Manual de Medicina Preventiva do Sistema Unimed

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1 Manual de Medicina Preventiva do Sistema Unimed

2 1 Sumário Apresentação...2 Introdução... 4 Justificativa...5 Conceitos...8 Objetivo Geral...9 Objetivo Específico...10 Áreas de Atuação...11 Formas de Atuação Estrutura da Equipe Terceirização de Serviços Critérios de Inclusão e Exclusão Formas de Captação Monitoramento...20 Perfil Epidemiológico Indicadores de Desempenho Considerações Finais... 24

3 2 Apresentação O Comitê Nacional de Medicina Preventiva nasceu na primeira edição do Seminário Nacional de Medicina Preventiva realizado pela Central Nacional Unimed, em junho de As idéias apontadas no encontro foram: a padronização das ações preventivas, as diretrizes e uma identificação da Medicina Preventiva pelo Sistema Unimed. Sendo assim, o grupo possui um importante papel na coordenação e disseminação de ações de Medicina Preventiva, a fim de evidenciar as vantagens da promoção de saúde e prevenção de doenças na qualidade de vida dos clientes e comunidade em geral. Tal necessidade se estabelece a partir do entendimento do contexto em que se situa a prestação de serviços de saúde, que se traduz em: Busca da fidelização e satisfação dos clientes; Custos crescentes da assistência; Regulamentação progressiva e rigorosa (Resolução Normativa RN 94, Instrução Normativa IN 10, Lei N 9961 e Lei N 9656). Frente a estes desafios, a implantação de um Programa de Medicina Preventiva apresenta-se como uma nova proposta, ampliando o conceito de cuidados para além do tratamento de doentes, a promoção da saúde, onde estejam incluídos os gerenciamentos de fatores de riscos e de casos crônicos por meio de protocolos sustentados cientificamente por intervenções da Medicina baseada em evidências. Esse manual fornece informações básicas sobre a implantação desse novo setor dentro de cada singular. Entretanto, cada cooperativa poderá e deverá realizar as adaptações necessárias para atender às características locais. Ao contrário do que se possa se imaginar, a Medicina Preventiva não tem a finalidade de afastar os usuários dos consultórios dos cooperados, mas sim, ser um apoio aos profissionais para que os clientes possam ter um atendimento de maior qualidade, melhorando sua saúde e aumentando o valor da marca Unimed.

4 O Comitê de Medicina Preventiva é constituído por profissionais responsáveis pelas áreas de Medicina Preventiva da Central Nacional Unimed, Federação Paraná, Federação Santa Catarina, Unimed Bauru, Unimed Belo Horizonte, Unimed Campinas, Unimed Curitiba, Unimed Florianópolis, Unimed Fortaleza, Unimed Goiânia, Unimed Guarulhos, Unimed Lages, Unimed Litoral Santa Catarina, Unimed Londrina, Unimed Nova Friburgo, Unimed Nova Iguaçu, Unimed Pindamonhangaba, Unimed Piracicaba, Unimed Porto Alegre, Unimed Salto Itu, Unimed Santa Bárbara d Oeste, Unimed Seguros, Unimed Sergipe, Unimed Sul de Minas, Unimed Uberlândia, Unimed Vales do Taquari e Rio Pardo, Unimed Vale dos Sinos e Unimed Vitória. 3

5 4 Introdução Sigerist (1946) define quatro propostas essenciais para assistência médica: promoção da saúde, prevenção de doenças, a recuperação dos enfermos e a sua reabilitação. Leavell e Clark (1965) desenvolvem o modelo de história natural da doença, com três níveis possíveis de atuação preventiva, a ser visto no tópico Prevenção de Doenças. O processo de transição demográfica, com o progressivo envelhecimento da população e a mudança da incidência de patologias, com diminuição acentuada das doenças infecto-contagiosas e o crescimento contínuo das enfermidades crônico-degenerativas (patologias cardiovasculares e neoplasias) promoveu o questionamento do modelo de atendimento em saúde em meados da década de 70. Em maio de 1974 foi divulgado no informe Lalonde o documento A New Perspective on the Health of Canadians, que reúne os conceitos determinantes de saúde como: Estilo de Vida; Biologia Humana; Ambiente e Organização dos Serviços de Saúde, considerando os três primeiros os mais importantes. Assim, nos últimos 25 anos, são lançadas as bases para o desenvolvimento de políticas públicas de incentivo às atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças.

6 5 Justificativa Como em outros países, o Brasil iniciou, há algumas décadas, um acentuado processo de mudança no perfil das moléstias capazes de determinar mortalidade em nossa população. Com o crescente processo de urbanização e conseqüente melhoria dos serviços de saneamento básico, observou-se uma diminuição do percentual dos casos de doenças infecto-contagiosas. Entretanto, ao mesmo tempo, observa-se uma acentuada mudança do estilo de vida da população das grandes cidades. O uso do tabaco e do álcool impulsiona-se, atingindo camadas cada vez mais jovens da população, além de drogas consideradas ilegais. Os casos diagnosticados de neoplasias, diabetes mellitus, hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares aumentaram significativamente. Além disso, o crescente número de pacientes com excesso de peso corporal projeta a necessidade de se esperar um maior número de doenças degenerativas para um futuro próximo. Apresenta se, assim, um quadro semelhante ao de outros países, com grande prevalência de patologias degenerativas. Mas ao contrário de outros países do primeiro mundo, acompanhado de problemas típicos de nações em desenvolvimento, com acentuado número de casos de tuberculose pulmonar, hanseníase, dengue, malária e outras patologias infecciosas. O surgimento do Código do Direito do Consumidor, destinado a regular as relações entre empresas e consumidores e posterior criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, trouxe a questão do relacionamento entre clientes e operadoras de planos de saúde para o debate diário. A implantação da Lei 9656 pela ANS, com a determinação da ampliação das coberturas contratuais e conseqüente aumento dos custos, tornou o quadro ainda mais nebuloso.

7 6 Outros fatores que causam descompasso financeiro são o contínuo processo de incorporações tecnológicas, com o uso de materiais e medicamentos cada vez mais sofisticados e caros, associado ao grande número de usuários portadores de patologias crônico-degenerativas, a maioria em idades avançadas, que representam custos elevados pela necessidade de exames complementares, procedimentos e internações. Cria-se, assim, uma situação de extrema dificuldade para as operadoras: Baixo crescimento da carteira de clientes; Índices de reajuste considerados insatisfatórios pelas operadoras; Envelhecimento progressivo da população, que obriga o uso cada vez maior dos serviços, impactando nos custos operacionais das empresas prestadoras de atendimento. Diante desse quadro, as operadoras de planos de saúde iniciam uma nova abordagem da assistência médica, com ênfase na promoção da saúde, prevenção de doenças e gerenciamento de pacientes crônicos. Vários serviços são criados, com as mais variadas denominações, procurando estimular ações voltadas ao novo tema. Confirmando a importância dessa nova visão, a ANS divulgou em novembro de 2004 o processo de Qualificação da Saúde Suplementar. Esse processo está baseado em quatro diretrizes básicas: Instituir a qualidade como marca na Saúde Suplementar; Construção do setor da Saúde Suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde; Maior integração da agenda da ANS com o Ministério da Saúde; Ter a qualificação da Saúde Suplementar como o encontro dos diversos interesses do setor. No aspecto relativo ao acompanhamento da qualificação das operadoras, passam a ser avaliadas as seguintes dimensões de funcionamento: Atenção à Saúde; Estrutura e Operação; Econômico-Financeira; Satisfação do Beneficiário.

8 7 Destas quatro dimensões, o aspecto Atenção à Saúde tem peso específico de 50 %, que demonstra a importância dada ao tema pela ANS, tornando-se uma recomendação legal. Assim, investimentos em Medicina Preventiva decorrem da necessidade de se controlarem os custos crescentes da assistência médica dentro do modelo assistencial médico.

9 8 Conceitos Promoção de Saúde São fatores relacionados à qualidade de vida, com um padrão adequado de alimentação e nutrição, de habitação e saneamento, boas condições de trabalho, oportunidades de educação ao longo de toda vida, ambiente físico limpo, apoio social para famílias e indivíduos, estilo de vida responsável e um espectro adequado de cuidados de saúde. Caracteriza-se, também, pelo desenvolvimento de hábitos, comportamentos e condições de vida que levem indivíduos e comunidades a atingir e preservar o melhor nível de saúde, dependentes do nível de informação, conscientização e motivação. Visa modificar condições de vida para que sejam dignas e adequadas. Aponta para a transformação dos processos individuais de tomada de decisão, favoráveis à qualidade de vida. O alvo de sua atuação é toda a comunidade, no seu ambiente total, com estratégias diversas e complementares, sendo as medidas incentivadoras oferecidas à população, com o objetivo de mudar a situação dos indivíduos e de seu ambiente (Stachtchenko & Jenicek, 1990). Prevenção de Doenças Tem como foco uma doença específica. Orienta-se às ações de detecção, controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de uma patologia ou de um grupo de enfermidades.

10 9 Os alvos principais são os grupos de alto risco da população, com estratégia única e medidas impostas a grupos alvo, focando indivíduos e grupos de pessoas, evolvendo patologias específicas. Os executores dos programas são profissionais de saúde. (Stachtchenko & Jenicek, 1990) Leavell & Clark (1965) desenvolveram o modelo de história natural da doença, que comportaria três níveis de prevenção. Conceitos de prevenção primária, secundária e terciária: PREVENÇÃO PRIMÁRIA São as estratégias usadas para prevenir a exposição a um determinado risco ou para promover sua cessação. Também podem ser definidas como atos destinados à diminuição da incidência de uma doença numa população, eliminando os fatores de risco e o surgimento de novos casos. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA É realizada por meio de rastreamento para identificação de uma determinada doença em um estágio inicial (diagnóstico precoce) e, em conseqüência, melhorar seu prognóstico. São os atos destinados à diminuição da prevalência de uma doença numa população, reduzindo sua evolução e duração. É de fundamental importância para a saúde pública e para a prática clínica, beneficiando os indivíduos com a detecção precoce das doenças. PREVENÇÃO TERCIÁRIA É o processo de prevenção da incapacidade por meio de medidas de reabilitação. São atos destinados à diminuição da prevalência das incapacidades crônicas numa população, reduzindo, ao mínimo, as deficiências funcionais consecutivas à doença.

11 10 10 Objetivo Geral Promover a qualidade de vida dos clientes por meio da promoção e proteção à saúde. Objetivo Específico Promoção da saúde dos usuários Melhoria da qualidade de vida Fidelização do cliente Cumprimento das recomendações propostas pela ANS Educação dos cooperados Prevenção de complicações de doenças crônicas Redução dos custos assistenciais

12 11 Áreas de Atuação As singulares poderão realizar atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças para clientes de planos empresariais ou individuais, além de estímulo aos cuidados com saúde na população em geral. Como o campo de atuação dentro do aspecto da promoção da saúde é extremamente amplo, podemos citar algumas iniciativas em eventos governamentais, públicos e privados. ATUAÇÃO PARA CLIENTES UNIMED Todos os usuários Unimed devem ser convidados a conhecer o serviço, sendo informados sobre a proposta de atuação nos eventos de orientação, promoção da saúde e prevenção de doenças. Formas de convite: mala direta, imprensa local, médicos cooperados e Sipats (Semana Interna de Prevenção à Acidentes de Trabalho). Formas de Atuação ATUAÇÃO JUNTO AOS CLIENTES PESSOA-FÍSICA Estabelecer o perfil epidemiológico dos clientes; Levantar quais as causas de internação dos usuários por meio dos serviços de pronto-atendimento; Identificar os clientes que apresentam sinistralidade elevada; Implementar equipe multidisciplinar; Adotar estratégia de Marketing para educar clientes e cooperados; Realizar monitoramento e gerenciamento de crônicos.

13 12 ATUAÇÃO JUNTO AOS CLIENTES PESSOA-JURÍDICA Idenficar perfil de risco e situação de saúde de todos os funcionários; Apresentar resultado a empresa e definir em conjunto as ações; Seguir as mesmas etapas da atuação junto a clientes pessoa-física.

14 13 Estrutura da Equipe Esta organização será definida conforme cada singular. PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO Consulta médica com um atestado para liberar as atividades em grupo; Responsabilidade pelas consultas terapêuticas; Avaliação clínica dos pacientes, pelo menos uma vez ao ano; Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário; Avaliação de desempenho dos grupos. PARTICIPAÇÃO DO ENFERMEIRO Consulta de enfermagem; - Investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida. - Estratificação do risco individual. - Medida de pressão arterial. - Realização de exames. - Orientação sobre a doença, o uso de medicamentos e seus efeitos adversos. - Avaliação de sintomas e orientações sobre hábitos de vida pessoais e fa- miliares. Acompanhamento do tratamento dos pacientes; Encaminhamento ao médico, pelo menos anualmente, e com maior freqüência nos casos em que, por exemplo, a pressão arterial não estiver devidamente controlada (ou na presença de outras intercorrências); Administração do serviço (controle de retornos, busca de faltosos e controle de consultas agendadas); Delegação das atividades do técnico/auxiliar de enfermagem.

15 14 PARTICIPAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS ADMINISTRATIVOS Recepção de pacientes; Controle e agendamento de consultas e reuniões; Cartões de identificação do paciente; Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em prontuário; Reuniões periódicas com a equipe buscando uniformização de procedimentos e linguagem; Gerenciamento das atividades. PARTICIPAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL Avaliar as condições sociais do doente, emitindo parecer social e elaborando diagnóstico do impacto socioeconômico do cuidado; Responsável pela avaliação contínua de todas as etapas do programa; Percepção e acompanhamento das dificuldades do grupo e formação do elo multiprofissional; Atendimento aos familiares e cuidadores com orientações e encaminhamentos especifícos para recursos sociais da comunidade; Procurar e viabilizar redes de apoio para atendimento das demandas dos doentes que não dispõem de familiares; Responsável por estabelecer parcerias interinstitucionais que possibilitem atender adequadamente as demandas do paciente; Coordenação de encontros com grupos de cuidadores/familiares. PARTICIPAÇÃO DO NUTRICIONISTA Promover a reeducação alimentar individual ou em grupos, tendo em vista o objetivo de cada paciente; Avaliar a situação socioeconômica da população alvo, a fim de unir orientação nutricional, necessidades e poder aquisitivo; Analisar os riscos individuais, mesmo quando a reeducação nutricional for promovida em grupo; Fazer anamnese alimentar, diagnóstico nutricional, prescrição e orientação dietética, levando em consideração a interação de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos; Acompanhar a evolução de cada paciente individualmente.

16 15 PARTICIPAÇÃO DO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA Programação, planejamento, coordenação, supervisão, condução e avaliação das atividades físicas (individuais e em grupo) dos clientes, adequandose às realidades locais e às características específicas de cada indivíduo; Participa da equipe multidisciplinar que atua no departamento de promoção à saúde, orientando e sensibilizando os participantes dos grupos sobre a importância da atividade física; Programação e execução de projetos relacionados à saúde, destinados à comunidade, conduzindo as atividades físicas e realizando palestras com objetivo educacional. PARTICIPAÇÃO DO PSICÓLOGO Consulta de psicologia; - Avaliação e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vida do paciente, seu nível de estresse e a adesão ao tratamento global da suas patologias. - Avaliação de como o paciente processa a informação quanto à saúde, para que o método de comunicação com ele seja devidamente individualizado e o plano de mudanças de hábitos de vida seja mantido. Atendimento a familiares para facilitar a mudança de hábitos de vida do paciente e a adesão ao tratamento; Assessoria a outros profissionais, para esclarecer a melhor abordagem ao paciente; Condução do grupo de apoio para a harmonia da equipe; Atendimento a grupos de pacientes, possibilitando a inovação e a adequação de modelos que viabilizem a adesão ao tratamento instituído; Estratificação do risco individual. PARTICIPAÇÃO DO TERAPEUTA OCUPACIONAL Consulta do Terapeuta Ocupacional; - Realizar entrevista e anamnese junto ao paciente, e se necessário junto à família. - Avaliação e tratamento dos aspectos físicos, sensoriais e/ou psíquicos,

17 16 e dificuldade de adaptação ao meio em decorrência de disfunções ou de outros processos que venham a desencadear prejuízos a saúde biopsicossocial do paciente. - Estabelecer objetivos terapêuticos. - Selecionar e aplicar métodos, técnicas e recursos apropriados ao tratamento e adequados à realidade socioeconômica e cultural do paciente. Desenvolvimento do trabalho com o paciente em atividades que devem ser previamente analisadas e avaliadas podendo ser expressivas, lúdicas, artesanais, da vida diária, psicopedagógicas, profissionalizantes, entre outros; Atendimento individual e em grupo.

18 17 Terceirização de Serviços Define-se terceirização como a contratação de profissionais para a realização de serviços complementares utilizando o conhecimento dos mesmos de forma rápida e prática, com competência e otimização de custos. Podem ser terceirizados os serviços profissionais de enfermagem, nutrição, psicologia, educação física, assistência social, fisioterapia e terapia ocupacional. Critérios de Inclusão e Exclusão CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes já selecionados e elegíveis para o Programa: São contatados pela equipe; Passam por uma entrevista de admissão que deverá ser feita por profissional especializado; Deverão assinar o Termo de Adesão(no caso de impossibilidade, seu representante legal assinará); Deverão entregar, também, o regulamento do Programa (normas e responsabilidades); Terão um médico assistente (cooperado) responsável; Devem ser cadastrados internamente em sistema específico para acompanhamento (verificar intercorrências / novas internações).

19 18 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Quando não cumprir as normas/regulamentos e ou condições do Termo de Adesão; Por iniciativa própria; Perder o direito ao convênio médico; Se não atingir as metas do programa, perda de benefícios; Por óbito.

20 19 Formas de Captação MEDICINA PREVENTIVA CAPTAÇÃO MÉDICO COOPERADO Clinica Médica Endocrinologia Cardiologia CLIENTES EMPRESAS Campanhas CLIENTE PESSOA FÍSICA Mala Direta Sala de Espera do Atendimento RELATÓRIOS GERENCIAIS Internação Pronto-Atendimento Laboratório Próprio Médico cooperado; Equipe de auditoria médica; Equipe de auditoria de enfermagem; Home Care; Gestão de contrato; Médico orientador da entrevista qualificada; Campanhas gerenciais; Relatórios de utilização; Indicação do departamento do setor de autorização; Visita hospitalar. Recomenda-se que, exceto a captação por meio de um de médico cooperado, todas as demais possuam anuência do médico assistente pelo encaminhamento por formulário especifico ou receituário próprio.

21 20 Monitoramento Os programas de Gerenciamento em Saúde têm em sua finalidade, o acompanhamento sistemático, periódico e padronizado de indivíduos com determinadas características epidemiológicas. É especialmente aplicado para acompanhamento das chamadas Doenças Crônico-Degenerativas. O gerenciamento de Doenças Crônicas surge como uma maneira de manter os indivíduos sob acompanhamento constante, proporcionando ações de prevenção e intervenção precoce. A identificação, captação e categorização dos indivíduos permite hierarquizar o estágio da doença e estabelecer padrões de acompanhamento (níveis de monitoramento) adequados a cada situação, de forma que permite a mensuração de resultados.

22 21 Perfil Epidemiológico O conhecimento do perfil epidemiológico é essencial para a elaboração de um programa de ações preventivas a serem desenvolvidas e aplicadas em cada singular. A definição do perfil epidemiológico pode ser executada por meio da análise de: CID 10, utilização de consultas, questionários, exames complementares, internações hospitalares, declaração de saúde e cobertura de agravo. Todas as ferramentas têm pontos positivos e negativos que deverão ser avaliados, considerando as características de cada singular. Os dados subsidiarão a proposta de ações e o estabelecimento de indicadores para a posterior análise de resultados. O questionário também é um recurso que pode contribuir para o levantamento dos riscos e, a partir daí, elaborar estratégias preventivas. Porém, são pesquisas que necessitam de validade e dispositivos de confirmação de respostas para evitar respostas falsas.

23 22 Indicadores de Desempenho O processo de qualificação baseia-se em indicadores organizados segundo as dimensões de atenção à Medicina Preventiva e à satisfação do beneficiário. A construção dos indicadores foi pautada por informações já existentes nos sistemas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tendo como parâmetros índices nacionais, internacionais e definições técnicas. A proposta de avaliação de qualidade da Medicina Preventiva terá como princípios norteadores: - A avaliação do impacto das ações de Medicina Preventiva na população alvo; - As perspectivas do sistema; -A avaliação de maneira sistemática e progressiva, com explicitação dos critérios utilizados para a construção dos indicadores. INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE CONFORME DEFINIÇÃO DA ANS: Taxa de prematuridade Taxa de natimortalidade Taxa de internações por complicações no período de puerpério Taxa de internação por transtornos maternos na gravidez Taxa de parto cesáreo Taxa de citologia oncótica de colo de útero Taxa de mamografia Taxa de exame PSA (antígeno prostático específico) Taxa de pesquisa de sangue oculto nas fezes Taxa de internações por Diabetes Mellitus (DM)

24 23 Taxa de internações para amputação de membro inferior por DM Taxa de internações por Doenças Cerebrovasculares Taxa de internações por Hipertensão Taxa de internações por Infarto Agudo do Miocárdio Taxa de internações por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto Taxa de internações por Neoplasia Maligna de Colo de Útero Taxa de internações por Neoplasia Maligna de Mama Feminina Taxa de internações por Neoplasia Maligna de Próstata Taxa de mortalidade por Hipertensão Taxa de mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio Taxa de mortalidade materna Taxa de mortalidade por Diabetes Mellitus Taxa de mortalidade por Doenças Cerebrovasculares Taxa de mortalidade por Neoplasia Maligna de Colo de Útero Taxa de mortalidade por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto Taxa de mortalidade por Neoplasia Maligna de Mama Feminina Taxa de mortalidade por Neoplasia Maligna de Próstata INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS: Por meio de pesquisa qualitativa dos clientes inseridos nos programas de Medicina Preventiva. INDICADORES DE UTILIZAÇÃO: Número de consultas/ ano; Número de exames/ consulta; Média de dias de internação hospitalar; Sinistralidade; Número de consultas de urgência e emergência; Realização de exames complementares de alto custo.

25 24 Considerações Finais Promoção da saúde e qualidade de vida por meio de um conceito único, integrado e forte. Esta foi a missão Comitê Nacional Unimed de Medicina Preventiva quando foi criado. Este manual é a clara expressão do trabalho realizado pelo grupo desde então. Um documento que poderá servir de base para as ações de Medicina Preventiva do Sistema Unimed, apresentando informações técnicas e procedimentos de operacionalização. A Medicina Preventiva tem ocupado um importante papel nas cooperativas Unimed. A atenção dispensada nesta área resulta na positiva opinião dos clientes identificada como um grande diferencial da Unimed frente à concorrência. As sugestões apresentadas aqui fundamentam a imagem de cooperativa sólida e confiável que refletem a identidade do Sistema além de evidenciar o compromisso assumido pela Unimed no mercado em que atua. Orientações e propostas que poderão ser aplicadas em nível nacional. Uma consolidação que demonstra o dinâmico crescimento dos programas de Medicina Preventiva por todo o território nacional e a grande preocupação das Unimeds com a prevenção da saúde de seus clientes.

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