Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação Cardiológica do Paciente Oncológico Pediatrico

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1 OBJETIVO A Diretriz de Cardio Oncologia Pediátrica visa padronizar a monitorização cardiológica de pacientes menores de 8 anos que estejam iniciando tratamento quimioterápico com antracíclicos. APLICABILIDADE A Diretriz se destina a oncologistas que realizam o tratamento de pacientes pediátricos. INTRODUÇÃO A incidência de câncer infanto-juvenil, definido como casos de neoplasias em crianças abaixo de 9 anos, vem crescendo mundialmente, e não é diferente no Brasil. Dados do INCA mostram que a incidência de casos novos em 202 foi de.530. Destes, 70% dos casos podem ser curados se diagnosticados precocemente e tratados em centros especializados de saúde. (Ministério da Saúde INCA; 2008.) Assim como a incidência de casos novos, a sobrevida também tem aumentado no tratamento das neoplasias na infância. Novos focos para as comorbidades geradas pelo tratamento têm sido dados, e protocolos estão sendo realizados na tentativa da detecção precoce e minimização dos efeitos colaterais decorrentes dos quimioterápicos e radioterapia (National Cancer Institute 2009) DI.ASS.38. por

2 Entre alguns fatores que podem contribuir para aumento da incidência e diminuição da mortalidade estão: o fato dos diagnósticos e tratamentos serem realizados em centros de referência, o tratamento ser fundamentalmente baseado em protocolos poliquimioterápicos mais eficazes, treinamento de equipes multiprofissionais, melhora da sensibilidade dos métodos diagnósticos e arsenal do tratamento de diagnóstico precoce de eventos adversos relacionado ao tratamento, agudos ou tardios. (Barry et al 2007) Dentro das causas de morbimortalidade na oncologia pediátrica, a cardiotoxicidade ocupa posição de grande importância, perdendo apenas para as infecções e recidivas da doença (Petrilli et al 997/ INCA 200). Indivíduos na faixa etária pediátrica são mais susceptíveis aos efeitos da cardiotoxicidade, uma vez que a perda do miócito prejudica o crescimento cardíaco, resultando em inadequada massa ventricular esquerda residual e consequente cardiomiopatia com a evolução. O dessaranjo e atrofia das miobibrilas também são importantes fatores que contribuem par a disfunção cardíaca (Zhang et al 2009). Outro fator que deve ser levado em consideração para explicar a maior susceptibilidade da pediatria com realção à cardiotoxicidade, é a via de apoptose intrínseca ser mais atuante em corações jovens e imaturos. Atualmente, sabemos que mecanismos independentes relacionados à susceptibilidade individual, estudados pela farmacogenômica, podem sinalizar a apoptose celular por meio da inibição da expressão seletiva de genes específicos ao cardiomiócito (Zhang et al 2009). DI.ASS.38. por

3 Os antracíclicos e a radioterapia são os principais agentes responsáveis por tal cardiotoxicidade e a insuficiência cardíaca é a expressão clínica mais comumente encontrada (aproximadamente 5% dos sobreviventes) podendo também haver arritmias, hipertensão arterial, eventos tromboembólicos, pericardiopatias e isquemia miocárdica. Os efeitos tardios progressivos das cardiotoxicidades são mais comuns que os agudos e correspondem a 0,4-23% dos pacientes que fizeram uso de antraciclicos DIRETRIZ Definiremos como cardiotoxicidade secundária ao tratamento quimioterápico sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias e eventos tromboembólicos nos diferentes graus e expressões clínicas, que não estiverem relacionados à sepse, insuficiência renal ou disfunção miocárdica prévia ao tratamento (Albini et al 200). * FATORES DE RISCO (I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da SBC 20) - Crianças de baixa idade (<2 anos) - Sexo feminino - Administração em bolus - Hipocalemia /hipomagnesemia - Radioterapia de mediastino (dose > 30-35cGy, dose por fração >2Gy, grande volume de coração irradiado) - Doenças cardiovasculares prévias: ICC, miocardite, HAS, TEV, DAC DI.ASS.38. por

4 - Sindrome de down - Dose cumulativas acima de : - Daunorubicina mg/m2 - Doxorubicina mg/m2 - Idarubicina50-225mg/m2 - Epirrubicina mg/m2 - Mitoxantrone mg/m2 Tipo Documental Apesar dos antracíclicos serem considerados os grandes vilões da cardiotoxicidade, devemos levar em consideração que outros quimioterápicos também podem ter tal efeito colateral, como os agentes alquilantes (CTX, IFO), antimetabólitos (5-FU, fludarabina), agentes biológicos (imatinibe, dasatinibe) e radioterapia. PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA CARDIOTOXICIDADE Poucas são as diretrizes em pediatria para definir estratégias seguras e eficazes de prevenção primária para cardiotoxicidade. Podemos citar algumas estratégias para a tentativa de limitar a cadiotoxicidade: - síntese de análogos dos compostos naturais: a epirrubicina e idarrubicina surgem como alternativas ao uso de Doxorrubicina e daunorrubicina respectivamente. DI.ASS.38. por

5 Porém ainda não se tem como indicação absoluta a substituição desses agentes em determinados protocolos pediátricos. - A incorporação das formas lipossomais das drogas Dauno e Doxo tem sido estudada como forma de cardioprotecao, mas também não são indicações absolutas dentro dos protocolos pediátricos. - Agentes farmacológicos cardioprotetores: o dexrazoxone ( cardioxane) é a única droga atualmente conhecida para cardioproteção. Opções como IECA ou carvedilol não demonstraram eficácia comprovada ainda na pediatria. O uso do cardioxane mostrou-se controverso, pela associação a um eventual comprometimento da eficácia oncológica e a um possível aumento de neoplasias secundárias. Assim, apesar da I diretriz de cardio-oncologia pediátrica da sociedade brasileira de cardiologia colocar como recomendação o uso do cardioxane, alguns serviços ainda optam por sua não utilização. - A infusão em bolus mostrou-se mais tóxica que a infusão contínua em 24h, porém não está bem estabelecido qual o tempo de infusão lenta em que deveriam correr os Antracíclicos. Expostas as medidas acima, fica claro que não encontramos na pediatria, diretrizes absolutas para Cardioproteção primária. Estabeleceremos como medida de proteção nessa instituição, a utilização de uma das medidas acima descritas. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos no Protocolo pacientes menores de 8 anos, que estiverem iniciando quimioterapia com antracíclicos, associada ou não à Radioterapia. DI.ASS.38. por

6 AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL Deverá ser realizada antes de qualquer procedimento oncológico.. Anamnese e exame físico: deverão ser voltados para histórias de cardiopatias congênitas, antecedentes familiares, dados antropométricos ( principalmente peso e altura) e propedêutica cardiovascular clássica 2. Eletrocardiografia ( avaliar principalmente intervalo QT) 3. Ecocardiograma - realizaremos o eco transtorácico strain E se não for possível apenas Transtorácico 4. Dosagem de biomarcadores cardíacos (troponina,) 5. Exames laboratoriais: Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, glicemia de jejum, colesterol total e frações, TSH AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA SEGUIMENTO DE CRIANÇAS EM TERAPIA. Realizar ecocardiograma controle ( transtorácico ou Strain) quando atingir dose de 50mg/m2, 300mg/m2 e 400mg/m2 de dose cumulativa de doxo e da mesma forma para seus equivalentes 2. Colher biomarcadores cardíacos imediatamente antes dos antraciclicos e antes do próximo ciclo, quando atingir dose de 50mg/m2, 300mg/m2 e 400mg/m2 de dose cumulativa de doxo e da mesma forma para seus equivalentes e no término da quimioterapia, para pacientes com risco de cardiotoxicidade. DI.ASS.38. por

7 Tentaremos estabelecer uma curva individual de cada paciente e avaliar suas variações durante o tratamento. 3. Monitorar sempre eletrólitos e medicações que podem somar efeito para arritmias, com ondansetron. 4. Solicitar avaliação do cardiologista se em qualquer momento paciente apresentar alteração de Eletrocardiograma, eco, marcadores cardíacos ou presença de sinais e/ou sintomas cardiovasculares AVALIAÇÃO DE PACIENTES FORA DE TERAPIA Pacientes que realizaram quimioterapia com antracíclicos, radioterapia mediastinal ou foram expostos aos outros fatores de cardiotoxicidade deverão realizar ecocardiograma e eletrocardiografia ao término do protocolo e após, a cada 6 meses até completar 5 anos fora de terapia ou antes se apresentar sinais ou sintomas clínicos que evidenciem doença cardiovascular. TRATAMENTO Ao contrário do que já foi demonstrado em adultos, não há evidências, para a população pediátrica, para se iniciar o tratamento com inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina, caso haja aumento de troponina ou do Eco Strain. Neste caso, sugerimos acompanhamento cardiológico e DI.ASS.38. por

8 realização de monitorização com uma maior frequência (por exemplo, Eco a cada 3 meses em vez de cada 6, para acompanharmos de perto a Fração de Ejeção). No caso de queda da Fração de Ejeção com o paciente Assintomático, ainda há controvérsias na Literatura, mas em nossa Instituição seguiremos a I diretriz brasileira de cardio-oncologia pediatrica da sociedade brasileira de cardiologia, que recomenda o início de terapia com Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina, quando ocorrer queda da Fração de Ejeção, mesmo com o paciente assintomático. No caso da presença de sintomas, o paciente deve ser tratado de acordo com as Diretrizes para o tratamento de Insuficiência Cardíaca. Descrição da diretriz REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. Lipshultz S.E.; Raj S.; Franco V.I. Antracycline-induced cardiotoxicity: a review of pathophisiology, diagnoses and treatment. Curr treat options Cardio Med. 204;6:35 2. Harake D., Franco V.I.; Henkel J.M.; Miller T.; Lipshultz S.E. Cardiotoxicity in childhood cancer survivors: strategies for prevention and management. Future cardiology. 202; 8:4 DI.ASS.38. por

9 3. Seif E.A. et al. Desrazoxane exposure and risk of secondary acute myeloid leukemia in pediatric oncology patients. Pediatr blood cancer Schlitt A. et al. Cardiotoxicity and oncological treatment. Dtsch Arztebl Int. 204; (0): Leger K.; Slone T.; Lemler M. et al. Subclinical cardiotoxicity in childhood cancer survivors exposed to very low dose antrhacycline therapy. Pediatr blood cancer Lipshultz S.E. et al. Cardiotoxicity and cardioprotection in childhood cancer. Acta Haematol. 204; 32: M.V.C. et al. I diretriz brasileira de cardio-oncologia pediatrica da sociedade brasileira de cardiologia. Arq Bras cardiol. 203; 00(5supl ) -68. RESUMO Entre as causas de morbimortalidade na oncologia pediátrica, a cardiotoxicidade ocupa posição de grande importância, perdendo apenas para as infecções e recidivas da doença (Petrilli et al 997/ INCA 200). Indivíduos na faixa etária pediátrica são mais susceptíveis aos efeitos da cardiotoxicidade, uma vez que a perda do miócito prejudica o crescimento cardíaco, resultando em inadequada massa ventricular esquerda residual e consequente cardiomiopatia com a evolução. Na tentativa de diminuir esta morbimortalidade de causa cardiovascular, desenvolvemos, no Hospital Israelita Albert Einstein, o Protocolo de Cardio- DI.ASS.38. por

10 Oncologia Pediátrica visa padronizar a monitorização cardiológica de pacientes menores de 8 que estejam iniciando tratamento quimioterápico com antracíclicos. Serão incluídos no Protocolo pacientes menores de 8 anos, que estiverem iniciando quimioterapia com antracíclicos, associada ou não à Radioterapia. Para estes pacientes, sugere-se que uma avaliação clínica inicial deverá ser realizada antes de qualquer procedimento oncológico, englobando: Anamnese e exame físico: deverão ser voltados para histórias de cardiopatias congênitas, antecedentes familiares, dados antropométricos ( principalmente peso e altura) e propedêutica cardiovascular clássica; Eletrocardiografia ( avaliar principalmente intervalo QT); Ecocardiograma - realizaremos o eco transtorácico strain E se não for possível apenas Transtorácico; Dosagem de biomarcadores cardíacos (troponina); Exames laboratoriais: Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, glicemia de jejum, colesterol total e frações, TSH. Como avaliação clínica para seguimento de crianças em terapia, sugerimos: Realizar ecocardiograma controle ( transtorácico ou Strain) quando atingir dose de 50mg/m2, 300mg/m2 e 400mg/m2 de dose cumulativa de doxo e da mesma forma para seus equivalentes; Colher biomarcadores cardíacos imediatamente antes dos antraciclicos e antes do próximo ciclo, quando atingir dose de 50mg/m2, 300mg/m2 e 400mg/m2 de dose cumulativa de doxo e da mesma forma para seus equivalentes e no término da quimioterapia, para pacientes com risco de cardiotoxicidade. Tentaremos estabelecer uma curva individual de cada paciente e avaliar suas variações durante o tratamento; monitorar sempre eletrólitos e medicações que podem somar efeito para arritmias, com ondansetron; solicitar DI.ASS.38. por

11 avaliação do cardiologista se em qualquer momento paciente apresentar alteração de Eletrocardiograma, eco, marcadores cardíacos ou presença de sinais e/ou sintomas cardiovasculares. Avaliação de pacientes fora de Terapia: Pacientes que realizaram quimioterapia com antracíclicos, radioterapia mediastinal ou foram expostos aos outros fatores de cardiotoxicidade deverão realizar ecocardiograma e eletrocardiografia ao término do protocolo e após, a cada 6 meses até completar 5 anos fora de terapia ou antes se apresentar sinais ou sintomas clínicos que evidenciem doença cardiovascular. Ao contrário do que já foi demonstrado em adultos, não há evidências, para a população pediátrica, para se iniciar o tratamento com inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina, caso haja aumento de troponina ou do Eco Strain. Neste caso, sugerimos acompanhamento cardiológico e realização de monitorização com uma maior frequência (por exemplo, Eco a cada 3 meses em vez de cada 6, para acompanharmos de perto a Fração de Ejeção). No caso de queda da Fração de Ejeção com o paciente Assintomático, ainda há controvérsias na Literatura, mas em nossa Instituição seguiremos a I diretriz brasileira de cardio-oncologia pediatrica da sociedade brasileira de cardiologia, que recomenda o início de terapia com Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina, quando ocorrer queda da Fração de Ejeção, mesmo com o paciente assintomático. DI.ASS.38. por

12 No caso da presença de sintomas, o paciente deve ser tratado de acordo com as Diretrizes para o tratamento de Insuficiência Cardíaca. ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 ( 02:43:52 PM) - Documento de avaliação cardiológica do paciente oncológico pediatrico elaborado e revisado sob responsabilidade de Dra. Tatiana de Fatima Gonçalves Galvão DI.ASS.38. por

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