REVISÃO DE LITERATURA

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1 REVISÃO DE LITERATURA Leucoplasia bucal levantamento epidemiológico dos casos encontrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo Oral leukoplakia - epidemiological survey of cases found at the Histopathologic Diagnosis Service of the Institute of Biological Sciences, University of Passo Fundo Resumo Objetivo: O presente estudo teve como objetivo realizar um estudo epidemiológico observacional transversal dos casos de leucoplasia bucal registrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade de Passo Fundo (UPF). Materiais e Métodos: Foram considerados os casos diagnosticados como leucoplasia bucal entre os anos de 1989 e Os dados que dizem respeito à idade, sexo e raça dos pacientes, bem como os dados de localização da enfermidade na cavidade bucal foram obtidos das requisições de exame histopatológico de cada paciente. Foram observados a presença de hábitos deletérios nos pacientes acometidos e as características clínicas das lesões levantadas. Os dados coletados foram analisados por meio de estatística descritiva de frequência e expressos em tabelas e/ou gráficos, a fim de serem confrontados com os dados da literatura. Resultados e conclusão: Pôde-se inferir que a época da vida mais afetada pela leucoplasia foi a 7ª década da vida, a cor branca foi predominante, o sexo masculino o mais afetado e a região mais acometida foi a mucosa jugal na linha de oclusão. Exposição solar, trauma e fumo foram as principais causas encontradas no estudo, porém houve muitos laudos incompletos, o que leva à dúvida quanto aos demais casos (a maior parte neste estudo). O tempo de evolução das lesões foi relativamente rápido, a maioria aparecendo de 0-6 meses em boca, e normalmente assintomáticas. A coloração branca, sem presença de displasia, foi predominante e as características das lesões se assemelharam em todos os casos. Palavras-chave: Leucoplasia bucal, lesões cancerizáveis, hiperceratose, acantose. Abstract Objective: This study aimed to conduct a transversal observational epidemiological study in reported cases of oral leukoplakia in the Department of Diagnostic Histopathology of the Institute of Biological Sciences (ICB), University of Passo Fundo (UPF). Materials and Methods: We considered the cases that were diagnosed as oral leukoplakia between the years 1989 and The data pertaining to age, sex and race of patients, as well as the location data of the disease in the oral cavity were obtained from histopathological examination of requests for each patient. We observed the presence of harmful habits in affected patients and the clinical features of raised lesions. The collected data were analyzed using descriptive statistics and expressed as frequency tables and/or graphics in order to be compared with data found in literature. Results and conclusion: It might be inferred that the period of life most affected by leukoplakia was the 7th decade of life, was predominantly white, male sex the most affected and most affected region was the buccal mucosa in the line of occlusion. Sun exposure, smoking and trauma were the main causes in the study, but there were many reports are incomplete, which leads to doubt as to the other cases (most of this study). The time evolution of the lesions was relatively quick, most appearing to mouth from 0-6 months, and usually asymptomatic. The white color, without the presence of dysplasia was predominant and lesion characteristics were similar in all cases. Karen Parise Farenzena* Rúbia da Rocha Vieira* João Paulo De Carli** Soluete Oliveira da Silva*** Maria Salete Sandini Linden*** Micheline Sandini Trentin*** Bethânia Molin Giaretta De Carli**** *Cirurgiãs-dentistas graduadas pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. **Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. ***Professora Doutora da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. ****Professora Mestre da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. Endereço para correspondência: João Paulo De Carli Rua Bento Gonçalves, 967/204, Centro Passo Fundo/RS Fone: (54) joaoestomatologia@yahoo.com.br Keywords: oral leukoplakia, cancerous lesions, hyperkeratosis, acanthosis. Odonto 2012; 20(40):

2 Leucoplasia bucal levantamento epidemiológico dos casos encontrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo INTRODUÇÃO O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento epidemiológico dos casos de leucoplasia bucal registrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade de Passo Fundo (UPF) de 1989 a Foram coletados dados como idade, sexo e raça, bem como hábitos deletérios e características clínicas das 52 lesões levantadas. Sendo a leucoplasia a lesão bucal cancerizável mais comum, constituindo 85% das lesões cancerizáveis, e definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clinicamente ou histopatologicamente como qualquer outra doença, tendo alto índice de recidiva, notou-se a importância de se realizar este estudo de forma a traçar um perfil epidemiológico da lesão em questão, otimizando o seu diagnóstico e, consequentemente, diminuindo o número de casos de lesões malignas oriundas de leucoplasias. Foi definida assim porque seu diagnóstico depende da exclusão de outras lesões que também se apresentam como placas brancas na boca Queimadura, candidíase pseudomembranosa, candidíase hiperplásica, hiperceratose focal, leucoplasia pilosa, lesão por galvanismo, leucoedema, líquen plano, reações liquenóides, linha alba, lúpus eritematoso, mordiscação, papiloma, carcinoma espinocelular, placa mucosa sifilítica, carcinoma verrucoso e nevo branco esponjoso são diagnósticos diferenciais da leucoplasia 4,6. É considerada uma lesão cancerizável por ter risco de malignização. O epitélio displásico ou carcinoma invasivo é encontrado em 5 a 25% das amostras biopsiadas. Os últimos estudos sugerem um potencial de transformação maligna de 4%. Embora apresente a displasia como um fator para a cancerização, isso não quer dizer que obrigatoriamente a lesão vai malignizar, assim como nem todas as lesões que não apresentam epitélio displásico estão livres da malignização 10,12. A leucoplasia é o pré-câncer de boca mais comum, constituindo 85% dessas lesões. Há uma forte predileção pelo sexo masculino (70%), devido ao fato dos homens consumirem mais tabaco do que as mulheres, e não por causa genética. Geralmente, acomete pessoas com mais de 40 anos de idade, sendo que a prevalência aumenta rapidamente com a idade, especialmente para os homens. A média das pessoas afetadas é de 60 anos, semelhante à média de idade dos pacientes com câncer de boca 1,4,6,8,10,12. A causa da leucoplasia ainda é incerta, mas existem hipóteses como: o tabaco, o álcool, sanguinária, a radiação ultravioleta, microrganismos, trauma e deficiências vitamínicas. 3,4,6,9,10,12 Hashibe et al. 7 (2003) pesquisaram a associação de fatores socioeconômicos e leucoplasia, concluindo que há um maior risco dessas lesões cancerizarem pelo motivo destas pessoas com nível socioeconômico menor terem menos acesso à assistência médica, aspectos comportamentais, psicossociais e relacionados ao meio ambiente. O hábito de fumar tabaco aparece em todos os artigos como o principal fator associado ao desenvolvimento da leucoplasia. Mais de 80% dos pacientes com esse tipo de lesão são fumantes. Os fumantes descompensados apresentam um número maior de lesões e lesões maiores que os que fumam pouco, especialmente após muitos anos de abuso do tabaco. Além disso, uma grande proporção destas lesões desapareceu ou diminuiu após um ano do hábito de fumar ter cessado. 3,5,8-11 Isso mostra que a leucoplasia evolui conforme 58 Odonto 2012; 20(40): 57-66

3 Farenzena et al. a freqüência do uso do tabaco; se o fumante fuma demais, a lesão fica exacerbada, se para de fumar, a lesão pode até desaparecer. O álcool é considerado um coadjuvante do tabaco, como fator etiológico, mas não age sozinho. Quem faz uso de álcool, normalmente consome produtos derivados do tabaco, de modo que fica difícil determinar os efeitos exclusivos do álcool como fator etiológico 5. Neville et al. 10 (2009) relata que as pessoas que usam cremes dentais ou colutórios contendo extratos de erva sanguinária podem desenvolver uma leucoplasia verdadeira. A radiação ultravioleta também é um fator etiológico da leucoplasia quando aparece no vermelhão do lábio inferior, normalmente confundida com queilite actínica. Pessoas com imunocomprometimento, especialmente pacientes transplantados, são mais propensos a desenvolver leucoplasia e carcinoma de células escamosas no vermelhão do lábio inferior 10. Neville et al. 10 (2009), Gedoz et al. 5 (2001) e Moret e Sakkal 9 (2005) e Pedreira et al. 11 (2008) citam a Candida albicans como um fator etiológico que pode colonizar as camadas mais superficiais do epitélio da mucosa bucal, produzindo uma placa granular e espessa, cuja coloração é uma mistura de branco e vermelho. A biópsia pode mostrar mudanças hiperplásicas ou displásicas, mas não se sabe se o próprio microrganismo produz displasia ou se infecta secundariamente o epitélio previamente alterado. Algumas destas lesões desaparecem, se tornam menos extensas ou menos gravemente displásicas após o tratamento com antifúngicos. O fumo, além de causar leucoplasia também predispõe a candidose. O papilomavírus humano (HPV), subtipos 16 e 18, têm sido identificados em algumas leucoplasias orais. Como estes vírus também são encontrados nas células do epitélio bucal normal, sua presença pode ser uma simples coincidência 10. Quanto ao trauma, Neville et al. 10 (2009) diz que algumas lesões que provém do trauma eram confundidas com leucoplasia pelo aspecto clínico, mas que, na realidade, não correspondem à lesão leucoplásica. Em contrapartida, Gedoz et al. 5 (2001) e Damante et al. 3 (1997) mostram que irritações mecânicas locais, falhas dentárias, hábito de morder a mucosa, dentes destruídos por cárie são fatores relacionados às leucoplasias. As lesões na língua, vermelhão dos lábios e assoalho de boca somam mais de 90% daquelas que indicam displasia ou carcinoma. Em seguida, a mucosa alveolar, língua, lábios, palato duro, palato mole, assoalho de boca e gengiva 1,4,5,10. Segundo Neville et al. 10 (2009), a leucoplasia com displasia epitelial moderada ou cada vez pior exige uma completa remoção, se possível. Naquelas lesões onde a mudança é menos grave, o procedimento é guiado pelo tamanho da lesão e pela resposta a medidas mais conservadoras, como o abandono do fumo. A decisão quanto ao tratamento das leucoplasias depende do exame histopatológico, da etiologia e das características clínicas da lesão 5. Neville et al. 10 (2009) constam que até o momento, a avaliação clínica cuidadosa junto à biópsia convencional direta é o melhor, e mais confiável método para avaliar as lesões leucoplásicas da boca. O tecido obtido pela biópsia deve ser retirado das regiões mais seriamente envolvidas, ou seja, as mais avermelhadas. A remoção completa pode ser conseguida por excisão cirúrgica, eletrocautério, criocirurgia, ablasão a laser, administração de derivados retinóicos e outros agentes quimiopreventivos, e terapia fotodinâmica (TFD). A quimioprevenção pode ser útil, mas ainda deve ser estudada; a criocirurgia é a que menos lesa tecido, porém dependendo da temperatura da sonda e tempo de aplicação, o sobre ou subtratamento podem ocorrer; a Odonto 2012; 20(40):

4 Leucoplasia bucal levantamento epidemiológico dos casos encontrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo excisão cirúrgica ainda é a melhor por ter a vantagem de se levar ao histopatológico. O acompanhamento por longo período, após a remoção, é extremamente importante, porque as recorrências são frequentes e podem surgir outras lesões leucoplásicas, principalmente dos tipos verrucosos e granulares (83% de recorrência) 4,5,10. MATERIAIS E MÉTODOS Previamente ao início do trabalho, o mesmo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo. O presente estudo é do tipo epidemiológico observacional transversal. Para sua execução, foi feito, com anuência prévia dos responsáveis, um levantamento nos arquivos do Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo, dos casos que foram diagnosticados como acantose, hiperceratose, hiperortoceratose, hiperparaceratose, com ou sem displasia entre os anos de 1989 a Os dados clínicos referentes aos pacientes (sexo, etnia, idade) e respectivas lesões (localização na cavidade bucal, sintomatologia, etiologia, coloração, tempo de evolução, histopatologia) foram tabulados em planilha eletrônica Excel, analisados por meio de estatística descritiva de frequência e expressos em tabelas e/ou gráficos, a fim de serem correlacionados com a literatura pertinente. RESULTADOS Dos 52 casos referentes à leucoplasia registrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do ICB-UPF, 26 deles acometeram o sexo masculino (50%), 23 o feminino (44%) e 3 não tinham identificação (6%), como indica a Figura 1. Figura 1 Prevalência de casos de leucoplasia quanto ao sexo 60 Odonto 2012; 20(40): 57-66

5 Farenzena et al. Quanto à faixa etária, tem-se que a sétima e a quinta décadas de vida foram as mais afetadas pela leucoplasia neste estudo, contabilizando 29% e 25% dos casos, respectivamente. Em seguida, vem a quarta e sexta décadas (ambas com 13% dos casos), a oitava década (8%), terceira década (4%) e segunda década (2%). Nenhum dos casos apresentaram idade maior que 80 anos e 6% dos casos não possuiam registro de idade (Fig. 2). Figura 2 Prevalência de Leucoplasia quanto à faixa etária Quanto à cor, 77% dos pacientes eram leucoderma (40 pacientes), 2% (um paciente) eram pardos e 2% (um paciente) eram melanodermos. 19% dos laudos não possuíam registro de raça, correspondendo a 10 laudos (Fig. 3). Figura 3 Prevalência de casos de leucoplasia quanto à raça dos pacientes Odonto 2012; 20(40):

6 Leucoplasia bucal levantamento epidemiológico dos casos encontrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo No que diz respeito às regiões afetadas pela lesão em questão, a mucosa jugal na linha de oclusão, foi a mais afetada, correspondendo a 22% dos casos (11 pacientes), seguido pelo bordo de língua (14% - 8 casos), área retromolar, lábios e rebordo alveolar (cada um representando 13% ou 7 casos), ventre lingual e palato mole (ambos com 7% ou 4 casos), assoalho de boca (4% ou 2 casos), dorso lingual (3% ou 2 casos), região anterior lingual mandibular e comissura labial representaram cada uma 2% dos casos (um paciente), como mostra a Fig. 4. Figura 4 Prevalência de leucoplasia quanto às regiões mais acometidas da cavidade bucal Em relação aos hábitos deletérios destes pacientes, 20% foram expostos a raios solares, principalmente quando em decorrência do trabalho. Em iguais proporções apresentaram-se fumantes ou então realizaram algum tipo de trauma, por mordida ou por algum dente, contabilizando 16% dos casos. 2% relataram ter algum tipo de prótese traumatizando, e nenhum dos casos os pacientes relataram serem alcoólatras. 46% não souberam informar, não havia causa ou então não constava no laudo (Fig. 5). Figura 5 Porcentagem dos casos de leucoplasia quanto aos hábitos deletérios 62 Odonto 2012; 20(40): 57-66

7 Farenzena et al. No que tange ao tempo de evolução das lesões leucoplásicas, 11 dos 52 pacientes relataram o surgimento da lesão entre 0-6 meses (21%), 9 deles relataram entre 7-12 meses (17%), 7 relataram perceber a lesão entre 1-2 anos (14%), 3 pacientes perceberam a lesão há mais que 5 anos (6%), um percebeu de 2-3 anos (2%) e outro percebeu de 4-5 anos (2%). Nenhum percebeu a lesão entre 3-4 anos (0%) e em 20 dos laudos não constava este dado (38%), a maior parte (Fig. 6). Figura 6 Porcentagem de casos de leucoplasia quanto ao tempo de evolução Em relação à sintomatologia, 20 deles relataram não sentir nada (38%), 5 deles sentiram ardência (9%) e 4 deles relataram dor (8%). 24 laudos não continham a informação em questão, correspondendo a 45% deles (Fig. 7). Figura 7 Prevalência de sintomatologia nos casos de leucoplasia Odonto 2012; 20(40):

8 Leucoplasia bucal levantamento epidemiológico dos casos encontrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo No que diz respeito à coloração das lesões leucoplásicas, 48 apresentaram-se brancas ou claras (86%), 5 eram arroxeadas ou enegrecidas (9%), 2 eram avermelhadas (3%) e um laudo não continha a cor da lesão (2%), como mostra a Figura 8. Figura 8 Prevalência de cor das leucoplasias Por fim, quanto às características histopatológicas, 49 casos apresentaram acantose (46%), 45 casos apresentaram hiperceratose, hiperparaceratose e/ou hiperortoceratose (43%), 7 casos possuíam papilomatose (7%) e 4 tinham presença de displasia (4%), como mostra a Fig. 9. Figura 9 Prevalência das características histopatológicas para leucoplasia 64 Odonto 2012; 20(40): 57-66

9 Farenzena et al. DISCUSSÃO No presente estudo, o sexo masculino foi o mais acometido, achado que coincide com vários autores pesquisados. 1,4,6,8,10,12 No que diz respeito à etnia dos pacientes, a branca foi predominante, constituindo 77% dos casos. A 7ª década de vida foi a mais afetada pela lesão, seguida pela 5ª década, concordando com Neville et al. 10 (2009), Gabriel et al. 4 (2004), Lourenço et al , Rodrigues et al. 12 (2000), Góes et al. 6 (2007) e Amaral et al. 1 (2007). Quanto à sintomatologia, este estudo apresentou a maior parte dos pacientes sem queixa de dor alguma, seguidos por pacientes que sentem ardência e, em menor número, dor. Não foram achados dados nesta revisão de literatura comparáveis neste quesito. Para o tempo de evolução, encontraram-se 21% dos pacientes relatando perceber a lesão entre 0-6 meses, outros 17% perceberam após 7-12 meses e 14% perceberam de 1-2 anos, não tendo sido encontrados dados comparáveis na literatura revisada. Trinta e oito por cento dos laudos não apresentavam tempo de evolução da lesão. Quanto aos hábitos deletérios, 16% dos pacientes relataram ser fumantes ou ex- -fumantes, sendo que um destes pacientes relatou que ao parar de fumar a lesão regrediu. Assim, constata-se que o tabagismo é uma das possíveis causas da leucoplasia, corroborando os estudos de Neville et al. 10 (2009), Moret e Sakkal 9 (2005), Lourenço et al. 8 (2005), Gedoz et al. 5 (2001), Pedreira et al. 11 (2008) e Damante et al. 3 (1997). Outros 16% dos pacientes relataram ter sofrido algum tipo de trauma por mordida ou por algum dente que traumatizava a região, e 2% possuíam próteses mal adaptadas, causas também encontradas em estudos anteriores 3-6,9,10,12. Neville et al. 10 (2009) afirmam que algumas lesões que provêm do trauma podem ser confundidas com leucoplasia pelo aspecto clínico, mas que na realidade não correspondem à lesão leucoplásica, o que foi demonstrado por um caso deste estudo, onde o laudo teve como resultado lesão compatível com queratose friccional ou elastose solar. Ainda quanto aos hábitos deletérios, em 20% dos casos, os pacientes eram constantemente expostos aos raios solares, concordando com muitos autores pesquisados 3-6,9,10,12. Os mesmos autores relatam o álcool como uma das possíveis causas do surgimento da lesão em questão, porém nesta pesquisa nenhum paciente relatou ser usuário de álcool, o que pode ser um dado relativo, já que nem todos os pacientes sentem-se à vontade para expor algum vício. Ainda no estudo em questão, 46% dos pacientes não sabiam informar, não tinham hábito deletério ou tal informação não constava no laudo histopatológico. Com relação à coloração das lesões, 48 casos (86%) eram de cor branca ou clara, representando as leucoplasias homogêneas e 2 casos (3%) eram de cor avermelhada, representando leucoplasias não-homogêneas, como citam alguns autores estudados 4,5,6,8,10,12. Ainda, dos 52 casos compilados, 5 deles (9%) eram arroxeadas ou enegrecidas, muito provavelmente devido ao trauma na lesão. No tocante à localização mais comum das leucoplasias na cavidade bucal, tem-se a mucosa jugal e a linha de oclusão predominantes, seguidas pelo bordo de língua, área retromolar, lábios e rebordo alveolar, assemelhando-se aos achados de estudos anteriores. 1,4,5,10 Em relação às características histopatológicas, a acantose esteve presente em 46% dos casos e hiperceratose/ hiperparaceratose/ hipertortoceratose estiveram presentes em Odonto 2012; 20(40):

10 Leucoplasia bucal levantamento epidemiológico dos casos encontrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo 43% dos casos. Apenas 4% dos casos foram diagnosticados com presença de displasia. Esses dados coincidem com os encontrados em pesquisas prévias. 1,5,8,10 CONCLUSÃO No presente estudo pôde-se inferir que a época da vida dos pacientes em que a leucoplasia foi mais prevalente foi a 7ª década, que a etnia branca foi predominante, o sexo masculino foi o mais afetado e a região mais acometida foi a mucosa jugal na linha de oclusão. A exposição solar, o trauma e o fumo foram as principais causas encontradas no estudo, porém houve muitos laudos incompletos, o que leva à dúvida quanto aos demais casos (a maior parte neste estudo). O tempo de evolução das lesões foi relativamente rápido, a maior parte aparecendo de 0-6 meses em boca, e normalmente assintomática. A coloração branca das lesões, sem presença de displasia, foi predominante e as características das lesões se assemelharam em todos os casos. As hipóteses diagnósticas realmente são feitas pela exclusão de outras lesões, através do exame histopatológico, não havendo um sinal patognomônico. A importância da requisição de exame histopatológico preenchida corretamente é fundamental para que não haja equívocos, já que a leucoplasia não pode ser definida com poucos dados e é passível de malignização. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Amaral ACPO, Durães JS, Sobral APV. Avaliação dos aspectos microscópicos de leucoplasias bucais / Microscopic features of oral leukoplakia. RPG Rev Pós Grad 2007; 14(1): Damante JH, Fleury RN, Silva MAGS, Rubira IRF, Antunes CE. Leucoplasia bucal: realidades da teoria e da prática / Oral leukoplakia: realities on theory and practice. RGO 1997; 45(2): Gabriel JG, Cherubini K, Yurgel LS, Figueiredo MAZ. Considerações gerais e abordagem clínica da leucoplasia oral / General considerations and clinical approach of oral leukoplakia. Rev Bras Pato Oral 2004; 3(4): Gedoz L, Pinto TAS, Quadros OFR, Rados PV. Leucoplasia: condutas de diagnostic e controle clinico / Leukoplakia: diagnostic procedures and clinical control. Rev Fac. Odontol 2001; 42(1): Goés C, Weyll B, Sarmento VA, Ramalho LMP. Diagnóstico diferencial e manejo da leucoplasia bucal caso clinico: acompanhamento de 4 anos / Oral leukoplakia differential diagnosis and management case report: accompaniment of 4 years. RGO 2007; 55(1): Hashibe M, Jacob BJ, Thomas G, Ramadas K, Mathew B, Sankaranarayanan R, Zhang ZF. Socioeconomic status, lifestyle factors and oral premalignant lesions. Oral Oncol 2003; 39(7): Lourenço SQC, Soares FD, Loureiro CL. Leucoplasia bucal: revisão dos critérios de diagnostico clinico e histopatológico / Oral leukoplakia: review of clinical and histopatologic diagnose criterion. Rev Bras Odontol 2005; 62( ¾): Moret Y, Sakkal R. Uso de los antioxidantes en el tratamiento de la leucoplasia bucal / Use of antioxidants in the treatment of oral leukoplakia. Acta Odontol Venez 2005; 43(2): Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia epitelial. In:. Patologia Oral & Maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p Pedreira EM, Cardoso CL, Barroso EC, Santos JAS, Fonseca FP, Taveira LAA. Epidemiological and oral manifestations of HIV-positive patients in a specialized service in Brazil. J Appl Oral Sci 2008; 16(6): Rodrigues TLC, Costa LJ, Sampaio MCC, Rodrigues FG, Costa ALL. Leucoplasias bucais: relação clinico- -histopatológica / Oral leukoplakias: clinical-histopathologic relation. Pesqui Odontol Bras 2000; 14(4): Silva ICO, Cavalho ATD, Silva LBO, Nagahama MCVFB. Leucoplasia: uma revisão de literature / Leukoplakia: a literature revision. RGO 2007; 55(3): Odonto 2012; 20(40): 57-66