INSTITUTO FEDERAL DO ACRE ESPECIFICAÇÃO DE PRODUTOS

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1 INSTITUTO FEDERAL DO ACRE ESPECIFICAÇÃO DE PRODUTOS S COM ABRANGÊNCIA NACIONAL AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. apartamento individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante, coberturas com alimentação, roupas de cama e banho, com e sem coparticipação. c) Plano Superior I contempla as coberturas do plano especial com rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea b deste item, com e sem d) Plano Superior II contempla as coberturas do plano superior I com rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea c deste item, com e sem e) Plano Superior III contempla as coberturas do plano superior II, com rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea d deste item, e opção de reembolso de livre escolha de acordo com a tabela da operadora, com e sem coparticipação. TABELA I S NACIONAIS SEM CO-PARTICIPAÇÃO: BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR- I SUPERIOR - II SUPERIOR III 0 a 18 anos 83,74 100,89 121,07 129,20 178,14 19 a 23 anos 96,29 116,03 139,22 148,59 204,86 24 a 28 anos 134,81 162,43 194,92 208,01 286,79 29 a 33 anos 161,79 194,92 233,90 249,62 344,16 34 a 38 anos 186,04 224,17 268,99 287,06 395,80 39 a 43 anos 187,90 226,39 271,68 289,93 399,75 44 a 48 anos 205,16 247,19 296,62 316,55 436,44 49 a 53 anos 262,61 316,39 379,67 405,19 558,64 54 a 58 anos 391,27 471,42 565,70 603,72 832,38 59 anos ou mais 502,43 605,33 726,40 775, ,84

2 *TABELA II S NACIONAIS COM CO-PARTICIPAÇÃO: BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR - I SUPERIOR - II SUPERIOR - III 0 a 18 anos 75,37 90,80 108,96 116,28 160,32 19 a 23 anos 86,66 104,43 125,30 133,73 184,37 24 a 28 anos 121,33 146,19 175,43 187,21 258,12 29 a 33 anos 145,61 175,43 210,51 224,66 309,74 34 a 38 anos 167,44 201,75 242,09 258,36 356,22 39 a 43 anos 169,11 203,76 244,51 260,94 359,78 44 a 48 anos 184,64 222,47 266,96 284,90 392,80 49 a 53 anos 236,35 284,75 341,70 364,67 502,78 54 a 58 anos 352,15 424,27 509,13 543,35 749,14 59 anos ou mais 452,19 544,80 653,76 697,69 961,96 MEDIAL SAÚDE S/A apartamento individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante, coberturas com alimentação, roupas de cama e banho, com e sem coparticipação. c) Plano Superior I contempla as coberturas do plano especial com rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea b deste item,, com e sem d) Plano Superior II contempla as coberturas do plano superior I com rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea c deste item, com e sem e) Plano Superior III contempla as coberturas do plano superior II, com rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea d deste item, com e sem coparticipação.

3 TABELA I- S SEM CO-PARTICIPAÇÃO: BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR II SUPERIOR III 0 a 18 anos 72,67 75,96 93,03 109,91 128,00 19 a 23 anos 94,47 98,74 120,93 142,88 166,40 24 a 28 anos 116,29 121,53 148,84 175,86 204,81 29 a 33 anos 130,82 136,72 167,44 197,84 230,40 34 a 38 anos 152,62 159,51 195,34 230,81 268,81 39 a 43 anos 167,16 174,70 213,95 252,79 294,41 44 a 48 anos 178,02 186,07 227,85 269,21 313,54 49 a 53 anos 254,37 265,86 325,58 384,68 448,02 54 a 58 anos 327,05 341,81 418,59 494,58 576,01 59 anos ou mais 436,02 455,75 558,13 659,45 768,00 * TABELA II - S COM CO-PARTICIPAÇÃO: BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR SUPERIOR I SUPERIOR II 0 a 18 anos 67,22 70,27 86,05 101,67 118,40 19 a 23 anos 87,39 91,33 111,86 132,17 153,92 24 a 28 anos 107,57 112,41 137,68 162,67 189,45 29 a 33 anos 121,00 126,47 154,88 183,00 213,12 34 a 38 anos 141,17 147,55 180,69 213,50 248,64 39 a 43 anos 154,62 161,60 197,91 233,83 272,33 44 a 48 anos 164,67 172,11 210,76 249,02 290,02 49 a 53 anos 235,29 245,92 301,16 355,83 414,42 54 a 58 anos 302,52 316,17 387,20 457,49 532,81 59 anos ou mais 403,32 421,57 516,27 609,99 710,40

4 UNIMED NORTE/NORDESTE - CONFEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. apartamento individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante, coberturas com alimentação, roupas de cama e banho, com e sem coparticipação. c) Plano Superior Plano que inclui as coberturas do plano especial, com oferecimento de rede credenciada superior com relação à rede do plano descrito na alínea b deste item, com e sem coparticipação. TABELA I- S SEM CO-PARTICIPAÇÃO: BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR 0 a 18 anos 97,97 130,68 182,94 19 a 23 anos 113,77 151,42 211,99 24 a 28 anos 129,40 174,21 243,89 29 a 33 anos 150,89 198,40 277,75 34 a 38 anos 171,22 230,99 323,38 39 a 43 anos 201,30 267,72 374,81 44 a 48 anos 243,89 324,48 454,26 49 a 53 anos 316,16 420,77 589,09 54 a 58 anos 427,96 585,91 820,28 59 anos ou mais 586,41 782, ,33 * TABELA II - S COM CO-PARTICIPAÇÃO: BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR 0 a 18 anos 86,68 112,73 163,46 19 a 23 anos 100,77 130,76 189,60 24 a 28 anos 114,67 150,54 218,29 29 a 33 anos 134,01 171,41 248,54 34 a 38 anos 151,97 199,52 289,30 39 a 43 anos 178,51 231,12 335,13 44 a 48 anos 217,11 282,06 408,97 49 a 53 anos 281,06 365,30 529,67 54 a 58 anos 379,97 508,04 736,67 59 anos ou mais 519,95 676,38 980,74

5 ODONTOLÓGICO PRODENT ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA MASTER - Abrangência nacional e comercialização em todo território nacional. Compreende serviços odontológicos, procedimentos de clínica geral, dentística, periodontia, endodontia, radiologia, cirurgia oral menor, teste de laboratório, odontopediatria, prótese (provisória) e aparelhos ortodônticos. PREÇO DO ODONTOLÓGICO OPERADORA PREÇO Prodent Master R$ 19,80 (dezenove reais e oitenta centavos)