Introdução. Equilíbrio Hídrico-eletrolítico e ácido-básico. Compartimentos. Compartimentos. Função. Equilíbrio hídrico

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1 Equilíbrio Hídrico-eletrolítico e ácido-básico Prof. Me. Diogo Gaubeur de Camargo Introdução Água Manutenção da vida Relações químicas e físicas com íons e moléculas 60% do peso de um equino é água Idade Potros 70 a 80% Quantidade de gordura Bovino magro 70% Bovino gordo 40% Compartimentos A água corpórea é distribuida em compartimentos Líquido intracelular (LIC ou ICF) Líquido extracelular (LEC ou ECF) Líquido intersticial Plasma Líquido transcelular Líquidos peritoneal, pleural, sinovial, vesical, biliar e humor vítreo e aquoso Compartimentos Água corporal total (ACT) = espaço extracelular + liquido intra celular Espaço de liquido intersticial + espaço de liquido intravascular Função Facilitam o transporte de nutrientes, hormônios, proteínas e outras moléculas no espaço intracelular Ajudam na remoção de produtos de degradação metabólica celular Regulam a temperatura corporal Lubrificam as articulações Atuam como um dos componentes em todas as cavidades corporais Equilíbrio hídrico Quantidade de água mantém-se constante diariamente (equilíbrio hídrico ou homeostasia) Homeostasia entre LEC e LIC

2 Equilíbrio hídrico Ganhos de água Ingestão de água Ingestão de alimentos 1g de CHO = 0,6 ml de água 1g de gordura = 1,1 ml de água 1g de PTN = 0,4 ml de água Capim visçoso = 75 a 90% de água Metabolismo 1g de músculo = 0,7 ml de água 1g de gordura = 0,5 ml de água Equilíbrio hídrico Perdas de água Respiração+evaporação = 25mL/kg C = 10 L/dia C = 0 L/dia Enduro > 12,5 L/hora Urina = 2 ml/kg Fezes = 17 ml/kg Leite 12L/dia Rotatividade de água Manutenção da homeostasia 64,4 ml/kg dia equino adulto 16 a 25 C, 55 a 75% umidade relativa do ar 40 a 80 ml/kg 50 ml/kg adultos 80 ml/kg jovens Rotatividade de água - controle Perdas de água continuas déficit na água corporal ingestão de água Controle especifico por diversos mecanismos Neuronal hipotálamo centro da sede Rotatividade de água - controle Aumento da osmolaridade (8 mosm/kg ou 5% [Na]) osmorreceptores liberação HAD retenção de água no rim Perda de água diminuição do volume plasmático (10 a 15% ou 4,5% vol sg) aumento da [LEC] retira água do LIC diminui a pressão sanguínea diminuição estiramento da parede venosa e atrial liberação de HAD diminuição do vol urinário. Rotatividade de água - controle Diminuição da pressão arterial células justaglomerulares liberação de renina angiotensinogênio angiotensina I ECA angiotensina II aumento da ingestão de água

3 Equilíbrio eletrolítico Neutralidade osmótica e elétrica LEC Na, CL, HCO LIC K, Mg e fosfato inorgânico O rim é o orgão responsavel pela manutenção diária do balanço liquido, osmolaridade e composição eletrolítica Equilíbrio eletrolítico - Na Esqueleto osmótico do LEC 45% LEC 45% ossos 5% LIC Controle hormonal (aldosterona) mantém [plasmática] determina taxa de excreção 140 meq Na (LEC) 1 L água Excreção renal (Na) depende do volume de LEC Controle do volume do LEC depende do controle de Na Equilíbrio eletrolítico - Na 20 a 90% da água filtrada no rim é reabsorvida passivamente nos tubulos contorcidos proximais Na acompanha a água Equilíbrio eletrolítico - Na Reabsorção ativa ocorre na porção espessa da alça de Henle Rim controla Na e água Requerimento diário (equino) 500 a 1000 meq 27 a 58 g de NaCl Equilíbrio eletrolítico - K Esqueleto osmótico do LIC Relação Na, K e aldosterona H+ - K+ Requerimento meq 18,5 7g KCl

4 Equilíbrio eletrolítico Cl e HCO Cl acompanha o Na H 2 CO H + + HCO - H 2 CO Anidrase carbônica CO 2 + H 2 O Equilíbrio Ácido-Básico ph 7,4 função celular ótima ph 7,5 7,45 uma das variáveis corpóreas melhor reguladas ph altera: Estado de ionização de grupos químicos Atividade enzimática Integridade das membranas celulares 7,0 a 7,8 limite vital Equilíbrio Ácido-Básico Substâncias acidas ou básicas são ingeridas ou produzidas diariamente pelo organismo Manutenção do ph é feita por diversos sistemas Substâncias amortecedoras Pulmões Rins Equilíbrio Ácido-Básico Ions Quando dissolvidos em H2O dissociam em partículas com carga elétrica chamada ions (NaCl Na + + Cl - ) Fracos e fortes Equilíbrio Ácido-Básico Eletrólitos fortes Completamente dissociados em H2O (substância original desaparece) H 2 O e NaCl = Na + + Cl - + H 2 O +H + + OH - Na + + Cl - não participam da reação química Apenas a dissociação de H 2 O foi ajustada Na + ; K + ; CL - ; Mg 2+ ; Ca 2+ ; SO 2-4 Equilíbrio Ácido-Básico Eletrólitos fracos Parcialmente dissociados quando dissolvidos em H2O O mais importante é o plasma Proteína do plasma (95%) Precisa estar em equilíbrio de dissociação [H+]x [A-] = Kax[HÁ]; KA (cosntante de dissociação) Eq/L Dissociação ocorre rapidamente (microsegundos) No plasma as proteínas possuem carga negativa

5 Equilíbrio Ácido-Básico Substâncias amortecedoras Extracelulares Tampões Sistema ácido carbônico bicarbonato de sódio Sistema fosfato monossódico fosfato bissódico Anfóteras Proteínas Hemoglobina Intracelulares Proteínas Complexo orgânico de fósforo Equilíbrio Ácido-Básico Sistema ácido carbônico/bicarbonato Tampão mais importante devido a grande distribuição e disponibilidade 1, meq/l H 2 CO, K baixa (moléculas inteiras) 27 meq/l NaHCO, K alta (ionizado) 20 NaHCO /1H 2 CO Equilíbrio Ácido-Básico Sistema ácido carbônico/bicarbonato Presença de íon comum Relação de dissociação Desequilíbrio Hídrico-eletrolítico e ácido-básico [ COH ][ H ] [ CO H ] 2 K CO H 2 [ CO H][ Na] [ CO HNa K CO HNa ] Desidratação Sindrome resultante de ingestão insuficiente ou perda excessiva e não compensada de água corporal Eitologia Ingestão insuficiente Perda excessiva Patogenia Diminuição dos níveis de líquido tecidual Redução do conteúdo liquido do sangue Leva a acidose metabólica Desidratação Sinais Diminuição do turgor da pele Pele seca e enrugada Preguemento de pele Retração globo ocular Muflo seco Mucosas ressecadas Oligúria Aumento [urina]

6 Desidratação Patologia clínica Aumento no hematócrito e na PTN plasmática total Hematócrito Varia de acordo com idade e raça Anemia Contração esplênica Anorexia Aumenta desidratação em 2-% Aumenta o Ht em 5% equinos Aumenta o Ht em 2-% bovinos Gravidade da desidratação e orientações para sua avaliação (Blood e Radostit Perda ponderal % 4 6 Olhos retraídos, face enrugada Pouco detectáveis Prega cutânea (seg) Hematócrito % Líquido necessário (ml/kg) Acima de 12 % Hiponatremia Etiologia Perdas pelo intestino em enterites Patogenia Leva a desidratação (manutenção da osmolaridade) A desidratação do SNC tem como consequência sinais neurológicos Sinais Não específicos e associados a outros desequilíbrios desidratação, fraqueza muscular e depressão mental Hipocloremia Etiologia Perdas devido a não reabsorção em obstrução intestinal, dilatação, compactação, enterite e torção de abomaso Patogenia Hipocloremia alcalose metabólica Hipocalemia Etiologia Diminuição da ingestão Aumento da excreção renal Estase abomasal, obstrução intestinal e enterites Sudorese acentuada Perda de saliva Patogenia Troca de K+ por H+ nos tubulos renais correção de alcalose hipocalcemia Sinais Fraqueza muscular, decúbito, anorexia, tremores musculares e coma Hipocalemia Perda de K+ entrada de Na+ na célula (manutenção da neutralidade) hiponatremia, diminuição na osmolaridade intracelular e liberação de ADH Níveis plasmáticos de K não são um bom reflexo de níveis orgânicos acidose

7 Acidose metabólica Processo caracterizado por um ganho primário de H+ ou perda de base do LEC Acidemia = ph sangue < 7,5 Compensação efeito homeostasia levando o ph para valores normais mas consumindo tampões Acidose metabólica Etiologia Excessiva perda de base Diarréia Insuficiência renal Acumulos de ácidos endógenos ou exógenos Choque Endotoxemia Exercício intenso (transitória) Mista Acidose metabólica Patogenia H 2 CO H + + HCO - H 2 CO Anidrase carbônica CO 2 + H 2 O Acidose metabólica Mecanismo de compensação Primeira linha Imediata (tampões e substâncias nutralizadoras intra e extracelulares) Aumento de Ac. Carbônico e fosfato monossódico Diminuição do bicarbonato e fosfato dissódico Retenção de H+ por proteínas e hemoglobina Acumulo de H+ nos complexos celulcares Carlson e Bruss, 2008 Acidose metabólica Mecanismos de compensação Segunda linha Pulmonar imediata e intensa H 2 CO H + + HCO - Acidose metabólica Mecanismos de compensação Segunda linha Renal Contínua e lenta (4-6 dias) Fosfatos, Hb, preotínas intracelulares, reabsorção de bicarbonato H 2 CO Anidrase carbônica CO 2 + H 2 O

8 Acidose metabólica Sinais clínicos Depressão mental, fraqueza muscular, depressão, decúbito, coma Aumento da FR e profundidade da respiração Patologia clínica (hemogasometria) Diminui HCO Diminui pco2 Diminui ph Alcalose metabólica Etiologia Aumento na absorção de bases Iatrogenica Excesso de perda de ácido Duodeno-jejunite proximal Refluxo gastrico Dilatação ou torção abomasal Déficit de O2 Outros Furosemide Sudorese Alcalose metabólica Patogenia [ CO H ][ H ] [ CO H ] 2 [ CO H ][ Na ] [ CO HNa ] Alcalose metabólica Mecanismos de compensação Primeira linha Imadiata (tampões e substâncias neutralizadoras intra e extracelulares) aumento do ac. Carbonico Diminuição do bicarbonato Liberação de H+ das proteínas, hemoglobinas e complexos celulares Alcalose metabólica Mecanismos de compensação Segunda linha Pulmões Diminui FR Rins Eliminação de bicarbonato Alcalose metabólica Sinais clínicos Não caracteristicos Respiração lenta e superficial Tremores musculares e tetania Patologia clínica (hemogasometria) Aumento da pco2 Aumento do bicarbonato (reserva alcalina)

9 Acidose respiratória Etiologia Decréscimo na ventilação alveolar Anestesia inalatória, pneumonia, obstrução recorrente das vias aéreas, hipoxemia patogenia Acidose respiratória Patologia clínica Aumento da pco2 Aumento do bicarbonato (compensada) [ CO H ][ H ] [ CO H ] 2 [ CO H ][ Na ] [ CO HNa ] Tabela 1 Valores médios ( ) e desvios padrão (S) das variáveis hemogasométricas avaliadas nos cabritos nascidos de partos normais e cesarianas, do nascimento às 24 horas de vidas. Araçatuba SP, Variável ph Tipo de parto Normal - Cesariana Cordão Umbilical Momento (x ± S) 0 hora 5 minutos 10 minutos 15 minutos 24 horas 7,21± 7,2± 7,2± 0,08 Aa 0,09 Aa 0,06ª 7,24± 7,± 0,08 ab 0,06 Ac 7,28± 7,1± 7,15± 7,19± 7,21± 7,7± 0,05 bc 0,08 Ba 0,10 Ba 0,11 ab 0,11 b 0,0 Bc Fluidoterapia em grandes animais pco2 (mmhg) Normal - Cesariana 65,61± 61,19± 60,75± 57,70± 51,47± 8,61 Aa 9,48 ab 7,6 abc 9,02 bcd 7,56 d 50,97± 72,91± 67,8± 61,88± 60,08± 48,49± 4,8 a 11,17 Be 1,2 cd 1,1 bc 12,47 ab 5,28 a HCO (mmol/l) Normal - Cesariana 25,82± 25,18± 24,97± 24,5± 2,70 A 2,61 A 2,14 A 2,86 25,84±,50 A 2,8± 2,55± 22,84± 2,02± 2,58± 27,8± 1,91 a 2,62 Bab 2,57 Ba 2,29 Ba 2,29 ab,51 Bb BE (mmol/l) Normal - Cesariana -2,97± -5,61± 2,25 b,9 B ª -1,47± -2,14± -2,49± -,09± 0,42±,61 Aabcd,58 Aabc 2,97 Aab,8 a,01 Acd -6,24± -5,52± -4,70± 2,51±,75 Ba,54 Ba,57 ab,66 Bb Médias seguidas de letras maiúsculas diferem entre si, na coluna, pelo teste t-student e seguidas de letras minúsculas diferem entre si, na linha, pelo teste de Tukey Fluidoterapia em grandes animais Objetivos da fluidoterapia Restaurar e manter a hidratação Mantendo a pressão de perfusão Restaurar e manter a osmolaridade Corrigir desequilíbrios eletrolíticos/ácido-básicos Fluidoterapia em grandes animais Fluxo entre compartimentos LEC Intravascular/intersticial ou intravascular/transcelular Força osmótica Na e Cl intravascular Força oncótica proteína plasmática Pressão hidrostática tecidual

10 Fluidoterapia em grandes animais Quando??????? Desidratação/ingestão diminuída Incapacidade de ingestão Disfagia Obstrução esofágica Fluidoterapia em grandes animais Quando????? Doenças gastrointestinais com impossibilidade de hidratação oral Obstrução intestinal proximal Refluxo gástrico (equinos) Obstrução pré-estômagos (bovinos) Doenças gastrointestinais que necessitam de hidratação aumentada Compactação hiperhidratação diminui pressão oncótica intravascular perda para interstício lúmen amolecimento ingesta Ileus Fluidoterapia em grandes animais Quando?????? doenças que resultem em perdas de fluídos/eletrólitos Colite Obstrução do fluxo abomasal Hemorragia Insuficiencia renal Uroperitônio Acidose metabólica Exaustão Peritonite/pleurite Hipocalcemia e outros Choque endotoxico, hipovolemico ou séptico Fluidoterapia em grandes animais Quando???? Doenças que requerem glicose Neonatos Insuficiência hepática Cetose Parâmetros utilizados na fluidoterapia Quantidade Tipo Via de administração Taxa de administração Quantidade Planos de fluidoterapia Repor perdas imediatas Fluidoterapia de 24 horas Como determinar a quantidade????????

11 Quantidade Manutenção (rotatividade) Respiração + evaporação: 25mL/kg/dia Urina: 2ml/kg/dia Fezes: 17mL/kg/dia Média: 50mL/kg/dia Quantidade Desidratação (perdas) Desidratação= perda água corporal Avaliação clínica Avaliação laboratorial Limitações Neonato: 80 ml/kg/dia Peso( kg) desidratação 100 fluído( L) Quantidade Estimativa de perdas continuadas Diarréia Refluxo gástrico Em 24 horas! Quantidade Exemplo Equino 8 anos de idade, QM, cólica, 400 kg, t=8,5 C, FC=60 bpm, FR=2 mpm, tpc= s, mucosas secas, deprimido, Ht = 45%, PT 8,0g/dL, creatinina =, mg/dl. Refluxo gástrico à sondagem. Após três horas refluxo permanece em 1,5 L/hora Manutenção 50 ml x 400 kg = 20L Desidratação 0,08 x 400 kg = 2L ou 0,1 x 400 kg = 40L Perdas continuadas 2L x 24 horas = 6 L Total em 24 horas (40) + 6 = 88 ou 96 L Quantidade Sódio Sinais nervosos se 120< Na < 160 meq/l (125 [Na paciente]) x 0,6 x PV = Na meq

12 Tipo de fluído Soluções cristalóides Soluções eletrolíticas (glicose 5%, ringer com lactato, fisiológico) e dividem-se em: Soluções isotônicas Possui a mesma concentração osmolar do plasma Distribui-se igualmente através do LEC e do LIC Tipo de fluído Soluções Hipotônicas Possui menor concentração osmolar que a concentração plasmática Leva a desvio do LEC para o LIC, pode levar a intoxicação hídrica Soluções Hipertônicas Possui maior concentração osmolar que o plasma Leva a desvio para o LEC, pode levar a desidratação celular Tipo de fluído Soluções Colóides Contêm solutos de maior peso molecular (proteínas ou polímeros) Possuem atividade osmótica significativas e são hipertônicos Desloca o LIC (interstício e intracelular) para o LEC (plasma) Utilizado para: Expansão do volume plasmático Correção hipotensão Podem levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar Tipo de fluído Soluções colóides Plasma Albumina Dextrano (dextran) Hetamido (hespan) Dextrano e hetamido podem interferir na coagulação sanguínea Tipo de fluido O tipo de fluido a ser utilizado dependerá Condição eletrolítica do sangue Conhecimento das perdas potenciais prováveis Glicose 5% Nenhum eletrólito 50 g de glicose Fornece 170 cal/l e água livre para auxiliar na excreção renal de solutos Adequada para hipoglicemia e hipercalemia

13 Solução salina (NaCl) 0,9% Fornece Na e Cl (154 meq/l cada) em quantidade maior que o plasma Indicado para hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia Ligeiramente acidificante para grandes animais Solução salina (NaCl) 7,5% Hipertônica Expansão plasmática rápida 4 ml/kg Fluidoterapia simultânea Indicado em choque hipovolêmico Bicarbonato de sódio Utilizar em déficits acima de 15 meq/l HCO < 15 meq; ph < 7,2 Repor metade do déficit imediatamente, a outra metade nas próximas 12 a 24 horas Bicarbonato de sódio Déficit de base = 25 HCO (paciente) DB x 0, x peso = déficit de bicarbonato em meq em 24 horas 0,5 em neonatos Não adicionar a soluções com cálcio (carbonato de cálcio) 1g NaHCO = 12 meq HCO Bicarbonato de sódio Efeitos indesejados Hipernatremia Solução 5% 596 meq/l Na Hipocalemia Alcalose metabólica

14 Equilíbrio ácido-básico Avaliação da severidade Hemogasometria Titulação ph urinário estimativa Ringer com lactato de sódio Necessita de fígado funcionante Transformado em glicose no figado Na promove ressíntese do tampão bicarbonato Acidose do lactato Fornece outros íons Ringer com acetato de sódio Metabolizado no músculo Vias de administração Volume a ser administrado Tipo de fluído Doença a ser tratada Custo disponibilidade da via Vias de administração Intravenosa Emergências Grandes volumes/pouco tempo Custos (cateter, sol. estéril, pessoal) Escolha depende de: Tamanho Custo Trombogenicidade Duração do acesso venoso Facilidade de colocação e manutenção Familiaridade da equipe

15 Vias de administração Intravenosa Cateteres Trombogenicidade Polipropileno > polietileno > teflon > silicone > borracha > nylon > cloreto de polivinil > poliuretano Locais de colocação Jugular G Torácica lateral (eq) G Cefálica e safena G Orelha G (bov, cap, sui) Intramamária (bov) G Intra-óssea Medidas para prevenir a infecção por cateter Colocação asséptica Tricotomia radical Anti-sepsia cirúrgica Técnica estéril Monitoramento Inspeção local (BID) Troca de bandagem a cada 48 horas Minimize A desconexão do equipo A retirada de sangue pelo cateter Administração de fármacos O tempo de cateterização (nunca mais que 72 horas) Vias de administração Subcutânea Neonatos (bov. sui.) Volume limitado Evitar soluções glicosadas Absorção lenta

16 Vias de administração Oral Baixo custo (ñ estéril) Animais devem estar absorvendo Limitação de volume Dilatação gástrica = desconforto Utilização anorexia, disfagia, diarréia, após exercícios, complementação da via parenteral. Absorção depende osmolaridade Preparações comerciais ou caseiras Soluções isotônicas (20 a 60 mosm/l) Vias de administração Oral Hipertônicas água para o lúmen Até 800 mosm/l Efeito reversivel Sulfato de Mg (758 mosm/l) Glicose 10/20 g/l (1-2%) aumenta absorção de Na, K e H2O Libera insulina movimentando K para dentro da célula Bicarbonato??? Vias de administração Oral Bicarbonato Pode interferir com a formação do coagulo de renina no abomaso Pode alcalinizar o abomaso favorecendo colonização bacteriana Fornecer 0-60 minutos após o leite Solução para fluidoterapia oral bovinos e equinos Soluto\Águ a 5 litros 4 litros litros 2 litros 1 litro NaCl 21,5g 17,5g 12,9g 8,6g 4,g KCl 6,0g 4,8g,6g 2,4g 1,2g Dextrose 111,5g 89,2g 66,9g 44,6g 22,g Mendes e Rodrigues, 1995 Taxa de administração Severidade do desequilíbrio Tipo de fluido Doença Via Taxa de administração Intra-venosa 20 ml/kg 1ª hora, restabelecimento do fluxo renal 7-10 L (14G) -10 ml/kg Choque multiplos cateteres sob pressão ml/kg/hora

17 Taxa de administração Subcutânea 1 5 ml/kg a cada 4-6 horas Oral Bovinos 20 L; Equinos 8 L minutos 20 a 0 L na 1ª hora Monitoração Avaliação clínica Desidratação Perdas contínuas Edema/fluxo urinário TPC Estado geral Peso corporal Monitoração Avaliação laboratorial Ht/PT/creatinina Eletrólitos/ácido-básico Glicose Urina