ENXERTOS E IMPLANTES

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA HU/UFSC DISCIPLINA DE TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL - TOCE ENXERTOS E IMPLANTES Profº. Jorge Bins Ely MD. PhD.

2 HISTÓRICO ORIGEM DE ENXERTIA DE PELE DA CASTA HINDU TILMARKER HÁ ANOS ATRÁS. ENXERTOS DE PELE DA REGIÃO GLÚTEA PARA REPARAR NARIZES AMPUTADOS APÓS PUNIÇÃO DE ROUBO E ADULTÉRIO.

3 GIUSEPPE BARONIO ( 18O4): ENXERTOS DE PELE EM ANIMAIS ASTLEY COOPER (1817): PRIMEIRO ENXERTO DE PELE BEM SUCEDIDO LAWSON (1871): ENXERTO DE PELE TOTAL PARA ECTRÓPIO PALPEBRAL OLLIER (1872): CONCEITO DO ENXERTO DERMO-EPIDÉRMICO

4 THIERSH(1874) CONCEITO SOBRE A INTEGRAÇÃO DO ENXERTO DE PELE TOTAL WOLF(1875): PRECONIZOU A RETIRADA DE TODO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO PARA BOA INTEGRAÇÃO DO ENXERTO BLAIR E BROWN (1929): DESENVOLVERAM A FACA PARA RETIRADA DO ENXERTO PADGETT(1939): DESENVOLVEU O DERMÁTOMO BROWN: APÓS SEGUNDA GUERRA DESENVOLVEU O DERMÁTOMO ELÉTRICO

5 ANATOMIA DA PELE EMBRIOLOGIA: QUERATINÓCITOS (MAIS COMUNS): ECTODERME MELANÓCITOS: CRISTA NEURAL CÉLULAS DE MERCKEL: CRISTA NEURAL CÉLULAS DE LANGERHANS: CÉLULAS MESENQUIMAIS (MEDULA ÓSSEA)

6 ANATOMIA: EPIDERME DERME : FIBRAS COLÁGENAS TIPOI E III E FIBRAS ELÁSTICAS IRRIGAÇÃO DA PELE: PARTE DA DERME PARA EPIDERME QUERATINÓCITOS: ORIGEM CAMADA BASAL OU NO REVESTIMENTO DOS FOLÍCULOS E GLÂNDULAS MELANÓCITOS: PRODUZIR O PIGMENTO DA PELE QUE É TRANSFERIDO AOS QUERATINÓCITOS

7 CÉLULAS DE LANGERHANS: ORIGEM NO MESÊNQUIMA, LOCALIZAÇÃO(EPIDERME), FUNÇÃO(IMUNOLÓGICA) CÉLULAS DE MERCKEL: LOCALIZAÇÃO: BASE DAS PAPILAS DÉRMICAS (FACE VOLAR DOS DEDOS, NOS LEITOS UNGUEAIS E GENITÁLIA) FUNÇÃO: TATO

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10 ENXERTOS DEFINIÇÃO: TRANSPOSIÇÃO TECIDUAL DE UM DETERMINADO LOCAL (REGIÃO DOADORA) PARA OUTRO ( ÁREA RECEPTORA) SEM VINCULO VASCULAR.

11 CLASSIFICAÇÃO QUANTO À PROCEDÊNCIA: AUTO-ENXERTO: DOADOR E RECEPTOR SÃO O MESMO INDIVÍDUO HOMOENXERTO:DOADOR E RECEPTOR SÃO INDIVÍDUOS DIFERENTES,PORÉM DA MESMA ESPÉCIE XENOENXERTO: DOADOR E RECEPTOR SÃO DE ESPÉCIES DIFERNTES

12 QUANTO À ESPESSURA: ENXERTOS DE ESPESSURA PARCIAL: EPIDERME E PARTE DA DERME( PODE CONTER ANEXOS DA PELE: GLÂNDULAS SUDORÍPARAS, SEBÁCEAS E FOLÍCULOS PILOSOS) QUANTO MENOR A ESPESSURA DO ENXERTO, MAIS FÁCIL SUA INTEGRAÇÃO À ÁREA RECEPTORA

13 APRESENTAM UMA CONTRAÇÃO 1a MENOR(ELASTINA DA DERME) E CONTRAÇÃO 2a MAIOR (ATIVIADDE DOS MIOFIBROBLASTOS) RESULTADO ESTÉTICO INFERIOR AO ENXERTO DE PELE TOTAL INDICAÇÕES: QUEIMADURAS, ÚLCERAS CRÔNICAS

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15 ENXERTOS DE ESPESSURA TOTAL: FORMADOS PELA EPIDERME E PELA TOTALIDADE DA DERME MIMETIZAM FACILMENTE A PELE NORMAL CONTRAÇÃO 1a > 2a RESULTADO ESTÉTICO E FUNCIONAL > QUE NO ENXERTO DE ESPESSURA PARCIAL LIMITAÇÃO DE ÁREAS DOADORAS INDICAÇÕES: LESÕES NÃO MUITO EXTENSAS NA FACE, MÃOS E DEDOS

16 ENXERTO DE PELE TOTAL

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18 ENXERTO DE PELE TOTAL

19 FORMAS DE ENXERTIA ENXERTOS EM ESTAMPILHA: ENXERTOS DE PELE PARCIAL COLOCADOS COMO SELOS RESULTADO ESTÉTICO POBRE (PROLIFERAÇÃO EPITELIAL ENTRE OS ENXERTOS, COM ÁREAS DE HIPERTROFIA) INDICAÇÕES: COBERTURA DE ÁREAS MAIORES EM PACIENTES COM POUCA ÁREA DOADORA ENXERTOS EM MALHA: ENXERTOS DE PELE PARCIAL E UM APARELHO EXPANSOR ( EXPANSÃO DA PELE 1,5-9X) MAU RESULTADO ESTÉTICO

20 ENXERTO EM MALHA

21 ENXERTO EM MALHA

22 ENXERTOS LAMINARES: PODEM TER VÁRIAS ESPESSURAS SÃO ENXERTOS EM LÂMINAS MELHOR RESULTADO ESTÉTICO

23 ENXERTO LAMINAR

24 ÁREA DOADORA ESCOLHA DA ÁREA DOADORA: DEPENDE DA EXTENSÃO DA LESÃO ÁREAS GRANDES NECESSITAM DE ENXERTO DE PELE PARCIAL QUANTO MAIS PRÓXIMAS A ÁREA DOADORA E RECEPTORA, MELHOR RESULTADO ESTÉTICO(ESPESSURA, COLORAÇÃO E TEXTURA SEMELHANTES)

25 ENXERTO DE PELE PARCIAL: REGENERAÇÃO DA ÁREA DOADORA: MIGRAÇÃO EPITELIAL DOS ANEXOS DA PELE DA DERME ÁREAS DOADORAS: COXAS, GLÚTEOS, BRAÇOS, ABDOME, DORSO ENXERTO DE PELE TOTAL: FECHAMENTO DA ÁREA DOADORA: GERALMENTE É PRIMÁRIO ÁREAS DOADORAS: RETROAURICULAR, PÁLPEBRAS, INGUINAL, ABDOME, DOBRAS ARTICULARES (PUNHOS E COTOVELOS), ARÉOLAS E GRANDES LÁBIOS

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27 ÁREA RECEPTORA A ÁREA RECEPTORA DEVE SER LIMPA, SEM INFECÇÕA E COM BOA VASCULARIZAÇÃO NÃO INTEGRAÇÃO DO ENXERTO: CARTILAGENS SEM PERICÔNDRIO, TENDÃO SEM PARATENDÃO, OSSO CORTICAL SEM PERIÓSTEO

28 ÁREA RECEPTORA IDEAL PARA RECEBER ENXERTO

29 ÁREA RECEPTORA SEM CONDIÇÕES PARA ENXERTIA

30 INTEGRAÇÃO DO ENXERTO DIVIDIDA EM 3 FASES: EMBEBIÇÃO: 1as 48HS ( ABSORÇÃO FLUIDOS DO LEITO RECEPTOR) INOSCULAÇÃO: APÓS 48HS (CONEXÕES VASCULARE RECEPTOR-DOADOR) NEOVASCULARIZAÇÃO: INDUÇÃO DA ANGIOGÊNESE ( 6o dia pós enxertia)

31 CUIDADOS OPERATÓRIOS PRÉ-OPERATÓRIO: BOAS CONDIÇÕES GERAIS DO PACIENTE PREPARO DA ÁREA RECEPTORA: ( RETIRADA TECIDOS DESVITALIZADOS, COMBATE À INFECÇÃO) ESCOLHA CORRETA DA ÁREA DOADORA E DA ESPESSURA DO ENXERTO

32 INTRA-OPERATÓRIO ENXERTO DE PELE TOTAL : RETIRADO COM BISTURI ÁREA DOADORA É FECHADA PRIMARIAMENTE o ENXERTO DE PELE PARCIAL: RETIRADOS COM AUXÍLIO DA FACA DE BLAIR, DERMÁTOMOS ELÉTRICOS OU A GÁS o

33 ÁREA DOADORA ENXERTO DE PELE PARCIAL

34 ÁREA DOADORA RECOBERTA COM RAYON

35 PÓS-OPERATÓRIO ÁREA DOADORA: ENXERTO DE PELE TOTAL: CURATIVO SIMPLES COM GAZE E MICROPORE ENXERTO DE PELE PARCIAL: OCLUSÃO DA ÁREA DOADORA COM RAYON, GAZE NORMAL, ALGODÃO E FAIXA CREPE ( CURATIVO MANTÉM-SE EXPOSTO SÓ COM RAYON À PARTIR 3o DIA) Tempo reepitelização 5 dias- 6 semanas

36 ÁREA RECEPTORA: INICIALMENTE: PÁLIDA COM INTEGRAÇÃO: COLORAÇÃO ROSADA INTEGRAÇÃO DO ENXERTO: CONTATO ADEQUADO ENTRE A ÁREA RECEPTORA E O ENXERTO( CURATIVO COMPRESSIVO, TIE-OVER)

37 COMPLICAÇÕES NÃO INTEGRAÇÃO DO ENXERTO ( HEMATOMA, SEROMA, INFECÇÃO, MOBILIZAÇÃO DO ENXERTO, ERRO TÉCNICO) HIPERTROFIA DA ÁREA DOADORA (TRATADA COM USO DE MALHAS COMPRESSIVAS) HIPERCROMIA INFECÇÃO

38 ENXERTOS COMPOSTOS DEFINIÇÃO: TRANSFERÊNCIA DE UM CONJUNTO DE TECIDOS HISTOLOGICAMENTE DIFERENTES, PORÉM COM INTERCONEXÕES ANATÔMICAS TIPOS: PELE E CARTILAGEM ( RESTAURAÇÃO DE DEFEITOS NASAIS)/ ÁREA DOADORA: ANTIHÉLIX, CONCHA E PÓLO SUPERIOR DA ORELHA)

39 ANTI-HÉLIX: DEFEITOS PRÓXIMOS À PONTA, COLUMELA E ASA NASAL CONCHA: REPARAÇÃO DO ASSOALHO NASAL PÓLO SUPERIOR DA ORELHA E REGIÃO RETROAURICULAR: REPARAÇÃO DA ASA NASAL

40 ENXERTOS DE PELE E CARTILAGEM

41 ENXERTO COMPOSTO DE HÉLIX

42 ENXERTO COMPOSTO DE HÉLIX

43 ENXERTO COMPOSTO DE ANTI-HÉLIX

44 ENXERTO COMPOSTO DE CONCHA AURICULAR

45 ENXERTO COMPOSTO DE CONCHA AURICULAR

46 DERME E SUBCUTÂNEO ( RESTAURAÇÃO DE VOLUME) ÁREA DOADORA: PELE DESEPIDERMIZADA COM SEU TECIDO SUBCUTÂNEO MUCOSA E CARTILAGEM (RECONSTRUÇÕES NASAIS, PALPEBRAIS)

47 TIPOS DE ENXERTOS ENXERTOS DE CARTILAGEM: ÁREAS DOADORAS: ORELHA, NARIZ, COSTELAS ENXERTOS ÓSSEOS: ÁREAS DOADORAS: CRISTA ILÍACA, CALOTA CRANIANA(TÁBUA EXTERNA E/OU INTERNA), TÍBIA(PARTE ESPONJOSA E A CRISTA ANTERIOR), COSTELAS

48 ENXERTOS DE NERVO: ÁREA DOADORA: NERVO SURAL. ENXERTOS CAPILAR: AREA DOADORA REGIÃO OCIPITAL

49 ENXERTOS DE TENDÃO ÁREAS DOADORAS: PALMAR LONGO ENXERTOS DE GORDURA: ÁREAS DOADORAS: ABDOME, FLANCOS, FACE INTERNA DE JOELHOS PREFERENCIALMENTE: FLANCOS (MAIOR QUANTIDADE E FACILIDADE ASPIRAÇÃO DE GORDURA)

50 ENXERTO DE GORDURA

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52 ENXERTO DE FÁSCIA ÁREA DOADORA MAIS COMUM: FÁSCIA LATA OUTRAS ÁREAS DOADORAS: FÁSCIA TEMPORAL GÁLEA APONEURÓTICA DO MÚSCULO FRONTAL

53 ENXERTO DA GÁLEA APONEURÓTICA DO M.FRONTAL

54 SUBSTITUTOS DE PELE CASO DE ÁREA DOADORA PEQUENA EM DETRIMENTE DE GRANDE ÁREA RECEPTORA DO ENXERTO TIPOS: HOMOENXERTO:RETIRADO DE CADÁVERES: ESTIMULA A GRANULAÇÃO, É REJEITADO EM 10 DIAS CULTURA DE QUERATINÓCITO ALOGÊNICO: PODE SER USADA COMO CURATIVO BIOLÓGICO

55 ÂMNIO HUMANO: PODE SER USADO COMO CURATIVO BIOLÓGICO, ESTIMULANDO A GRANULAÇÃO MUCOSA: PODE SER CULTIVADA, SOFRENDO PROCESSO DE QUERATINIZAÇÃO E ADQUIRINDO ASPECTO NORMAL EM 4 ESMANAS SUBSTITUTOS DA DERME: USADOS EM LESÕES PROFUNDAS(QUEIMADURAS 3o GRAU)- MATRIZ DE GLICOSAMINOGLICANOS XENOENXERTO PORCINO: ESTIMULA A GRANULAÇÃO PARA POSTERIOR ENXERTIA

56 IMPLANTES DEFINIÇÃO: INTRODUÇÃO DE MATERIAIS NÃO ORGÂNICOS NO CORPO HUMANO

57 BIOMATERIAL IDEAL LEITO RECEPTOR COM PERFEITA CIRCULAÇÃO SANGÜÍNEA DEVEM SER EVITADAS ÁREAS IRRADIADAS AUSÊNCIA DE INFECÇÃO NO LEITO RECEPTOR DO MATERIAL ALOPLÁSTICO NÃO INCLUSÃO DO MATERIAL SOB COBERTURA CUTÂNEA DELGADA (FACILIDADE DE EXTRUSÃO) NÃO SEREM AFETADOS FÍSICA OU QUIMICAMENTE PELOS TECIDOS ORGÂNICOS NÃO CAUSAREM REAÇÃO INFLAMATÓRIA OU DE CORPO ESTRANHO NÃO PRODUZIREM REAÇÃO ALÉRGICA OU DE HIPERSENSIBILIDADE

58 NÃO SEREM CARCINOGÊNICOS SEREM QUIMICAMENTE INERTES PODE SER ESTERILIZADO SER CAPAZ DE SUPORTAR TENSÃO

59 CERÂMICAS ORIGEM: FOSFATO DE CÁLCIO INDICAÇÕES: SUBISTITUTA DE ENXERTOS ÓSSEOS TIPOS: HIDROXIAPATITA CORALIFORME ( UTILIZADA NO ESQUELETO CRANIOFACIAL) TETRACÁLCIO FOSFATO (UTILIZADA NAS REPARAÇÕES DE OSSOS LONGOS)

60 POLÍMEROS INDICAÇÕES: RECONSTRUÇÕES, CIRURGIAS DE AUMENTO E MATERIAIS DE SUTURA TIPOS: DÁCRON: POLÍMERO DE POLIÉSTER, BIOCOMPATÍVEL)- FIO DE SUTURA, COMPONENTE DE PRÓTESE PARA SUBSTITUIÇÃO ARTERIAL, TELA PARA RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA E ABDOMINAL

61 POLIPROPILENO: (PROLENE)- FIO DE SUTURA, TELA DE MARLEX ( REPARO DA PAREDE ABDOMINAL) TEFLON, GORETEX,PROTOPLAST: (TETRAFLUOROETILENO): FORMA DE TELAS OU BLOCOS, GORETEX ( PREENCHIMENTO DE SULCOS, AUMENTO LABIAL, NASAL, MENTONIANO E MALAR) CIANOACRILATO: USADOS COMO ADESIVOS ORGÂNICOS( ADESÃO ENTRE PELE E TENDÕESUSO EM CIRURGIA ORTOPÉDICA)

62 SILICONES: PRÓTESES DE DUPLO LÚMEN ( GEL DE SILICONE + SOLUÇÃO SALINA INFLADA EM OUTRO COMPARTIMENTO) PRÓTESES DE POLIURETANO(MENOR CONTRATURA CAPSULAR, MAIOR DIFICULDADE DE INTRODUÇÃO E RETIRADA) PRÓTESES PREENCHIDAS ( ÓLEOS, GEL COESIVO, SOLUÇÃO SALINA) PRÓTESES RUGOSAS ( RECOBERTAS POR SILICONE TEXTURIZADO)

63 EXPANSORES TECIDUAIS: CONSTITUÍDOS DE SILICONE ELÁSTICO DE PAREDES FINAS COM VÁLVULAS ESPECIAIS

64 METAIS INDICAÇÕES: CIRURGIAS CRANIOMAXILOFACIAIS AÇO INOXIDÁVEL, TITÂNIO, OURO

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