DENGUE: ASPECTOS CLÍNICOS

Transcrição

1 DENGUE: ASPECTOS CLÍNICOS

2 PNCD Programa Nacional de Controle de Dengue SVS/MS Secretaria de Estado de Saúde do RS Secretarias Municipais de Saúde?? Agosto de 2007

3 FAMED/UFMS Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da Cunha

4 Dengue e dengue hemorrágico Tópicos a serem abordados: Espectro clínico das infecções pelos vírus dengue Apresentações clínicas incomuns; Dengue com comprometimento neurológico; Patogenia das formas graves; Diagnóstico laboratorial.

5 Espectro clínico da infecção pelos vírus dengue

6 Infecção assintomática maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas; a cepa viral, a idade, o estado imune do indivíduo, a constituição genética e fatores ambientais podem influenciar no não surgimento de manifestações clínicas; durante uma epidemia, o percentual de casos assintomáticos é muito variável; nos Municípios de Niterói e Nova Iguaçu (1986), o percentual de casos assintomáticos foi de aproximadamente 30,0% (Dietz et al., 1990)

7 Febre indiferenciada apresenta-se como quadro febril inespecífico; geralmente acompanhado apenas de mal-estar e erupção maculopapular; dura, em média, 1 a 3 dias; mais comum em lactentes, crianças menores e idosos.

8 Febre do dengue ou dengue clássico

9 Febre do dengue ou dengue clássico Início após período de incubação, geralmente de quatro a seis dias; febre de início súbito, raramente > que 40º.C, acompanhada de cefaléia, mialgias, astenia, prostração, dor retro-orbital, artralgias e exantema, além de manifestações gastrintestinais e linfadenopatias

10 Febre do dengue ou dengue clássico Durante as primeiras 24 horas de febre, pode ocorrer exantema generalizado e transitório; viremia usualmente coincide com a febre; no último dia de febre, ou nas 24 horas seguintes, surge um exantema secundário maculopapular ou morbiliforme, que permanece de 1 a 5 dias; esse exantema secundário, mais intenso nas regiões palmares e plantares, pode provocar uma segunda elevação da temperatura corporal, resultando numa curva em "sela.

11 Febre do dengue ou dengue clássico Próximo ao fim do período febril, ou imediatamente após a defervescência, podem aparecer: petéquias sobre o dorso dos pés, pernas e, ocasionalmente, nas axilas, punhos, dedos e palato; embora incomuns, sangramentos como epistaxe, gengivorragia, hematêmese, hipermenorréia e hematúria têm sido relatados durante várias epidemias.

12 Febre do dengue ou dengue clássico O restabelecimento pode ser acompanhado de fadiga intensa, anorexia e depressão, impedindo, às vezes, o indivíduo de retomar imediatamente as suas atividades cotidianas; Síndrome da Fadiga Crônica pós-dengue

13 Table 1 - Clinical manifestations of dengue fever from 6,151 reported cases. RN Clinical manifestations No. of cases % Fever 5, Cephalalgia 5, Myalgias 4, Retroorbital pain 4, Artralgya 4, Prostration 3, Nauseas 2, Abdominal pain 2, Rash 2, Hemorrhages

14 Dengue hemorrágico ou Febre hemorrágica por dengue

15 Table 2 - Relative and absolute frequencies of the clinical manifestations observed in 60 cases of DHF/DSS. Niterói, RJ, Clinical manifestations No. of cases % Fever Cephalalgia Myalgias Nauseas Prostration Artralgya Exanthema Hepatomegaly Abdominal pain Retroorbital pain Tourniquet test positive 40/ Petechiae GIT Hemorrhages* Metrorrhagia 05/ Gum bleeding

16 Diagnóstico Diferencial do Dengue Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Sépsis bacterial Outras febres hemorrágicas virais

17 APRESENTAÇÕES ANORMAIS DO DENGUE Comprometimento de SNC Comprometimento hepático Miocardiopatia Hemorragia gastrointestinal grave

18 Dengue com comprometimento neurológico

19 ACOMETIMENTO DE SNC conseqüência de reações imunológicas da infecção viral por dengue com subseqüente inflamação perivascular; ACARRETANDO: 1. edema cerebral, 2. congestão vascular, 3. hemorragias focais e infiltrados linfocitários perivasculares, 4. focos de desmielinização perivenosa e 5. formação de imunocomplexos

20 ACOMETIMENTO DE SNC PODE OCORRER: Durante a infecção ou como manifestação pós-infecciosa RESULTAM: da deposição de imunocomplexos mais do que do envolvimento direto do sistema nervoso

21 ACOMETIMENTO DE SNC DURANTE A FASE AGUDA DE DENGUE: cefaléia, convulsão / delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão. ASSOCIADOS OU NÃO A: meningismo discreto sem alteração da consciência ou deficiência neurológica focal, depressão sensorial, convulsões e desordens comportamentais

22 ACOMETIMENTO DE SNC DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE: epilepsia, tremores, amnésia, demência, psicose maníaca, paralisia de Bell, envolvimento de laringe, paralisia de extremidades inferiores, de palato, de nervo ulnar, de nervo torácico longo, de nervo peroneal.

23 ACOMETIMENTO DE SNC DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE... síndrome de Reye (esteatose hepatica com encefalopatia), síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatia aguda), meningoencefalomielite e mononeuropatias.

24 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS FERREIRA, Maria Lúcia Brito & cols, Arq Neuropsiquiatria 2005;63(2-B):

25 INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE ENCÉFALO- MIELITE AGUDA DURANTE SURTO DE DENGUE NO ESTADO DE RONDÔNIA, NOVEMBRO DE 2004 A MARÇO DE 2005 Alessandro Pecego Martins Romano Rui Rafael Durlacher Greice Madeleine Ikeda do Carmo

26 Tabela 1 Freqüência de sinais e sintomas, dia de evolução da doença Sinal ou sintoma N (%) Início (dias) Duração média (dias) Intervalo (dias) Febre Cefaléia Mialgia Astenia DRO Náusea Vômito Diarréia Exantema Sangramento

27 Tabela 2 Freqüência de sinais e sintomas, dia de evolução da doença Sinal ou sintoma N (%) Início (dias) Duração média (dias) Intervalo (dias) Hiperestesia Paresia Obstipação Parestesia Dificuldade deambulação Disfunção sexual Retenção urinária Paralisia Insônia Confusão mental

28 EM PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DO DENGUE. SOLICITAR: EXAME DE LCR: Pleocitose predominantemente linfocitária; com glicorraquia e proteinorraquia normais, compatíveis com infecção viral; EXAMES DE IMAGEM: Na tomografia computorizada (TC) e na ressonância magnética (RM), os achados mais comuns são edema cerebral generalizado ou focal

29 María G Guzmán and Gustavo Kourí

30 ETIOPATOGENIA Por que algumas pessoas desenvolvem formas graves e outras não???

31 TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL anticorpos heterólogos antidengue, adquiridos ativa ou passivamente (através da placenta); segunda infecção causada pelo vírus DEN-2; intervalo entre as duas infecções de no mínimo 3 meses e no máximo 5 anos; crianças do sexo feminino com mais de 3 anos de idade.

32 TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL anticorpos heterólogos da classe IgG, existentes em concentrações subneutralizantes, formariam complexos imunes com os vírus; a ligação destes complexos imunes com fagócitos mononucleares, através de receptores Fc, provocaria a rápida internalização, resultando em infecção celular, seguida de replicação viral; em outras palavras, os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos.

33 TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL Durante a infecção secundária, haveria a proliferação de linfócitos T CD4+; produção de interferon gama; aumento do número de fagócitos infectados na presença de anticorpos antidengue, ativação destes fagócitos mononucleares para produzirem mediadores químicos (TNFα, citocinas IL 10, 12, a lise destes fagócitos por linfócitos também libera citocinas...

34 TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL Elevados níveis séricos de TNF α e de citocinas Processo inflamatório intenso Aumento da permeabilidade vascular Perda de plasma e trombocitopenia (pela ativação da cascata e pela produção de anticorpos antiplaquetários

35 TEORIA DA INFECÇÃO SEQÜENCIAL Elevados níveis séricos de TNF α e de citocinas Processo inflamatório intenso Aumento da permeabilidade vascular Perda de plasma e trombocitopenia (pela ativação da cascata e pela produção de anticorpos antiplaquetários)

36 HIPÓTESE INTEGRAL

37 María G Guzmán and Gustavo Kourí THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 January 2002

38 Diagnóstico laboratorial Cunha, RV & Nogueira, RMR. Dengue e Dengue hemorrágico. In: Coura, JR, Dinâmica das Doenças Infecciosas Espécime Tempo doença Teste Interpretação Soro agudo < 5 dias Isolamento e RT-PCR MACELISA Se positivo confirma o diagnóstico e identifica o sorotipo infectante Se positivo, infecção atual ou recente.poderá ser positivo nos 3 primeiros dias Soro convalescente dias IgELISA* Títulos >160 até 5 o dia ou Títulos => indicam infecção secundária IH** => 2560 indicam infecção secundária Tecidos, LCR e Tecidos fixados A qualquer tempo Isolamento RT-PCR Imunohistoquimica Se positivo confirma o sorotipo envolvido *Miagostovich et al., 1992 **Gubler, 1988