MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS DE DENGUE. Orgs.: DR. Antonio Juliano de Barros SMS

Transcrição

1 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS DE DENGUE Orgs.: DR. Antonio Juliano de Barros SMS Corumbá, 29 de janeiro de 2007

2 FAMED/UFMS IOC/FIOCRUZ Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da Cunha

3 ETIOLOGIA Família FLAVIVIRIDAE Gênero Flavivirus SOROTIPOS: Vírus dengue tipo 1 ( DENV-1 1 ) 2 ( DENV-2 2 ) 3 ( DENV-3 3 ) 4 ( DENV-4 )

4 ETIOLOGIA (continuação) Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo

5 VETORES Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do genêro Aedes; A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762); Mosquito pica durante o dia Vive próximo de habitações humanas Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em recipientes artificiais

6 Aedes aegypti

7 EPIDEMIOLOGIA Dinâmica de Transmissão Macrodeterminantes: elevadas temperatura e umidade relativa do ar; alta densidade populacional; coleta de resíduos sólidos domiciliares e abastecimento de água potável deficientes.

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12 Epidemiologia Dinâmica de Transmissão (continuação ) Microdeterminantes: percentual de susceptíveis aos sorotipos circulantes; abundância e tipos de criadouros do mosquito transmissor; altos índices de infestação predial; densidade de fêmeas do vetor;

13 CASOS DE DENGUE NOTIFICADOS EM RELAÇÃO AO NÚMERO DE ESTADOS NO BRASIL, DENV-1 e DENV-4 11,000 CASOS DENV-1 141,653 CASOS DENV-1 DENV-2 e DENV-3 2,849,949 CASOS

14 ESPECTRO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELOS VÍRUS DENGUE

15 Table 1 - Clinical manifestations of dengue fever from 6,151 reported cases. RN Clinical manifestations No. of cases % Fever 5, Cephalalgia 5, Myalgias 4, Retroorbital pain 4, Artralgya 4, Prostration 3, Nauseas 2, Abdominal pain 2, Rash 2, Hemorrhages

16 Table 2 - Relative and absolute frequencies of the clinical manifestations observed in 60 cases of DHF/DSS. Niterói, RJ, Clinical manifestations No. of cases % Fever Cephalalgia Myalgias Nauseas Prostration Artralgya Exanthema Hepatomegaly Abdominal pain Retroorbital pain Tourniquet test positive 40/ Petechiae GIT Hemorrhages* Metrorrhagia 05/ Gum bleeding

17 APRESENTAÇÕES ANORMAIS DO DENGUE Comprometimento de SNC Comprometimento hepático Miocardiopatia Hemorragia gastrointestinal grave

18 ACOMETIMENTO DE SNC conseqüência de reações imunológicas da infecção viral por dengue com subseqüente inflamação perivascular; ACARRETANDO: 1. edema cerebral, 2. congestão vascular, 3. hemorragias focais e infiltrados linfocitários perivasculares, 4. focos de desmielinização perivenosa e 5. formação de imunocomplexos

19 ACOMETIMENTO DE SNC PODE OCORRER: Durante a infecção ou como manifestação pós-infecciosa RESULTAM: da deposição de imunocomplexos mais do que do envolvimento direto do sistema nervoso

20 ACOMETIMENTO DE SNC DURANTE A FASE AGUDA DE DENGUE: cefaléia, convulsão / delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão. ASSOCIADOS OU NÃO A: meningismo discreto sem alteração da consciência ou deficiência neurológica focal, depressão sensorial, convulsões e desordens comportamentais

21 ACOMETIMENTO DE SNC DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE: epilepsia, tremores, amnésia, demência, psicose maníaca, paralisia de Bell, envolvimento de laringe, paralisia de extremidades inferiores, de palato, de nervo ulnar, de nervo torácico longo, de nervo peroneal.

22 ACOMETIMENTO DE SNC DISTÚRBIOS PÓS-DENGUE... síndrome de Reye (esteatose hepatica com encefalopatia), síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatia aguda), meningoencefalomielite e mononeuropatias.

23 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS FERREIRA, Maria Lúcia Brito & cols, Arq Neuropsiquiatria 2005;63(2-B):

24 INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE ENCÉFALO- MIELITE AGUDA DURANTE SURTO DE DENGUE NO ESTADO DE RONDÔNIA, NOVEMBRO DE 2004 A MARÇO DE 2005 Alessandro Pecego Martins Romano Rui Rafael Durlacher Greice Madeleine Ikeda do Carmo

25 Tabela 1 Freqüência de sinais e sintomas, dia de evolução da doença Sinal ou sintoma N (%) Início (dias) Duração média (dias) Intervalo (dias) Febre Cefaléia Mialgia Astenia DRO Náusea Vômito Diarréia Exantema Sangramento

26 Tabela 2 Freqüência de sinais e sintomas, dia de evolução da doença Sinal ou sintoma N (%) Início (dias) Duração média (dias) Intervalo (dias) Hiperestesia Paresia Obstipação Parestesia Dificuldade deambulação Disfunção sexual Retenção urinária Paralisia Insônia Confusão mental

27 PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DO DENGUE. SOLICITAR: EXAME DE LCR: Pleocitose predominantemente linfocitária; com glicorraquia e proteinorraquia normais, compatíveis com infecção viral; EXAMES DE IMAGEM: Na tomografia computorizada (TC) e na ressonância magnética (RM), os achados mais comuns são edema cerebral generalizado ou focal

28 Diagnóstico Diferencial do Dengue Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Sépsis bacteriana Outras febres hemorrágicas virais

29 Diagnóstico laboratorial Espécime Tempo doença Teste Interpretação Soro agudo < 7 dias Isolamento e RT-PCR MACELISA Se positivo confirma o diagnóstico e identifica o sorotipo infectante Se positivo, infecção atual ou recente.poderá ser positivo nos 3 primeiros dias Soro convalescente dias IgELISA* Títulos >160 até 5 o dia ou Títulos => indicam infecção secundária IH** => 2560 indicam infecção secundária Tecidos, LCR e Tecidos fixados A qualquer tempo Isolamento RT-PCR Imunohistoquimica Se positivo confirma o sorotipo envolvido *Miagostovich et al., 1992 **Gubler, 1988

30 Análise dos casos de Dengue por municípios no estado do Mato Grosso do Sul Componentes: Antônio Flavio Ferraz Juliana de Rezende Chrisman Marcos Xavier Silva Soraia de Araújo Diniz Rivaldo Venâncio da Cunha

31 Distribuição da incidência de dengue no MS por municípios, em 2006

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33 Manejo clínico do paciente com Dengue Hemorrágico

34 Abordagem dos casos suspeitos Triagem nas Unidades de Saúde: Aferição da pressão arterial Prova do laço Medicação de uso contínuo Uso de medicação contendo AAS ou AINH Ocorrência de sinais e/ou sintomas de alerta Preenchimento de ficha de atendimento

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37 Febre + sinais e sintomas inespecíficos Ausência de manifestações hemorrágicas ou pequenas hemorragias Ausência de sinais de alerta Diagnóstico específico: Interepidemias: sim Durante epidemias: amostragem Exames inespecíficos: Pacientes especiais: Casos sem gravidade Gestantes, idosos, crianças, hipertensão arterial, diabetes, renais crônicos, asma brônquica, com doenças auto-imunes, uso de AAS ou AINH... Conduta: Hidratação oral + sintomáticos + orientação

38 Plaquetometria entre 50 e /ml 3 e/ou Leucometria menor do que 1.000/ml 3 ; Hematócrito elevado em até 10% do valor basal, ou; Crianças: > 38% e < 40% Mulheres: > 40% e < 44% Homens : > 45% e < 50% Conduta: Casos de média gravidade (Presença de manifestações hemorrágicas, sem repercussão hemodinâmica; Ausência de sinais de alerta) Ambulatório, hidratação oral (+/- 80ml/kg/dia) Medicação sintomática Orientação sobre sinais de alerta Ficha de acompanhamento para retorno

39 Casos graves Plaquetometria < /ml 3 Hematócrito elevado em mais de 10% do valor basal, ou; Diagnóstico específico é obrigatório Exames inespecíficos para monitorar caso: Hemograma + contagem de plaquetas + ALT, US, Rx de tórax... Conduta: Leito de observação ou hospitalar; Hidratação EV imediata (25ml/Kg em 4 horas, sendo 1/3 de sol. Salina isotônica); Reavaliação clínica e de hematócrito após 4 horas e de plaquetas a cada 12 horas; Sintomáticos. Se apresentar melhora clínica e laboratorial, manter hidratação EV com 25ml/kg em 8 e 12 horas. Caso não apresente melhora clínica e laboratorial, ou apresente piora

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41 Casos Graves (continuação) Leito de observação ou hospitalar; Hidratação EV imediata (20ml/Kg/hora, com solução Salina isotônica, sob supervisão médica); Reavaliação clínica constante e de hematócrito após 2 horas; Sintomáticos. Se apresentar melhora clínica e laboratorial, manter hidratação EV com 25ml/kg em 4 a 6 horas; Continuando a melhora clínica e laboratorial, reduzir hidratação EV e monitorar hematócrito a cada 6 a 12 horas.. Sem melhora clínica e laboratorial: Avaliar transferência para UTI.

42 Quando transfundir plaquetas? Não há indicação de transfusão profilática! Transfusão só quando houver trombocitopenia e presença de sangramento ativo, ou indícios de hemorragia cerebral!!! A contagem não aumentará imediatamente, mas as plaquetas ajudarão a deter a hemorragia ; 01 unidade para cada 7 kg de peso, quando plaquetas abaixo de /ml com sangramento ativo ; ATENÇÃO: Sempre que possível, evite procedimentos invasivos; A eficácia de gamaglobulina necessita de novos estudos (Clin Infec Dis: série de 5 casos); Atentar para manifestações clínicas incomuns ( anormais )

43 Indicações para Alta Hospitalar Ausência de febre por 24 horas (sem tratamento antifebril) e retorno do apetite Melhoria visível do quadro clínico Hematócrito estável 3 dias após a recuperação do choque Plaquetas = ou > 50,000/mm 3 Ausência de insuficiência respiratória devido a derrames cavitários/ascites

44 Prevenção Informações transparentes para a população: Índices de infestação: Nas cidades de médio e grande portes, jamais trabalhar com o índice médio do município; Divulgar os índices por bairros. Não omitir a possibilidade de ocorrência de epidemia: A negação desmobiliza a população. Ex. positivos (que demonstram o contrário: a afirmação mobiliza a população): Niterói (90/91) e Manaus (2000/2001); As epidemias costumam ocorrer em momentos nos quais os meios de comunicação estão estão carentes de fatos!!!

45 MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO!