P 0,001). Além disso, uma melhoria estatisticamente significativa na Ai como um todo foi encontrado entre o primeiro e os exames finais.os pacientes relataram menos sinais e sintomas de DTM após a cirurgia ortognática do que antes. Além disso, a severidade da DTM foi reduzida, quando comparado com o primeiro exame. No final de controle, uma redução estatisticamente significativa do Di era conhecida por todo o grupo, principalmente por causa da reduzida sensibilidade muscular. Crepitação da articulação aumentou ligeiramente e clique em conjunto diminuiu, em contraste com os resultados de um estudo realizado por Panula et al. (2000).Os resultados estão de acordo com aqueles de Feinerman et al Os sintomas reduzidos de articulações contribuíram significativamente para uma melhoria no Ai como um todo. Neste estudo, apenas 5 (10%) pacientes desenvolveram novo disfunção da ATM após a cirurgia ortognática, que é semelhante a outra dor de cabeça. (20%) foi relativamente menos frequentes no presente estudo, em comparação com outros (Magnusson et al 2000 [70%], Panula et al 2000 [63%]).Neste estudo, os pacientes no pré-operatório sintomático de Classe I e Classe III melhoraram mais que pacientes Classe II após o tratamento. Estes resultados suportam conclusões de Westermark et al. (2001)que relataram maior melhora nos pacientes com deformidade de Classe III esquelética do que aqueles com classe II. Branco e Dolwick et.al informaram que DTMs foram mais comuns entre pacientes com retrognatismo mandibular do que entre aqueles com prognatismo mandibular, mas em ambos os grupos de sintomas de DTM foram reduzidos após a cirurgia.

15 12 Concluíram que a correção cirúrgica das deformidades dentofaciais tem um efeito benéfico em ambos os sinais e sintomas relacionados à dor e disfunção da ATM. No entanto, após a correção cirúrgica da deformidade dentofacial, alterações nos sinais e sintomas de DTM nem sempre mostram melhora. Em alguns pacientes os sinais e sintomas da DTM podem mostrar mudanças para pior, ou em pacientes sem sintomas da DTM podem desenvolver após a cirurgia ortognática. Bock et al. (2006) analisaram vários fatores que influenciam a satisfação do paciente sobre os resultados do tratamento. Um total de 102 (f = 67, m = 35) pacientes foi examinado após um acompanhamento médio de 47 meses. A idade média em intervenção cirúrgica foi de 24 anos. Avaliaram as respostas de um questionário paciente-satisfação, achados índice, parâmetros de função do nervo e da frequência de complicações intra e pós-operatório. Noventa e um por cento dos pacientes relataram alta satisfação com os resultados da terapia. Eles que acreditam a razão para tal satisfação tem a ver com a melhoria substancial na estética facial e qualidade de vida que foi atingido por um tratamento ortodôntico-ortognática de abordagem combinada. A questão de saber se o paciente sofreria cirurgia novamente sabendo o que ele ou ela faz agora foi considerado por Flanary & Alexanderet al. (1983), Cunningham et al. (1996), e Zhou et al.(2001) como uma medida indireta da satisfação do paciente. No estudo de Flanary & Alexanderet al. (1983), 9 de 90 pacientes (10%) responderam "não" a essa pergunta. Concordante com os resultados, Zhou et al. (2001) relataram que 81% dos 94 pacientes com um esquelético Classe III que responderam "sim" à mesma pergunta 2 anos após a intervenção ortognática. No outro lado, Garvill et al. (1992), relataram que apenas 66% dos tais pacientes obtiveram satisfação. No entanto, apenas os pacientes sem osteossíntese rígida e que tinham sofrido por não mais de 6 semanas foram consideradas no seu grupo exame. Hatch et al. (1998)não encontraram diferenças entre osteossíntese rígida e fixação com fio de aço. A maioria dos pacientes poderiam ser classificados em grupos D 0 ou DI do índice de Helkimo 47 meses em média após a intervenção ortognática. Isto está de acordo com resultados de outros investigadores. Ao fazer uma comparação com um grupo representativo de controle em sua clínica de área de captação, Bock et al. e Maurer et al Provaram que a principal razão pela qual as avaliações de satisfação de pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia

16 13 pioraram quando aplicado Índice de Helkimo, foi prejudicada sua capacidade de mover a mandíbula. Zimmer et al.(1989) afirmam que Classe II e III esquelética de Angle também apresentam alterações padrões funcionais na área orofacial. Embora os exames iniciais realizados por Zimmer & Kubein-Meesenburget al(1989) descreveram alterações pós-operatórias, observaram melhora óbvia, particularmente em pacientes com retrognatismo mandibular. Estética dentofacial e função temporomandibular desempenham papéis fundamentais na avaliação do sucesso final do tratamento do paciente. Sintomas graves de disfunção temporomandibular correlacionam com menor satisfação do paciente. Wolford et al. (1993) avaliaram o resultado da articulação temporomandibular (ATM) e cirurgia ortognática em pacientes com DTM, luxação articular do disco e coexistindo deformidades dentofaciais. Os prontuários de 70 pacientes tratados com cirurgia para reposicionamento articular do disco e cirurgia ortognática concomitante (duplo queixo ou apenas a cirurgia mandibular) foram avaliadas retrospectivamente. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: grupo 1 os pacientes tiveram avanço mandibular, grupo 2 pacientes tiveram recuo mandibular, e do grupo 3 pacientes apresentaram uma mandíbula que permaneceu na posição original. Telerradiografias laterais e tomografias cefalométricas laterais foram avaliadas nos seguintes intervalos: antes da cirurgia (T1), imediatamente após a cirurgia (T2), de 6 a 12 meses após a cirurgia (T3), e no mais longo acompanhamento (T4). Traçados cefalométricos laterais foram sobrepostos para calcular mudança cirúrgica (T2 T1), a estabilidade de curto prazo (T3 T2), e estabilidade em longo prazo (T4 T3) dos procedimentos de cirurgia ortognática. Abertura máxima interincisal (MIO) e dor na ATM subjetiva (escala visual analógica) foram avaliadas comparativamente no T1 e T4. Os níveis de dor na ATM e muscular melhoraram em todos os três grupos após a cirurgia. Antes da cirurgia, 56 de 70 pacientes (80%) tinham dor e 14 de 70 pacientes (20%) não tinha nenhuma dor. No mais longo acompanhamento, 42 dos 70 pacientes (60%) relataram alívio completo da dor na ATM. Apenas 5 de 70 pacientes (7%) apresentaram dor intensa após a cirurgia, em comparação com 37 de 70 pacientes (53%) antes da cirurgia. No mais longo acompanhamento, seis de 70 pacientes (9%) apresentaram menos que 35 mm de abertura de boca, dor residual, ou ambos. Um paciente teve reabsorção condilar significativa após a cirurgia. Os procedimentos ortognáticos foram encontrados para serem estáveis em longo prazo. ATM e cirurgia ortognática concomitante tinham uma taxa de sucesso

17 14 total de 91,4% com base na abertura de boca maior que 35 mm e uma diminuição da dor muscular. Quando indicado, ATM e cirurgia ortognática podem ser realizadas concomitantemente com resultados previsíveis e uma boa taxa de sucesso. Forte consideração deve ser dada a intervenção cirúrgica precoce, porque a taxa de sucesso diminui significativamente com disfunção da ATM pré-existente de duração superior a 48 meses. Onizawa et al.(2009)avaliaram a influência da cirurgia ortognática em pacientes com sintomas de DTM em comparação com voluntários saudáveis e alteração de sinais e sintomas de DTM após cirurgia ortognática. Distribuição dos pacientes classificados de acordo com métodos operatórios Classe I, Classe II, Classe III de Angle, Avanço mandibular, Le Fort I osteotomia e recuo mandibular. Assuntos para o presente estudo foram compostos por 30 pacientes, 10 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, que se submeteram a cirurgia ortognática no Departamento de Cirurgia Buco-Maxilo da Medizinische Hochschule Hannover (Alemanha). Aqueles que foram submetidos somente a osteotomia Le Fort II ou III, que tinha deformidade evidente do côndilo mandibular, ou que tinham sido submetidos a tratamento para Doenças da ATM no pré-operatório, não foram incluídos nesta investigação. Todos os pacientes foram examinados da mesma maneira em três tempos: antes da cirurgia e 3 e 6 meses após a cirurgia. Embora uma diferença significativa fosse encontrada nos movimentos laterais entre os pacientes e voluntários, a incidência de ruídos na ATM, desvio na abertura da boca, e dor da ATM e músculos mastigatórios em pacientes não apresentaram diferença significativa em comparação com indivíduos de controle. Os pacientes não relataram sintomas subjetivos da ATM significativamente mais frequência do que indivíduos controle. O estudo sugere que não há uma grande diferença nas ATM sintomáticas entre indivíduos com má oclusão e aqueles sem isso. Após a correção cirúrgica da má oclusão, mudanças nos sintomas da ATM nem sempre mostram melhorias e alguns pacientes apresentaram piora. Geralmente, a etiologia da disfunção da ATM é considerada multifatorial. (MOHLIN et al. 2007) investigaram a relação entre má oclusão e disfunção mandibular e observaram que a má oclusão foi apenas um fator etiológico em uma maior complexidade. Alguns estudos afirmaram que a má oclusão não parece ser um fator etiológico significativo. Onizawa et al.(2009) confirmaram em seus resultados que alterações dos sintomas da ATM seguintes a cirurgia ortognática pode não ser o resultado da correção da má oclusão, mas que outros

18 15 fatores tais como a influência cirúrgica nos músculos da mastigação ou na ATM podem ter uma influência maior. Estes resultados implicam que alteração de sons da ATM está associada com a redução operatória da mobilidade mandibular operatória. Os resultados sugerem que as alterações de sintomas da ATM após cirurgia ortognática nem sempre resultam da correção da má oclusão. Dahlberg et al. (1995) documentaram a prevalência de sintomas em pacientes de cirurgia ortognática com deslocamento do disco e da articulação temporomandibular. Cinquenta e três pacientes consecutivos com diferentes tipos de anomalias dentofaciais, foram 33 fêmeas e 20 machos, com idade média de 28 anos (variação, anos). As anomalias dentofaciais incluem 22 pacientes com retrusão mandibular, 14 com protrusão mandibular, 8 com mordida aberta, 5 com retrusão maxilar, 3 com retrusão maxilar e protrusão mandibular, e 1 com assimetria mandibular, os pacientes foram examinados clinicamente e com artroscopia bilateral. Deslocamento de disco foi encontrado unilateral ou bilateral em 57% dos pacientes ou 46% das articulações. Deslocamento com redução foi observado em 38 articulações e deslocamento sem redução foi observada em 11 articulações. 53% dos pacientes tiveram dor nas articulações ou músculos da mastigação temporomandibular, 30% das articulações apresentavam clique, e 4% tinham crepitação. Não foi encontrada associação entre o deslocamento do disco e sintomas clínicos com exceção de uma associação entre um clique e deslocamento anterior do disco com redução. Concluíram que o deslocamento do disco foi freqüente em pacientes com anomalias dentofaciais, mas nenhuma relação com os sintomas da articulação temporomandibular e do tipo de anomalia dentofacial pode ser claramente demonstrada. Farella et al. (2007)determinaram os efeitos da cirurgia ortognática em sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM) e dor em pressão limiar (PPT) dos músculos da mandíbula. Catorze pacientes classe III consecutivos foram submetidos a tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, foram tratadas por combinação de osteotomia Le Fort I e osteotomia sagital bilateral do ramo. O exame clínico incluiu a avaliação de sinais e sintomas de DTM e a avaliação da PPTs dos músculos masseter e temporal. História clínica, dados clínicos e algométricos foram coletados durante cinco sessões ao longo de um período de 1 ano. Sete em cada 14 pacientes apresentados com deslocamento de disco com redução na linha de base, ao passo que quatro pacientes (dois deles eram casos novos) fizeram no final de

19 16 acompanhamento. Nenhum dos pacientes foi diagnosticado com dor miofascial dos músculos da mandíbula no início ou no final do seguimento. PPTs dos músculos masseter e músculos temporais não se alteraram de forma significativa a partir de valores de linha de base durante todo o período de estudo. A ocorrência de sinais e sintomas de DTM flutua com um padrão imprevisível após a cirurgia ortognática para maloclusões de classe III. Panula et al. (2000) examinaram a influência de tratamento de cirurgia ortognática contemporânea sobre sinais e sintomas de disfunção na ATM. Sessenta pacientes foram examinados uma vez no pré-operatório e duas vezes no pósoperatório, e foram determinados índice de Helkimo e Índice dedisfunção (Ai e Di). A prevalência de dor de cabeça foi também avaliada. A média de seguimento foi de 4 anos a partir do exame inicial. Um grupo de 20 pacientes com um tipo e grau de deformidade dentofacial semelhante, que não quis fazer uma cirurgia ou outra terapia oclusal, serviu como um grupo controle. A maioria (73,3%) dos pacientes teve sinais e sintomas de disfunção da ATM (DTM) na fase inicial. No exame final a prevalência de DTM foi reduzida para 60%. Houve uma melhora drástica na dor de cabeça: inicialmente, 38 (63%) doentes relataram que sofria de dor de cabeça, mas ma última visita apenas 15 (25%) o fizeram. Concluíram que o estado funcional pode ser significativamente melhorado e reduzir os níveis de dor com o tratamento ortognática. O risco de novo DTM é extremamente baixo. Nenhuma associação, no entanto, poderia ser mostrada entre DTM e do tipo ou da magnitude da deformidade dentofacial específica. Yamada et al. (2001) buscaram investigar a relação entre a mudança óssea da cabeça da mandíbula e deslocamento de disco com relação aos sinais e sintomas da articulação temporomandibular (ATM) em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. Foi realizado um estudo transversal e retrospectivo dos exames de tomografia computadorizada helicoidal de pré-tratamento com 129 pacientes de cirurgia ortognática. Alteração óssea da cabeça da mandíbula, unilateralmente ou bilateralmente, foi encontrada em 35,7% dos indivíduos e 24,4% das articulações. Deslocamento de disco, unilateralmente ou bilateralmente, foi observado em 41,4% dos sujeitos e com 29,5% das articulações. O tipo de deformidade craniofacial foi significativamente associado com alteração óssea da cabeça da mandíbula e deslocamento de disco. Nenhuma associação de sintomas clínicos no que diz respeito à deformidade craniofacial, mudança óssea da cabeça da mandíbula, ou

20 17 deslocamento de disco foi encontrada, exceto no caso de ruídos na ATM. Os resultados sugerem que a deformidade craniofacial pode estar relacionada a distúrbios da ATM, mas o único sintoma clínico associado a tipos de deformidades craniofaciais foi som da DTM. Al-Riyami et al.(2009) determinaram a percentagem de cirurgia ortognática em pacientes com sinais ou sintomas de DTM, estabelecendo a gama de sinais ou sintomas, e examinaram estudos que seguiram pacientes longitudinalmente através de tratamento para determinar o efeito de uma intervenção nos sintomas da cirurgia ortognática. A partir dos resultados de sua avaliação, claramente há uma grande variabilidade entre os estudos de uma associação entre DTM e tratamento com cirurgia ortognática. Esta variabilidade abrange como a DTM foi classificada, os sinais e sintomas registrados, os intervalos de tempo relatado, e outros fatores. Talvez o mais importante, no entanto, foi a grande variação das más oclusões nos estudos.a maioria das ferramentas de avaliação de qualidade de genéricos se concentra em estudos epidemiológicos ou ECR, e não são compatíveis com as características do projeto de estudo de DTM longitudinais que geralmente envolvem uma intervenção não randomizada. Maiores tentativas qualidade-avaliação devem ser feitas para desenvolver ferramentas para a pesquisa de DTM, como o desenvolvido neste estudo. Muitos pesquisadores negligenciam especificações básicas, mas importante, informações sobre seus estudos, tal como se eles são retrospectivos ou prospectivos. O fornecimento dessas informações deve ser encorajado a permitir uma avaliação adequada da qualidade. A diversidade de critérios de diagnóstico e métodos de classificação nos vários estudos de DTM fazem interativas comparações praticamente impossíveis. Isso reforça a necessidade de estudos bem projetados com critérios diagnósticos padronizados e métodos de classificação de DTM. Mehra et al. (2009) avaliaram prospectivamente os resultados de reconstrução de estágio único de pacientes com artrite reumatóide (AR)e articulação temporomandibular (ATM) com características patológicas e uma deformidade dentofacial associada. Quinze pacientes (12 mulheres, 3 homens) com AR foram submetidos a reconstrução da ATM, com ou sem uma osteotomia Le Fort I em uma única operação. Exames clínicos e radiográficos foram realizados antes da cirurgia, imediatamente após a cirurgia, e nos intervalos mais longos de acompanhamento. Escalas numéricas analógicas foram utilizadas para a avaliação subjetiva de dor na

21 18 ATM, função mandibular, dieta e deficiência. A máxima abertura interincisal, passeios laterais, e crepitação foram registrados em cada visita. Traçados cefalométricos padronizados foram sobrepostos para avaliar a cirúrgia (imediatamente após a cirurgia, em comparação com antes cirurgia) e pós-operatório (maior intervalo de acompanhamento comparado com imediatamente após a cirurgia). A idade média dos pacientes foi de 27,4 anos (variação 15-61), e o seguimento foi de 34,3 meses (intervalo 10 a 77). No intervalo mais longo todos os 15 pacientes tiveram uma redução estatisticamente significativa na incidência e gravidade da dor e dores de cabeça da ATM. A abertura interincisal máxima média aumentou após cirurgia, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Passeios laterais diminuíram significativamente após cirurgia. Restrições dietéticas e deficiência foram significativamente melhoradas, e crepitação tinha reduzido significativamente. O avanço médio no ponto B foi de 21,7 mm (intervalo de 14 a 28), e o pós-operatória houve mudança no mais longo intervalo de acompanhamento que foi de 0,1 mm (intervalo de 0 a 1). O avanço médio foi pogônio 29,2 milímetros (intervalo 19,5-38), com uma modificação pós-operatória de 0,2 mm (intervalo de 0 a 1). O gônio, foi de 20,7 mm (intervalo de 10,5-29) com uma modificação pósoperatória de 1,4 mm (intervalo de 0 a 4,5). A variação média de ângulo do plano oclusal teve uma diminuição de 20,7 (faixa de 16 a 26 ), com um pós-operatório com mudança de 0,4 (intervalo de 0 C a 2 ). Dos 15 pacientes, 10 foram submetidos à cirurgia ortognática maxilar realizada na mesma operação. O avanço médio destes 10 pacientes no ponto A era de 3 mm (variação 2 a 7), e a alteração pós-operatório foi de 0,5 mm (intervalo de 0 a 1). A correção cirúrgica da doença associada à artrite e a deformidade dentofacial resultante pode ser realizada com sucesso em uma única operação usando próteses articularestotal de ATM feitos sob medida para reconstruir as ATMs e avançar a mandíbula, com a cirurgia ortognática maxilar e mentoplastia realizada na mesma operação, quando indicado. A redução significativa dos sintomas de disfunção da ATM e a estabilidade dos movimentos em longo prazo após cirurgia ortognáticos mostram os benefícios e previsibilidade de tratamento destes pacientes complexos com este protocolo de tratamento. Al-Riyami et al. (2009) descreveram a metodologia desta avaliação, com uma análise narrativa das características do estudo e dos métodos de classificação da DTM. Descreve a percentagem de pacientes que sofrem de DTM e os sinais e sintomas relatados. As meta-análises foram realizadas em dados de estudo. A dor

22 19 diminuiu após a cirurgia para ambos os sintomas auto-relatados e clinicamente diagnosticados, como dor à palpação. Contudo, resultados pós-cirúrgicos foram mais variados para ruídos articulares. A percentagem de doentes com clique tinha uma tendência a diminuir após a cirurgia, mas as melhorias na crepitação são questionáveis. Os resultados de todas as meta-análises nesta revisão foram sujeitos a heterogeneidade estatística considerável, e não foi possível dizer a forte inferência relativa à porcentagem de pacientes de cirurgia ortognática com DTM com qualquer grau de certeza. Embora a cirurgia ortognática não deva ser defendida exclusivamente para o tratamento de DTM, os pacientes com tratamento ortognática para a correção de suas deformidades dentofaciais e que também sofrem de DTM parecem mais propensos a ver melhorias em seus sinais e sintomas do que a deterioração. Wolford et al. (2003) avaliaram os efeitos da cirurgia ortognática em articulação temporomandibular (ATM) em pacientes com disfunção da ATM, conhecido como desarranjo interno pré-cirúrgica, que foram submetidos à cirurgia para o tratamento de deformidades faciais. Pacientes e registros de tratamento de 25 pacientes com ressonância magnética e verificação clínica de deslocamento do disco articular da ATM pré-operatório, que passaram por uma cirurgia de duplo queixo só foram avaliadas retrospectivamente, com uma média de acompanhamento de 2,2 anos. Sinais e sintomas da disfunção da ATM, incluindo dor, amplitude de movimento mandibular, e presença / ausência de sons da ATM, foram subjetivamente (escalas visual analógica) e objetivamente avaliados em laboratório (T1), imediatamente após a cirurgia (T2), e a mais longa de seguimento (T3). Mudança cirúrgica (T2-T1) e estabilidade em longo prazo dos resultados (T3-T2) foram calculados utilizando a sobreposição de traçados cefalométricos e tomográficos laterais.no pré-operatório, 16% dos pacientes apresentavam apenas dor na ATM, 64% só tinha sons na ATM, e 20% tinham dor e sons na ATM. No póscirurgico, 24% dos pacientes apresentavam apenas dor na ATM, 16% tinham apenas ruídos na ATM, e 60% tem dor na ATM e sons. Assim, no pré-operatório, 36% dos pacientes tiveram dor na ATM, e pós-operatório, 84% tinham dor. Média de dor na escala visual analógica foram significativamente maiores no pós-operatório e nenhum dos pacientes com dor na ATM no pré-operatório tiveram alívio da dor póscirúrgica. Além disso, 6 doentes (24%) desenvolveram reabsorção condilar póscirúrgico, resultando no desenvolvimento de maloclusão Classe II com mordida

23 20 aberta.os pacientes com disfunção da ATM pré-existentes submetidos à cirurgia ortognática, particularmente avanço mandibular, são susceptíveis de ter piora significativa da disfunção da ATM no pós-operatório. A disfunção da ATM deve ser avaliada de perto, tratada se necessário, e monitorizada na cirurgia ortognática do paciente. Abrahamsson et al.(2013) investigaram a alteração das disfunções temporomandibulares (DTM) após a correção das deformidades dentofaciais por tratamento ortodôntico em conjunto com a cirurgia ortognática; e compararam a freqüência de DTM em pacientes com deformidades dentofaciais com idade e gênero em grupo controle pareado. DTM foram avaliadas em 121 pacientes consecutivos (tratamento grupo), encaminhados para cirurgia ortognática, através de um questionário e um exame clínico. 18 meses depois do tratamento, 81% dos pacientes completaram um questionário. O grupo controle foi composto de 56 questões de gênero e idade correspondida, de quais 68% apresentado para exame de acompanhamento. DTM foram diagnosticadas para a pesquisa de acordo com critérios de diagnóstico de DTM. No exame da linha de base, o grupo de tratamento tinha uma maior frequência de dor miofascial e artralgia do que o grupo de controle. No acompanhamento, a frequência de dor miofascial, artralgia e deslocamento de disco diminuiu no grupo de tratamento. A freqüência de DTM foi comparável nos dois grupos de acompanhamento. Os pacientes com deformidades dentofaciais, corrigidos pelo tratamento ortodôntico em conjugação com a cirurgia ortognática, parecem ter um efeito positivo com resultado do tratamento em relação à dor da DTM. Mladenovi et al. (2012) examinaram a prevalência de disfunção temporomandibular (DTM) após o tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com prognatismo mandibular e analisaram variáveis psicossociais relacionadas a DTM. Estudo de caso-controle foi composto de 40 pacientes com prognatismo mandibular que se submeteram a tratamentos combinados ortodôntico-cirúrgico (grupo cirurgia ortognática). Quarenta e dois pacientes com prognatismo mandibular sem tratamento serviram como grupo de controle. Critérios de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares foram usados para avaliar o diagnóstico clínico de DTM e para estimar a depressão, somatização e incapacidade do paciente em relação à dor crônica. A prevalência de DTM não foi significativamente diferente entre os grupos. Dor miofascial foi significativamente maior, enquanto artralgias,

24 21 artrite e a artrose foi significativamente menor no grupo de cirurgia ortognática em comparação com os controles (90,5% VS 50,0%, 0,0% vs 27,8%, respectivamente). As fêmeas do grupo cirurgia ortognática apresentaram maior prevalência de DTM e dor miofascial e aumento do nível de dor crônica em comparação com os machos de pós-operatório. Não foi encontrada diferença significativa na dor, somatização e depressão crônica entre os grupos investigados. Com relação à presença de DTM dentro dos grupos com depressão foi mais elevada em indivíduos não tratados com disfunção. Prevalência de DTM imediatamente após o término do tratamento ortodôntico-cirúrgico para prognatismo mandibular é semelhante à frequência de disfunção em indivíduos não tratados, é significativamente maior em mulheres e é mais comumente miogênica. Por outro lado, as fêmeas mostram um aumento do nível de dor crônica pós-operatório. Níveis de somatização e depressão não diferem entre pacientes com prognatismo corrigido e os pacientes não tratados prognatas. Abeloos et al. (1995) investigaram nos registros de 317 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia ortognática na Divisão de Cirurgia Maxilo-Facial do Hospital Geral de St. John, Bruges, Bélgica, entre e foram avaliados sintomas pré e pós-operatórias da articulação temporomandibular (ATM). Os pacientes fissurados, pacientes com iatrogenia e aqueles tratados por genioplastia somente, foram excluídos desta estude. Apenas os pacientes com bom pré-operatório e dados da ATM pós-operatórias foram retidos para posterior investigação. Apenas 143 pacientes, com um baixo ângulo de deficiência mandibular com deformidades normais, tratados pelo avanço mandibular, e 53 pacientes com alto ângulo de retrognatismo mandibular absolutos que têm operações bimaxilar, foram selecionados. Sintomas da ATM foram menos encontrados no pós-operatório, do que no pré-operatório no grupo total (17,8% vs 26,5% p = 0,025, Mc Nemar). No grupo normal, o ângulo baixo, houve uma diminuição dos sintomas da ATM após a cirurgia de 30,0% para 14,6%. No grupo de ângulo elevado, no entanto, são mais sintomas da ATM visto no pós-operatório 26,4% versus 16,8% (p = 0,228, Mc Nemar). Dujoncquoy et al. (2010) avaliaram distúrbios da ATM com mudanças antes e após a cirurgia ortognática, e para avaliar o risco de criar novos sintomas da ATM em pacientes assintomáticos. Um questionário foi enviado a 176 pacientes operados no Serviço de Buco-Maxilo-Facial do Lille's Hospital Universitário Center (Presidente

25 22 Pr Joël Ferri) a partir de a pacientes (35 do sexo feminino e 22 do sexo masculino), faixa etária de 16 a 65 anos de idade, preencheram o questionário. A prevalência e os resultados sobre a dor, sons, clique, bloqueio articular, limitação da abertura da boca, e tensão foram avaliadas comparando diferentes subgrupos de pacientes. Os sintomas da ATM foram reduzidos significativamente após o tratamento para pacientes com sintomas pré-operatórios. O resultado global do tratamento foi subjetivo: melhora de 80,0% dos pacientes, sem alteração para 16,4% dos pacientes, e um aumento dos sintomas de 3,6% deles. Assim, a maioria dos pacientes ficou muito satisfeita com os resultados. Contudo a aparência de novo início dos sintomas da ATM é comum. Não houve diferença estatística na prevalência dos sintomas da ATM pré-operatórios e nos resultados pós-operatórios em classe II, em comparação com os pacientes da classe III. Estas observações demonstram que: há uma alta prevalência de distúrbios da ATM em pacientes; a maioria dos pacientes com sinais e sintomas da ATM no pré-operatórios pode melhorar os níveis de disfunção da ATM e dor pode ser reduzida por tratamento ortognático; a porcentagem de pacientes que estavam no pré-operatório assintomático podem desenvolver distúrbios da ATM após a cirurgia, mas este risco é baixo.

26 23 3 MATERIAIS E MÉTODOS A revisão de literatura foi realizada através dos bancos de dados LILACS- BIREME (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Pubmed. Foram achados 40 artigos científicos entre 1980 e 2014, utilizando como palavras chave: ATM, DTM, cirurgia ortognática, disfunção temporomandibular.

27 24 4 DISCUSSÃO A cirurgia ortognática consiste no procedimento cirúrgico que visa corrigir deformidades dos ossos da região da maxila e mandíbula e representa, hoje, uma realidade na odontologia brasileira. A técnica sofreu grande evolução nas duas últimas décadas e vem se firmando, cada vez mais. Segundo Cordeiro et al. (2003) e Filho et al. (2002) As indicações das cirurgias estão intimamente ligadas à severidade da alteração esquelética e a repercussão negativa da face, pois há casos que a possível amplitude de movimentação dentária, transcende o campo de ação da ortodontia. Para a maioria das deformidades é aconselhável aguardar o termino do crescimento, podendo ser desrespeitado tal indicação quando há um comprometimento estético e psicológico muito grande, sendo nesses casos mais de um tempo cirúrgico. A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, ortopedia funcional, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da disfunção temporomandibular. Com relação às cirurgias de ATM, é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento. Excepcionalmente são aplicáveis para complementar o tratamento em transtornos internos da ATM. Leeuw et al. (2010) e American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (1992) As disfunções temporomandibulares possuem sinais e sintomas incômodos, os mais observados são crepitação e cliques da ATM, dores de cabeça, dor a palpação da ATM e muscular, bloqueio articular, limitação da abertura da boca, e tensão. Após a cirurgia ortognática esses sinais e sintomas podem sofrer alterações tanto positivas quanto negativas ou permanecer da mesma forma. Yamada et al. (2001), Panula et al. (2000) e Mehra et al. (2009) observaram em seus estudos melhoras na crepitação da ATM, já Onizava et al. (2010) e Feinerman et al. () acharam resultados diferentes, em seus estudos houve piora na crepitação da ATM dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática. Onizava et al. (2010), Feinerman et al. (), Al-Riyami et al. (2009) observaram em seus estudos melhoras no clique da ATM de pacientes que passaram por

28 25 cirurgia ortognática, em contrapartida Yamada et al. (2001) e Panula et al. (2000) observaram piora no quadro de clique da ATM dos pacientes. A dor de cabeça é um dos sintomas da disfunção temporomandibular, após a cirurgia ortognática podem sofrer alteração, Yamada et al. (2001), Onizava et al. (2010) e Panula et al. (2000) acharam em seus estudos melhora nas dores de cabeça, ao contrário de Wolford et al. (2003) que tiveram pacientes, maioria, com piora nas dores de cabeça. Nos estudos que tiveram a dor à palpação da ATM como parâmetro de diagnóstico pós cirurgia ortognática, Yamada et al. (2001), Al-Riyami (2009) e Abrahamsson et al. (2013) tiveram resultados positivos para a melhora da dor dos pacientes de suas pesquisas, ao contrário de Nebosja et al. (2012) que tiveram piora no quadro de dor dos pacientes de sua pesquisa. Onizava et al. (2010) e Westermark et al. defendem em suas pesquisas que pacientes sintomático classe I e III de Angle melhoraram mais que pacientes Classe II após o tratamento, já Dujoncquoy et al. (2010) defendem que não há diferença estatística na prevalência dos sintomas da ATM pré-operatórios e nos resultados pós-operatórios em classe II, em comparação com os pacientes da classe III. Além dos sintomas da DTM pré-operatórios, há também pacientes que desenvolvem problemas na ATM após a cirurgia ortognática, Wolford et al. (2003) relataram em seus estudos que pacientes desenvolveram reabsorção condilar após passar pela cirurgia ortognática. Os sinais e sintomas da DTM tendem a melhorar, piorar ou se manter após a cirurgia ortognática.hatcher et al. (1997), Arnett et al. (1988), Yamada et al. (2001), Onizava et al. (2010), Panula et al. (2000), Maurer et al. (2006), Abeloos et al. (1995), Wolford et al. (1993), Mehra et al. (2009), Al-Riyami et al. (2009), Abrahamsson et al. (2013), Dujoncquoy et al. (2010) após pesquisas concluíram que os sinais e sintomas da DTM, em sua maioria, melhoraram ou sumiram após a cirurgia ortognática, em contrapartida Wolford et al. (2003) concluíram que os sinais e sintomas de pacientes com DTM pioraram após passar por cirurgia ortognática. Apesar da maioria dos estudos encontrarem melhora dos sinais e sintomas da DTM após a cirurgia ortognática, ela não deve ser defendida exclusivamente para o tratamento de DTM.

29 26 5 CONCLUSÃO A partir dos estudos relatados nesta revisão pode-se concluir que ainda que haja relatos de melhora de sinais e sintomas da DTM após a cirurgia ortognática, a cirurgia ortognática não deve ser defendida exclusivamente para o tratamento de DTM. A cirurgia é indicada em casos de correção da oclusão e também da estética facial, os tratamentos indicados para a DTM são os tratamentos menos invasivos como o auto manejo, intervenção comportamental, utilização de fármacos, placas interoclusais, terapias físicas, treinamento postural e remoção de hábitos parafuncionais.

30 27 REFERÊNCIAS A HATCH JP, RUGH JD, CLARK GM, et al. Qualidade de vida relacionada à saúde após a cirurgia ortognática. Int J Orthod Adulto Orthognath Surg; v. 13, n. 5, p , Mai./ ABRAHAMSSON C, E EKBERG, HENRIKSON T, L BONDEMARK: Alterações de desordens temporomandibulares, antes e após a cirurgia ortognática: uma revisão sistemática. Ângulo Orthod, v. 77, n. 6,p. 729, Jun./ AL-ANI MZ, DAVIES SJ, GRAY RJ, SLOAN P, GLENNY AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst Rev, n. 1 CD002778, Jan.\ AL-RIYAMI S, MOLES DR, CUNNINGHAM SJ. Tratamento ortognática e desordens temporomandibulares: uma revisão sistemática. Parte 1. A nova técnica de qualidade de avaliação e análise das características do estudo e classificações. Am J Orthod Dentofacial Orthop; v. 136, n. 1, p , Jan./ AL-RIYAMI S, CUNNINGHAM SJ, MOLES DR. Tratamento ortognática e desordens temporomandibulares: uma revisão sistemática. Parte 2. Os sinais e sintomas e meta-análises. Am J Orthod Dentofacial Orthop; v. 136, n. 5, p , Mai./ AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS. Parameters of care for oral and maxillofacial surgery. A guide for practice, monitoring and evaluation. J Oral Maxillofac Surg, v. 50, n. 7,p , Jul.\ ANTJE LINDENMEYER, PAUL SUTCLIFFE, MEHRI EGHTESSAD,, ROGER GOULDEN, BERNARD SPECULAND, E MALCOLM HARRIS: Cirurgia Oral e Maxilo-facial e Temporomandibular dolorosa crônica Transtornos-A Revisão Sistemática. Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais J Oral Maxillofac Surg, v. 68, n. 7, p , Jul./ AOYAMA S, KINO K, KOBAYASHI J, YOSHIMASU H, AMAGASA T. Clinical evaluation of the temporomandibular joint following orthognathic surgery multiple logistic regression analysis. J Med Dent Sci, v. 52, n. 2, p , feb.\ ARNETT GW, MILAM SB, GOTTESMAN L. Progressive mandibularretrusionreabsorção condilar idiopática. Parte I. Am J Orthod Dentofacial Orthop. V. 110, n. 10, p. 8-15, oct./ BUESCHER JJ. Temporomandibular joint disorders. Am Fam Physician, v. 76, n. 10, p , oct.\ 2007.