Audiência Pública Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal Situação da dengue em todo o território nacional, especialmente no Estado da Bahia

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1 Audiência Pública Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal Situação da dengue em todo o território nacional, especialmente no Estado da Bahia Brasília-DF, 16 de abril de 2009.

2 SUMÁRIO 1) Trabalhos desenvolvidos pelo TCU 2) Dengue no Brasil e no Estado da Bahia 3) Efetividade das ações descentralizadas de saúde 4) Desafios e perspectivas

3 COMBATE À DENGUE Depende da atuação conjunta Governo Cidadão AÇÃO DO TCU: Elevada capacidade de intervenção; Fiscalizações e auditorias. AÇÃO DO TCU: Baixa capacidade de intervenção; Eventos de sensibilização da sociedade.

4 Desenho do Programa Nacional de Controle da Dengue - COMPETÊNCIAS Órgão / Ente Responsabilidade Ações desenvolvidas Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde Gestão do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Vigilância epidemiológica, Combate ao mosquito vetor, Assistência aos pacientes, e Coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública (Lacens) Estados Supervisão e apoio às atividades desenvolvidas pelos Municípios Municípios Execução direta das principais atividades relacionadas ao controle da doença e de seu vetor (vigilância epidemiológica e combate ao mosquito) Visita a imóveis, realizada por agentes de endemias, visando identificar e eliminar criadouros de larvas, Prestação de informações acerca da patologia e dos cuidados que os ocupantes devem tomar, e Realização dos registros relativos à vigilância entomológica.

5 Trabalhos desenvolvidos pelo TCU 1) Levantamento de Auditoria nos quatro estados que apresentavam situação epidemiológica mais grave no país (Acórdão 810/2007 Plenário, de 9/5/2007); 2) Levantamento de Auditoria no estado do RJ (Acórdão 1187/2007 Plenário, de 20/6/2007); 3) FOC realizada em 23 municípios de 14 unidades da federação (Acórdão 2458/2007 Plenário, de 21/11/2007); 4) Monitoramento das determinações expedidas no Acórdão 810/2007 Plenário (Acórdão 2375/2008 Plenário, de 29/10/2008).

6 Trabalhos desenvolvidos pelo TCU 1) Levantamento de Auditoria nos quatro estados que apresentavam situação epidemiológica mais grave no país Abrangência: Realizada nos estados do Mato Grosso do Sul, Paraná, Tocantins e Piauí Metodologia: Entrevistas com os responsáveis pela gestão e execução das ações de controle da dengue envolvendo a Coordenação-Geral do PNCD, a Secretaria Estadual de Saúde do Estado do MS, Paraná, Tocantins e Piauí, e a Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande; análise de documentos, incluindo aqueles relativos à aplicação dos recursos do TFVS; e, visitas in loco a fim de acompanhar a execução dos trabalhos dos agentes de endemias. 2) Levantamento de Auditoria no estado do RJ Determinada a realização de fiscalização no Rio de Janeiro, tendo em vista a descoberta de milhares de focos de dengue naquele estado e ainda o enorme contingente populacional que acorreria aos Jogos Panamericanos.

7 Resultado dos Trabalhos desenvolvidos pelo TCU 3) FOC realizada em 23 municípios de 14 unidades da federação Foram auditados 23 municípios de 14 unidades da federação, abrangendo: Amapá, Amazonas, Ceará, Espírito Santo, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo e Tocantins. Embora o Estado da Bahia não tenha sido auditado, o programa tem a mesma estrutura no Brasil todo. Os problemas se replicam. A principal questão de auditoria indaga se o ente federativo desempenhou adequadamente as tarefas que lhe competem no âmbito do programa, e, se não o fez, quais falhas foram verificadas.

8 Resultado dos Trabalhos desenvolvidos pelo TCU 4) Monitoramento das determinações expedidas no Acórdão 810/2007 Objetivo de verificar o cumprimento das recomendações exaradas à Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul (SES/MS) e à Secretaria Municipal de Saúde Pública de Campo Grande/MS (SESAU), mediante o Acórdão n 810/ Plenário, e os resultados delas advindos. A Secretaria Estadual de Saúde deixou de atender apenas uma das recomendações. A Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande deixou de implementar apenas duas das recomendações (de um total de nove).

9 Resultado dos Trabalhos desenvolvidos pelo TCU União (Ministério da Saúde)

10 Constatações A Coordenação Geral do PNCD da Secretaria de Vigilância em Saúde dispõe de equipe de servidores muito reduzida. Verificou-se que é desproporcional a atribuição de competências da SVS em relação a seu quadro de pessoal. Problemas de comunicação e de troca de informações entre os três níveis de governo; Não existem recursos específicos para o PNCD. O financiamento provido pelo Governo Federal é concedido na rubrica orçamentária Teto Financeiro de Vigilância em Saúde, que engloba outras doenças endêmicas. No monitoramento das determinações expedidas no Acórdão 810/2007, constatou-se alto grau de implementação das recomendações exaradas pelo TCU Notável evolução no combate à doença, comparativamente entre os anos de 2007 e 2008, tanto no Estado como em sua Capital. Foi nítida a melhora na integração Estado- Municípios e nas ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização social, embora outras variáveis tenham impacto na redução da ocorrência de casos de dengue, tais como a quantidade de chuvas (bem menor no ano de 2008), Determinar ao MS que: Determinações suspenda o repasse de recursos do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde para entes que não atinjam as metas estabelecidas na Programação Pactuada Integrada de Vigilância em Saúde; regulamente a competência dos consultores do PNCD que atuam nas secretarias estaduais de saúde, com ênfase na fiscalização da execução do programa nos municípios e na produção de relatórios; desenvolva norma contendo indicadores relativos à incidência da dengue nos municípios a partir dos quais, uma vez verificados, o estado teria a obrigação de exercer sua atuação complementar e suplementar no controle da doença; avalie a possibilidade de organizar programa de treinamento de técnicos para manutenção de máquinas de UBV em todos os estados da Federação, de forma a que os equipamentos recebam manutenção preventiva constante; estude a implantação de sistemática de controle e supervisão da execução do PNCD que inclua: a) o estabelecimento de rotina de avaliação anual da relação dos municípios a serem incluídos no LIRAa; b) a realização de fiscalizações, a partir da realização do LIRAa ao final do ano, em todos os municípios nos quais se verificarem índices de infestação predial acima de 1% em pelo menos um estrato do município.

11 Recomendações Recomendar ao MS que: deixe clara, em suas ações de educação e comunicação, a responsabilidade do poder público municipal, de modo que os cidadãos possam exercer o controle social sobre a execução do PNCD; remodele sua atuação, de maneira a conferir maior atenção à fiscalização do trabalho desenvolvido por estados e municípios no âmbito do PNCD; adote ações conjuntas com Estados e Municípios com o objetivo de promover estudos técnicos com vistas a adequar o prazo de realização de visitas nos domicílios onde foram detectados focos do vetor ao prazo de eficácia do larvicida; coordene o trabalho dos consultores do PNCD lotados nas secretarias estaduais de saúde; dê especial atenção na supervisão que realizar relativamente às ações de controle da dengue nos municípios do RJ- RJ, Queimados - RJ, Salvador - BA, Camaçari - BA, Ilhéus - BA, Vilhena - RO e Paranavaí - PR, que apresentaram Índice de Infestação Predial pelo Aedes aegypti acima de 1% (não foi possível obter informações acerca das atividades desenvolvidas pelas respectivas secretarias de saúde, apesar de solicitadas formalmente pelo TCU); proceda à completa reavaliação da sistemática de registro de agravos de notificação compulsória, de maneira a oferecer know-how e tecnologia para os municípios; defina e pactue com os estados programas de treinamento mínimo necessário para os servidores alocados nos Programas Municipais de Controle da Dengue, a serem desenvolvidos pelas secretarias estaduais de saúde; oriente as secretarias estaduais de saúde para que desenvolvam plano de intensificação das ações de fiscalização e das ações complementares de controle da dengue para o período no qual ocorrem os surtos.

12 Sugestões 1) Sugerir ao Senado Federal, à Câmara dos Deputados, ao Ministério da Saúde e à Casa Civil da Presidência da República que avaliem a possibilidade de aperfeiçoar as normas e instrumentos legais que disponham sobre: a previsão expressa de sanções a serem aplicadas aos agentes públicos responsáveis pelo descumprimento injustificado de obrigações assumidas no âmbito do Sistema Único de Saúde, em especial aquelas relativas ao controle de doenças transmissíveis; os procedimentos a serem adotados pelos conselhos de saúde, tribunais de contas e ministérios públicos federal e estaduais, em relação aos gestores públicos que descumpram injustificadamente as obrigações mencionadas no item anterior, inclusive objetivando a apuração de responsabilidades e aplicação das sanções aos referidos gestores; 2) Sugerir às Assembléias Legislativas que, caso ainda não disponham de legislação sobre o tema, editem leis que possibilitem dotar de efetividade o trabalho de vigilância sanitária voltado para o controle e combate de vetores de doenças transmissíveis, à exemplo de legislação existente no Município de Belo Horizonte (Lei Municipal nº 7.031, de 12 de janeiro de 1996), que prevê, entre outras medidas, a aplicação de multa pecuniária a moradores e proprietários que não viabilizem o acesso a imóveis de sua responsabilidade. Comunicação da Decisão 1) Dar ciência do acórdão e do relatório e voto que o fundamentam: a todos os TCEs, TCMs e TCDF, como subsídio à suas atuações jurisdicionais na fiscalização e no julgamento de contas dos gestores públicos estaduais e municipais responsáveis pelas ações de combate à dengue, com especial registro às cortes de contas que detêm em sua jurisdição os municípios de Rio de Janeiro - RJ, Queimados - RJ, Salvador - BA, Camaçari - BA, Ilhéus - BA, Vilhena - RO e Paranavaí - PR, que apresentaram Índice de Infestação Predial pelo Aedes aegypti acima de 1% e não forneceram as informações solicitadas pelo TCU; aos MPs de todos os estados e do DF e ao MPF, estendendo aos órgãos que detém em sua jurisdição os municípios de Rio de Janeiro - RJ, Queimados - RJ, Salvador - BA, Camaçari - BA, Ilhéus - BA, Vilhena - RO e Paranavaí PR.

13 Resultado dos Trabalhos desenvolvidos pelo TCU Estados (Secretarias Estaduais de Saúde)

14 Constatações Recomendações/ Determinações Não realiza a supervisão, a fiscalização e o controle das ações relativas ao PNCD, pelos municípios, de maneira adequada; Não desempenha sua atuação complementar em municípios, relativamente ao PNCD, de maneira adequada; Não tem realizado ações de capacitação de recursos humanos a contento; A consolidação dos dados dos sistemas Sinan, FAD e Diagdengue não tem a consistência necessária; Recomendar à Secretaria de Estado de Saúde que: estabeleça sistemática de acompanhamento e monitoramento de atendimento, pelos municípios, das recomendações formuladas a partir dos relatórios de supervisão elaborados pelos técnicos do estado e pelo consultor do Ministério da Saúde à disposição do estado; preste assistência aos municípios que detêm alto índice de pendência (imóveis não visitados); Em alguns Estados, constatou-se que a manutenção dos equipamentos de pulverização não é prestada de forma adequada, sendo que essa ação se insere na esfera de responsabilidade de apoio técnico que os estados prestam aos municípios; Impropriedades apontadas nos relatórios de supervisão, elaborados pelas Secretarias de Saúde dos Estados e pelos consultores contratados pela SVS/MS, deixaram de ser observadas pelos respectivos municípios; Desproporcionalidade na distribuição dos agentes de combate a endemias do quadro de pessoal da FUNASA entre os municípios do Estado do RJ; Alto índice de imóveis não monitorados, o que concorreu para os altos índices de infestação. preste assistência técnica e capacitação às secretarias municipais de saúde quanto aos procedimentos operacionais para o correto uso dos pulverizadores; redimensione a força de trabalho para realização das atividades de coordenação e supervisão, a fim de que haja celeridade na identificação e resposta aos problemas concernentes às ações de controle da dengue; adote mecanismos mais eficazes para induzir os municípios a sanarem suas deficiências a partir dos relatórios produzidos pelo consultor do PNCD.

15 Resultado dos Trabalhos desenvolvidos pelo TCU Municípios (Secretarias Municipais de Saúde)

16 Constatações Diversos municípios, do universo efetivamente fiscalizado, não cumpriram as metas da Programação Pactuada Integrada de Vigilância em Saúde PPI/VS. OBS: Apesar de a Portaria GM/MS nº 1.172/2004 prever que, no caso de não cumprimento de atividades e metas pactuadas, o envio de recursos do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde TFVS poderá ser suspenso, essa possibilidade não se concretiza. Assim, os municípios que não atingem as metas não sofrem conseqüências por isso. Os agentes de endemias não receberam o treinamento adequado; O número de agentes é inadequado em relação ao total de imóveis a ser visitado; Os agentes não dispõem de todos os equipamentos e insumos necessários para o adequado desempenho de suas atribuições; Os índices de pendência no município estão acima dos aceitáveis conforme padrão definido no manual do PNCD - diante do percentual tolerado de até 10% de imóveis não inspecionados, dentre os selecionados para visita, foram encontradas situações nas quais não havia sido feita a inspeção em até 60% dos imóveis; O supervisor não comprova se o agente realiza suas visitas de maneira efetiva e eficiente. Baixa integração entre a ação da área de vigilância epidemiológica com a área de controle de vetores; Não atingimento de metas pactuadas na Programação Pactuada Integrada de Vigilância em Saúde, PPI-VS, bem como a baixa qualidade das informações prestadas a respeito de seu cumprimento; Baixa qualidade do trabalho realizado pelos agentes de saúde e seus supervisores, nas visitas a imóveis para combater o mosquito da dengue; A realização do trabalho de borrifação de inseticida contra o mosquito sem as condições adequadas para se produzirem resultados.

17 Determinações Recomendar à Secretaria Municipal de Saúde que: realize, em conjunto com o estado, ações integradas de educação em saúde, mobilização e comunicação social; no âmbito das ações de vigilância epidemiológica, aperfeiçoe seu sistema de registros de notificação de agravos de forma a possibilitar a produção de relatórios diários, que identifiquem a ocorrência da dengue e doenças; efetue a completa reestruturação da execução do PNCD no município, em particular quanto à atuação dos agentes de saúde, com foco na qualidade do serviço desenvolvido, no cumprimento da jornada de trabalho, entre demais obrigações, mediante adequado sistema de supervisão de suas ações; capacite e oriente os supervisores de agentes do PNCD, criando instrumentos de avaliação que considerem a qualidade do resultado obtido; visando conferir maior efetividade às ações de combate ao vetor, adote as seguintes providências: a) no âmbito das ações integradas de educação em saúde, mobilização e comunicação social, procure sensibilizar a população acerca da importância de que se revestem as visitas realizadas pelos Agentes de Controle de Epidemiologias;

18 Dengue no Brasil Notícia veiculada no site 03/04/ Casos de dengue caem 28,6% no Brasil O novo balanço parcial de casos de dengue, divulgado hoje (3/4) pelo Ministério da Saúde, aponta que nas dez primeiras semanas deste ano foram notificados casos da doença, representando uma queda de 28,6% em relação ao mesmo período de 2008, quando pessoas foram vítimas do mosquito Aedes aegypti. Esses dados referem-se às notificações informadas até o dia 7 de março. Nas dez primeiras semanas, houve redução no número de casos da doença em 19 estados e no Distrito Federal. Ocorreu aumento de notificações em sete estados: Bahia, Acre, Roraima, Amapá, Minas Gerais, Espírito Santo e Mato Grosso do Sul.

19 Dengue no Brasil Notícia veiculada no site : 03/04/ Casos de dengue caem 28,6% no Brasil Embora os dados preliminares sejam positivos, o coordenador do Programa Nacional de Controle da Dengue, Giovanini Coelho, alerta que as informações devem ser avaliadas com cautela e que a mobilização deve ser intensificada nos estados e municípios com situação mais preocupante. Há seis estados com aumento de casos, o que confirma a necessidade de intensificação das ações de controle. Mesmo nos estados e municípios onde verificamos redução, a mobilização deve ser mantida e reforçada, quando necessário. O boletim preliminar do Ministério da Saúde informa ainda que, até a 10ª semana de 2009, foram registrados 235 casos de Febre Hemorrágica de Dengue (FHD), com 16 óbitos. De acordo com o boletim parcial, cinco estados concentram 72% dos casos de FHD: Bahia (30%), Espírito Santo (15,8%), Mato Grosso (11,5%), Roraima (9%) e Minas Gerais (6%)..

20 Dengue no Estado da Bahia Notícia veiculada na revista Isto É, de 15 de abril de 2009: 347% é quanto aumentou a incidência da dengue na Bahia nos primeiros três meses de A drástica constatação é da Secretaria da Saúde do Estado. Teme-se a pior epidemia de todos os tempos.

21 Dengue no Brasil Notícia veiculada no site do jornal El Pais (Espanha): 15/04/ Bahía, azotada por el dengue 38 muertos y contaminados por el virus en el principal destino turístico de Brasil El Estado de Bahía, uno de los principales destinos del turismo en Brasil, que cuenta con miles de playas paradisíacas, sufre la mayor epidemia de dengue de su historia. Según datos oficiales de la Secretaría de Salud los muertos desde enero han sido 38, de los cuales 22 son menores de 15 años. El número de contaminados hasta ayer era de , lo que supone un aumento del 313% en relación con 2008 cuando fueron contabilizados, casos. La enfermedad se extiende por todo el territorio del Estado y alcanza a 295 municipios.

22 Dengue no Estado da Bahia Coeficiente de incidência de Dengue, segundo local de residência e ano de ocorrência (págs. 25 e 26). Situação Epidemiológica da Dengue Estado da Bahia, 2008 (pág. 01). Situação Epidemiológica da Dengue Estado da Bahia, 2009 (pág. 01).

23 Dengue no Estado da Bahia Casos notificados e confirmados de Dengue grave, Bahia a 2009*: notif icado confirmado Fonte: DIVEP/SESAB * Dados preliminares

24 Dengue no Estado da Bahia Distribuição dos casos notificados de Dengue grave por faixa etária - Bahia, 2009* < 5 5 a a a a a a ou + ignorado Fonte: DIVEP/SESAB idade * Dados preliminares

25 Dengue no Estado da Bahia Reunião de 10/2008 Comissão Intergestores Tripartite: Desabilitação do Município de Itabuna-BA da condição de Gestão Plena do Sistema de Saúde, conforme Resolução da CIB-BA nº. 150/2008, de 03/09/2008, publicada no Diário Oficial do Estado da Bahia n.º19788, de 04 de setembro de O MS aguarda decisão judicial em processo iniciado pelo município de Itabuna contra decisão da CIB, para efetivar essa inabilitação.

26 Efetividade das ações descentralizadas de Saúde Transferência fundo a fundo - características Entes federados devem contar com: fundo de saúde; conselho de saúde; plano de saúde; relatórios de gestão; contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento; comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS); Recursos repassados de forma regular e automática; Inexistência de prestação de contas; Relatório de gestão apreciado pelo respectivo conselho de saúde; Acompanhamento e controle exercido pelo MS, por intermédio do sistema de auditoria; e Constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao MS aplicar as medidas previstas em lei.

27 Efetividade das ações descentralizadas de Saúde Garantia constitucional de aplicação de um mínimo da receita em ações e serviços de saúde: Medida Intervenção da União no DF ou nos estados, e dos estados nos municípios Quando Não tiver sido aplicado o mínimo constitucionalmente exigido das receitas nas ações e serviços públicos de saúde

28 Fundo a Fundo (garantias de execução) Medida Assunção da administração dos recursos pela esfera de governo imediatamente superior estado ou União, conforme o caso Execução pela União das ações de vigilância epidemiológica e sanitária Penalidade de suspensão do repasse dos recursos do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde TFVS Penalidade de suspensão do repasse dos recursos do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde TFVS Quando Não atendimento dos requisitos legais para o recebimento dos valores, ou quando não cumpridas, pelos M, E ou DF, as atividades e metas pactuadas com o Ministério da Saúde Em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do SUS ou que representem risco de disseminação nacional Não cumprimento das atividades e metas previstas na PPI-VS, quando não acatadas as justificativas apresentadas pelo gestor e o não cumprimento do TAC; Falta de comprovação da contrapartida correspondente; Emprego irregular dos recursos financeiros transferidos Falta de comprovação da regularidade e oportunidade na alimentação e retroalimentação dos sistemas de informação epidemiológica Falta de atendimento tempestivo a solicitações formais de informações Por solicitação formal do gestor estadual

29 Fundo a Fundo (garantias de execução) Outras conseqüências para os gestores faltosos na execução das ações de vigilância em saúde: Comunicação aos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde; Instauração de TCE; Comunicação ao Tribunal de Contas do Estado ou do Município, se houver; Comunicação à Assembléia Legislativa do Estado; Comunicação à Câmara Municipal; Comunicação ao MPF e à Polícia Federal, para instauração de inquérito, se for o caso.

30 Efetividade das ações descentralizadas de Saúde Convênios garantias de execução: Prestação de contas parcial e final: avaliada sob dois aspectos - técnico e financeiro. Rescisão: Utilização dos recursos em desacordo com o Plano de Trabalho; Aplicação dos recursos no mercado financeiro; e Falta de apresentação das prestações de contas nos prazos estabelecidos. Instauração de TCE: Não-apresentação da prestação de contas; Não-aprovação da prestação de contas; e Qualquer outro fato do qual resulte prejuízo ao erário.

31 Fragilidades do modelo As garantias de execução legalmente previstas limitam-se a transferir os recursos e a gestão para outro ente federativo; A assunção das responsabilidades pelos estados ou União, conforme o caso, podem terminar por penalizar, em última estância, a própria população, na hipótese de uma indefinição das competências dos governos, ainda que temporária; Não há prestação de contas; Deficiência na atuação dos conselhos de saúde; Estruturação insuficiente dos sistemas de auditoria.

32 A responsabilização pela gestão ineficiente ou ineficaz Ausência de conseqüência jurídica, política ou administrativa para os gestores responsáveis pelo não-adimplemento injustificado dos compromissos pactuados; A avaliação das penalidades deve ser cotejada com a gravidade das conseqüências (perda de vidas humanas); A omissão do gestor pode comprometer o trabalho profilático realizado em municípios vizinhos; Sanção pela gestão ineficiente e ineficaz dos recursos recebidos da União, que acarrete ou contribua para o agravamento das condições de saúde da população.

33 Desafios e Perspectivas 1) Monitoramento da implementação das medidas determinadas pelo TCU às três esferas de governo. 2) Avaliação da gestão do Programa Nacional de Controle da Dengue no estado da Bahia e nos seus municípios. 3) Desenvolvimento de metodologia de fiscalização que permita a seleção de áreas, programas e localidades em que os órgãos de controle devem priorizar sua atuação. 4) Implementação de medidas legais e administrativas visando ao cumprimento das metas pactuadas entre as esferas de governo nas ações descentralizadas de saúde.

34 OBRIGADO PELA ATENÇÃO! Ismar Barbosa Cruz Secretário da 4ª Secex/TCU s: e Telefones: (61) /