Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro 17ª Câmara Cível

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1 Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro 17ª Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL Nº APELANTE: ALENCAR DA SILVA NOGUEIRA FILHO APELADO 1: AMICO SAÚDE LTDA APELADO 2 : ASSOCIAÇÃO BENEFICIENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO RIO DE JANEIRO - APPAI RJ RELATOR: DES. JUAREZ FERNANDES FOLHES APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AMICO SAUDE LTDA (DIX ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA). AUTOR DIAGNOSTICADO COM ISQUEMIA CEREBRAL, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO EM CTI. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE O HOSPITAL ESCOLHIDO (HOSPITAL MEMORIAL DE SANTA CRUZ) NÃO SERIA SEU CREDENCIADO, OU SEJA, NÃO FAZ PARTE DA ABRANGÊNCIA DO PLANO CONTRATADO PARA INTERNAÇÃO EM CTI. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CARACTERIZADA. INFRIGÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO COMSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Autor que ajuizou a ação alegando que passou mal e foi levado para o Hospital Memorial de Santa Cruz, credenciado da DIX, onde foi diagnosticada Isquemia Cerebral, necessitando de internação em CTI, tendo a ré se recusado a autorizar a sua internação, sob o argumento de que o Hospital Memorial de Santa Cruz não atendia mais os segurados do plano DIX. Objetiva seja a ré compelida a autorizar a internação hospitalar necessária, inclusive em CTI (Centro de Tratamento Intensivo) no Hospital Memorial de Santa Cruz, ou outro conveniado, bem como condenada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de no valor de R$ ,00 (trinta mil reais). 2. Decisão do plantão noturno concedendo a antecipação da tutela. 3. SENTENÇA JULGANDO IMPROCEDENTES os pedidos formulados, condenando a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 5% da causa para cada réu. Fundamenta o magistrado que Em análise aos documentos que instruem a petição inicial não há qualquer prova de que o Hospital Memorial integre a rede de Hospital credenciada pelo plano DIX para internações e cirurgias. A primeira ré apresentou o documento de fls. 259, onde consta a relação de Hospitais credenciados em Santa Cruz, sendo que o Hospital Memorial não consta da referida relação. (...) não sendo possível a determinação de que o plano arque com custos de internação em Hospital fora da rede credenciada (...) 4. APELAÇÃO DO AUTOR argumentando que Hospital Memorial Santa Cruz nada mais é do que nome fantasia do Hospital de Clínicas Santa Cruz que consta na relação apresentada às fls. 259 pela 1ª Ré (AMICO), conforme cadastro nacional de estabelecimento de saúde. Requer seja reformada a sentença para condenar a 1ª Ré (AMICO) no pedido de compensação pelos danos morais experimentados pelo autor com a recusa na sua internação. 5. Documento de fls. 259, no qual se embasou o sentenciante, indicando como Hospital Internação UTI Adulto, em Santa Cruz, o Hospital de Clínicas Santa 1

2 Cruz, cujo endereço, Rua Felipe Cardoso nº 759, é o mesmo constante no receituário médico de fls. 16 do Hospital Memorial Santa Cruz, fazendo supor tratar-se de mesmo nosocômio. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde anexado à apelação, onde se lê: Nome: Hospital Memorial Santa Cruz; Razão Social: Hospital de Clínicas de Santa Cruz; logradouro: Rua Felipe Cardoso nº Evidenciada a falha na prestação de serviços de plano de saúde, consubstanciada na negativa da 1ª Ré (AMICO) em autorizar a internação do autor, ora apelante, em UTI do Hospital Memorial de Santa Cruz, cuja necessidade está comprovada pelo laudo médico, precisando o mesmo se valer do Poder Judiciário para obter a respectiva autorização. 7. Não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de saúde pontualmente e, quando dele necessite, tenha simplesmente recusado seu direito ao tratamento, seja sob qual pretexto. 8. Indevida negativa em cobrir riscos a que estava obrigada a 1ª Ré (AMICO) por gerar dor, sofrimento e constrangimento ao Autor, sentimentos esses que ultrapassam os limites dos meros aborrecimentos, configura, sim, dano moral. 9. DANO MORAL IN RE IPSA que dispensa a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa, em especial diante do teor da Súmula nº 209 desta Corte. 10. SENTENÇA QUE MERECE PARCIAL REFORMA para reconhecer devido o ressarcimento pelos danos morais. 11. Valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que se ostenta adequado, com proporcionalidade e razoabilidade entre o fato e seus efeitos, não representando enriquecimento para o Autor, mas sim uma compensação pelos transtornos causados, além de penalidade para a Ré, para evitar reiterado comportamento da mesma. 12. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ CONFIGURADA. Primeira Ré (AMICO) que, ao juntar o documento de fls. 259, alterou a verdade dos fatos alegando que o Hospital Memorial não fazia parte da sua rede credenciada. Conduta que induziu o magistrado a erro. 13. VENCIDA EM TODOS OS PLEITOS da inicial, deve ser a 1ª Ré (AMICO) condenada nos ônus sucumbenciais. 14. Apelação do Autor A QUE SE DÁ PROVIMENTO para reformar a sentença condenando a 1ª Ré (AMICO) a pagar ao Autor, a título de danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida monetariamente a partir deste julgado e acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação, posto que se trata de relação contratual, bem como condenando-a nas penas de litigância de má-fé, fixada a multa em 1% (um por cento) do valor da causa. Condeno, ainda, a 1ª Ré (AMICO) ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (danos morais e litigância de má-fé). DECISÃO MONOCRÁTICA Apelação interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz nos autos da ação de obrigação de fazer com compensação por danos morais, ajuizada por ALENCAR DA SILVA NOGUEIRA FILHO em face de AMICO SAUDE LTDA (DIX Assistência Médica Ltda) e ASSOCIAÇÃO BENEFICIENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO RIO DE JANEIRO - APPAI RJ. 2

3 O Autor ajuizou a ação alegando ser segurado do plano de saúde das rés há mais de três anos. Disse que, em 05/10/2009, passou mal e foi levado para o Hospital Memorial de Santa Cruz, credenciado da DIX, onde foi diagnosticada Isquemia Cerebral, necessitando de internação em CTI, lhe tendo sido informado que o Hospital Memorial não atendia mais os segurados do plano DIX, nos casos de convênio com a APPAI. Ao entrar em contato com o plano de saúde, este informou que o médico da APPAI deveria consultar o autor e somente após elaboração de um laudo ele poderia ser encaminhado a algum hospital. Argumenta que não há razão para a negativa de internação, sobretudo porque se encontra quite com as mensalidades do plano contratado e ainda mais pelo estado de emergência e risco de vida do autor. Assim, pretende, em antecipação da tutela, sejam as Rés compelidas a autorizar a internação hospitalar necessária, inclusive em CTI (Centro de Tratamento Intensivo) no Hospital Memorial, ou outro conveniado, a fim de viabilizar a realização de todos os procedimentos médicos que se fizerem necessários, imprescindíveis para garantia de seu direito à vida, bem como a disponibilização de UTI móvel com médico caso seja necessária transferência. Ao final, postulou a confirmação da decisão de antecipação da tutela, bem como a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ ,00 (quarenta e seis mil e quinhentos reais) correspondentes a 100 salários mínimos. Decisão do plantão noturno às fls. 22/23, concedendo a antecipação da tutela. A 1ª Ré (AMICO) apresentou a contestação às fls. 112/131, sustentando, em resumo, que em momento algum negou cobertura hospitalar ao autor, não acolhendo o pedido de cobertura dos custos para internação no Hospital Memorial, posto que referido nosocômio não pertence à rede credenciada do plano ao autor para internação em CTI (Centro de Tratamento Intensivo). Disse, ainda, que autorizou a transferência ao autor para outro hospital da rede credenciada, Hospital Fundação Bela Lopes de Oliveira antes mesmo do recebimento da intimação da decisão que antecipou os efeitos da tutela. Alega que não cometeu qualquer conduta ilícita, pois a recusa na cobertura na forma reclamada pelo Autor está fundada em clara estipulação contratual, considerando que a cobertura contratada está restrita à determinada rede credenciada. No mais, alegou inexistir dano moral, tratando a hipótese de mero aborrecimento. Contestação da 2ª Ré (APPAI), às fls. 185/195, sustentando, preliminarmente sua ilegitimidade passiva, vez que apenas disponibiliza para seus associados, através de contrato coletivo de plano de saúde, os serviços prestados pela 1ª Ré (AMICO). No mérito, alega as normas do contrato da operadora do plano de saúde são de conhecimento de todos os associados optantes do plano e que o autor não comprovou os danos sofridos que, eventualmente, foram causados pela 2ª Ré. Sentença de fls. 268/270, julgando improcedentes os pedidos formulados, condenando a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 5% da causa para cada réu. Fundamenta o magistrado que Em análise aos documentos que instruem a petição inicial não há qualquer prova de que o Hospital Memorial integre a rede de Hospital credenciada pelo plano DIX para internações e cirurgias. A primeira ré apresentou o documento de fls. 259, onde consta a relação de Hospitais credenciados em Santa Cruz, sendo que o Hospital Memorial não consta da referida relação. (...) não sendo possível a determinação de que o plano arque com custos de internação em Hospital fora 3

4 da rede credenciada (...) Apelação do Autor às fls. 273/279 postulando reforma da sentença, argumentando que o Hospital Memorial Santa Cruz nada mais é do que o nome fantasia do Hospital de Clínicas Santa Cruz que consta na relação apresentada às fls. 259 pela 1ª Ré (AMICO), conforme cadastro nacional de estabelecimento de saúde. Diz que o autor não só foi alvo de recusa ilegítima de atendimento na referida unidade hospitalar, uma vez que a mesma sempre fizera parte da rede credenciada da 1ª Ré, como também foi desnecessária sua transferência para outra unidade conveniada. Requer seja reformada a sentença para condenar a 1ª Ré (AMICO) no pedido de compensação pelos danos morais experimentados pelo autor. Pede a condenação da 1ª Ré nas penas de litigância de má-fé do art. 18 e parágrafos do CPC. Contrarrazões da 1ª Ré (AMICO) intempestivas, conforme certidão de fls. 296, apensadas por linha, na forma determinada às fls É o relatório. Passo a decidir. O recurso é tempestivo e estão satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade. Ab initio, releva ressaltar que a relação jurídica deduzida em juízo consubstancia uma relação de consumo, o que justifica a aplicação das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078, de 1990). Assiste razão ao autor em seu inconformismo. A 1ª Ré (AMICO) juntou às fls. 259 a cópia do orientador médico do plano do Autor, com o intuito de comprovar que o Hospital Memorial não fazia parte da sua rede credenciada para atendimento em Unidade de Tratamento Intensivo, internação que necessitava o autor, conforme receituário médico de fls. 16/16verso. Contudo, analisando o documento de fls. 259, que embasou o sentenciante, vêse que nele constam indicados como Hospital Internação UTI Adulto, em Santa Cruz, os seguintes hospitais: Centro de Diagnóstico e Tratamento Pro-Saude Hospital Cemeru Hospital de Clínicas Santa Cruz. Embora à primeira vista pareça que o Hospital Memorial não esteja credenciado para a especialidade de internação em UTI, tal afirmativa não é verdadeira, vez que o Hospital de Clínicas Santa Cruz, acima indicado no orientador, aponta como seu endereço Rua Felipe Cardoso nº 759, ou seja, o mesmo endereço constante no receituário médico de fls. 16 referente ao Hospital Memorial Santa Cruz, fazendo supor tratar-se de mesmo nosocômio. Dessa forma, a luz do comprovado, equivocou-se o magistrado de 1º grau ao afirma que não há qualquer prova de que o Hospital Memorial integre a rede de Hospital credenciada pelo plano DIX para internações e cirurgias. A primeira ré apresentou o documento de fls. 259, onde consta a relação de Hospitais credenciados em Santa Cruz, sendo que o Hospital Memorial não consta da referida relação. (...). 4

5 Corrobora para a assertiva de que Hospital Memorial e Hospital das Clínicas de Santa Cruz são na verdade o mesmo hospital, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde trazido pelo autor, ora apelante, às fls. 282, onde se lê: Nome: Hospital Memorial Santa Cruz; Razão Social: Hospital de Clínicas de Santa Cruz; logradouro: Rua Felipe Cardoso nº 759. Com efeito, dos fatos e provas constantes nos autos, verifica-se que restou evidenciada a falha na prestação de serviços de plano de saúde, consubstanciada na negativa da 1ª Ré (AMICO) em autorizar a internação do autor, ora apelante, em UTI do Hospital Memorial de Santa Cruz, cuja necessidade está comprovada pelo laudo médico de fls. 16/6verso, sendo certo que esta precisou se valer do Poder Judiciário para obter a respectiva autorização (fls. 42/43). E a indevida negativa em cobrir riscos a que estava obrigada a 1ª Ré (AMICO), por gerar dor, sofrimento e constrangimento ao Autor, sentimentos esses que ultrapassam os limites do mero aborrecimento, e configuram, sim, dano moral. Por derradeiro, diante do teor da súmula nº 209, desta eg. Corte, in verbis, não há dúvidas acerca da abusividade da operadora do plano de saúde, cabendo, portanto, a reparação pelo dano moral, cuja verba deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao caráter punitivo pedagógico. Súmula nº Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. Destaque-se que o dano moral, no caso, é in re ipsa, dispensando a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa. Relativamente à verba a ser fixada, é de se dizer que o valor deve se mostrar razoável e proporcional às angústias e danos sofridos pelo demandante, levando-se em conta o caráter punitivo-pedagógico da condenação, e sem permitir que a mesma acarrete um enriquecimento indevido. Nesse diapasão, tem-se por razoável a fixação da verba em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que se ostenta adequado, com proporcionalidade e razoabilidade entre o fato e seus efeitos, não representando enriquecimento para o Autor, ora apelante, mas sim uma compensação pelos transtornos causados, além de penalidade para a Ré, para evitar reiterado comportamento da mesma. Neste sentido, as seguintes ementas: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CARACTERIZADA. INFRINGÊNCIA DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico emergencial configura falha na prestação de serviços, merecendo ser o autor indenizado pelos danos morais sofridos. Este é o entendimento firmado por este Tribunal de Justiça consubstanciado na Súmula 211: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. O verbete sumular 5

6 nº 112 deste E. TJ/RJ também dispõe: É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como `stent e marca-passo. Dano moral in re ipsa. Verba compensatória arbitrada no valor de R$ 6.000,00, que se mostra razoável. RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO, COM FULCRO NO ARTIGO 557, CAPUT, DO CPC. (Apelação Cível nº DES. ELISABETE FILIZZOLA - Julgamento: 31/08/ SEGUNDA CAMARA CIVEL) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REPARAÇÃO DO JOELHO DIREITO, QUE SE ENCONTRA COM RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. HIPÓTESE QUE ENVOLVE RELAÇÃO DE CONSUMO, REGIDA PELA LEI 8078/90. 1-O ordenamento jurídico estabelece a responsabilidade do fornecedor de serviços pelos danos causados aos consumidores decorrentes de defeitos relativos à prestação dos serviços (art.14 do CDC). 2-Assim, ao exercer atividade no campo do fornecimento de bens e serviços, tem o fornecedor o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa, eximindo-se somente se houver prova da ocorrência de uma das causas de exclusão do nexo causal (art.14, 3º do CDC). 3- A negativa de autorização para realização de cirurgia necessária, coberta pelo contrato, caracteriza o descumprimento da obrigação da fornecedora de garantir a assistência médica ao consumidor e enseja o dever de indenizar os danos daí advindos. 4- Nesse aspecto, a indenização por dano moral deve representar compensação razoável pela ofensa experimentada, cuja intensidade, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, consideram-se para o seu arbitramento. 5-Verba indenizatória fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), valor este que se mostra adequado, em observância ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade e atendendo a finalidade pedagógica e punitiva do instituto, não merecendo qualquer reparo. 6-Recurso ao qual se NEGA SEGUIMENTO, com fulcro no artigo, 557, Caput, do CPC. (Apelação Cível n º DES. ROBERTO GUIMARAES - Julgamento: 23/08/ DECIMA PRIMEIRA CAMARA CIVEL) Restou incontroverso, portanto, que a 1ª Ré (AMICO) ao juntar o documento de fls. 259 alterou a verdade dos fatos (que o Hospital Memorial não fazia parte da sua rede credenciada), o que caracteriza litigância de má-fé, de acordo com a legislação processual civil (art. 17, II, do CPC), tendo sua conduta induzido o magistrado a erro. Deve, pois, sofrer a sanção processual da multa, que fixo em 1% do valor atualizado da causa. Por conseguinte, acolhido o pedido de danos morais sofridos pelo Autor, ora apelante, deve ser a 1ª Ré (AMICO), vencida em todos os pleitos da inicial, condenada nos ônus sucumbenciais. Diante do exposto, na forma do 1º-A do art. 557 do Código de Processo Civil, DOU PROVIMENTO à apelação do Autor para reformar a sentença, condenando-se a 1ª Ré (AMICO) a pagar ao Autor, a título de danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida monetariamente a partir deste julgado e acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação, posto que se trata de relação contratual, bem como condenando-a nas penas de litigância de má-fé, fixada a multa em 1% (um por cento) do valor atualizado da causa. Condeno, ainda, a 1ª Ré (AMICO) ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação. Rio de Janeiro, 18 de março de DES. JUAREZ FERNANDES FOLHES Relator 6

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