LEVANTAMENTO DA FREQUÊNCIA DAS LESÕES CANCERIZÁVEIS DO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI.

Transcrição

1 0 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ELIZA EUGÊNIA DAVI JACQUELINE DELLATORRE LEVANTAMENTO DA FREQUÊNCIA DAS LESÕES CANCERIZÁVEIS DO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI. Itajaí (SC), 2011

2 1 ELIZA EUGÊNIA DAVI JACQUELINE DELLATORRE LEVANTAMENTO DA FREQUÊNCIA DAS LESÕES CANCERIZÁVEIS DO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadoras: Profª. Christine Kalvelage Philippi Profa. Elisabete Rabaldo Bottan Itajaí (SC), 2011

3 2 ELIZA EUGÊNIA DAVI JACQUELINE DELLATORRE LEVANTAMENTO DA FREQUÊNCIA DAS LESÕES CANCERIZÁVEIS DO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI. O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos vinte e dois dias do mês de setembro do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado. 1. Prof. MSc Elisabete Rabaldo Bottan (Presidente) Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 2. Profª. Dr. Mário Uriarte Neto Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 3. Prof. MSc Carolina Amália Barcellos Silva Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

4 3 AGRADECIMENTOS A professora Bete e a nossa orientadora Christine, por aceitarem participar do trabalho, pelo auxílio, dedicação e confiança, as quais contribuíram muito para que o trabalho fosse realizado. Obrigada por acreditarem em nosso potencial! A professora e orientadora Christine Kalvelage Philippi, por ter aceitado nosso convite, pela confiança depositada em nós e pelos conhecimentos transmitidos durante toda nossa formação acadêmica. Agradecemos, em especial, a professora Elisabete Rabaldo Bottan, que nos co-orientou com toda sua competência e sabedoria. Agradecemos pelos conhecimentos transmitidos, pela atenção e dedicação que foram imprescindíveis para que este trabalho se concretizasse e que nossas expectativas fossem superadas. Eliza e Jacqueline

5 4 AGRADECIMENTOS PESSOAIS A Deus, pela vida, por iluminar meu caminho e me dar forças para seguir sempre em frente. Aos meus pais, Ledi e Mauro, base de tudo para mim, me apoiando nos momentos difíceis, com força, confiança, sabedoria e amor, ensinando-me a persistir nos meus objetivos e ajudando a alcançá-los. Obrigada por acreditarem e torcerem sempre por mim! Ao Jonathas, por sempre estar ao meu lado, pelo carinho, amor, companheirismo e paciência. Obrigada por tudo! A minha querida parceira, dupla e amiga, Jacqueline, obrigada por estar presente em importantes momentos da minha graduação. Agradeço pelo convívio, amizade, compreensão e estudos. Você contribuiu muito para o sucesso deste trabalho! Eliza Eugênia Davi A Deus, por estar presente em todos os momentos de minha vida, iluminando meu caminho. Agradeço por tantas oportunidades recebidas, e por ter energia e coragem para não deixá-las escaparem. Aos meus pais, Olávia e Ricardo, que são minha fortaleza, importantes pilares de sustentação, que me proporcionaram tudo o que tenho e sou, me encorajaram e acreditaram em mim. Obrigado por todo amor, dedicação e educação prestados a mim. Ao meu irmão Gerson, por me apoiar e incentivar a perseguir meus sonhos, fossem quais fossem os obstáculos. A minha dupla e amiga, Eliza, pela sua cumplicidade, paciência, companheirismo, responsabilidade e dedicação ao longo de nossa jornada. Obrigada por ter se disposto a realizar esta pesquisa junto comigo. Por fim, quero agradecer ao meu namorado, Carlos, por toda a alegria que trouxe para a minha vida, que me inspira a continuar a buscar minha realização pessoal e profissional e a sonhar sempre. Jacqueline Dellatorre

6 5 LEVANTAMENTO DA FREQUÊNCIA DAS LESÕES CANCERIZÁVEIS DO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI. Acadêmicas: Eliza Eugênia DAVI; Jacqueline DELLATORRE Orientadoras: Prof. Christine Kalvelage PHILIPPI; Profª Elisabete Rabaldo BOTTAN Data da defesa: setembro 2011 Resumo: O objetivo da pesquisa foi determinar a frequência das lesões cancerizáveis e a concordância entre o diagnóstico clínico e o histopatológico. A pesquisa é descritiva, transversal, com coleta de dados secundários. Os laudos histopatológicos emitidos pelo Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais da Univali, relativos ao período de agosto de 2002 a agosto de 2010 foram analisados. Das 617 fichas cadastradas no Serviço, foram identificados 29 com diagnóstico histopatológico de lesões cancerizáveis, ou seja, 4,7% do total de prontuários. Desses 45% correspondiam a displasia epitelial leve, 34% a displasia epitelial moderada, 17% a displasia epitelial severa e 4% a queilite actínica. O gênero feminino, a raça branca e a faixa etária entre 40 e 59 anos foram os achados mais prevalentes. Dentre os sítios anatômicos, a língua (31%), o rebordo alveolar (28%) e o lábio (24%) foram às áreas mais afeadas. Em relação aos fatores de risco presentes, 54% dos sujeitos eram tabagistas, 4% faziam consumo de álcool e tabaco e 42% afirmaram não ter tais hábitos. A concordância entre o diagnóstico clínico e o histopatológico foi de 57%. Considerando-se que as lesões cancerizáveis são alterações teciduais que podem assumir malignidade e que podem permanecer estáveis por um considerável período de tempo, é importante que os Cirurgiões Dentistas estejam atentos aos dados epidemiológicos próprios de cada realidade regional. Palavras chaves: Leucoplasia Bucal; Patologia Bucal; Diagnóstico Bucal.

7 6 FREQUENCY SURVEY OF PRECANCEROUS LESIONS SURVEY AT THE SERVICE OF HISTOPATHOLOGIC DIAGNOSES OF ORAL LESIONS AT UNIVALI Eliza Eugênia Davi e Jacqueline Dellatorre Adviser: Prof. Christine Kalvelage Philippi Defense date: September 2011 The aim of the research was to determine the frequency of precancerous injuries and the agreement between the clinical and histopathology diagnosis. This is a descriptive, transversal study, based upon secondary data. The histopathologic findings emitted by the Histopathologic Diagnosis of Oral Lesions Service at UNIVALI, from August 2002 to August 2010, had been analyzed. From a total of 617 patient reports registered at the Service, 29 (4,7%) were identified with histopathologic diagnoses of potentially malignant oral lesions. Of wich, 45% were light epithelial dysplasia, 34% moderated epithelial dysplasia, 17% severe epithelial dysplasia and 4% actinic cheilits. The feminine gender, white race and age between 40 and 59 years old were the most prevalent findings. Regarding to the anatomic region affected, the tongue (31%), alveolar border (28%) and the lower lip l (24%) where the most affected areas. According to the risk factors, tabagism appeared in 54% of the cases, tabagism associated with alcoholism was present in 4% of the cases and 42% do not have any harmful habit. The agreement between histopathologic diagnosis and clinical diagnosis was 57%. Considering that precancerous lesions are alterations in the tissue that can be come malignant and that can also remain stable for a considerable time, is important that the dentist be attentive for the epidemiological information of each regional reality. Keywords: Oral Leukoplakia; Oral Pathology; Oral Diagnosis.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO... 6 CONCLUSÃO

9 8 1 INTRODUÇÃO O câncer de boca representa um problema de saúde pública no Brasil e já ocupa o 7 lugar dentre todos os cânceres diagnosticados. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), as estimativas são um tanto pessimistas, pois apontam que, em 2010, foram diagnosticados novos casos de câncer bucal. (BRASIL, 2010). O carcinoma espinocelular representa 95% de todas as neoplasias malignas que acometem a cavidade bucal (VISIOLI, 2007). Apenas 15% deles são diagnosticados em estágios iniciais da lesão e, aproximadamente, 50% dos pacientes já chegam ao centro de atendimento com metástases. (MARTINS; GIOVANI; VILLABA, 2008). Apesar dos avanços científicos e tecnológicos que têm proporcionado aos profissionais da área da saúde um maior conhecimento sobre a gênese do câncer de boca, aproximadamente 60% dos pacientes que desenvolvem tumores na boca morrem em consequência da doença, o que a torna uma doença mais letal que o câncer uterino. As neoplasias localizadas na região de cabeça e pescoço são as que determinam maior carga de sofrimento adicional, pois estes tumores são considerados doença devastadora, tanto para o paciente, quanto para seus familiares e sociedade. O câncer de boca, geralmente, em decorrência do tratamento pode acarretar desfigurações em áreas da face, gerando disfunções permanentes em atividades essenciais para a sobrevivência, tais como comer, beber e conviver socialmente. (VIDAL et al., 2009; FALCÃO et al., 2010; PARIZI et al., 2011). Portanto, o diagnóstico precoce do câncer resultaria em importante economia nos tratamentos oncológicos no Brasil, sendo que, os recursos destinados ao tratamento de câncer poderiam ser revertidos para outras áreas da saúde. No tocante ao diagnóstico precoce, é fundamental se destacar que algumas lesões podem anteceder o câncer bucal e, por estarem associadas com alta incidência de carcinomas espinocelulares, elas são reconhecidas como lesões cancerizáveis ou precursoras de câncer. Dentre essas lesões que acometem a cavidade bucal, destacam-se a leucoplasia, a eritroplasia e a queilite actínica, que podem apresentar, microscopicamente, diferentes graus de displasia epitelial. (GABRIEL,

10 9 2006). Por esta razão, este trabalho está focado na frequência das lesões potencialmente malignas, pois acreditamos que a melhor forma de reverter o cenário do câncer bucal no Brasil é através do diagnóstico precoce, ou seja, conhecendo as etiologias e as características clínicas dessas lesões, o que torna de suma importância o exame clínico para a identificação de lesões cancerizáveis. O diagnóstico precoce não deveria apresentar grandes dificuldades, uma vez que os grupos de maior risco são bem conhecidos e a região bucal é de fácil acesso ao exame clínico, dispensando qualquer tipo de equipamento especial. Assim, o cirurgião-dentista deve estar consciente quanto à importância da realização de uma adequada anamnese e de um cuidadoso exame clínico, para a detecção precoce de lesões cancerizáveis e encaminhamento para um centro de tratamento especializado. (FREITAS et al. 2003; CIMARDI; FERNANDES, 2009) Este trabalho analisou a frequência de lesões cancerizáveis diagnosticadas pelo Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais da UNIVALI (SDHLB/UNIVALI), no período de 2002 a 2010, bem como a concordância entre diagnóstico clínico e histopatológico.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA Rosolen et al. (1998) selecionaram casos com diagnóstico clínico de leucoplasia, a partir das fichas de biópsia registradas no arquivo do Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entre janeiro de 1985 e dezembro de Como resultados foram obtidos 17 casos, cujo diagnóstico histopatológico estava distribuído da seguinte maneira: 47,06% como hiperceratose, 29,41% displasia epitelial e 23,53% hiperparaceratose. Do total dos casos, 76,47% não tiveram o seu diagnóstico microscópico modificado, ao longo da observação dos cortes histológicos semiseriados, e 23,53% tiveram seu diagnóstico microscópico alterado durante a observação dos cortes. Com base nos resultados, os autores concluíram que existe um percentual de casos em que foi observada variação no padrão microscópico em uma mesma leucoplasia, portanto esta deve ser avaliada, em diferentes planos de corte, toda peça biopsiada com diagnóstico semi-seriado ou pela inclusão da peça em diferentes planos de corte. Rodrigues et al. (2000) estudaram a relação entre o aspecto clínico e as características histológicas das leucoplasias bucais, através de 28 casos selecionados no Ambulatório do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Napoleão Laureano em João Pessoa, Paraíba. Clinicamente as lesões foram divididas em homogêneas e não homogêneas. Histologicamente as lesões foram classificadas em seis grupos: hiperceratose com ausência de displasia epitelial; displasia epitelial leve; displasia epitelial moderada; displasia epitelial severa; carcinoma in situ e carcinoma invasivo. A classificação dos graus de displasia foi baseada nos parâmetros histológicos: estratificação epitelial irregular, hiperplasia da camada basal, figuras mitóticas, perda da polaridade das células basais, aumento da razão núcleo-citoplasama, polimorfismo nuclear, hipercromatismo nuclear, aumento do tamanho dos nucléolos, ceratinização de células isoladas ou em grupos na camada celular espinhosa e redução da aderência celular. Os casos de displasia podem ser caracterizados como: displasia leve, quando duas características citadas anteriormente estão presentes; displasia moderada, quando duas a quatro características citadas estão presentes e displasia severa, quando cinco ou mais das

12 11 características citadas estão presentes. Os resultados clínicos mostraram maior ocorrência de leucoplasias homogêneas (78,6%) do que não homogêneas (21,4%). Os resultados histopatológicos demonstraram que 32,2% dos casos apresentaram hiperceratose com ausência de displasia epitelial, 53,5% evidenciaram algum grau de displasia epitelial (39,3% leve e 7,1% tanto para a moderada como para a severa) O restante, ou seja, 14,3% foram diagnosticados como carcinoma invasivo, não sendo evidenciado nenhum caso de carcinoma in situ. Correlacionando o aspecto clínico destas lesões e seu grau de diferenciação celular, dos 22 casos de lesões do tipo homogêneo, 9 apresentaram hiperceratose com ausência de displasia epitelial, 11 displasia epitelial leve e 2 displasia moderada. Dos 6 casos de leucoplasia não homogênea, 2 revelaram displasia epitelial severa e 4 carcinoma invasivo. Com os resultados da pesquisa, os autores concluíram que existe uma relação entre o aspecto clínico e as alterações histopatológicas das leucoplasias bucais, pois as leucoplasias homogêneas tiveram alterações celulares discretas, enquanto as não homogêneas foram fundamentalmente de grau severo ou propriamente maligno. Esses resultados sugerem maior cuidado no diagnóstico e controle das leucoplasias face à possibilidade de transformação maligna. Na revisão de literatura de Tavares (2000), foi enfatizada a importância da identificação de alterações das mucosas que, ocasionalmente podem preceder o câncer bucal. Essas alterações podem ser uma condição cancerizável em que a lesão não se transforma diretamente em câncer, mas propicia seu desenvolvimento. Há, também, as lesões cancerizáveis que podem transformar-se em câncer, cuja definição pela Organização Mundial de Saúde é de um tecido morfologicamente alterado no qual é mais provável a ocorrência de câncer do que no tecido local normal. O autor citou ainda, que a identificação das lesões cancerizáveis é fácil, porém não se pode definir o risco de transformação maligna. Foi relatado um estudo com 45 pacientes portadores de lesões bucais potencialmente malignas que mostrou uma discrepância de 24,4% entre o diagnóstico clínico e o histopatológico. A lesão potencialmente maligna mais comum foi a leucoplasia, sendo que nas leucoplasias foram encontrados 17,6% de casos de displasia. Os métodos usados para o diagnóstico precoce incluem campanhas populacionais e programas permanentes de esclarecimento à população. Os critérios atuais consistem em identificar clinicamente as lesões, realizar biópsia e definir o grau de displasia.

13 12 Bratic, Vuckovic e Mirkovic (2004) descreveram a correlação entre os achados clínicos e histopatológicos nos diagnósticos de lesões potencialmente malignas. O estudo compreendeu 51 pacientes (31 mulheres e 20 homens), com idade entre 42 a 76 anos, do Departamento de Medicina Oral e Periodontia da Clínica de Estomatologia em Novi Sad, entre janeiro de 2002 e dezembro de As lesões diagnosticadas clinicamente foram leucoplasia homogênea, leucoplasia não homogênea, eritroplasia, líquen plano e queilite actínica, que foram determinadas como lesões potencialmente malignas. Quanto ao diagnóstico histopatológico, as lesões foram diagnosticadas como queratose benigna, displasia epitelial, líquen plano, e queilite actínica. No presente estudo, a lesão pré-maligna mais comum clinicamente foi leucoplasia (58,9%), sendo a gengiva o sítio mais acometido, seguido pela mucosa jugal e lábio; 92,3% dessas lesões foram confirmadas pelo laudo histopatológico. O diagnóstico histopatológico mostrou que três casos diagnosticados clinicamente como leucoplasia, eram de Líquen plano. E, cinco casos diagnosticados clinicamente como líquen plano erosivo, o diagnóstico histopatológico não revelou um processo inflamatório crônico específico. A conclusão do estudo foi de que a discrepância entre o diagnóstico clínico e o histopatológico foi de 17,6%; as lesões clinicamente diagnosticadas como líquen plano erosivo contribuíam para o aumento desta taxa, porém os autores ressaltam que em mais 90% das leucoplasias, o diagnóstico clínico foi confirmado pelo diagnóstico histopatológico. Díaz, Fregio e Ramos (2004) realizaram um estudo sobre os principais fatores de risco associados com o surgimento de lesões orais malignas e pré-malignas, com o objetivo de direcionar o trabalho preventivo e estudar a população. Foram selecionados 400 pacientes maiores de 15 anos, no período de outubro de 2002 a março de 2003 da Policlínica Flores Betancourt, de Artemisa. Dos 400 pacientes, 19 apresentaram lesões malignas e pré-malignas na cavidade oral, com a confirmação histopatológica do diagnóstico. Em 67,5% dos pacientes foi encontrado algum tipo de fator de risco associado com o surgimento dessas lesões. O sexo masculino foi o mais acometido e o uso de prótese mal adaptada e o hábito de fumar foram os fatores de risco mais frequentes. A leucoplasia foi a mais encontrada com 36,7% e as localizações mais frequentes foram mucosa bucal e lábio inferior. Cruz et al. (2005) realizaram um levantamento das lesões orais biopsiadas no Hospital Universitário - Unidade Presidente Dutra, da Universidade Federal do

14 13 Maranhão, no período de 1992 a Foram analisadas 295 fichas clínicas com seus respectivos laudos de diagnóstico histopatológico. Os resultados demonstraram um predomínio das lesões proliferativas não neoplásicas, com sessenta casos; a hiperplasia fibrosa inflamatória representou a entidade mais comum, sendo a gengiva a região anatômica mais acometida pelas lesões, o sexo feminino o mais envolvido e na primeira década de vida ocorreu um maior percentual de casos. Dentre as fichas analisadas, 30 (10%) correspondiam à biópsia do grupo classificado como grupo de lesões cancerizáveis e malignas. Abreu et al. (2006) realizaram um estudo do carcinoma espinocelular do lábio, com o objetivo de verificar o relacionamento da presença de queilite actínica crônica com o prognóstico dessa neoplasia. O estudo retrospectivo, com corte transversal, de casos de carcinoma espinocelular do lábio, foi realizado junto aos arquivos do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo, no período compreendido entre 1993 e Os dados referentes ao sexo, idade, cor da pele dos pacientes e a localização da lesão foram obtidos dos laudos originais dos exames histopatológicos de cada lesão. Foram encontrados 86 casos de carcinomas espinocelular do lábio no período determinado. Desses foram selecionados 31 casos de cujos prontuários puderam ser obtidas informações exigidas, e que apresentavam, na lâmina do tumor, tecido adjacente livre de comprometimento neoplásico. Desses 31 pacientes encontrou-se 7 mulheres e 24 de homens. Quanto à cor da pele eram 26 brancos, 4 pardos e 1 preto. Para mulheres, a faixa etária predominante foi de 40 a 82 anos e, para os homens, de 25 a 82 anos. Em relação à localização das lesões, 28 eram no lábio inferior, 2 no lábio superior e para 1 não se obteve a informação. Em 22 registros (71%) houve o relato de exposição ao sol. Foram detectados 6 casos de recidiva e 8 de metástase. Na análise histopatológica do epitélio adjacente ao tumor, a queilite actínica no vermelhão do lábio foi a mais freqüente, com 19 casos (61,3%), dos quais, apenas 2 não apresentavam elastose solar. Elastose solar isolada foi observada em 4 casos (12,9%). Em 8 casos (25,8%), o epitélio adjacente não apresenta queilite actínica nem elastose solar. Bravo et al. (2006) estudaram a prevalência da leucoplasia bucal em pacientes com HIV/SIDA que participaram do Centro de Enfermidades Infectocontagiosas Dra. Elsa La Corte, da Faculdade de Odontologia da Universidade Central da Venezuela, de janeiro de 2001 até junho de 2002, e estabeleceram a associação com o consumo de tabaco, contagem de células CD4+

15 14 e carga viral. Foram avaliados 75 pacientes, maiores que 16 anos, através de pesquisa da história clínica e um minucioso exame clínico bucal. Com relação aos resultados, 29% apresentaram Leucoplasia Bucal. A análise histopatológica demonstrou que 40,9% apresentaram displasia epitelial, sendo a displasia epitelial leve a mais frequente. Sobre a relação entre leucoplasia bucal e terapia antirretroviral, 59% dos pacientes com leucoplasia bucal estavam medicados com biterapia ou terapia antirretroviral de alta efetividade. A prevalência de leucoplasia bucal observada em pacientes HIV/SIDA com hábito de tabagismo foi de 36,36%, dos quais 4 apresentaram hábito de tabagismo acentuado. Com relação à carga viral e a condição imunológica, o estudo mostrou que 54,54% dos sujeitos com HIV/SIDA e leucoplasia bucal, apresentaram valores de carga viral alto, em comparação com 27,27% que apresentaram valores de carga viral indetectável. A conclusão do estudo indicou que foi observada uma estreita relação entre o consumo de tabaco, carga viral e terapia antirretroviral. Oliveira, Ribeiro-Silva e Zucoloto (2006) analisaram 340 casos de carcinoma epidermóide oral diagnosticados por biópsia entre 1982 e 2002 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Quanto ao gênero, 287 (84,4%) eram homens e 53 (15,6%) eram mulheres. A faixa etária de maior prevalência foi a de 51 a 60 anos, totalizando 108 pacientes (31,8%). Os sítios anatômicos mais afetados foram língua (27,9%), assoalho (27,1%) e lábio inferior (17,9%). Com relação aos fatores de risco, 18,5% relataram ser tabagistas, 1,5% afirmaram se etilistas e 68,5% afirmaram serem tabagistas e etilistas, apenas 4,7% negaram o uso dessas substâncias, enquanto 6,8% dos prontuários não continham essas informações. Embora a maioria dos pacientes tenha procurado cuidados médicos em até seis meses, o tempo médio de diagnóstico foi de 13 meses. Esta pesquisa fornece bases científicas para orientar campanhas de prevenção educativas para o diagnóstico precoce e tratamento do câncer bucal, que quase sempre começa num local de fácil visualização e inspeção para o próprio paciente. Antunes, Toporcov e Wunsch-Filho (2007) avaliaram os resultados da campanha de prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal, realizado no contexto da campanha de vacinação contra gripe em idosos no Estado de São Paulo, entre os anos de 2001 e Em 2004, foram realizados exames bucais em pessoas de 60 anos ou mais, residentes em 490 cidades de São Paulo. Do total de examinados, 8,5% foram encaminhados para elucidação diagnóstica e

16 15 0,9% foram considerados portadores de lesões em tecidos moles da boca com suspeitas de malignidade; 45,8% destas pessoas tiveram seu problema resolvido no nível básico de atenção à saúde, seja por meio de biópsia, tratamento cirúrgico ou medicamentoso, conduta expectante, remoção de fatores traumáticos ou outras intervenções. Dentre os indivíduos encaminhados para elucidação diagnóstica, 14,7% foram acolhidos pelos serviços de referência e, supostamente, tiveram encaminhamento adequado, enquanto 26 pessoas tiveram diagnóstico confirmado de câncer bucal, correspondendo a 0,5% dos encaminhados para elucidação diagnóstica. Estima-se que a mortalidade por câncer bucal possa ser reduzida pelo esforço em identificar lesões precoces em segmentos de população com risco mais elevado e efetivo tratamento dessas lesões malignas. Entretanto, os dados analisados no trabalho indicaram insuficiente resolutividade do rastreamento de câncer bucal associado à campanha de vacinação. Contudo, este tipo de campanha tem um forte apelo entre os profissionais de saúde e os gestores dos programas de saúde bucal, pois o exame visual da boca apresenta facilidades naturais para a abordagem clínica do cirurgião-dentista e não induz desconforto para o examinado. Segundo Araújo et al. (2007), a queilite actínica é uma lesão passível de alteração maligna, que se apresenta como uma lesão difusa do vermelhão do lábio inferior, resultante da exposição crônica e excessiva à radiação solar de forma prolongada e frequente, exibindo alterações histomorfológicas indicativas de desvios de diferenciação normal. Foram estudados 13 casos de queilite actínica, com diferentes graus de displasias, diagnosticadas em diferentes laboratórios de anatomia patológica da cidade de Salvador. Inicialmente, os casos foram selecionados, e coletados os dados clínicos como: idade, sexo, cor e diagnóstico clínico. Esses casos foram reavaliados e submetidos a exame histopatológico, através da microscopia de luz. No estudo, observou-se uma maior frequência da queilite actínica no sexo masculino, especialmente, em pacientes leucodermas. A faixa etária predominantemente foi a partir da quinta década de vida, com uma média de 52 anos. Em 6 foi encontrada atipia discreta, em 4 moderada e em 3 intensa. Góes et al. (2007) publicaram um caso clínico de paciente do gênero feminino, 61 anos, melanoderma que compareceu ao Serviço de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FOUFBA), com a queixa principal de ferida na boca, mais precisamente na região retrocomissural. Relatou ser

17 16 fumante há mais de 40 anos e que fazia ingestão regular de bebida alcoólica destilada. As suspeitas clínicas foram de infecção fúngica profunda, carcinoma espinocelular e candidíase leucoplásica. Foi realizada a biópsia incisional e o resultado histopatológico revelou a presença de um processo inflamatório subagudo e a pesquisa para fungos mostrou-se negativa. Após seis meses, a paciente retornou para reavaliação, a lesão apresentava-se com uma placa branca nãoraspável, sem ulceração, sendo a suspeita de candidíase leucoplásica. Decorridos três anos de controle, a lesão permanecia inalterada. O resultado anatomo patológico foi compatível com hiperceratose e o diagnóstico final, portanto, foi de leucoplasia. Para os autores, a leucoplasia tem seu diagnóstico firmado após a exclusão de outras lesões. Inicialmente houve a suspeita de carcinoma espinocelular, devido aos hábitos da paciente e pela lesão apresentar história de 7 meses sem cicatrização. Houve também, a suspeita de infecção fúngica, devido à aparência clínica granulomatosa inicial da lesão. A hipótese de candidíase leucoplásica ocorreu, pois é reconhecido que a infecção pela cândida pode estar associada a lesões brancas. Os autores finalizaram afirmando que é imprescindível que os pacientes sejam instruídos a remover os possíveis fatores de risco e que os mesmos sejam acompanhados após a remissão da lesão. Marin et al. (2007) realizaram um estudo retrospectivo das lesões bucais para analisar o nível de concordância entre os diferentes diagnósticos clínico, cirúrgico e histopatológico, diagnosticados no Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco no período de 1991 a Foram analisadas 54 lesões, desse total das espécies analisadas, 78% exibiram diagnóstico presuntivo, 49% cirúrgico e 81% histopatológico, sendo que 81% obtiveram laudos histopatológicos conclusivos. Este fato, provavelmente se deve à impossibilidade do patologista de identificar a lesão, o que é diretamente influenciado pelo fornecimento preciso de informações sobre o paciente, o material inadequado, método e tempo de retirada da lesão, fixador empregado e diagnóstico clínico e cirúrgico. A omissão de tais informações pode gerar dúvidas quanto à qualidade do material removido, ocasionando problemas para a elaboração do laudo histopatológico. Em 52% dos diagnósticos, houve concordância entre o diagnóstico clínico (presuntivo e cirúrgico) e o histopatológico; estes percentuais sugerem um melhor preparo técnico-científico profissional e um adequado preenchimento das fichas de requisição de biópsia. Em mais da metade dos diagnósticos, observa-se

18 17 concordância, sendo esse aspecto importante para o estabelecimento de uma conduta terapêutica adequada para o paciente. O cirurgião-dentista deve estar apto a realizar a indicação adequada da biópsia, tratar o espécime de forma séria e criteriosa, independentemente do tipo de material a ser removido ou suspeita clínico/cirúrgica. Portanto, se faz fundamental o fornecimento de informações sobre o paciente, a lesão e sua manipulação, contribuindo assim para subsidiar o diagnóstico final, corroborando para a prática clínica, na qual a qualidade e eficácia terapêutica são dependentes de um diagnóstico e condutas adequadas. Segundo Martins et al. (2007), queilite actínica é uma lesão potencialmente maligna, que ocorre no lábio inferior em razão da exposição solar prolongada. Afeta principalmente homens de pele clara, entre 40 e 80 anos de idade. O principal fator etiológico da queilite actínica é a exposição crônica dos lábios à radiação ultravioleta do sol, o álcool e o fumo, que podem elevar a probabilidade de malignização. Clinicamente, a queilite actínica apresenta-se nas formas aguda e crônica. A forma aguda acomete indivíduos mais jovens, caracteriza-se pelo surgimento de edema e vermelhidão e pode evoluir para vesículas e bolhas que, posteriormente, formam crostas. A forma crônica atinge indivíduos acima da quarta década de vida, apresenta-se como uma elevação do lábio inferior até a comissura, por alterações na cor e perda da elasticidade. As principais características histopatológicas são hiperqueratose, acantose, atrofia e graus variados de atipia, infiltrado inflamatório e elastose. As condutas terapêuticas para a queilite actínica visam impedir que haja transformação maligna. Em alguns casos, principalmente naqueles em que o quadro histológico não demonstra atipia epitelial, pode ser optado pelo tratamento conservador, ou seja, utilizando chapéus e filtro solar labial. Quando for evidenciada atipia epitelial, a remoção total da lesão faz-se necessária e, para removê-la, podese recorrer à crioterapia, à cirurgia com bisturi a frio, a eletrocauterização e à laserterapia. Pela revisão de literatura de Silva et al. (2007), a leucoplasia é a lesão cancerizável mais frequente na cavidade bucal e é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma mancha ou placa branca, não removível à raspagem e que não pode ser classificada clinicamente ou patologicamente como outra patologia. As leucoplasias orais são mais comuns no gênero masculino, os sítios mais acometidos são a mucosa jugal e as comissuras labiais e sua etiologia é desconhecida, porém está associada a agentes etiológicos como o tabaco, álcool,

19 18 radiação solar, diabetes e infecções da cavidade oral ou até mesmo idiopática. As leucoplasias clinicamente foram divididas em dois tipos: homogênea como sendo a lesão predominantemente branca, de superfície plana, fina, que pode exibir fendas superficiais com aspecto liso, enrugado ou corrugado e textura consistente. Já as leucoplasias não homogêneas representam uma lesão predominantemente branca ou branco-avermelhada, que pode ter superfície irregular, nodular ou exofítica. Podem ser observados diferentes aspectos histopatológicos na leucoplasia, como hiperceratose, diferentes graus de displasias epiteliais bem como infiltrados inflamatórios crônicos no tecido conjuntivo subjacente. A displasia epitelial é dividida em 3 categorias: leve, moderada e severa; a displasia epitelial severa já é considerada carcinoma in situ. O diagnóstico diferencial da leucoplasia é feito com candidíase pseudomembranosa, hiperceratose focal, líquen plano, mordiscações, trauma crônico, nevo branco esponjoso, carcinoma espinocelular entre outras lesões. Por fim, os autores comentam que pela leucoplasia ser assintomática, um exame clínico criterioso realizado pelo cirurgião-dentista é de extrema importância na sua detecção, sendo necessário fazer um diagnóstico por exclusão de outras lesões brancas. De acordo com Fernandes, Brandão e Lima (2008), os indivíduos usuários de drogas apresentam alta prevalência de lesões cancerizáveis bucais quando comparados com a população geral. Esse trabalho investigou a prevalência das lesões cancerizáveis bucais, em um grupo de indivíduos alcoólatras. Foram analisados 277 indivíduos do sexo masculino (idade média de 38,4 anos) internados no Instituto Paranaense de Pesquisa e Tratamento do Alcoolismo (IPTA) na cidade de Campo Largo (PR). Em 65 (23,4%) foram encontradas lesões, ou alterações, na mucosa bucal diretamente relacionadas ao uso do álcool. No entanto, considerando somente as lesões cancerizáveis, foram observados casos de queilite actínica (1,8%), leucoplasia bucal (1,08%), eritroplasia (0,72%) e líquen plano (0,36%). Kijner e Scarsanella (2008) identificaram as lesões bucais que acometeram pacientes da Clínica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia ULBRA/Torres, no segundo semestre de Os dados foram obtidos através das fichas de exame clínico dos pacientes. A população do estudo constou de 51 pacientes, sendo 38 mulheres e 13 homens. A candidíase foi a lesão bucal mais freqüente, com 56,9%, sendo 60,5% de pacientes do sexo feminino e 46,2% do sexo masculino, 91,7% dos pacientes na faixa etária de 51 a 60 anos. Um percentual de 15,7% apresentou

20 19 somente hiperplasia inflamatória traumática, sem predileção quanto ao gênero e, com relação à faixa etária, a prevalência foi a de 51 a 60 anos. A queilite actínica acometeu um total de 13,7%, havendo uma predileção pelo gênero masculino e a faixa etária de maior prevalência foi 31 a 40 anos. O trabalho de Lins et al. (2008) correlacionou os índices de acertos entre as hipóteses clínicas e o diagnóstico histopatológico de lesões encaminhadas para o exame histopatológico do Laboratório de Patologia Oral da Universidade Federal de Pernambuco. A amostra foi composta de 1165 casos de lesões encaminhados por cirurgiões-dentistas, no período de setembro de 1991 e outubro de 2007 para a realização do exame histopatológico. Os dados de 1029 fichas clínicas foram analisados e organizados de acordo com o diagnóstico definitivo e separados em 13 grupos. O grupo das neoplasias malignas foi o grupo que teve o maior número de acertos nas hipóteses diagnósticas correspondendo a 79,3%. No grupo das lesões cancerizáveis, houve um percentual de 62,9% de acertos. O grupo das lesões fibrósseas apresentou o maior número de discordâncias. Os autores afirmaram que os laudos histopatológicos analisados tiveram seus diagnósticos clínicos compatíveis com o histopatológico na maioria dos casos observados. O maior número de acertos no grupo das neoplasias malignas deve-se ao característico aspecto clínico do carcinoma epidermóide, o que justifica a facilidade do diagnóstico de tais lesões, no entanto, quase sempre identificadas em estágios clínicos avançados. Por outro lado, nota-se que no grupo das lesões fibrósseas, o diagnóstico clínico deve ser complementado com exame radiográfico, necessitando, assim, de maior detalhamento para alcançar o resultado definitivo. No entender de Martins, Giovani e Villalba (2008), algumas lesões podem anteceder o câncer bucal e desta forma são denominadas como lesões précancerizáveis ou pré-malignas, apesar de nem todas progredirem para câncer e também, nem todo câncer de boca originar-se destas lesões. O trabalho procurou demonstrar a representatividade destas lesões cancerizáveis como evidência clínica do processo de carcinogênese e direcionar o reconhecimento dos cirurgiõesdentistas e profissionais da saúde para o diagnóstico e tratamento, contribuindo para a prevenção, cura e qualidade da sobrevida dos pacientes com risco de câncer. Em relação às lesões cancerizáveis destacam-se a leucoplasia e a eritroplasia, além da queilite actínica e líquen plano.

21 20 Martinez-Sahuquillo Marquez (2008) estudaram a implicação da leucoplasia oral como lesão pré-cancerosa. A porcentagem de malignização da leucoplasia oscila entre 1 e 18%. As leucoplasias não homogêneas se subdividem em eritroleucoplasia que é uma lesão branca com zonas avermelhadas, leucoplasia nodular caracterizada por uma lesão branca com nódulos ligeiramente elevados, arredondados, esbranquiçados ou avermelhados, e a leucoplasia não homogênea exofítica que se apresenta como uma lesão branca com projeções irregulares filiformes. Há um risco de 4 a 7 vezes maior de transformação maligna das leucoplasias não homogêneas em comparação com as homogêneas. As alterações histopatológicas das leucoplasias podem variar desde hiperceratose até diversos graus de displasia epitelial. As leucoplasias sem displasia correspondem entre 80 e 90% de todas as leucoplasias, apresentando-se histologicamente como hiperceratose, na sua maioria. Nas leucoplasias sem displasia, o infiltrado de células inflamatórias do córion é escasso ou está ausente. As leucoplasias com displasia são menos frequentes representando de 10 a 20% do total das leucoplasias. Nessas lesões, observa-se presença de infiltrado de células inflamatórias no córion e também paraqueratose. Num acompanhamento de 8 anos em lesões orais com displasia, 20% destas evoluíram para um carcinoma e 20% tiveram aumento na severidade da displasia. Um estudo similar, num período de acompanhamento de 10 anos, a malignização ocorreu em menos de 10% das lesões orais displásicas, assim mesmo, 30% pioraram e 13% regrediram. O diagnóstico provisório da leucoplasia é baseado nos aspectos clínicos; para o diagnóstico definitivo deve haver a remoção dos fatores etiológicos e perante lesões persistentes, o exame histopatológico. O diagnóstico diferencial deve ser realizado principalmente com o carcinoma de células escamosas, lesões brancas da mucosa oral que não se desprendem à raspagem, considerando ainda: leucoedema, leucoplasia pilosa, líquen plano, lesão liquenoíde, lúpus eritematoso e o nevo branco esponjoso. O primeiro passo no tratamento da leucoplasia é a remoção dos possíveis fatores causais. Em leucoplasias únicas e pequenas o tratamento dá-se através da biópsia excisional e controles periódicos semestrais. Nas lesões maiores, a atitude terapêutica depende de fatores como, o aspecto clínico, a localização da lesão e fundamentalmente pela histologia da lesão. No entanto, em lesões grandes sem displasia, onde a cirurgia é complicada, muitos clínicos indicam a remoção dos fatores etiológicos e o controle

22 21 do paciente a cada 6 meses. Por outro lado, alguns clínicos preferem eliminar a lesão diretamente. Moret, Rivera e González (2008a) estudaram a relação clínico-patológica entre a eritroplasia bucal e a displasia epitelial. Os dados do estudo se obtiveram de casos que foram diagnosticados no Laboratório de Histopatologia Bucal Dr. Pedro Tinoco, na Faculdade de Odontologia da Universidade Central da Venezuela. Foi realizado um estudo de caráter retrospectivo, com base nos diagnósticos. O método de coleta de dados foi a observação, tendo sido obtidos dados sobre a aparência clínica, localização anatômica, idade, sexo, tabagismo, pois são as variáveis mais comuns fornecidas pelo médico e cirurgião-dentista. Com base nos resultados obtidos os autores concluíram que o aspecto clínico mais frequente da eritroplasia bucal é similar àquele da displasia epitelial leve ou moderada. Não apresenta predileção por idade e o sexo feminino foi o de maior predileção. A localização anatômica mais afetada foi o palato duro. A eritroplasia da mucosa bucal esta mais relacionada com o diagnóstico histopatológico de displasia epitelial moderada e em 100% dos casos está relacionada com hábitos de tabaco. Moret, Rivera e González (2008b) analisaram prontuários do Laboratório Central de Histopatologia Oral Dr. Pedro Tinoco, da Faculdade de Odontologia da Universidade Central da Venezuela, no período de outubro de 1968 a dezembro de Foram selecionados 180 casos cujos dados clínicos foram correlacionados com o diagnóstico histopatológico de leucoplasia com algum grau de displasia epitelial, e em seguida, foi comparada essa relação com variáveis como: sexo, idade, localização da lesão e raça. O tipo de displasia mais encontrada foi a displasia epitelial leve, correspondendo a 52,8%, seguida da displasia epitelial moderada e severa. A localização anatômica mais frequente foi a mucosa do rebordo alveolar com 24,1%. A idade de maior prevalência foi do grupo de anos (30,2%) e o sexo feminino obteve o maior número de casos (56,4%). Com relação à raça, os leucodermas foram os mais afetados (53,8%) e 43% dos pacientes relataram fazer uso de tabaco. Com base nos resultados obtidos, os autores concluíram que a presença da leucoplasia bucal com diagnóstico histopatológico de displasia epitelial implica numa maior capacidade de transformação maligna. Demonstrada a importância do diagnóstico e de vários graus de displasia epitelial para o tratamento e o prognóstico de uma lesão

23 22 leucoplásica, é fundamental desenvolver medidas que permitam unificar critérios de diagnóstico da displasia epitelial e da mucosa bucal. Barnes et al. (2009) afirmaram que as modificações para a displasia se devem a modificações genéticas que ocorrem no epitélio, porém não é provável que as mutações envolvidas sejam aquelas associadas com o desenvolvimento do tumor. Tradicionalmente, a displasia mais severa está associada com maior probabilidade de progresso para tumor maligno. Isso indicaria que, quanto maior o acúmulo de mutações nos tecidos, maior a chance de que mutações críticas para a malignidade estejam presentes. A malignidade, também, pode surgir em epitélio não displásico, presumivelmente, porque essas mutações críticas podem estar presentes na ausência de mutações que causam displasia. Cimardi e Fernandes (2009) elaboraram um questionário para avaliar a prática e a atitude clínica perante o câncer de boca entre os cirurgiões-dentistas do estado de Santa Catarina. Foram enviados 1600 questionários, via correio convencional, com um retorno de 19,7% (n = 315); e dos cinco mil s enviados, obtiveram retorno de setenta, correspondendo a 1,4%. Em relação à realização de exame para identificação de câncer bucal, 72,73% dos entrevistados responderam que o realizam. Esse fato revela uma grande discordância, uma vez que nos hospitais de referência para tratamento do câncer bucal o fluxo de pacientes em estádio inicial não é confirmado. Quarenta e sete vírgula cinco por cento (47,5%) relataram nunca ter realizado um diagnóstico de câncer de boca. O encaminhamento para os Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) foi citado por somente 11,7%, mesmo com a política do governo federal para encaminhamento dos pacientes com lesões suspeitas a esses centros. Os dados do trabalho evidenciam uma ambiguidade, uma vez que, embora os profissionais relatem a realização de exames de identificação do câncer de boca, não há um fluxo de pacientes com estadiamento inicial da enfermidade nos centros de tratamento avançado. Os autores concluíram que, em Santa Catarina, se faz necessária a divulgação dos serviços de diagnóstico de câncer bucal e que o cirurgião-dentista se responsabilize pelo diagnóstico desta enfermidade. Henrique et al. (2009) determinaram a prevalência das alterações da mucosa bucal em brasileiros adultos residentes na cidade de Uberaba, Minas Gerais, Brasil. Foi utilizada uma amostra randomizada em relação à idade, sexo e etnia. Foi utilizado um total de 1006 indivíduos acima de vinte anos de idade, sendo 358

24 23 homens e 648 mulheres. Dos indivíduos examinados, 54,4% apresentaram alguma alteração da mucosa bucal, desses 35,2% com alterações dentro do padrão de normalidade e 32,2% com lesões de mucosa bucal, sendo que, 12,6% dos indivíduos apresentaram as duas condições. Foram realizadas 31 biópsias e o material obtido foi encaminhado para o exame anátomo-patológico. O resultado do exame mostrou 26 confirmações do diagnóstico clínico e cinco biópsias não confirmaram o diagnóstico clínico. A gengivite foi a lesão mais comum (6,6%). Outras lesões também encontradas foram: candidíase (4,5%), fibroma (3,2%), hiperplasia fibrosa inflamatória (3,1%), queilite actínica (2,4%), úlcera traumática (1,7%), mucocele (1,2%), leucoplasia bucal (1,2%) e afta menor (1,2%). Dentre as alterações dentro do padrão de normalidade a alteração mais comum foi varize sublingual (9,9%), seguida por grânulos de Fordyce (6,6%), língua fissurada (3,2%), leucoedema (3,1%), língua geográfica (2,7%), torús mandibular (2,1%), linha alba (2,1%), língua pilosa (1,4%) e torús palatino (1,0%). Os autores concluíram que as alterações de mucosa bucal de maior frequência são basicamente as mesmas encontradas nos diversos estudos. A maioria das lesões estava relacionada a fatores microbianos e ao traumatismo mecânico, sendo observada uma forte associação entre problemas dento-gengivais e o surgimento das lesões, enquanto os fatores sistêmicos pouco influenciaram na prevalência das lesões encontradas. Hosni et al. (2009) analisaram retrospectivamente as características clínicopatológicas de 13 casos de eritroplasias e leucoeritroplasias orais de pacientes atendidos em um serviço especializado em Estomatologia e Diagnóstico Histopatológico de Doenças Bucais. Foram revisados prontuários de pacientes com lesões estomatológicas, biopsiados no período de 1978 a 2006, dos quais, apenas, 13 casos apresentaram requisitos para serem incluídos no estudo. Destes, 2 casos correspondiam a eritroplasias homogêneas e 11 casos a leucoeritroplasias. As lesões exibiram predileção por indivíduos do sexo masculino na proporção de 3.3: 1. A idade dos pacientes acometidos variou de 33 a 71 anos, com média de 57 anos. Quanto à localização, 77% (10 casos) das lesões referidas envolveram o palato mole e destas 70% (7 casos) estendiam-se também ao palato duro. Sintomatologia dolorosa foi relatada em 61,5% dos pacientes. Em relação aos fatores de risco, 69,2% dos pacientes eram fumantes e todos demais tinham histórico de tabagismo. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas foi relatado por 46% dos pacientes. Em 61,5% dos casos analisados houve suspeita de infecção por

25 24 cândida sobreposta às lesões. Quanto ao diagnóstico histopatológico, nos onze casos de leucoeritroplasias observou-se displasia epitelial em 27% (3 casos), carcinoma in situ em 18% (2 casos) e carcinoma invasivo em 55% (6 casos). Nos dois casos de eritroplasia homogênea o diagnóstico foi de displasia epitelial. Esta pesquisa salienta que, apesar da baixa prevalência, as eritroplasias homogêneas e as leucoeritroplasias exibem alterações epiteliais que vão desde displasia epitelial a carcinoma invasivo, o que justifica sua inclusão entre as lesões bucais com maior potencial de malignização. De acordo com Neville et al. (2009a), a queilite actínica é uma alteração prémaligna comum do vermelhão do lábio inferior que resulta de uma exposição progressiva excessiva ao espectro ultravioleta da luz solar. Trata-se de um problema concentrado predominantemente em pessoas de pele clara com tendência a apresentar queimaduras solar com facilidade. Ela raramente ocorre em pessoas com idades abaixo dos 45 anos. Tem forte predileção pelo gênero masculino. As alterações clínicas mais precoces incluem a atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior, caracterizada por uma superfície lisa e áreas de manchas pálidas. Suas características histopatológicas são caracterizadas por um epitélio escamoso estratificado atrófico, frequentemente demonstrando uma marcante produção de ceratina. Graus variados de displasia epitelial podem ser encontrados. Um infiltrado de células inflamatórias crônicas leve comumente está presente em uma disposição subjacente ao epitélio displásico. O tecido subjacente invariavelmente mostra um feixe de alteração basofílica amorfa e acelular conhecida como elastose solar (actínica), que é uma alteração das fibras colágenas e elásticas induzidas pela luz ultravioleta. Com relação ao tratamento e prognóstico da lesão, várias das alterações associadas à queilite actínica podem ser irreversíveis, porém os pacientes devem ser encorajados a utilizar bálsamos para lábios como bloqueadores solares para prevenir maiores danos. As áreas de endurecimento, especialmente ulceração ou leucoplasia, devem ser submetidas à biópsia para excluir a possibilidade de carcinoma. Um carcinoma de células escamosas, geralmente bem diferenciado, desenvolve-se ao longo do tempo, em 6% a 10% dos casos relatados pelos centros médicos. Tal transformação maligna raramente ocorre antes dos 60 anos de idade, e este carcinoma tipicamente aumenta de tamanho lentamente e metastatiza somente em um estágio tardio.

26 25 Para Neville et al. (2009b), o diagnóstico de leucoplasia depende da exclusão de outras entidades que surgem como placas orais brancas. Na maioria das lesões brancas, a coloração clínica resulta de um espessamento da camada superficial de ceratina, que dá a impressão de ser branca, quando úmida, ou de uma camada espinhosa espessada, o que mascara a vascularização normal (vermelhidão) do tecido conjuntivo subjacente. Embora a leucoplasia seja considerada uma lesão prémaligna, o uso do termo clínico de forma alguma sugere que características histopatológicas de displasia epitelial estejam presentes em todas as lesões. O epitélio displásico ou o carcinoma francamente invasivo são, de fato, encontrados em apenas 5% a 25% dos espécimes de biópsia de leucoplasia. A leucoplasia é a lesão oral pré-cancerosa mais comum, representando 85% de tais lesões. A prevalência mundial da leucoplasia tem sido estimada entre 1,5% e 4,3%. A sua causa permanece desconhecida, embora existam várias hipóteses de fatores desencadeadores, tais como: tabaco, álcool, sanguinária (cremes dentais ou colutórios contendo extrato de erva sanguinária), radiação ultravioleta e microrganismos. Geralmente, afeta pessoas com idade acima dos 40 anos. A prevalência aumenta rapidamente com a idade, especialmente para os homens. Aproximadamente 70% das leucoplasias orais são encontradas no vermelhão do lábio, mucosa jugal e gengiva. Lesões na língua, vermelhão do lábio e assoalho, contudo, contribuem com mais de 90% daquelas que exibem displasia ou carcinoma. Lesões individuais podem ter uma aparência clínica variada que tenderá a se alterar ao longo do tempo. Lesões iniciais e brandas surgem como placas levemente elevadas cinzentas ou branco-acinzentadas, que podem parecer um tanto translúcidas, fissuradas ou enrugadas, e que são tipicamente macias e planas. Microscopicamente, a leucoplasia é caracterizada pela camada espessada de ceratina do epitélio de superfície (hiperceratose), com ou sem espessamento da camada espinhosa (acantose). A maioria das lesões leucoplásicas não demonstra displasia na biópsia. A evidência de displasia epitelial é encontrada somente em 5% a 25% dos casos se todos os sítios orais forem considerados. Quando presentes, essas alterações displásicas iniciam-se nas porções basal e parabasal do epitélio. Quanto mais displásico o epitélio se torna, mais as alterações epiteliais atípicas se estendem para envolver a espessura total do epitélio. As alterações histopatológicas das células epiteliais displásicas são similares às observadas no carcinoma de células escamosas e podem incluir: células e núcleos aumentados, nucléolos

27 26 grandes e proeminentes, relação núcleo-citoplasma aumentada, núcleos hipercromáticos, células e núcleos pleomórficos, disceratose, atividade mitótica aumentada e figuras de mitose anormais. A displasia epitelial leve refere-se a alterações limitadas principalmente às camadas basal e parabasal. A displasia epitelial moderada denota envolvimento da camada basal à porção média da camada espinhosa. A displasia epitelial severa demonstra alterações desde a camada basal até um nível acima da porção média do epitélio. Quando toda a espessura do epitélio está envolvida, tem-se o carcinoma in situ, que é definido como células epiteliais displásicas que se entendem da camada basal à superfície da mucosa. O primeiro passo no tratamento da leucoplasia é chegar a um diagnóstico histopatológico definitivo. As leucoplasias que estejam exibindo displasia epitelial moderada ou um quadro mais grave justificam a sua destruição ou remoção completa, se isso for possível. A conduta diante das leucoplasias exibindo alterações menos graves é guiada pelo tamanho da lesão e pela resposta a medidas mais conservadoras, tais como o fim do hábito de fumar. Um acompanhamento de longa duração após a remoção é extremamente importante, uma vez que as recidivas são freqüentes e também porque outras leucoplasias podem se desenvolver. As leucoplasias que não exibem displasias frequentemente não são excisadas, porém uma avaliação clínica a cada 6 meses é recomendada devido à possibilidade de progressão em direção à displasia epitelial. Outras biópsias são recomendadas caso o hábito de fumar continue ou se as alterações clínicas aumentarem de gravidade. O trabalho de Prado e Passarelli (2009) evidenciou que, em muitos casos, o cirurgião-dentista é o primeiro profissional a suspeitar e diagnosticar o câncer de boca; no entanto poucos dentistas atuam na prevenção. Nos casos de câncer bucal em estágio inicial, o paciente não refere quase nenhum tipo de dor, evoluindo em 79% dos casos, dificultando um diagnóstico precoce. Os cirurgiões-dentistas, por terem contato com o paciente, pelo menos, duas vezes ao ano, têm como papel fundamental prevenir e diagnosticar. Os registros indicam que 69% dos casos são diagnosticados em fase inicial por dentistas, em sua rotina de trabalho. A prevenção do câncer bucal deve ser no sentido de orientar quanto: à cessação do ato de fumar; ao consumo moderado de bebidas alcoólicas; à alimentação saudável; à higiene bucal satisfatória; aos cuidados quando da exposição solar; à eliminação de fatores irritantes na mucosa bucal. O paciente deve ser incentivado a fazer o auto exame da boca, regularmente. As lesões pré-câncer são lesões que, aliadas a fatores de risco,

28 27 aumentam a probabilidade de malignização, evoluindo para carcinoma in situ ou espinocelular e outros tipos de tumores malignos. Uma das limitações para o diagnóstico preventivo é a pouca incidência de dentistas que usam como exame complementar a biópsia. Quanto ao potencial de malignização a lesão que mais tem potencial de malignização é a eritroplasia, muitas vezes já carcinoma in situ, ocorrendo geralmente em palato mole e duro, não desaparecendo a compressão, podendo estar associada às lesões brancas. A conclusão do trabalho foi de que o cirurgião-dentista deve estar apto a prevenir e diagnosticar o câncer bucal no consultório odontológico, tendo em vista qualquer alteração da mucosa bucal que fuja do padrão de normalidade. Quando observado pelo paciente, o primeiro profissional indicado para o diagnóstico deverá ser o cirurgião-dentista. Silveira et al. (2009) analisaram lesões orais com potencial de malignização, no Serviço de Anatomia Patológica do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período de janeiro de 1970 a janeiro de Verificaram, também, a relação do diagnóstico clínico com as alterações morfológicas das referidas lesões. De um total de casos analisados, 205 (2,6%) tinham diagnóstico clínico de lesões com potencial de malignização. Dessas, a lesão mais prevalente foi a leucoplasia, com 70,7% (145 casos), eritroplasia com 9,8% (20 casos) e eritroleucoplasia com 3,4% (7 casos). Na maioria dos casos de eritroplasias e eritroleucoplasias, os diagnósticos clínicos foram incompatíveis com o morfológico, enquanto nas leucoplasias e queilites actínicas o diagnóstico compatível prevaleceu. Em relação à potencialidade de malignização das referidas lesões, a eritroplasia apresentou taxa de transformação maligna de 20%, enquanto na leucoplasia essa taxa foi de apenas 2,1%. A queilite actínica e a eritroleucoplasia apresentaram taxa de malignização de 12,1% e 14,28, respectivamente. Os autores ressaltaram que as referidas lesões merecem atenção especial por parte do clínico, especialmente as eritroplasias, que apresentaram elevado percentual de malignização e o maior índice de equívocos no diagnóstico clínico. De acordo com Lima et al. (2010), a queilite actínica, ou queilite solar, é uma lesão cancerizável que ocorre no vermelhão do lábio, em decorrência de exposição prolongada à luz ultravioleta. Ela é mais frequente em sujeitos de pele clara, em homens e em trabalhadores que estão regularmente expostos ao sol, tais como

29 28 agricultores e pescadores. Na região sul do Brasil, pelo fato de a maioria da população ter descendência européia e pelo clima, esta lesão representa importante interesse clínico. Há dois tipos de queilite: aguda e crônica. O tipo agudo é mais comum em indivíduos jovens e com exposição excessiva à luz ultravioleta. O tipo crônico é uma alteração cumulativa e irreversível, que se caracteriza por ter bordo atrófico, com áreas discrômicas, manchas brancas ou cinzentas. A lesão é, geralmente, assintomática, mas pode, em alguns casos, ser acompanhada de uma sensação ardente e dor. Os principais objetivos do tratamento da queilite crônica são: impedir o desenvolvimento do carcinoma escamoso, melhorar o aspecto estético e reduzir os desconfortos ocasionados pelas crostas e aspereza do lábio. Oliveira et al. (2010) pesquisaram a prevalência de lesões cancerizáveis e a correlação com os fatores de risco do câncer. Foram analisados os prontuários de pacientes assistidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Dr. João de Andrade Garcez da Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia, em Aracaju-SE, referentes ao período de junho de 2006 a junho de As lesões foram caracterizadas como cancerizáveis e cancerosas de acordo com o aspecto clínico, e, quando a hipótese diagnosticada era confirmada também pelo anátomopatológico. A análise dos prontuários de cada paciente procurou correlacionar quesitos sobre suas características individuais (gênero, idade, cor), sócioeconômicas, história médica e odontológica e fatores de risco para o desenvolvimento das lesões (tabagismo, alcoolismo, estresse, exposição solar e predisposição solar). Foram consideradas cancerizáveis a leucoplasia, a eritroplasia, a queilite actínica, os traumatismos causados por prótese mal adaptada e o líquen plano. Como cancerosas, os carcinomas, o melanoma, o osteossarcoma e o adenocarcinoma, entre outras. De um total de 394 prontuários, o grupo etário mais prevalente foi dos 21 aos 30 anos, resultando em 27,66%. Quanto ao gênero dos indivíduos pesquisados, 197 eram homens e 197 eram mulheres. Com relação à prevalência de lesões consideradas cancerizáveis, foram encontrados 7 registros de casos de leucoplasia, 2 de líquen plano, 4 de queilite actínica e 2 de hiperplasia por prótese mal adaptada. Na prevalência de lesões neoplásicas encontradas na amostra de 394 pacientes, 9 tiveram o diagnóstico final de carcionoma espinocelular, sendo 2 mulheres e 7 homens. Visando otimizar o prognóstico de pacientes portadores de câncer bucal e daqueles que apresentam lesões ou situações cancerizáveis, espera-se que, a cada dia haja uma evolução dos métodos de

30 29 prevenção, diagnóstico precoce e conscientização dos já afetados, diminuindo, dessa forma, a quantidade de pacientes em estágio avançado da doença. Tarragó et al. (2010) caracterizaram os pacientes encaminhados para o Programa de Detecção de Câncer Bucal, na Clínica de Patologia Bucal da Faculdade de Estomatologia em La Habana, no período de fevereiro de 1999 a julho de Um total de 1008 pacientes foi estudado. Em relação aos gêneros ambos representaram praticamente numero igual de pacientes. A faixa etária de 35 a 59 anos foi a mais afetada (48,1%) seguida do grupo de 60 anos ou mais (40,4%). A maior concordância entre o diagnóstico clínico e o definitivo foi observada nas neoplasias benignas (83,6%), seguida pelas leucoplasias (79,2%) e neoplasias malignas (74%). O diagnostico definitivo de maior prevalência foi de outras lesões (42,5%), seguido pela leucoplasia (33,7%) e neoplasias benignas (12,1%). As neoplasias malignas representaram 1,9%. O habito de fumar estava presente em 95% das neoplasias malignas e em 85% das leucoplasias enquanto o consumo de álcool estava presente em 45% das neoplasias malignas e em 12,3% das leucoplasias. Os sítios anatômicos mais envolvidos foram mucosa jugal, gengiva e palato. A presença de sintomas nos pacientes encaminhados foi de 24,1%, porém no grupo dos pacientes diagnosticados com neoplasias malignas os sintomas foram relatados por 65% desses pacientes. Kniest et al. (2011) determinaram a frequência das lesões bucais mais comuns e o perfil epidemiológico dos sujeitos assistidos no Centro de Especialidades Odontológicas do município de Tubarão (SC) entre os anos 2003 e Foram analisados 140 pacientes na pesquisa. Com relação aos resultados, o número total de lesões encontradas foi de 126, das quais se submeteram 54 à biópsia para confirmação diagnóstica. Em relação ao gênero, 89 pertenciam ao sexo feminino (63,6%) e 51 ao masculino (36,4%), isso mostra maior preocupação das mulheres com a saúde bucal. A faixa etária de maior prevalência atendida no local foi a dos indivíduos com idade igual ou superior a 41 anos (73,9%). Das lesões cancerizáveis, a queilite actínica apareceu em 3 casos (2,4%), acompanhada da leucoplasia com 2 casos (1,6%). Esses índices confirmam achados de outros trabalhos, uma vez que em regiões onde a agricultura é prevalente, com exposição solar acentuada na região facial, sobretudo em lábio inferior, a queilite actínica se mostra bastante comum. O estudo constatou que 86,4% dos indivíduos atendidos

31 30 tinham lesão bucal no momento da consulta e as lesões benignas totalizaram quase 98% dos casos.

32 31 3 MATERIAIS E MÉTODOS A presente pesquisa é do tipo descritiva transversal, mediante levantamento de dados secundários, no Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais da Universidade do Vale do Itajaí (SDHLB/UNIVALI). O projeto de pesquisa foi, previamente, submetido e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, sob o número 254/10. Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos emitidos pelo Serviço, no período de agosto de 2002 a agosto de A definição por este período ocorreu em função de que o SDHLB iniciou suas atividades em 2002; e, a partir do segundo semestre de 2010, houve a interrupção temporária do serviço. Foram selecionados aqueles casos que tiveram como diagnóstico histopatológico as seguintes lesões cancerizáveis: displasia epitelial e queilite actínica. A partir deste levantamento, foi calculada a frequência relativa de casos de lesões cancerizáveis. Para cada tipo de lesão cancerizável diagnosticada, foram coletadas informações para se caracterizar os sujeitos e a lesão, a saber: raça, gênero, idade, hábitos nocivos e região anatômica da lesão. Para cada um destes dados, foi calculada a frequência relativa. Na segunda etapa da investigação, foi efetuada a análise comparativa entre o diagnóstico histopatológico e a hipótese de diagnóstico clínico mencionado na ficha de biópsia, para se identificar o nível de concordância. Os resultados obtidos foram organizados e tabulados, tendo sido, então, calculada a frequência relativa. O relatório final da pesquisa será divulgado através de artigo científico e exposição em congressos. Também, será produzido um resumo expandido para ser enviado a Associação Brasileira de Odontologia (ABO) da região de abrangência da UNIVALI, destacando-se a importância do diagnóstico precoce e do suporte que o SDHLB pode oferece aos cirurgiões-dentistas da região. Uma cópia impressa e digitalizada do relatório final será remetida à Biblioteca Setorial do Curso de Odontologia, através da coordenação do curso.

33 32 4 RESULTADOS Junto aos registros do SDHLB/UNIVALI foram encontrados 617 prontuários, relativos ao período de agosto de 2002 até agosto de 2010, dos quais 29 (4,7%) apresentavam diagnóstico histopatológico de lesões cancerizáveis. Os diagnósticos histopatológicos mais frequentes foram a displasia epitelial leve e a displasia epitelial moderada. A frequência de todas as lesões cancerizáveis diagnosticadas no período em análise pode ser observada no gráfico 1. Gráfico 1: Distribuição da frequência relativa dos tipos de lesões cancerizáveis, segundo diagnóstico histopatológico emitido pelo SDHLB/UNIVALI no período de agosto de 2002 a agosto de Com relação ao gênero dos sujeitos, cujos prontuários foram analisados, identificou-se que 66% eram do sexo feminino e 34% do masculino. Quanto à raça, 100% eram leucodermas. Sobre os hábitos nocivos (tabagismo e alcoolismo), 54% dos sujeitos eram tabagistas, 4% faziam consumo de álcool e tabaco e 42% afirmaram não ter tais hábitos. As idades dos sujeitos variaram de 25 a 83 anos, tendo havido uma predominância das faixas etárias que correspondem a quarta e quinta décadas de vida (Gráfico 2).

34 33 Gráfico 2: Distribuição da frequência relativa das classes que representam as faixas etárias dos sujeitos acometidos pelas lesões cancerizáveis. No gráfico 3, estão os sítios anatômicos mais acometidos pelas lesões cancerizáveis. Mucosa Jugal 17% Lábio Inferior Mucosa do Rebordo Alveolar Lingua 24% 28% 31% % Gráfico 3: Distribuição da frequência relativa de cada sítio anatômico acometido pelas lesões cancerizáveis, segundo diagnóstico histopatológico emitido pelo SDHLB/UNIVALI no período de agosto de 2002 a agosto de Com relação ao diagnóstico clínico, que foi emitido pelos cirurgiões-dentistas que efetuaram o encaminhamento dos casos para biópsia junto ao SDHLB/UNIVALI,

35 34 no período de agosto de 2002 a agosto de 2010, verificou-se a leucoplasia foi a mais freqüente, como pode ser observado no gráfico 4. Gráfico 4: Distribuição da frequência relativa das classes que representam o diagnóstico clínico dos 29 prontuários analisados. Dos 29 prontuários analisados pelo SDHLB/UNIVALI, em 57% houve concordância entre o diagnóstico clínico e o microscópico; já, em 43%, os diagnósticos não foram concordantes. Gráfico 5: Distribuição da frequência relativa das classes que representam a concordância clínica e microscópica dos 29 prontuários analisados no SDHBL/UNIVALI.