FLÁVIO ANTÔNIO GIUGNO HIDROCEFALIA

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1 FLÁVIO ANTÔNIO GIUGNO HIDROCEFALIA SÃO PAULO 2013

2 2 FETUS CENTRO DE ESTUDOS EM MEDICINA FETAL HIDROCEFALIA FLÁVIO ANTÔNIO GIUGNO Monografia apresentada ao Centro de Estudos FETUS como pré-requisito para conclusão do Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Medicina Fetal. Coordenador: Prof. Eduardo Valente Isfer Orientador: Dr. SÃO PAULO 2013

3 3 FLÁVIO ANTÔNIO GIUGNO HIDROCEFALIA Aprovada em: / /. Orientador: Membro da Banca Examinadora Membro da Banca Examinadora

4 4 Penso pessoalmente que diante de um feto que corre um risco, não há outra solução senão deixá-lo correr esse risco. Porque, se se mata, transforma-se o risco de 50% em 100% e não se poderá salvar em caso nenhum. Um feto é um paciente, e a medicina é feita para curar Toda a discussão técnica, moral ou jurídica é supérflua: é preciso simplesmente escolher entre a medicina que cura e a medicina que mata. Prof. Lejeune

5 Dedico este trabalho, a base sólida de toda esta caminha, minha família. 5

6 6 AGRADECIMENTOS A Deus, que me ofertou o dom da vida e o poder das escolhas. A minha família, pelo apoio incondicional oferecido em todo momento de minha vida e principalmente neste. Ao Dr. Eduardo Isfer, pelos grandes ensinamentos em Medicina Fetal. Aos amigos e colegas da FETUS pela oportunidade e convivência que foram fundamentais neste percurso.

7 7 RESUMO Ventriculomegalia consiste na dilatação dos ventrículos cerebrais, independentemente da causa. O termo Hidrocefalia é usado para casos de ventriculomegalias mais graves, cuja etiologia é habitualmente obstrutiva. A Ventriculomegalia é causada por malformações cranianas, cerebrais ou lesão destrutiva; está frequentemente associada a anomalias ou síndromes fetais, incluindo anomalias cromossômicas e infecções. Este trabalho visou abordar as características, etiopatogenia, anomalias associadas, métodos diagnósticos e repercussões fetais da ventriculomegalia, através da revisão de algumas bibliografias. Foi possível esclarecer aspectos inerentes às etapas de desenvolvimento intrauterino e pós-natal da ventriculomegalia. A ultrassonografia é um método propedêutico que trouxe benefícios para a obstetrícia moderna por se tratar de um procedimento de baixo custo, não invasivo, inócuo, capaz de identificar com detalhes estruturas fetais esse método de diagnóstico por imagem têm permitido a detecção mais precoce de ventriculomegalia, assim como, se necessário a associação de outros exames como a ressonância magnética, aliado a história pregressa familiar são ferramentas consideradas essenciais para o diagnóstico da patologia. Palavras-chave: Hidrocefalia, síndromes fetais, ventrículos cerebrais, ventriculomegalia.

8 8 ABSTRACT Ventriculomegaly is the dilation of cerebral ventricles, regardless of cause. The term hydrocephalus is used for more severe cases of ventriculomegalias, whose etiology is usually obstructive. The ventriculomegaly is caused by cranial malformations, brain injury or destructive, is often associated with fetal anomalies or syndromes, including chromosomal abnormalities and infections. This study aimed to address the characteristics, etiology, associated anomalies, diagnostic methods and effects of fetal ventriculomegaly, by reviewing some bibliographies. It was possible to clarify aspects related to the stages of intrauterine development and postnatal ventriculomegaly. Ultrasonography is an investigative method that brought benefits to modern obstetrics because it is a procedure of low cost, non-invasive, harmless, able to identify structures in detail this method of fetal imaging have allowed earlier detection of ventriculomegaly, and if necessary the association of other tests such as magnetic resonance, combined with a history familiar tools are considered essential for the diagnosis of pathology. Keywords: Hydrocephalus, fetal syndromes, cerebral ventricles, ventriculomegaly.

9 9 ÍNDICE I. EMBRIOLOGIA...10 II. DEFINIÇÃO...14 III. INCIDÊNCIA...16 IV. ETIOPATOGENIA V. ANOMALIAS ASSOCIADAS VI. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...25 VIII. CONDUTA PRÉ-NATAL...27 IX - CONDUTA OBSTÉTRICA...28 X - ASSISTÊNCIA NEONATAL...29 XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...33

10 10 1 EMBRIOLOGIA O sistema nervoso central se desenvolve cedo, durante a quinta semana (após a DUM ou terceira semana do período embrionário), com a formação do sulco primitivo e os três planos germinativos (ectoderma, mesoderma e endoderma). A notocorda e o mesoderma subjacente induzem o ectoderma a se diferenciar em uma estrutura mediana denominada placa neural. Logo após a formação do sulco primitivo, a placa neural se dobra e se fecha no sentido craniocaudal, formando o tubo neural, (figura 1) que dará origem as diversas estruturas do SNC (Gilbert- Barness, 2004). Figura 1 Formação do tubo neural pela notocorda. Fonte: Na sexta semana a porção cranial do embrião se abaúla, formando três vesículas: o encéfalo anterior (prosencéfalo), o encéfalo médio (mesencéfalo) e o encéfalo posterior (rombencéfalo) (Gilbert-Barness, 2004).

11 11 Na sétima semana o prosencéfalo se divide e forma o telencéfalo e o diencéfalo, o mesencéfalo permanece sem divisão e o rombencéfalo se divide em metencéfalo e mielencéfalo, passando o embrião ao estágio de cinco vesículas (Gilbert-Barness, 2004). Figura 2 Período embrionário/período fetal correspondente a sétima semana. Fonte: O sistema ventricular é formado a partir das cavidades destas vesículas. A partir das cavidades do telencéfalo se formam os ventrículos laterais e do diencéfalo o terceiro ventrículo. A cavidade do mesencéfalo sofrerá um estreitamento e dará origem ao aqueduto mesencefálico ou de Sylvius e as duas cavidades do rombencéfalo formam o quarto ventrículo (Gilbert-Barness, 2004).

12 12 Figura 3 Subdivisões do encéfalo primitivo: passagem da fase de três vesículas para a de cinco vesículas. Fonte: Logo após o fechamento do tubo neural, forma-se o sistema ventricular (Figura 4), responsável pela produção e circulação do liquor. A origem de hidrocefalias obstrutivas acontece devido à obstrução e estenoses no sistema ventricular. Outros fatores como sangramentos no sistema nervoso central, podem gerar obstruções em variados níveis do sistema liquórico, causando assim as hidrocefalias. Sendo assim, pode-se dizer que a hidrocefalia frequentemente é assimétrica, além disso, pode haver lesão hiperecogênica no parênquima cerebral agregada (Zugaib, 2012). O fechamento do tubo neural depende parcialmente de folato, pois déficits em folato ou na absorção podem aumentar a incidência de malformações do fechamento do tubo neural. Para tanto o uso de ácido fólico é recomendado para todas as mulheres, pois contribui para a diminuição da incidência de malformações (Barini et al., 2002)

13 13 O LCR produzido nos ventrículos laterais, terceiro ventrículo e quarto ventrículo circula entre estas cavidades. Dos ventrículos laterais passa ao terceiro ventrículo através do forâmen de Monroe. Do terceiro ventrículo passa pelo aqueduto de Sylvius ao quarto ventrículo, onde passará através dos forames de Magendie e Luschka ao espaço subaracnóide, que percorre todo o encéfalo e canal medular (Gilbert-Barness, 2004). Os principais locais de absorção do LCR são as vilosidades aracnoides também chamadas, Corpúsculos de Paccioni, que são protrusões das aracnoides nos seios venosos (Moore, 2008). Figura 4 - Cavidades ventriculares Fonte:

14 14 2 DEFINIÇÃO No interior dos ventrículos laterais encontra-se o plexo coroíde que é responsável pela produção do líquido cefalorraquidiano (LCR). Nesse sentido, a hidrocefalia é definida apenas nos casos de ventriculomegalia, ou seja, onde há o aumento progressivo da pressão do fluido cerebroespinhal, decorrente da obstrução do sistema de drenagem ou ainda por aumento da produção de LCR (Figura 4) (Melo e Fonseca, 2012). Figura 5 Sistema ventricular cerebral. Fonte: Sendo assim, durante o diagnóstico pré-natal e devido à pressão de LCR não ser mensurável deve-se adotar preferencialmente o termo ventriculomegalia ao invés de hidrocefalia. A maioria dos autores prefere a denominação de ventriculomegalia, com exceção dos casos de grande dilatação ventricular, causando macrocrania (Mark et.al., 2006; Melo e Fonseca, 2012).

15 15 As dilatações obstrutivas dividem-se em não comunicantes ou comunicantes. Nos casos de não comunicantes, o que ocorre é a estenose do aqueduto de sylvius, dilatando assim o terceiro ventrículo e os ventrículos laterais. Nas dilatações comunicantes existe a obstrução à drenagem extraventricular do LCR, aumento de produção ou ainda a dificuldade de drenagem (Melo e Fonseca, 2012). Cerca de 30% das hidrocefalias congênitas são classificadas como comunicante. Como causa mais frequente nos prematuros (antes da 32ª semana gestacional) está a hemorragia intraventricular, que leva depois de dez dias, a uma fibrose parcial do espaço subaracnóideo. Em cerca de 70% das hidrocefalias congênitas, a obstrução localiza-se dentro do sistema ventricular, classificada como não comunicante (Huber e Voges, 2001).

16 16 3 INCIDÊNCIA Representando o segundo grupo mais frequente de malformações graves, as alterações do sistema nervoso central, seguem atrás apenas das malformações cardíacas (Zugaib, 2012). Aproximadamente 21% das malformações congênitas envolvem o sistema nervoso central (SNC), podendo ocorrer isoladamente ou em combinação com outras malformações (Pitkin, 2007). No período pré-natal a incidência de ventriculomegalia é de 1 a cada 500 nascimentos. Sendo definida como o aumento dos ventrículos, seja um ou em ambos, entre 10 mm ou mais de diâmetro (Melo e Fonseca, 2012). A incidência de ventriculomegalia/hidrocefalia em diferentes séries varia de 0,3 a 3/1000 nascimentos (Romero et. al., 1988) Nos casos de ventriculomegalia associada a outras malformações, a incidência de anomalias cromossômicas é relativamente alta, cerca de (>15%), já nos casos isolados essa porcentagem varia de 3 a 15% (Zugaib, 2012). As incidências brasileiras registradas pelo Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), incluindo nativivos e natimortos com 500g ou mais, variaram de 0,6/1000 a 0,5/1000 nascimentos, de acordo com a região (Salomão, 2000).

17 17 4 ETIOPATOGENIA O líquido cefalorraquidiano é produzido pelo plexo coróide nos ventrículos, circulando normalmente através do sistema ventricular e em torno da superfície do cérebro, onde é absorvido pelas granulações aracnóides para o seio sagital. Este também circula ao redor da medula espinhal e no canal central (Cavalcanti e Salomão, 2003; Marcondes, 2004). O que ocorre na ventriculomegalia é uma alteração no ciclo de produção e drenagem do líquido cefalorraquidiano. As causas muitas vezes podem estar ligadas a presença de uma lesão, bloqueando a comunicação entre o sistema ventricular e o espaço subaracnóide, chamada de ventriculomegalia não comunicante. Porém os casos em que a lesão obstrutiva encontra-se fora do cérebro permitindo a comunicação entre o sistema ventricular e o espaço subaracnóide, prejudicam a reabsorção do LCR classificando a ventriculomegalia em comunicante (Zugaib, 2012). As principais etiologias da ventriculomegalia não comunicante são: estenose do aqueduto de Sylvius, Malformação de Dandy-Walker ou compressão extrínseca no aqueduto (Mark et. al., 2006). Nas comunicantes as etiologias mais comuns são: Malformação de Arnold- Chiari, encefalocele, ausência congênita de granulações aracnóides, processos inflamatórios e lisencefalia (Mark et. al., 2006). A estenose de aqueduto é a causa mais frequente de hidrocefalia congênita, sendo responsável por até 43% dos casos. É uma doença heterogênea, podendo ser causada por infecções, doenças gênicas, teratógenos e neoplasias. Evidência de inflamação (gliose) tem sido encontrada em 50% dos casos estudados.

18 18 Toxoplasmose, sífilis e citomegalovírus tem sido causa. Nos casos sem evidencia de inflamação a doença parece ser consequência do mau desenvolvimento de causa desconhecida. Alguns casos podem ser de origem genética, com transmissão recessiva ligada ao X. Tumores tais como glioma, pinealoma, meningioma e outras condições (neurofibromatose e esclerose tuberosa) podem causar compressão extrínseca, no entanto a prevalência no período pré-natal é muito baixa (Romero et. al., 1988; Mark et. al., 2006). Hidrocefalia comunicante é a segunda maior causa de hidrocefalia congênita, chegando a 38% dos casos. O mecanismo básico é uma obstrução externa ao sistema ventricular ou falha na reabsorção do LCR, levando a dilatação do espaço subaracnóide e posteriormente do sistema ventricular. São encontrados nos disrafismos espinhais, obliteração do seio sagital superior, hemorragia subaracnóide, ausência congênita das granulações de Pacchioni e papiloma do plexo coróide (Romero et. al., 1988). A síndrome de Dandy-Walker representa até 12% dos casos de hidrocefalia. Dandy-Walker é caracterizado pela associação de hidrocefalia de grau variável, cisto na fossa posterior e um defeito nos vermes cerebelar através do qual o cisto comunica-se com o quarto ventrículo. A malformação é causada por um desbalanço entre a produção do LCR nos ventrículos laterais e 3º ventrículo com o 4º ventrículo. A superprodução de LCR no 4º ventrículo levaria a dilatação precoce e herniação do teto do rombencéfalo, resultando em compressão e hipoplasia secundária dos vermes cerebelar, sendo o aumento do 4º ventrículo responsável pelo cisto visto na fossa posterior (Romero et. al., 1988; Mark et. al., 2006).

19 19 Sua etiologia pode estar ligada a diversos fatores, podendo ser de origem genética, ligada a uma anormalidade cromossômica, ou ainda por infecções congênitas e hemorragia intrauterina (Melo e Fonseca, 2012). De forma clara e sucinta as ventriculomegalia que apresentam diâmetro de átrio 15 mm estão associadas a: Heranças ligadas ao cromossomo X; Infecção intrauterina e Defeito Aberto do Tubo Neural (DATN). Já as ventriculomegalia que apresentam diâmetro de átrio < 15 mm associamse a causas não obstrutivas, com ligação de: Cromossomopatias; Síndromes genéticas; Agenesia de corpo caloso. Tabela 1: Etiologia da ventriculomegalia FISIOPATOLOGIA Distúrbio da produção/drenagem do LCR Malformações do SNC Obstrutiva Não obstrutiva CAUSA Estenose congênita do aqueduto de Sylvius Estenose congênita do forame de Monro Espinha Bífida Encefaloceles Infecções Hemorragia intracraniana Papiloma do plexo coróide Megaencefalia Microcefalia Lisencefalia Esquizencefalia

20 20 Holoprosencefalia Agenesia de corpo caloso Processos destrutivos Vasculares Infecciosos Síndromes genéticas Trissomia (13,18,21) Apert Seckel Smith-Lemli-Pitz Walker-Warburg Neu-Laxova Aicardi Fonte: (Zugaib, 2012).

21 ANOMALIAS ASSOCIADAS De modo frequente a ventriculomegalia esta associada a outras anomalias estruturais. Ressaltam-se a espinha bífida e a agenesia de corpo caloso (ACC) nas anomalias do sistema nervoso central. Sua incidência é de 60% nos casos em que a ventriculomegalia é grave e 10 a 76% na ventriculomegalia leve (Zugaib, 2012). Em 37% dos casos está associada a outras malformações intracranianas, especialmente a hipoplasia do corpo caloso e cistos aracnóides. As alterações extracranianas estão presentes em 63% dos casos e incluem meningomieloceles, anomalias renais (rins displásicos, agenesia renal), cardíacas (defeitos septais, tetralogia de Fallot), gastrointestinais (agenesia de cólon e anal, obstrução intestinal), lábio leporino, fenda palatina, síndrome de Meckel - Gruber e artrogripose (Isfer, 1996).

22 22 6 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Os progressos da ultrassonografia no campo da obstetrícia têm contribuído para o aumento da detecção de fetos com anomalias estruturais em populações de baixo e alto risco. Com o grande potencial de rastreio das alterações morfológicas em todos os trimestres da gravidez, a utilização da ultrassonografia na paciente obstétrica vem fazendo parte da rotina dos cuidados pré-natais (Bariniet et al., 2002). A hidrocefalia tem sido uma das anomalias de mais fácil detecção durante o pré-natal, seu diagnóstico pode ser feito a partir do segundo trimestre de gestação, através de avaliações do tamanho ventricular, do tamanho do átrio ventricular e da sua relação com o plexo coróide (Cavalcanti e Salomão, 2003). Figura 6 Ultrassonografia apresentando ventriculomegalia grave em uma gestação de 20 semanas em que a necropsia pós-natal diagnosticou lisencefalia. Fonte:

23 23 A avaliação ultrassonográfica deve ser feita através da medida dos átrios dos ventrículos laterais na região dos cornos posteriores. Essa medida deve ser realizada no plano axial, ao nível do cavum do septo pelúcido, posicionando os calipers nas paredes internas do átrio, perpendicular ao eixo longo do ventrículo no nível do glomus do plexo coróide (Zugaib, 2012). Figura 7 - Medida do átrio ventricular Fonte: A ventriculomegalia divide-se conforme o diâmetro do átrio: De 10 a 12 mm leve, 12,1 a 15 mm moderada, e maior que 15 mm grave (Figura 6), (Melo e Fonseca, 2012). Além da medida do átrio ventricular, outros sinais podem ser úteis para o diagnóstico de ventriculomegalia, tais como: separação do plexo coróide da parede ventricular; plexo coróide pendurado dentro do ventrículo lateral (Mark et. al., 2006).

24 24 Figura 8 Ultrassonografia apresentando ventriculomegalia leve e grave. Fonte: Fonte:

25 25 7-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existem alguns casos em que as dilatações ventriculares apresentam-se menores ou iguais a 15 mm, podendo supostamente esconder casos de desenvolvimento cerebral inadequado como leucomalácia periventricular (área cística periventricular, com dano em geral isquêmico), lisencefalia (ausência dos giros cerebrais seja total ou parcial). Nesses casos de dúvida, a ressonância magnética poderá ajudar a esclarecer, sendo realizada por volta da 32ª semana de gestação (Melo e Fonseca, 2012). Ventriculomegalia leve e moderada deve ser diferenciada de colpocefalia, causada por agenesia de corpo caloso (Paladini, 2007). A validade da ressonância magnética (figura 7), no diagnóstico de alterações do sistema nervoso central mostra-se eficaz para complementação da avaliação fetal, associadas principalmente às desordens do parênquima cerebral (Zugaib, 2012). Figura 9 - Ressonância magnética apresentando feto no segundo trimestre com ventriculomegalia. Fonte:

26 26 A ressonância magnética tem sido um importante auxilio no diagnostico e acompanhamento de fetos com ventriculomegalia, principalmente com a evolução de técnicas de aquisição de imagens ultrarrápidas que reduzem os problemas da movimentação fetal. Atualmente é o método de imagem definitivo na avaliação de ventriculomegalia e sua etiologia (Zimmerman e Bilaniuk, 2005).

27 CONDUTA PRÉ-NATAL Primeiramente o ideal é buscar junto ao casal o histórico familiar, em relação a existência de doenças genéticas e história prévia de trauma ou infecção viral. Posteriormente deve-se dar atenção a anatomia fetal, examinar principalmente o cérebro em busca de alterações e presença de anomalias (Melo e Fonseca, 2012). Frente a um feto com ventriculomegalia devemos estabelecer uma estratégia de investigação que nos permita estabelecer um diagnóstico etiológico quando possível, visando a orientação aos pais do prognóstico mais provável no período pós-natal (Mark, et. al., 2006). Deve ser avaliada a sorologia materna para excluir infecções e a determinação do cariótipo para a exclusão de cromossomopatias. A evolução da ventriculomegalia deve ser monitorada através da realização de ecografias entre 2 ou 4 semanas de gestação (Melo e Fonseca, 2012). Nos casos de ventriculomegalia isolada, está indicada a ressonância magnética para exclusão de lesões no SNC não identificadas ao ultrassom (Mark, et. al., 2006).

28 CONDUTA OBSTÉTRICA Em relação aos casos em que se desconhece a etiologia e o prognóstico fetal, o ideal é que se faça acompanhamento frequente através de ultrassom, analisando a circunferência cefálica e dilatação ventricular (Zugaib, 2012). É importante que o parto termo seja mantido, contudo deve-se considerar como hipótese a interrupção da gestação nos casos em que há piora gradual da ventriculomegalia para que o tratamento seja realizado pós-natal. A via de parto de ser por indicação obstétrica, estando indicada a via alta nos casos de DBP acima de 10,0 cm (Zugaib, 2012).

29 ASSISTÊNCIA NEONATAL O prognóstico fetal de ventriculomegalia e seu desenvolvimento neuropsicomotor estão diretamente ligados à existência ou ausência de outras malformações e anomalias cromossômicas (Melo e Fonseca, 2012; Zugaib, 2012). Pode-se dizer que a ventriculomegalia leve (10 12 mm) tem um bom prognóstico, a literatura mostra um desenvolvimento neuropsicomotor normal de 87 % nos casos leves. Nos casos de ventriculomegalia moderada (13 15 mm) o comprometimento neuropsicomotor é de 20 % dos casos e nos casos de ventriculomegalia grave (maior que 15 mm) é observado 50 % de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), contra 28 % de casos onde o desenvolvimento neuropsicomotor é considerado normal(melo e Fonseca, 2012; Zugaib, 2012). Figura 10 - Caso clínico hidrocefalia. Fonte:

30 30 Existem outros fatores que estão ligados ao seu prognóstico, isso inclui a melhora da VM ao longo da gestação o que contribui para um melhor prognóstico. Em alguns casos observa-se uma melhor evolução e prognósticos em fetos masculinos do que femininos (Zugaib, 2012). Os elementos mais favoráveis, no que se refere ao prognóstico das ventriculomegalias, são: caráter isolado da hidrocefalia ou sua associação unicamente com agenesia do corpo caloso, aparecimento tardio (3º trimestre), evolução lenta (com circunferência cefálica próxima do normal), relação ventrículo lateral e hemisfério cerebral atingindo no máximo 50% a mais do valor normal e ausência de alongamento anteroposterior do pólo cefálico (Gadelha et al., 2009). O tratamento da hidrocefalia é quase sempre cirúrgico, entretanto, métodos farmacológicos podem ser utilizados na tentativa de diminuir a produção liquórica, tais como acetazolamida, na dose de 100 mg/kg/dia, e furosemida, na dose de 1 mg/kg/dia. Além dos diuréticos osmóticos, como isossorbida, que tem sido utilizada com resultados reservados (Settanni, 2000). Por volta dos anos 80 existiram tratamentos com base no desvio ventriculoamniótico, porém foram excluídos, pois trouxeram resultados não encorajadores. Atualmente é indicada preferencialmente nesse sentido a derivação ventrículo peritoneal no período pós-natal (Melo e Fonseca, 2012). Avanço significativo e determinante na história do tratamento da hidrocefalia foi a introdução do uso de drenagens valvuladas unidirecionais com o objetivo de derivar o líquido em excesso nos ventrículos cerebrais para outras cavidades corporais (Figura 9), anulando a base fisiopatológica da hipertensão intracraniana verificada (Jucá et al., 2002).

31 31 Figura 11 - Derivação ventrículo peritonial - DVP Fonte: Todd e colaboradores (2009) comprovaram em um estudo que 75 % dos fetos que apresentaram diâmetro atrioventricular 20 mm necessitaram colocação de shunt ventriculoperitonial, independente da presença de outras anomalias do sistema nervoso central ou da idade gestacional do diagnóstico.

32 Figura 12 - Organograma Diagnóstico diferencial Ventriculomegalia Fonte: Basky Thilaganathan et. al,

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34 34 Figura 4 - Cavidades ventriculares. Disponível em em 10 de Março de Figura 5 Sistema ventricular cerebral. Disponível em Acesso em 11 de Março de Figura 6 Ultrassonografia apresentando ventriculomegalia grave em uma gestação de 20 semanas em que a necropsia pós-natal diagnosticou lisencefalia. Disponível em Acesso em 12 de Março de Figura 7 - Medida do átrio ventricular. Disponível em Acesso em 14 de Março de Figura 8 Ultrassonografia apresentando ventriculomegalia leve e grave. Disponível em Acesso em 15 de Março de Figura 9 - Ressonância magnética apresentando feto no segundo trimestre com ventriculomegalia Disponível em em 15 de Março de Figura 10 - Caso clínico hidrocefalia. Disponível em Acesso em 15 de Março de 2013.

35 35 Figura 11 - Derivação ventrículo peritonial DVP. Disponível em Acesso em 15 de Março de Gadelha O.S, Costa A.G, Bezerra E.M, Marconato, M.C. Ultrassonografia no Diagnóstico de Malformações do Sistema Nervoso Central: Aspectos Relevantes. RBUS Gilbert-Barness, Enid, Debich-Spicer, Diane. Embryo and Fetal Pathology. Color Atlas with Ultrasound Correlation. With contributions by Mark Williams Foreword by John M. Opitz University of Utah. Printed version published. August Huber, G.; Voges, M. Deformidades e erros do desenvolvimento. In. Sartor, K. Neurorradiologia prática. Rio de Janeiro: Revinter, Isfer, E.V.; Sanchez, R.C.; Sistema nervoso central. In: Isfer, E.V.; Sanchez, R.C.; Saito, M.; Editores. Medicina Fetal: diagnóstico pré-natal e conduta.1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; Jucá, et al. Tratamento de hidrocefalia com derivação ventrículo-peritoneal: análise de 150casos consecutivos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Acta Cir. Bras. v.17, supl.3, São Paulo, Marcondes, E. ; Pediatria Básica. 9ª ed. São Paulo: Sarvier, 2004, 919p.

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