Tecnologias associadas ao diagnóstico do Câncer de Mama

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1 Tecnologias associadas ao diagnóstico do Câncer de Mama Sérgio Furgeri¹, Silvia C. M. Rodrigues², Simone M. da Silva³ ¹ Doutorando em Engenharia Biomédica - UMC ² Doutora em Engenharia Biomédia - UMC 3 Graduanda na Faculdade de Tecnologia de Indaiatuba sergio.furgeri@fatec.sp.gov.br, silviac@umc.br, simone.silva14@fatec.sp.gov.br Abstract. Breast cancer is the second most common cancer in the world. Early detection and diagnosis can improve the quality of life of the patients. There are several technologies available to assist medical professionals in the analysis of suspicious lesions and regions of the breast. These tools seek to increase the accuracy of diagnostic supporting functions that contribute to facilitate the analysis of images. This article presents the various procedures involved in the diagnostic of breast and presents some of the technologies used in these procedures. For this we present the main concepts related to the diagnostic of breast cancer, as well as the procedures for the preparation of a clinical diagnostic. Describes techniques such as mammography, tomosynthesis, breast ultrasound, magnetic resonance and biopsy describing the importance of the technological tools in this scenario. Presents some important features found in software like CAD and its benefits in improving diagnosis of breast cancer. We conclude that the technological resources, when used at the right time and in the right way, can contribute to the early detection of breast cancer and reduce mortality. Resumo. O segundo tipo de câncer mais incidente no mundo é o de mama. O diagnóstico precoce pode impactar diretamente na recuperação e melhora da vida dos pacientes. Existem diversas tecnologias disponíveis que auxiliam os profissionais da medicina na análise de lesões e regiões suspeitas da mama. Essas ferramentas buscam aumentar a acurácia do diagnóstico suportando diversas funções que contribuem para facilitar a análise das imagens. Esse artigo apresenta os diversos procedimentos envolvidos no diagnóstico da mama e apresenta algumas das tecnologias usadas nesses procedimentos. Para isso são apresentados os principais conceitos referentes ao diagnóstico do câncer de mama, assim como os procedimentos necessários para elaboração de um diagnóstico clínico. Descreve técnicas como a mamografia, tomossíntese, ultrasonografia mamária, resonância magnética e biópsia descrevendo a importância da interversão das ferramentas tecnológicas nesse cenário. Apresenta algumas funcionalidades importantes presentes em softwares do tipo CAD e seus benefícios na melhoria do diagnóstico do câncer de mama. Conclui-se que os recursos tecnológicos, quando utilizados no tempo certo e de maneira correta, podem contribuir com a identificação precoce do câncer de mama e reduzir a mortalidade. 1. Introdução De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de mama é o segundo tipo mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos anualmente. Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. A

2 OMS (Organização Mundial da Saúde) registrou um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência de câncer de mama nas décadas de 60 e 70. O número de mortes em 2010 foi de , sendo 147 homens e mulheres (INCA, 2012). Segundo (SOUZA, 2012), a maior incidência do câncer de mama ocorre após os 35 anos. Como na maioria dos tipos de câncer, se descoberto em estágio inicial e tratado corretamente, as chances de cura são muito boas, caso contrário, isto é, quando o câncer é detectado tardiamente, os danos causados pela doença podem ser profundos fisicamente, psicologicamente e socialmente. Independente do sexo, o câncer de mama traz várias ameaças aos seus portadores. Um dos desafios, tanto para profissionais da saúde quanto da tecnologia, é encontrar mecanismos para melhorar a acurácia do diagnóstico e apresentar resultados mais precisos, contribuindo com o aumento da qualidade de vida dos pacientes. Diante desse cenário torna-se cada vez mais importante o desenvolvimento de tecnologias que ajudem a realizar o diagnóstico de maneira precoce. Além de toda a questão social, psicológica e do bem estar do paciente, um câncer detectado precocemente permite reduzir custos, já que um tratamento no estágio inicial da doença representa menores investimentos de tempo e recursos. Esse artigo descreve alguns procedimentos e tecnologias associadas que podem ajudar médicos a identificar mais facilmente anormalidades na mama. Serão citados alguns equipamentos de hardware e ferramentas de software. 2. Diagnóstico do Câncer de Mama O aparecimento do câncer de mama está associado a alguns fatores de risco. Dentre os principais, podem ser citados: fumo, sedentarismo, dieta inadequada, vírus (papiloma vírus e vírus da hepatite B) e exposição solar. Esses fatores são responsáveis por aproximadamente 80% dos tumores (TUCUNDUVA, et. al., 2004). Além disso, existem também os fatores genéticos e hereditários. A observação e o acompanhamento desses fatores estão associados ao primeiro tipo de prevenção, denominada prevenção primária. Outro aspecto importante se refere ao autoexame, procedimento que pode ser realizado pelo próprio paciente e fundamental para o acompanhamento da evolução de possíveis lesões. Outro tipo de prevenção, e que mais nos interesse nesse artigo, se refere a prevenção secundária, uma prevenção que requer procedimentos para identificar lesões precocemente, aumentando as chances de cura e a melhora na sobrevida dos pacientes. Por isso, a identificação desses procedimentos relacionados ao diagnóstico do câncer de mama e o estudo das tecnologias associadas tornam-se fundamentais (SCLOWITZ, et. al., 2005). Apesar de nosso foco recair sobre a prevenção secundária, é importante salientar que a combinação dos dois tipos de prevenção pode reduzir consideravelmente a incidência de câncer. Existem diversos procedimentos (ou estágios) envolvidos na detecção e controle do câncer de mama, dentre os quais citam-se: o diagnóstico clínico, a mamografia, a ultrassonografia, a ressonância magnética e a biópsia. Esses procedimentos aparecem na Figura 1.

3 Figura 1 Procedimentos para detecção e controle do câncer de mama Uma rápida interpretação do diagrama da Figura 1 pode ser assim descrita: quando um novo caso é aberto o médico avalia inicialmente o estado clínico do paciente, realizando um exame físico. Ao constatar qualquer tipo de irregularidade ou suspeita, novos exames são solicitados. O exame solicitado inicialmente normalmente é a mamografia, mas, outros exames podem ser solicitados para concluir o diagnóstico. Quando existe a necessidade de informações adicionais, o médico poderá solicitar diferentes exames, não necessariamente na ordem em que eles aparecem na Figura 1. Portanto, cada um desses procedimentos representa diferentes formas de investigação complementares. O número e a sequência dos procedimentos podem variar dependendo do estado do paciente e da compreensão médica. A seguir, serão descritas as características de cada um desses procedimentos e sua importância para o diagnóstico, descrevendo algumas tecnologias associadas Diagnóstico Clínico Como já descrito, quando um paciente vai ao médico a primeira coisa realizada é o exame físico do ponto de vista clínico. Nesse procedimento são coletados dados iniciais a respeito do paciente, principalmente no que se refere a prevenção primária. Verificando a literatura, parece não existir um padrão de quais dados devam ser coletados na avaliação clínica, ficando a critério do médico avaliador. A partir desse exame clínico inicial, o médico verifica a necessidade de exames adicionais. O Sistema de Informação de Câncer de Mama (SISMAMA), um subsistema do SUS (Sistema Único de Saúde), é destinado a registrar diagnósticos e fornecer laudos. Ele arquiva as informações referentes aos diversos tipos de rastreamento (os

4 procedimentos aqui citados) e mantém diagnósticos do câncer de mama (INCA, 2012). Um resumo dos dados coletados pelo SISMAMA aparece na Tabela 1. Tabela 1 Informações do laudo no SISMAMA (Fonte: adaptada INCA, 2011). CAMPOS 1 ATÉ 4 INFORMAÇÕES SOBRE A PACIENTE 1. Tem nódulo ou caroço na mama? 2. Apresenta risco elevado para câncer de mama? 3. Antes desta consulta, teve as mamas examinadas por um profissional de saúde? 4. Fez mamografia alguma vez? CAMPOS 5 E 6 INDICAÇÃO DO EXAME 5. Mamografia diagnóstica 5a. Lesão palpável: localização; Nódulo: localização; Espessamento:localização; Linfonodo suspeito. 5b. Controle radiológico de Lesão. Lesões: Nódulo, microcalcificações, assimetria focal, assimetria difusa, área densa, distorção focal. 5c. Lesão com diagnóstico de câncer. Lesões: Nódulo, microcalcificações, assimetria focal, assimetria difusa, área densa, distorção focal. 5d. Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante 6. Mamografia de rastreamento CAMPOS 7 ATÉ 11 ANAMNESE (Preenchidos na Clínica Radiológica) 7. História menstrual 8. Usa hormônio/remédio para tratar menopausa? 9. Você está grávida? 10. Fez radioterapia na mama? Em que ano? 11. Fez cirurgia de mama? Em que ano? Mama direita e mama esquerda? 2.2. Mamografia A mamografia é um dos procedimentos mais utilizados para detecção precoce do câncer de mama (SOUZA, 2012). De acordo com o FDA, órgão americano de vigilância sanitária, a mamografia permite identificar lesões na mama até dois anos antes de ela ser palpável. Por outro lado, existem profissionais que consideram que a mamografia é prejudicial e não deve ser usada (KERR, 2013). A capacidade da mamografia em detectar o câncer de mama varia principalmente em função da densidade mamária (tecido adiposo). A sensibilidade da mamografia é inversamente proporcional a densidade, ou seja, quanto maior for a densidade da mama menores são as chances de encontrar lesões. Isso ocorre porque na imagem mamográfica a densidade se mistura (ou sobrepõe) às lesões (KELMER, et. al., 2007). Por causa dessa limitação, outros métodos têm sido investigados e incluem, principalmente, ultrassonografia e a ressonância magnética. A mamografia é realizada por meio de um aparelho chamado mamógrafo, um aparelho comum de raio X. Possui basicamente duas placas, no meio da qual o paciente encaixa a mama e a mesma é comprimida tanto no sentido vertical quanto no horizontal. Essa compreensão gera desconforto, mas reduz a superposição de tecidos e a aumenta as chances de descoberta de pequenos nódulos (SOUZA, 2012). Existem atualmente dois tipos de mamografia: a convencional e a digital. Na convencional as imagens são gravadas em um filme (CHALA e BARROS 2007). O exame demora cerca de 30 minutos, porém quando a imagem não é satisfatória o exame tem que ser refeito e o paciente é exposto novamente a radiação. Na mamografia digital existe a presença de um receptor digital e um computador ao invés de um filme. Na mamografia digital a imagem é capturada por um detector eletrônico

5 especial de raios X que converte a imagem numa foto digital. A mamografia digital é realizada de forma mais rápida, diminuindo assim a exposição do paciente a radiação (PEREGRINO, et. al., 2012). Um estudo relatado em (CHALA e BARROS 2007) comparou a mamografia convencional com a digital em mulheres e concluiu que a acurácia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do câncer de mama foi similar. Não há nenhum consenso em relação a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos específicos de mulheres onde a digital seria mais indicada. A Tabela 2 mostra as principais tecnologias utilizadas nos dois tipos de mamografia citados. Tabela 2 Tecnologias Utilizadas na Mamografia Convencional X Digital Recursos Convencional Digital Mamógrafo Sim Sim Imagem Sim Sim Filme Ecran Sim Não Revelador e Fixador Sim Não Computador Não Sim O uso da tecnologia digital no campo da Mamografia e o desenvolvimento de técnicas de computação, possibilitou o surgimento de novas aplicações, entre elas a obtenção de imagens tomográficas da mama através da Tomossíntese Tomossíntese A Tomossíntese Digital Mamária representa o que há de mais novo em termos de mamografia. Conhecida também como mamografia 3D ou mamografia tomográfica, é uma tecnologia que gera imagens da projeção bidimensional da mama comprimida, obtidas em diversos ângulos, durante o deslocamento em arco de um tubo de raios X (BELFER, 2012). Baseada na mamografia digital, a Tomossíntese permite uma melhor observação dos tecidos sobrepostos, em especial quando a densidade mamária é alta (AZEVEDO, 2011). Segundo (MATUSIAK, 2013), a Tomossíntese é uma mamografia 3D que proporciona uma melhoria significativa no diagnóstico de câncer de mama, aumentando a acurácia do exame Ultrassonografia mamária A ultrassonografia é o principal procedimento aliado da mamografia na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias (CHALA e BARROS 2007). Como já citado anteriormente, esse procedimento é recomendado quando deseja-se informações mais claras que não foram obtidas no exame físico, nem na mamografia, em especial quando a densidade da mama é alta. A ultrassonografia mamária funciona de forma similar ao sonar de submarinos, isto é, quando uma onda sonora encontra um objeto, ela volta e reproduz um eco. Por meio desse eco é possível determinar algumas características de um objeto, tais como sua distância, forma, tamanho, consistência. Essas ondas sonoras são captadas, convertidas e mostradas na tela de um computador. A ultrassonografia pesquisa o fluxo sanguíneo através dos vasos, uma técnica que permite verificar se existe

6 vascularização em um nódulo mamário, uma informação adicional não detectada pela mamografia. Para realizar o exame um gel transparente é aplicado sobre a mama a ser examinada para auxiliar na condução do som. Isso evita que o ar prejudique a passagem do som, garantindo o contato entre a pele e o transdutor (a sonda que emite as ondas sonoras). Durante o exame, o médico desliza o transdutor sobre a mama em várias posições, garantindo que todo o tecido mamário esteja sendo analisado. De forma geral, a ultrassonografia é indicada principalmente para exame de mamas com próteses, análise de microcalcificações, exames de mamas alteradas em função da radioterapia e direcionamento de biópsias em nódulos. As principais tecnologias utilizadas para realizar a ultrassonografia são: um computador contendo um software de ultrassom e o transdutor de alta frequência (o sonar). As imagens captadas pelo transdutor são armazenadas para posterior avaliação Ressonância Magnética da mama A ressonância magnética das mamas pode ser utilizada como um procedimento adjunto da mamografia e da ultrassonografia na caracterização e no diagnóstico de lesões ocultas, possuindo uma alta sensibilidade na detecção do câncer de mama (CHALA e BARROS 2007). De acordo com a SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia), a ressonância magnética da mama combina campos magnéticos e ondas de rádio para obter imagens tridimensionais. Ao contrario da mamografia, a ressonância magnética é um exame sem radiação, no entanto, não substitui a mamografia e também não pode garantir se a lesão é maligna ou não. O equipamento tecnológico para realizar a ressonância magnética consiste de uma máquina grande e em forma de tubo. Ele cria um forte campo magnético ao redor do paciente para capturar as imagens. Computadores são usados para formar uma imagem bidimensional ou tridimensional, dependendo do equipamento Biópsia da mama A biópsia é realizada quando procedimentos anteriores sugerem que existe uma área da mama suspeita e que pode ser câncer de mama. Esse procedimento consiste na remoção de uma amostra de tecido para análise. Segundo (GINECO, 2013), existem três tipos de biópsia e o médico escolhe a mais indicada para cada caso: Por aspiração: nesse procedimento é usada uma agulha fina, normalmente guiada por ultrassonografia, para retirar líquido do nódulo. Em alguns casos podem ser retirados pedaços sólidos que serão analisados em laboratório. Estereotáxica: nesse procedimento é usada uma agulha mais grossa para remover vários cilindros de tecido. Pela natureza do exame, o paciente recebe uma anestesia local. Cirúrgica: nesse procedimento é feita uma cirurgia para remover todo nódulo (ou parte dele) para análise laboratorial. Em alguns casos existe a necessidade de se coletar amostras de tecidos sadios ao redor do nódulo. De todos os procedimentos descritos anteriormente, a biopsia é a que garante um resultado mais conclusivo referente ao câncer de mama, isso parece ser um consenso entre diversos autores, principalmente quando existe a presença de lesões sólidas (SOUZA, et. al., 2005). Os procedimentos anteriores são mais propensos a dois tipos

7 de erro: falso negativo, quando o câncer de mama está presente, mas foi diagnosticado como normal e falso positivo, quando foi diagnosticado como câncer de mama, mas na verdade não é. 3. Softwares usados no processamento de imagens mamográficas A análise do câncer de mama através do processamento de imagens é identificada como uma tecnologia inovadora com grande potencial de impacto sobre o câncer de mama (FERRARI, 1999). Existe um padrão criado nos Estados Unidos, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia quando se analisam as imagem de mamografia, esse padrão chama-se BI-RADS (Breast Image Reporting and Data System). No artigo (GARCIA, 2009), é apresentado o desenvolvimento de um sistema para a detecção automática da assimetria e a classificação da densidade mamária de acordo o BI-RADS. Existem diversos tipos de softwares voltados ao processamento e análise de imagens para auxiliar médicos no diagnóstico das doenças mamárias com uma segunda opinião. O objetivo é colaborar na identificação precoce do câncer de mama, reduzindo o sofrimento e, consequentemente, o número de óbitos. Os softwares são importantes porque auxiliam os profissionais na conclusão do diagnóstico final ou mesmo indicando uma região que necessite maior observação ou cuidado pelo profissional. Existem duas aplicações de sistemas CAD (Computer-Aided Detection). Uma delas é o auxílio à detecção de lesões, a partir de padrões anormais através de varredura da imagem pelo computador e o outro é o auxílio ao diagnóstico através da quantificação de características da imagem e sua classificação como correspondendo a padrões normais ou anormais (AZEVEDO-MARQUES, 2001). Calas, Gutfilen e Pereira (2012) afirmam que estudos clínicos "têm demonstrado que o CAD aumenta a sensibilidade de detecção do câncer da mama, por radiologistas, em até 21%". O uso do CAD permite que uma dupla varredura seja realizada, já que tanto o ser humano quanto a máquina podem buscar anormalidades na imagem. Isso é muito útil por prover uma segunda opinião, em especial quando a presença de um segundo especialista não é possível. Apesar disso, o papel do CAD não é substituir o observador humano, mas apenas auxiliá-lo. Dentre os principais recursos no processamento de imagem, destacam-se: alterar atributos na imagem (contraste, filtro, etc.), isolar áreas, aplicar zoom para análises mais detalhadas de regiões suspeitas, comparar imagens de lesões com padrões armazenados previamente em base de dados. Atualmente existem diversos softwares para reconhecimento de padrões em imagens, sendo possível identificar nódulos e calcificações presentes numa imagem mamográfica, alguns automáticos outros semi automáticos. Algoritmos capazes de se observar, analisar e/ou quantificar a presença de massas, ou microcalcificações, análises de texturas, nódulos, densidades (BAKER, 2003). Alguns exemplos recentes de trabalhos direcionados ao diagnóstico de imagens relacionadas ao câncer de mama, encontrados na literatura são: MeVisLab Ferramenta livre utilizada para o processamento de imagens digitais, permitindo a exploração de imagens médicas, inclusive de mamografia. Com ela é possível importar uma imagem a ser analisada, realizar seu processamento (limitar, ampliar, por exemplo) e visualizar o resultado (SILVA e LIMA, 2010). Permite também realizar a segmentação de uma região de interesse na imagem (o tumor) e extrair o contorno externo da mama (GRANJA e LIMA, 2009).

8 Transformada Wavelet (TW) - Ferramenta matemática para análise de sinais que decompõem a imagem em sinais de diferentes frequências, permitindo a detecção desses objetos através de sua frequência em diferentes níveis de resolução. Com isso ela é capaz de fornecer uma representação global do sinal, o que permite uma visualização mais específica da imagem (DÓCUSSE et. al., 2007). Criada em 1984, possui grandes aplicações na análise de sinais digitais e compressão de imagens. De acordo com (ELPÍDIO, 2012) vários estudos relatam a eficiência do uso de Wavelets para detectar calcificações. ImageJ Ferramenta para edição de imagens desenvolvido em Java. O sistema tem uma interface intuitiva como um editor de imagens convencional. Por ser uma ferramenta livre, e possuir código fonte aberto, permite a sua modificação e inclusão de novos plugins (existem mais de 500). Trata-se de um software muito útil na manipulação de imagens de mamografias, pois permite o processamento e a análise dessas imagens, tais como controle de contraste, nitidez, suavização, etc (POEL, et. al., 2007). O software é multithread, permitindo executar duas ou mais tarefas simultaneamente. Isso é importante principalmente no processamento de operações mais demoradas (SANTANA, 2010). Ele está disponível on-line. Ao pesquisar a literatura recente, constata-se também o surgimento de diversas iniciativas para disponibilizar serviços na Web relacionados ao diagnóstico do câncer de mama. Essas iniciativas acontecem em várias partes do globo e tem o objetivo de auxiliar especialistas em radiologia, disponibilizando informações relevantes online a respeito das imagens mamográficas. Diagnósticos realizados em diferentes hospitais podem, por exemplo, ser integrados em uma base de dados única e disponibilizados para consulta entre as unidades conveniadas. Da mesma forma, essas ferramentas pretendem atuar no treinamento de profissionais iniciantes, tais como estudantes ou radiologistas residentes, fornecendo um ambiente adequado para realização de diagnósticos e avaliação de desempenho. Apenas como exemplo, alguns desses trabalhos podem ser vistos em Elias et al. (2009), Martí et al. (2011), Kitanovski et al. (2011), Suapang et al. (2012) e Mata et al (2012). Observa-se que cada software possui uma funcionalidade específica, isto é, cada um possui um diferencial, um ponto forte. Sendo assim, a combinação de diferentes tecnologias pode contribuir para aumentar a precisão do diagnóstico de mamografias (RODRIGUES, 2008; 2012), já que ainda não dispomos um único software com todas as funcionalidades aqui mencionadas. 4. Conclusão Com base nas pesquisas realizadas, nota-se claramente a importância exercida pela tecnologia no auxílio ao diagnóstico dos exames mamográficos. Seja qual for o procedimento realizado no paciente, o uso de equipamentos tanto de hardware como de software melhora muito o processo e a tomada de decisão. A utilização da tecnologia na investigação de problemas associados a mama, contribui cada vez mais para auxiliar os especialistas da área no aumento da acurácia dos diagnósticos. Em termos de realizada brasileira, em que a maioria das clínicas e hospitais continua ainda a utilizar a mamografia convencional, é muito otimista imaginar que a mamografia digital, ou ainda a 3D, irá melhorar o cenário na prevenção do câncer de mama em curto prazo. Em função disso, torna-se necessário fazer o melhor possível usando os recursos disponíveis no momento. Os softwares apresentados dão suporte a recursos fundamentais necessários a obtenção do diagnóstico final, esses recursos podem ser resumidos em: alterar

9 atributos na imagem, isolar áreas, aplicar zoom para análises mais detalhadas, comparar imagens de lesões com padrões armazenados previamente, analisar e transmitir dados de maneira remota, varrer a imagem em busca de anormalidades e manter o histórico e a evolução do paciente. Como o uso de softwares CAD melhora a eficácia dos radiologistas na determinação de anormalidades, tanto em exames de mamografia, ultrasonografia e ressonância magnética, isso pode representar uma redução na necessidade de biopsia, já que alguns exames classificados como normais pelo software podem diminuir a necessidade de procedimentos invasivos. Nota-se claramente que cada tipo de procedimento tem seus pontos fortes e restritivos, fato que exige a utilização de mais de um exame para compor o diagnóstico final. Em termos de software, torna-se necessário agregar o maior número de funcionalidades possíveis, aumentando as chances de detecção de anormalidades, uma ferramenta que esteja disponível ao especialista. Nesse momento, conforme apresentado no presente artigo, busca-se cada vez mais disponibilizar-se serviços online para auxiliar no diagnóstico, não apenas do câncer de mama, mas de outras doenças. Mesmo assim, apesar de todos os benefícios do uso da tecnologia, é de vital importância que os especialistas sejam treinados e, principalmente, saibam utilizar os recursos corretamente. Somente assim, os diagnósticos serão mais precisos e, consequentemente, anormalidades serão mais previamente detectadas e vidas serão salvas. 5. Referências AZEVEDO, Bernardo Lopes de Sá. (2011) Reconstrução/Processamento de Imagem Médica com GPU em Tomossíntese. Disponível em: /7503/1/Azevedo_2011.pdf. Consulta realizada em agosto de AZEVEDO-MARQUES, P. M. Diagnóstico auxiliado por computador na radiologia. Radiol Bras 2001; 34 (5): BAKER, J.A.; ROSEN, E.L.; LO, J.Y.; GIMENEZ, E.I.; WALSH, R.; SOO, M.S. Computer-Aided Detection (CAD) in Screening Mammography: Sensitivity of Commercial CAD Systems for Detecting Architectural Distortion. AJR 2003; 181: BELFER, Aron (2012) - O Que é Tomossíntese e para que Serve? Disponível em: Consulta realizada em agosto de CHALA, Luciano Fernandes; BARROS, Nestor. (2007) - Avaliação das mamas com métodos de imagem. Editorial. Disponível em: /scielo.php? pid=s &script=sci_arttext. Consulta realizada em agosto de CALAS, Maria Julia Gregorio; GUTFILEN, Bianca e PEREIRA, Wagner Coelho de Albuquerque. CAD e mamografia: por que usar esta ferramenta? Radiol Bras Jan/Fev;45(1): DÓCUSSE, T.A. et. al. (2007) Aplicação da Transformada Wavelet para Melhoria de Visualização de Microcalcificações em Mamografias Digitais. Disponível em: Consulta realizada em Março de 2013.

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