DOENÇA RENAL POLICÍSTICA FELINA

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM CLÍNICA MÉDICA EM PEQUENOS ANIMAIS DOENÇA RENAL POLICÍSTICA FELINA Adriana Favoretto Colletti São Paulo, out

2 ADRIANA FAVORETTO COLLETTI Aluna do Curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica em Pequenos Animais DOENÇA RENAL POLICÍSTICA FELINA Trabalho monográfico do curso de pósgraduação Lato Sensu em Clínica Médica de Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção de título de Especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais, sob a orientação da Profª Drª Fernanda Vieira Amorim. São Paulo, out

3 DOENÇA RENAL POLICÍSTICA FELINA Elaborado por Adriana Favoretto Colletti Aluna do curso de pós-graduação em Clínica Médica de Pequenos Animais Foi analisado e aprovado com grau:... São Paulo, de de. Membro Membro Professor Orientador Presidente São Paulo, out

4 Dedico este trabalho ao meu namorado e a minha família pelo apoio e ajuda recebida. 4

5 RESUMO A doença renal policística (DRP) caracteriza-se por ser uma doença de caráter hereditário autossômico dominante, acometendo principalmente gatos da raça Persa e mestiços de Persas, sendo uma das causas mais comuns de insuficiência renal crônica nessas raças. Devido a sua alta prevalência mundial, é caracterizada como a principal doença hereditária em felinos. Os animais acometidos apresentam vários cistos no parênquima renal, que aumentam de tamanho com a idade, levando ao comprometimento renal de caráter lento, progressivo e irreversível até a insuficiência renal. Atualmente diversas pesquisas estão sendo realizadas para identificar a possibilidade de outras causas genéticas estarem envolvidas em sua etiologia, além da mutação no gene PKD1. Devido a sua similaridade com a doença em humanos, o gato tem sido utilizado como modelo experimental para o estudo dessa doença. Os sinais clínicos da doença manifestam-se tardiamente, geralmente entre três e dez anos de idade, quando o quadro de insuficiência renal começa a se instalar. Devido à gravidade da DRP, o diagnóstico precoce através do exame ultra-sonográfico e o teste de DNA, é de extrema importância para que se inicie a terapia preventiva antes que os sinais clínicos de insuficiência renal crônica se estabeleçam além de contribuir para a redução de sua ocorrência em gerações futuras. O tratamento não é específico para a DRP e tem por objetivo evitar a progressão da insuficiência renal crônica, melhorar a qualidade e o tempo de vida dos animais doentes. Devido ao caráter hereditário da DRP, os animais utilizados para reprodução devem ser selecionados pelos criadores e proprietários visando o controle e a erradicação desta doença na espécie felina. 5

6 ABSTRACT Polycystic kidney disease (PKD) is an autossomic donimant hereditary disease in persian and persian crossbreed cats and represents one of the most common causes of chronic renal failure in those breeds. Due to its worldwide prevalence, it is characterized as the main hereditary disease in feline species. These animals develop several cysts in the renal parenchyma, which grow in size with age, leading to slow, progressive and irreversible renal injuriment, until it becomes renal failure. Actually, several researches are being accomplished to identify the possibility of other genetic causes to be involved in its etiology, besides the mutation in the gene PKD1. Due to its similarity with the disease in humans, the cat has been used as experimental model for the study of the disease. The clinical signs occur late in adult life, with the usual age of presentation between three to ten years of age, when a progressive chronic renal failure begins settling. Due to the severity of PKD, an early diagnosis through the ultrassonography or DNA testing is extremely important to allow the institution of preventive therapy before the clinical signs of the renal failure begins and to decrease the occurence of the illness in the future generation. The treatment is not specific for DRP and has the purpose to avoid the progression of the renal failure, improve the quality of live, as well as increase the time of live of the affected cats. Due to the hereditary charater of the disease, it is currently recommended that owners and breeders screen the cats before they are bred to control and to erradicate this disease in the feline especie. 6

7 SUMÁRIO Resumo... iv Índice de quadros... vii Parte 1. Introdução Revisão de literatura Histórico Etiopatogenia e Etiologia Epidemiologia Cistogênese Sinais Clínicos Diagnóstico Tratamento Prognóstico Profilaxia Conclusão Referências bibliográficas

8 LISTA DE QUADROS 1. Resultado dos cruzamentos de gatos homozigotos e heterozigotos para o gene PKD Epidemiologia da doença renal policística em gatos da raça Persa.. 8 LISTA DE FIGURAS 1. Macroscopia de rim felino policístico Imagens ultra-sonográficas demonstrando a presença de cistos no parênquima renal de felinos portadores de DRP Rim felino apresentando vários cistos e destruição do parênquima renal A. Rim felino com parênquima renal normal B. Rim felino apresentando cistos grandes e pouco numerosos, sem sinais de destruição do parênquima renal

9 1. INTRODUÇÃO A doença renal policística (DRP) é uma enfermidade de caráter hereditário autossômico dominante que se caracteriza pela presença de cistos localizados na córtex ou na medula renal (COOPER e PIVERAL, 2000). BILLER et al (1990) descrevem que a DRP está relacionada à presença de genes autossômicos dominantes ou recessivos, tanto no homem como nos animais, comprometendo um ou ambos os rins e está ou não associada a formações císticas em outros órgãos. A doença ocorre mais frequentemente em gatos Persas e mestiços de Persas, pois, nessa raça, a DRP está relacionada a genes autossômicos dominantes (BILLER et al, 1990; PODELL et al, 1992). Porém, estudos realizados no Brasil indicam que os gatos Sem Raça Definida e de pêlo curto também são amplamente afetados pela doença. Provavelmente, a predileção por gatos Persa está relacionada à maior incidência dessa raça nos países onde a doença é estudada há mais tempo (FERRANTE, 2004). A identificação da DRP em gatos Persas possui grande importância para a comunidade médica devido à correlação entre a doença dos felinos e a dos humanos (BILLER et al, 1990; BECK e LAVELLE, 2001). A DRP é caracterizada clinicamente pelo crescimento progressivo de cistos no parênquima renal levando à compressão e ao comprometimento deste, causando um quadro de insuficiência renal (SIMEC et al, 2000). Geralmente os cistos renais não são detectados até que tenham alcançado tamanho ou quantidade suficiente para causarem prejuízo à função renal (LULICH et al, 1995). COOPER e PIVERAL (2000) relatam que a 9

10 DRP deve ser considerada uma das principais causas de insuficiência renal crônica em gatos Persas e mestiços de Persas. Segundo BILLER et al (1990), os gatos acometidos, geralmente, apresentam os sinais clínicos da doença tardiamente, com a idade variando entre três e dez anos. De acordo com BILLER et al (1990), a DRP é diagnosticada facilmente através do exame ultra-sonográfico, por ser uma técnica não invasiva que pode identificar a doença precocemente, isto é, antes do desenvolvimento da insuficiência renal. Além disso, ela apresenta boa sensibilidade e especificidade em gatos com mais de dez meses de idade. LYONS et al (2004) descreve que atualmente é possível identificar os gatos que desenvolverão DRP através do teste genético de DNA. O teste genético permite aos criadores selecionar os animais para reprodução, auxiliando, desta forma, tanto no controle como na eliminação da doença da população de gatos. Este trabalho tem por objetivo alertar os proprietários e criadores de gatos da gravidade da doença e da necessidade da realização do diagnóstico precoce, antes da reprodução, visando controlar e erradicar esta doença na espécie felina. Visa também esclarecer os meios de transmissão da doença, a etiologia, a prevalência, a sintomatologia, como também os meios de diagnóstico, prognóstico e as possibilidades terapêuticas para possibilitar uma melhor qualidade de vida aos indivíduos, visto que não há um tratamento específico para a doença. 10

11 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. HISTÓRICO A doença renal policística (DRP) foi primeiramente observada no final dos anos 60, quando haviam apenas alguns casos esporádicos (BARTHEZ et al, 2003). Entretanto, o seu caráter hereditário autossômico dominante ainda era desconhecido nessa época (COOPER e PIVERAL, 2000). Desde 1979, relatou-se uma maior incidência dessa doença em gatos Persas, Himalaios e mestiços de Persas (CROWELL et al, 1979; BILLER et al, 1990). A DRP geralmente ocorre em gatos de pêlos longos e tem sido documentada através de diversas gerações, o que caracteriza a presença de um padrão familiar e sugere que a doença seja hereditária (CROWELL et al, 1979). Somente no ano de 1990 confirmou-se o caráter hereditário dessa enfermidade e sua similaridade com a doença renal autossômica dominante em humanos (BILLER et al, 1990; EATON et al, 1997) ETIOPATOGENIA E ETIOLOGIA A DRP é caracterizada pela presença de cistos de vários tamanhos que podem ocorrer na córtex ou na medula renal e, ocasionalmente, no fígado, no pâncreas e baço. Assemelha-se à doença renal policística autossômica dominante que ocorre em humanos (DRPAD). Ambas as doenças apresentam caráter hereditário autossômico dominante e, por isso, não possuem predileção sexual. Os cistos podem estar presentes em 11

12 animais jovens. Entretanto, a manifestação clínica da doença não ocorre antes da meia idade (EATON et al, 1997). NORSWORTHY (2004) relata que os seres humanos são acometidos por uma enfermidade de caráter semelhante ao da DRP felina. No entanto, nos humanos a doença apresenta-se sobre duas formas, uma de caráter autossômico dominante e outra de caráter recessivo. Em gatos, como nos humanos, os cistos podem ser hereditários ou adquiridos. Quando são adquiridos, acometem geralmente apenas um rim. Porém, quando hereditários, apresentam-se bilateralmente e pelo menos um dos pais é portador da doença (ROUX e DESCHAMPS, 2005). BILLER et al (1996), relata que o caráter autossômico dominante está relacionado com três tipos de genes. O P representa o gene dominante e p representa o gene recessivo. Cada indivíduo carrega dois genes nos lócus para DRP: um materno e um paterno. Podem haver três combinações desses genes: PP (forma genotípica de homozigotos positivos e fenótipo positivo); Pp (forma genotípica de heterozigoto positivo e fenótipo positivo) e pp (forma genotípica de homozigotos negativos e fenótipo negativo). Apesar de teoricamente possível, animais homozigotos dominantes, portadores de um gene PKD proveniente do pai e outro proveniente da mãe não sobrevivem. Provavelmente esses animais possuem uma forma tão grave e letal da PKD que apresentam óbito intra-uterino ou desenvolvem falência renal precocemente (MALIK, 2001; YOUNG et al, 2005). CROWELL et al (1979) relatam que somente um caso da forma recessiva da DRP foi reportado em gatos, porém a manifestação dos sinais clínicos e a morte do animal ocorreram antes de oito semanas de vida, sendo as alterações macroscópicas e microscópicas encontradas compatíveis com a forma recessiva da DRP. 12

13 Da mesma forma, dois pais geneticamente recessivos e negativos para DRP (pp) não podem produzir em sua descendência gatinhos positivos, a menos que haja uma mutação genética (BILLER et al, 1996). Segundo ROUX e DESCHAMPS (2005), todos os gatos atingidos são heterozigotos (possuem um gene sadio e um gene atingido). Dessa forma, o cruzamento de dois gatos negativos (homozigotos) resulta em gatos sadios. O cruzamento de um gato sadio (homozigoto) com um gato atingido (heterozigoto) produz estatisticamente metade de gatos sadios e outra metade de gatos atingidos. O cruzamento de dois gatos com DRP (heterozigotos) produz estatisticamente 75% de gatos atingidos pela doença e 25% de gatos sadios. Entre os gatos atingidos, um terço será homozigoto, dominante e, portanto, não viável (Quadro 1). A DRP é a doença genética mais comum em humanos. Estima-se que uma em mil pessoas é afetada por essa doença. Em 85% dos casos, a doença em humanos é causada por uma mutação no gene PKD1 localizado no cromossomo 16p. Em aproximadamente 15% dos casos, a doença está associada a um defeito no gene PKD2, localizado no cromossomo 4 (YOUNG et al, 2005). As alterações genéticas podem ser herdadas dos pais ou provenientes de mutações naturais. O gene PKD1 está localizado no cromossomo E3 no gato e a ocorrência de uma mutação nesse gene é responsável pela doença nessa espécie, resultando em um fenótipo positivo para a DRP (LYONS, 2001). Porém, segundo YOUNG et al (2005), não se pode descartar a possibilidade da ocorrência de outras alterações genéticas responsáveis pelo aparecimento da DRP. Fatores ambientais e genéticos podem influenciar no aparecimento e na progressão da doença, contudo, esses fatores ainda não foram determinados (MAGISTRONI, 2003). 13

14 Quadro 1: Resultado dos cruzamentos de gatos homozigotos e heterozigotos para o gene PKD. Gato heterozigoto Pp com gato sadio pp Pp Pp pp pp 50% enfermos Pp Pp Gato homozigoto PP com gato sadio pp 100% enfermos Pp Pp Gato heterozigoto Pp com gato heterozigoto Pp PP Pp Pp pp 75% enfermos Gato homozigoto PP com gato homozigoto PP PP PP PP PP 100% enfermos Gato sadio pp com gato sadio pp pp pp pp pp 100% sadios Legenda: Gato sadio: pp; Gato heterozigoto: Pp; Gato homozigoto: PP Fonte: modificado de EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente 37% dos gatos em todo o mundo possuem DRP, o que torna essa enfermidade a mais proeminente dentre as doenças hereditárias dos felinos. Porém, atualmente não existem dados científicos quanto a sua prevalência no Brasil, o que torna mais difícil o seu controle nesse país. (GONZALEZ e FRÓES, 2003; YOUNG et al, 2005). BARTHEZ (2003) estudou a prevalência da policistose renal em 310 gatos na França. A prevalência da DRP foi de 41,8% em gatos da raça Persa, 39,1% nos gatos da 14

15 raça Exotic Shorthair, e nula nas outras raças. Porém, não houve diferença significativa entre machos e fêmeas. Segundo CANNON et al (2000), a prevalência da doença em gatos Persas foi determinada nos Estados Unidos, Austrália e Reino Unido, apresentando nesses países uma média de 38 a 60% de incidência (Quadro 2). LYONS et al (2004) relatam que aproximadamente 37% dos gatos Persas no mundo todo possuem DRP. Somente 20% da população de gatos nos Estados Unidos é representada por raças puras, mas dentre essas, 80% são Persas e mestiços de Persas. Esse fato sugere que 6% da população total de gatos dos Estados Unidos possuem DRP. De acordo com GONZALEZ e FROÉS (2003), estudos epidemiológicos devem ser realizados com o objetivo de determinar a prevalência da doença renal policística em animais da raça Persa e mestiços de Persa no Brasil. Porém, FERRANTE (2004) relata que gatos de pêlo curto e Sem Raça Definida também são amplamente afetados pela DRP no Brasil, tornando-se necessária uma investigação mais abrangente em relação a todas as raças de gatos nesse país. 15

16 Quadro 2: Epidemiologia da doença renal policística em gatos da raça Persa (GONZALEZ e FROÉS, 2003). PAÍS Número de Número de % de positivos testados positivos Estados Unidos % Austrália % Áustria % Canadá % Dinamarca % Reino Unido % Finlândia % Alemanha % Itália % Holanda % Nova Zelândia % Noruega % Espanha % Suécia % Eslovênia % África do Sul % Total de Persas % Outras Raças % 2.4. CISTOGÊNESE De acordo com FERRANTE (2004), os rins são acometidos por um ou mais cistos localizados no parênquima renal, com tamanhos de um milímetro até um centímetro ou mais. Os cistos podem ser encontrados também no fígado e eventualmente no baço e/ou no pâncreas. FELDHAHN (1995) definiu os cistos renais como sendo dilatações de segmentos dos néfrons, que podem envolver a cápsula glomerular ou qualquer porção dos túbulos renais. Segundo WELLING e GRANTHAM (1996), eles podem ocorrer na córtex, na medula ou em ambas as regiões, podem ser hereditários ou adquiridos, unilaterais ou bilaterais, apresentar localização simétrica ou irregular e podem ainda estar associados a outras alterações renais e sistêmicas (Figura 1). 16

17 Ainda segundo WELLING e GRANTHAM (1996), a patogênese da formação dos cistos renais não está completamente esclarecida. Antigamente, a origem neoplásica era considerada, mas atualmente essa hipótese foi descartada. Atualmente, consideram-se outros mecanismos, como a obstrução dos túbulos renais. A formação de cistos renais pode ser induzida experimentalmente em animais normais por meio de substâncias químicas. Em seres humanos, a doença já foi relatada como uma desordem adquirida. SÊNIOR (2001) descreve que ainda não foi determinada a exata localização do néfron aonde os cistos se desenvolvem. As teorias de formação dos cistos incluem a hipertensão intratubular, que ocorre secundariamente à obstrução proveniente da hiperplasia polipóide do epitélio tubular, além de defeitos metabólicos da integridade da porção tubular. Assim sendo, mesmo com uma pressão normal dos néfrons, podem ocorrer abaulamentos e invaginações, que finalmente formam os cistos renais. Essas alterações podem ser causadas experimentalmente por meio de vários agentes infecciosos e químicos. Em humanos e animais de laboratório, a obstrução parcial ou completa dos túbulos ou anormalidades estruturais da membrana basal tubular têm sido apontadas como possíveis causas (BOSJE et al, 1998). Segundo EATON et al (1997), em pacientes humanos com DRP, várias alterações genéticas estão associadas à formação dos cistos renais. Por exemplo, existem evidências que um aumento da proliferação do epitélio tubular contribui para a cistogênese. Já PODELL et al (1992) declaram que o mecanismo responsável pelas formações císticas ainda é desconhecido, podendo estar relacionado a fatores genéticos e ambientais. Quando relacionado a fatores genéticos, a cistogênese ocorre durante a 17

18 nefrogênese, envolvendo as estruturas do metanéfron e da ampola uretral. Já os fatores ambientais envolvem infecções renais, medicamentos e substâncias químicas que favorecem a hiperplasia e a hipertrofia do epitélio tubular, promovendo obstruções e dilatações deste. WELLING e GRANTHAM (1996) relatam ainda que seis fatores importantes devem ser considerados na cistogênese: 1) Todos os cistos adquiridos ou herdados desenvolvem-se de segmentos dos túbulos renais; 2) Após atingirem o tamanho de poucos milímetros, a maioria dos cistos perde a aderência do segmento do néfron de origem; 3) O epitélio celular dos cistos geralmente demonstra diferenciação e proliferação celular anormal; 4) O epitélio tubular de reabsorção é transformado em um epitélio capaz de secretar grandes volumes de fluido, o que interfere no gradiente celular de solubilidade e nos mecanismos celulares da adenosina monofosfato (AMP); 5) Deve ocorrer um remodelamento apropriado da matriz extracelular para acomodar os cistos em expansão; 6) A proliferação, a secreção e o remodelamento da matriz dependem de diversos fatores hormonais-endócrinos e exócrinos, que podem ser determinantes para a velocidade do desenvolvimento dos cistos e da instalação do quadro de insuficiência renal; De acordo com ARDAILLOU e RONDEAU (1991), estudos in vitro demonstram a capacidade de células epiteliais renais e não renais em formar cistos em uma matriz de colágeno, provavelmente como resultado de uma proliferação celular anormal associada com secreção de fluido em direção oposta ao fluxo de absorção. Os estudos 18

19 também evidenciam que as expansões císticas também podem ser controladas por antagonistas da adenosina monofosfato cíclica (AMPc), o que sugere que a progressão da DRP pode depender, até certo ponto, de fatores hormonais endócrinos e exócrinos. Segundo BILLER et al (1996), a etiologia da formação dos cistos está relacionada a processos obstrutivos intra ou extra-lumiais nos túbulos renais. Porém, de acordo com LULICH et al (1995), à luz da microscopia e com métodos de micropunção em estudos com animais, foi possível determinar que os cistos do parênquima renal são formados por segmentos dilatados dos néfrons. Acredita-se que a obstrução distal tubular não seja necessária e muito menos obrigatória para a formação dos cistos. Embora a filtração glomerular esteja obviamente envolvida na formação do fluido cístico, a secreção tubular ativa de fluido também pode ser responsabilizada pela formação e manutenção dos cistos. O suporte para essa teoria vem de estudos in vitro, que demonstram a formação de estruturas esféricas, tipos cistos, em cultura de células de túbulos contorcidos distais em gel de colágeno. Além disso, o fluido cístico se desenvolve nos rins no estágio terminal de insuficiência renal, quando a função glomerular não mais contribui com a produção de fluidos. Os cistos geralmente contêm fluido semelhante a um transudato, ligeiramente amarelado, mas pode haver também a presença de fibrina, material purulento e até sangue. Na avaliação microscópica, as células epiteliais renais dos cistos são cubóides e cubóides achatadas, apresentando poucas microvilosidades e não apresentam bordas em escova. Porém, não há nenhuma relação quanto ao tamanho dos cistos e a morfologia celular (EATON et al, 1997). Segundo BILLER et al (1990), microscopicamente, a maior parte da córtex renal está substituída por numerosos cistos. Os túbulos remanescentes apresentam-se 19

20 dilatados, podendo-se observar fibrose intersticial, mineralização, atrofia e degeneração dos túbulos renais. De acordo com FERRANTE (2004), mais de 75% dos pacientes humanos com DRP apresentam cistos no parênquima hepático, além de apresentarem cistos no pâncreas, baço, e glândulas tireóides. Em felinos, o envolvimento de outros órgãos além dos rins, não é pré-requisito para a ocorrência de DRP, embora possa auxiliar na confirmação do diagnóstico. BOSJE et al (1998) e GRECO (2001) relatam que a presença de cistos renais múltiplos associados às alterações císticas ou fibróticas do fígado caracteriza a doença renal policística em gatos Persas e gatos domésticos de pêlo longo. Figura 1: Macroscopia de rim felino policístico. A - Presença de cistos no parênquima renal, variando em número e tamanho. B - Ao corte, verifica-se a destruição do parênquima renal e a presença de urólito na pelve renal Foto cedida pela Drª Fernanda Vieira Amorim SINAIS CLÍNICOS BILLER et al (1990) relatam que os sinais clínicos da doença renal policística estão associados à insuficiência renal: depressão, anorexia, êmese, polidipsia, poliúria e perda de peso. Segundo CRAWFORD (1993), se os cistos tornarem-se infectados, o animal poderá apresentar febre, hematúria, piúria e leucocitose. Porém, os 20

21 gatos acometidos geralmente não desenvolvem estes sinais até a idade adulta, manifestando-os entre os três e dez anos de idade. Os gatos portadores de DRP podem ser assintomáticos, caso o comprometimento seja unilateral, ou demonstrar sinais de insuficiência renal, quando o comprometimento for bilateral (BECK e LAVELLE, 2001). No exame físico, o animal pode apresentar desidratação, mucosas pálidas e emaciação. Os rins encontram-se maiores e irregulares à palpação. Os sinais clínicos dependem do grau de comprometimento do parênquima renal (SCHERDING, 1994). De acordo com PEDERSEN et al (2003), a renomegalia ocorre devido à presença de múltiplos cistos e é comum na maioria dos pacientes humanos portadores da doença renal autossômica. Porém a nefrite túbulo-intersticial parece ocorrer tanto nos pacientes humanos como nos felinos. A ocorrência de hematúria em alguns gatos provavelmente é causada por um sangramento intra-renal e é similar ao que ocorre em pacientes humanos. Outra característica comum entre os pacientes humanos e felinos é a presença de graus variáveis de fibrose hepática, afetando aproximadamente metade dos pacientes de ambas as espécies. Em humanos a hipertensão ocorre em aproximadamente 50-70% dos casos e é associada, geralmente, com o grau de comprometimento renal e com o aumento da atividade do sistema renina angiotensina aldosterona. Isso ocorre, provavelmente, como conseqüência da hipoperfusão renal causada pela expansão dos cistos. Entretanto, MILLER et al (1999) descrevem que não há relação entre a DRP e a ocorrência da hipertensão em gatos. A hipertensão felina tem sido diagnosticada como primária ou secundária a condições como a insuficiência renal crônica, o hipertireoidismo ou a Diabettes melittus (PEDERSEN et al, 2003). 21

22 2.6. DIAGNÓSTICO SIMEC et al (2000) relatam que se deve considerar a doença renal policística como diagnóstico diferencial em todos os gatos que apresentam rins aumentados de tamanho (renomegalia) e com superfícies irregulares, principalmente em gatos da raça Persa e mestiços desta. Segundo BILLER et al (1990), o diagnóstico da doença renal policística em gatos é realizado associando-se: sinais clínicos, achados bioquímicos laboratoriais, resultados das imagens obtidas através de exames como a radiografia abdominal, ultra-som abdominal, tomografia computadorizada e urografia excretora, como também biópsia renal. Porém, de acordo com FERREIRA et al (1998), a tomografia não adiciona muitas informações na análise do sistema urinário, quando comparada com os exames radiológico e ultra-sonográfico. Na DRP, as alterações laboratoriais podem incluir azotemia, hiperfosfatemia, isostenúria, anemia não regenerativa e acidose metabólica, devido à falência renal (SCHERDING, 1994). No estudo radiográfico do abdômen, os rins apresentam-se aumentados de tamanho e com contornos irregulares. A urografia excretora pode demonstrar os cistos como múltiplas áreas radioluscentes. Ela ainda revela a presença de múltiplas estruturas arredondadas, circunscritas e alterações da pelve renal em ambos os rins, os quais contêm multíplos cistos que substituem o parênquima renal (BILLER et al, 1990). O exame ultra-sonográfico é um método específico, rápido, não invasivo, sensível e altamente específico para detectar gatos com DRP. Porém, o ultra-sonografista deve possuir habilidade, experiência e o equipamento adequado. A realização do ultra-som, utilizando-se aparelhos de alta qualidade e com alto poder de resolução, permite visualizar 22

23 cistos muito pequenos, inferiores a dois milímetros. Estudos recentes demonstraram que quando se utiliza o equipamento de alta freqüência e um transdutor de 7,5 MHZ, a sensibilidade para detectar cistos é de 75% e há uma especificidade de 100% quando se avalia filhotes com 16 semanas de idade. A sensibilidade é de 91% e a especificidade é de 100% quando se avalia animais com 36 semanas de idade. Atualmente, recomenda-se que os gatos tenham no mínimo 10 meses de idade para serem avaliados corretamente para a doença renal policística (BILLER, 1996). BILLER et al (1990) relatam que os cistos renais podem ser detectados através do exame ultra-sonográfico em gatos muito jovens, ou seja, com seis a oito semanas de vida. Porém, a ausência de cistos nessa idade não é conclusiva para o diagnóstico, podendo ocorrer resultados falso-negativos quando houver cistos muito pequenos. BOSJE et al (1998) observou que, em uma colônia de gatos Persas portadores de doença renal policística, os cistos renais foram identificados em animais com sete semanas de idade, através do exame ultra-sonográfico. Desses gatos, 72% desenvolveram a DRP. Entretanto, a confirmação da doença foi maior em gatos com 36 semanas de idade (92%). Segundo BILLER (1996), os cistos renais são facilmente identificados na córtex renal como estruturas esféricas, anecóicas e regulares (Figura 2). Já os cistos localizados na medula são difíceis de detectar devido à relativa hipoecogenicidade desta quando comparada àquela da córtex renal. Cistos que apresentam complicações, como hemorragias ou infecções, geralmente apresentam conteúdos ecóicos e hipoecóicos e paredes delgadas. Nesses casos, os cistos devem ser diferenciados de linfomas, hematomas e abcessos renais. 23

24 Segundo GONZALEZ e FRÓES (2003) cistos renais podem ser encontrados no exame ultra-sonográfico de gatos não portadores de DRP. Nesses casos, os cistos não possuem relevância clínica e geralmente são únicos, pequenos e corticais, além de permanecerem inalterados quanto ao tamanho em exames seriados subseqüentes. O exame ultra-sonográfico é indicado para diferenciar as possíveis causas de renomegalia, que podem ser difusas, focais ou multifocais. Nas alterações focais e multifocais incluem-se os cistos renais, pseudocistos periféricos, hematomas subcapsulares e abcessos renais. De todas as lesões, as lesões císticas são as que têm maior importância na espécie felina, podendo ser únicas ou múltiplas. Quando múltiplas, estão relacionadas à doença renal policística (GONZALEZ e FRÓES, 2003). Figura 2: Imagens ultra-sonográficas demonstrando a presença de cistos no parênquima renal de felinos portadores de DRP. Foto cedida pela Drª Fernanda Vieira Amorim. SCHERDING (1994) relata que ao realizar a punção de cistos muito grandes, pode-se coletar somente fluido do cisto ou puncionar uma região de fibrose renal, o que pode levar a um diagnóstico errôneo de nefrite crônica túbulo-intersticial. FELDHAHN (1995) relata que a biópsia renal é contra-indicada na presença de cistos, abcessos e hidronefrose. Nesses casos, a realização de exames menos invasivos, como ultra-som, é mais aconselhada. 24

25 O exame histopatológico demonstra estruturas císticas, múltiplas, de tamanhos variáveis no parênquima renal e na córtex renal. Outras áreas podem demonstrar um número reduzido de glomérulos e fibrose intersticial (SCHERDING, 1994). A DRP deve ser diferenciada de cistos adquiridos, que podem se desenvolver secundariamente à obstrução dos túbulos renais. A obstrução, por sua vez, pode ocorrer devido à presença de exsudatos ou tecido conjuntivo de deposição (FELDHAHN, 1995). O diagnóstico diferencial para rins policísticos também inclui linfoma renal, nefrite granulomatosa devido à peritonite infecciosa felina, além de pseudocistos perinéfricos. (BILLER et al, 1990) TRATAMENTO LULICH et al (1998) descrevem que, tanto no homem como nos animais, a DRP bilateral evolui progressivamente para insuficiência renal irreversível. Isso ocorre devido ao grau de comprometimento do parênquima renal conseqüente à compressão, atrofia e degeneração promovidas pelas formações císticas (Figura 3). De acordo com FELDHAHN (1995), não há tratamento específico para doença renal policística. Portanto, os animais devem ser tratados como insuficientes renais crônicos. FERRANTE (2004) descreve que não há uma forma de reverter ou reduzir o desenvolvimento dos cistos renais. Por isso, a terapia de suporte deve ser utilizada nas seguintes condições: 1) Na presença de insuficiência renal crônica, o paciente deve ser tratado de acordo com os seus sinais clínicos. O tratamento é sempre baseado na fluidoterapia; 25

26 2) Quando há infecção renal, o tratamento deve ser agressivo e longo após cuidadosa investigação, que deve ser realizada através de urocultura e antibiograma. Nesse caso, é importante considerar ainda a natureza ácida do fluido intracístico e a barreira epitelial que estabiliza as concentrações de bactérias dentro dos cistos. A infecção bacteriana dos cistos é um fator complicador em alguns casos. O líquido dos cistos renais tende a ser ácido. Alguns antibióticos de uso comum também são ácidos e não penetram satisfatoriamente nos cistos, como as cefalosporinas e as penicilinas. Já os antibióticos alcalinos lipossolúveis, como a enrofloxacina, morbofloxacina, combinações de trimetropim e sulfonamida e a clindamicina, ultrapassam melhor a barreira epitelial dos cistos, ficando retidos nessas estruturas após sua ionização (NORSWORTHY, 2004). De acordo com WELLING e GRANTHAM (1996), a dor é o sintoma mais comum de DRP em humanos, e sua causa é geralmente desconhecida. Porém, alguns vasos de calibre médio podem romper ocasionando um extravasamento de sangue nos cistos ou no tecido peri-renal. A dor também está associada ao aumento de volume de um ou mais cistos nos rins e, por isso, nesses casos a aspiração percutânea do fluido e a introdução de um agente esclerosante é indicada. A aspiração cirúrgica e a esclerose dos cistos são recomendadas como terapia para o tratamento da dor severa. GONZALEZ e FROÉS (2003) relatam que a aspiração do conteúdo cístico não está relacionada ao período de vida do animal. Contudo, acreditam que a melhora na qualidade de vida e o controle da dor justificam a sua indicação. Este tipo de aspiração, além de possuir fins terapêuticos, permite a colheita de fluido para a análise laboratorial. Alguns autores sugerem essa terapia de drenagem para felinos associada à escleroterapia com infusão de isopropil a 90% no interior do cisto, com o intuito de destruir as células 26

27 epiteliais dos cistos e, conseqüentemente, inibir o acúmulo de fluido. Porém, mais pesquisas precisam ser realizadas de forma a determinar os efeitos deletérios do isopropil a 90% no sistema coletor renal, já que alguns cistos podem comunicar-se com o mesmo. Caso os cistos renais apresentem um grande tamanho e estejam causando dor como resultado da distensão da cápsula renal, é possível realizar uma descompressão destes através da aspiração guiada por ultra-som. Com o envolvimento bilateral dos rins, o tratamento é limitado somente à terapia medicamentosa (SCHERDING, 1994). A diminuição da dor tem grande importância no controle do desconforto do paciente, fazendo com que os gatos tenham maior disposição e alimentem-se melhor. Porém, alguns cuidados devem ser tomados na escolha da medicação a ser utilizada. Apesar da recomendação do emprego de inibidores da ciclooxigenase-1 (COX-1) e da ciclooxigenase-2 (COX-2) na medicina humana, esses fármacos são nefrotóxicos, devendo ser indicados com cautela e por curto período de tempo (GONZALEZ e FRÓES, 2003). Segundo SOUZA et al (2001), a dipirona 1 é um fármaco utilizado nos felinos como analgésico para o tratamento da dor leve e destaca-se por ser um potente antipirético. É mais segura que os anti-inflamatórios não esteroidais por possuir poucos efeitos colaterais sobre os rins e o trato gastrintestinal. Porém, a administração de doses elevadas pode levar a quadros de intoxicação. A dose recomendada é de 0,25 ml/gato de uma solução a 50% de dipirona por via endovenosa, intramuscular ou subcutânea, três vezes ao dia ou na dosagem de 10-25mg/kg por via oral, subcutânea ou endovenosa, uma vez ao dia durante três dias. A insuficiência renal geralmente se desenvolve quando há perda irreversível de 65-75% dos néfrons, estágio em que os rins perdem a capacidade compensatória, e por 1 Dipirona sódica, Abbott, São Paulo-SP 27

28 isso, nesse momento ocorre a manifestação dos sinais clínicos. Embora não exista cura definitiva para a insuficiência renal crônica, existe uma série de terapias que visam melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência dos animais acometidos (LUSTOZA e KOGIKA, 2003). RUBIN (1997) relata que o tratamento preconizado para insuficiência renal crônica é conservativo e tem por objetivo corrigir ou minimizar os distúrbios hidro-eletrolíticos, ácido-básico, endócrino e nutricional. De acordo com FORRESTER (2003), a insuficiência renal crônica é uma síndrome caracterizada pela incapacidade dos rins de realizar suas funções excretora, reguladora e de síntese, devido a uma perda de néfrons em um período de meses a anos. A perda da função excretora causa retenção da uréia, creatinina, fósforo e outras substâncias que normalmente são eliminadas por meio da filtração glomerular. A diminuição na capacidade dos rins em regular o equilíbrio eletrolítico, ácido-básico e hídrico causa poliúria e polidipsia, hipocalemia, acidose metabólica e outras anormalidades. A falha dos rins em sintetizar eritropoietina e calcitriol causa anemia não regenerativa e hiperparatireoidismo renal secundário, respectivamente. Ainda segundo FORRESTER (2003), deve-se controlar os sinais clínicos de uremia, manter o equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido básico, proporcionar nutrição adequada e minimizar a progressão da insuficiência renal por meio do tratamento dos distúrbios intercorrentes (infecções do trato urinário, hipertensão e anemia). Segundo LUSTOZA e KOGIKA (2003) a fluidoterapia de forma adequada e monitorada ainda consiste na melhor opção terapêutica no tratamento de animais com insuficiência renal crônica. 28

29 Pacientes portadores de insuficiência renal crônica devem sempre ter acesso à água fresca e, caso o consumo hídrico não for suficiente para manter a hidratação, os proprietários poderão administrar fluidos suplementares por via subcutânea na própria residência (FORRESTER, 2003). NORSWORTHY (2004) aconselha a administração de solução de Ringer s com lactato 2 ou solução salina a 0,9% 3, na dosagem de 150 ml por via subcutânea, uma vez ao dia, na freqüência de uma a sete vezes por semana, em média, com base na resposta clínica do paciente e nos níveis seriados de creatinina. RUBIN (1997) relata que a terapia dietética é uma das bases para o tratamento de animais com insuficiência renal crônica. Os objetivos da terapia dietética hipoprotéica são: 1. Reduzir os sinais clínicos da uremia através da diminuição da produção de compostos tóxicos derivados do catabolismo protéico; 2. Minimizar os distúrbios eletrolíticos, vitamínicos e minerais associados ao excessivo consumo protéico e de alguns minerais; 3. Fornecer quantidades adequadas de proteínas, calorias e minerais diariamente; 4. Reduzir a progressão da insuficiência renal. De acordo com NORSWORTHY (2004), a dieta de baixo nível protéico reduzirá a ingestão de fosfato e a produção de catabólitos nitrogenados. Tal redução fará com que o gato se sinta melhor e se alimente mais adequadamente. Estas dietas hipoproteícas não são acidificantes, o que é desejável devido à acidose metabólica. A correção da acidose metabólica é muito importante na terapia da insuficiência renal crônica, uma vez que pode estar envolvida na gênese de algumas 2 Solução de Ringer com lactato, Darrow, Rio de Janeiro-RJ 3 Cloreto de sódio 0,9%, Darrow, Rio de Janeiro-RJ 29

30 manifestações, como a perda de massa muscular e a desmineralização óssea (RUBIN, 1997). BARTGES (1995) descreve que a acidose metabólica é comum em pacientes com insuficiência renal crônica devido à incapacidade dos rins de excretar os ácidos. Ela pode ser reduzida e controlada através do consumo de dieta hipoprotéica e de dietas contendo agentes alcalinizantes, ou ainda adicionando-se agentes alcalinizantes na dieta como o bicarbonato de sódio 4 na dosagem de 8 a 12 mg/kg, por via oral, duas a três vezes ao dia, ou o citrato de potássio 5 na dosagem de mg/kg, duas vezes ao dia, o qual pode ser utilizado para tratar tanto a hipocalemia quanto a acidose metabólica, que podem estar presentes. Os agentes alcalinizantes devem ser administrados em doses pequenas e divididas durante o dia, com a finalidade de diminuir as variações no ph sanguíneo, sendo que a concentração do bicarbonato no sangue deve ser avaliada no período de 10 a 14 dias após o início do tratamento (RUBIN, 1997). A restrição de sódio é indicada para animais com insuficiência renal, mesmo quando esses não apresentem sinais de hipertensão. O objetivo dessa restrição é prevenir a retenção de sódio e água, e o aparecimento de hipertensão que ocorre na maioria dos animais portadores de insuficiência renal (LUSTOZA e KOGIKA, 2003). Segundo FORRESTER (2003), a hipocalemia constitui a anormalidade de concentração do potássio sérico mais comum em pacientes com insuficiência renal crônica, sendo mais comum em gatos do que em cães. Por isso, deve-se administrar o gluconato de potássio, na dosagem de 2,0 a 6,0 meq/gato, por via oral, desde que o paciente não apresente vômitos, duas vezes ao dia, monitorando-se o potássio sérico semanalmente para que se determine a dose de manutenção apropriada. 4 Bicarbonato de sódio, Ariston, São Paulo-SP 5 Citrolit, Nutrovit, Curitiba-PR 30

31 A suplementação de potássio é recomendada para pacientes que apresentem níveis séricos abaixo de 4,0 meq/l, mesmo na ausência de sinais clínicos de hipocalemia. A suplementação oral, com gluconato de potássio, é a mais recomendada por ser mais segura e por poder ser fornecida pelo proprietário (RUBIN 1997). FORRESTER (2003) relata que uma dieta restrita em fósforo também pode diminuir os sinais de uremia e evitar a progressão da insuficiência renal crônica, através da redução da mineralização renal e da possibilidade da ocorrência do hiperparatireoidismo renal secundário. Apenas com a restrição de fosfato dietético, geralmente, obtém-se êxito no controle inicial da hiperfosfatemia. No entanto, à medida que a insuficiência renal progride, tornam-se necessárias medidas adicionais como a administração de conjugadores do fosfato, concomitante com a dieta terapêutica. O hidróxido de alumínio 6 na dosagem de 100 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, o carbonato de cálcio 7 na dosagem de 100 mg/kg, duas vezes ao dia e o acetato de cálcio 8 na dosagem de 60 mg/kg, duas vezes ao dia são efetivos conjugadores de fosfato, apresentando maior eficácia quando a dose diária é dividida e administrada de três a quatro vezes ao dia, junto com as refeições. O acetato de cálcio apresenta grande propriedade conjugadora do fosfato, sendo a dose inicial de 60 a 90 mg/kg ao dia, dividido entre as refeições. Deve-se monitorar as concentrações de fósforo e cálcio a cada duas a quatro semanas inicialmente e ajustar a dose necessária para manter a normofosfatemia (FORRESTER, 2003). LUSTOZA E KOGIKA (2003) descrevem algumas estratégias para diminuir os distúrbios gastrointestinais decorrentes da insuficiência renal crônica, como anorexia, vômito e gastrite. Devem-se oferecer refeições aquecidas em pequenas quantidades, várias vezes ao dia, para aumentar a ingestão de alimentos pelo paciente. 6 Mylanta Plus, Pfizer, São Paulo-SP 7 Calciolit, Nutrovit, Curitiba-PR 8 Solução de Acetato de Cálcio, Quimibras, Rio de Janeiro-RJ 31

32 Aliada a essa estratégia é recomendada a administração de alguns fármacos que protejam o sistema digestório, como os antagonistas de receptores de H2, como a cimetidina 9 na dosagem de 2,5 5,0 mg/kg por via oral ou endovenosa, duas vezes ao dia, ou a ranitidina 10 na dosagem de 2,5 mg/kg ou 3,5 mg/kg por via oral ou endovenosa, duas vezes ao dia. O sucralfato 11 é indicado como protetor de mucosa nos casos de úlcera gástrica, na dosagem de 0,25 mg/gato por via oral, três vezes ao dia. Para o controle do vômito, recomenda-se o uso da metoclorpramida 12 na dosagem de 0,2 a 0,5 mg/kg por via oral, subcutânea ou endovenosa, três a quatro vezes ao dia. NORSWORTHY (2004) recomenda a utilização de famotidina 13 na dosagem de 0,5 mg/kg por via oral, duas vezes ao dia, para o controle dos vômitos. A hiperacidez gástrica causa náusea e resulta em anorexia. Assim, a famotidina previne as náuseas, evitando que ocorram os vômitos, e faz com que os gatos se alimentem melhor. Existe uma correlação direta entre o grau de insuficiência renal e a gravidade da anemia. Ela contribui claramente para debilidade apresentada pelos animais no estágio final da insuficiência renal, e é responsável, em parte, pela inapetência, fadiga, letargia, intolerência ao frio, desidratação e apatia que caracterizam a uremia nos gatos. A patogenia da anemia é multifatorial. No entanto, a causa predominante da falência da medula óssea é proveniente da deficiência da produção renal de eritropoietina (COWGILL, 2003). FORRESTER (2003) relata que se deve iniciar o tratamento para anemia quando o hematócrito apresenta-se abaixo de 25%. A transfusão de sangue completa ou de papa de hemácias deve ser reservada para pacientes com sinais clínicos intensos como 9 Cimetidan, Grupo Cimed, Pouso Alegre-SP 10 Ranidina, Bunker, São Paulo-SP 11 Sulcrafilme, Sigma Pharma, Ortolândia-SP 12 Plasil, Aventis Pharma, São Paulo-SP 13 Famox, Ache, Grarulhos-SP 32

33 dispnéia e letargia extrema. Atualmente, a administração de eritropoietina recombinante humana 14 constitui o método mais confiável para corrigir a anemia causada pela insuficiência renal crônica em cães e gatos. COWGILL (2003) recomenda a dose inicial de 100 U/kg, por via subcutânea, três vezes por semana, até que o hematócrito atinja 30 a 40%. Após, deve-se administrá-la duas vezes por semana. Geralmente, o tratamento requer entre oito a doze semanas de duração. Caso haja recidiva da anemia, deve-se voltar a administrar a eritropoietina três vezes por semana. Porém, segundo FORRESTER (2003), a maioria dos pacientes pode ser mantida com a dose de U/kg/ duas ou três vezes por semana. Deve-se administrar também sulfato ferroso 15 na dosagem de mg/gato, por via oral, uma vez ao dia, devido à demanda exagerada de ferro durante o tratamento com eritropoietina. De acordo com COWGILL (2003), muitos gatos não toleram a suplementação oral de ferro, sendo melhor optar por injeções de ferro 16 por via intramuscular, na dosagem de 50 mg/gato, a cada três ou quatro semanas. NORSWORTHY (2004) relata que cerca de um terço dos gatos medicados com eritropoietina formam anticorpos que destroem tanto a eritropoietina exógena como a endógena, fazendo com que o gato se torne dependente da transfusão sangüínea. A eritropoietina deve ser usada apenas quando há a persistência de anemia intensa e em seguida à transfusão de sangue e de outras terapias para restauração da função renal, devendo ser interrompida tão logo seja possível. Segundo BARTGES (1995), a hipertensão sistêmica é relativamente comum em cães e gatos portadores de insuficiência renal crônica. Os sinais clínicos associados a ela incluem alterações oculares como hemorragias da retina, hifema e cegueira, alterações cardiovasculares, neurológicas e progressão da falência renal. COWGILL (2003) relata que 14 Eritina, Cristália, São Paulo-SP 15 Iberol, Abbott, São Paulo-SP 16 Ferro Dextran, Formil, Jandira-SP 33

34 os riscos das complicações da hipertensão aguda ocorrem quando a pressão sistólica excede 180 mm/hg e a diastólica excede 110mm/Hg. Em pacientes com sinais clínicos como hemorragia e descolamento da retina, cegueira, epistase, encefalopatia e insuficiência renal aguda, o tratamento deve ser instituído com agentes hipotensores, desde que seja possível aferir a pressão regularmente. O diagnóstico clínico da hipertensão nunca deve ser estabelecido quando baseado em apenas uma única mesuração da pressão sistêmica (COWGILL, 2003). FORRESTER (2003) recomenda realizar três mesurações consecutivas da pressão sanguínea e utilizar a média dos valores obtidos como resultado diagnóstico. A hipertensão decorrente de insuficiência renal crônica geralmente não responde à restrição dietética de sódio e requer administração de fármacos antihipertensivos. A amlodipina 17 é um bloqueador de canal de cálcio de longa ação que tem sido utilizado efetivamente no tratamento da hipertensão em gatos, na dosagem de 0,625 mg/gato, por via oral, uma vez ao dia. A pressão sanguínea deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas, até a estabilização, e depois a cada um a três meses (FORRESTER 2003). Porém, segundo COWGILL (2003), o uso da amlodipina deve ser cauteloso, pois podem haver efeitos colaterais como hipotensão, edema, falência cardíaca e bradicardia. O efeito da amlodipina sobre a hemodinâmica glomerular deve ser mais bem avaliado, mesmo que as várias propriedades deste medicamento apresentem benefícios na adaptação dos glomérulos renais quando o rim torna-se insuficiente (ELLIOT, 2000). A hidralazina 18 é um vasodilatador seguro e eficaz para cães e gatos no controle da hipertensão e da insuficiência cardíaca congestiva, devido a sua excreção ser renal. A dose deve ser diminuída em animais que possuem insuficiência renal crônica. 17 Amelovas, Laboris, Rio de Janeiro-RJ 18 Nepresol, Cristália, São Paulo-SP 34

35 Alguns pacientes tornam-se refratários à terapia inicial, necessitando do ajuste de dose ou da substituição do fármaco para manter o controle da pressão sistêmica (COWGILL, 2003). ELLIOTT (2000) relata que na prática, a pressão glomerular não pode ser medida, embora o uso de medicamentos para diminuir a pressão capilar glomerular pareça ser um objetivo terapêutico lógico. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina são os medicamentos de eleição para este propósito, já que a angiotensina II produz vasoconstricção principalmente na arteríola eferente e no glomérulo e, portanto, aumenta a pressão intra-glomerular. Evitar a hipotensão sistêmica é uma precaução importante e, por isso, a introdução de um medicamento inibidor da enzima conversora de angiotensina como o enalapril 19 ou benazepril 20 deve ser acompanhada de um monitoramento da pressão arterial sistêmica e ser utilizada em gatos que apresentem resultados benéficos com a terapia instituída. COWGILL (2003) relata que a utilização dos inibidores da enzima conversora da angiotensina deve ser cuidadosa, pois quando administrados para pacientes com insuficiência renal, esses podem iniciar uma descompensação aguda da função renal e apresentarem azotemia. Porém, estes medicamentos estão sendo estudados devido a sua capacidade de reduzir a perda de proteína glomerular e de seu potencial para retardar a progressão da insuficiência renal. No entanto, os inibidores da enzima conversora de angiotensina ainda constituem a terapia de escolha para o tratamento da hipertensão, visto que bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II, revertem a vasoconstricção e diminuem a resistência vascular periférica, como também a produção de aldosterona. De acordo com FORRESTER (2003), deve-se, então, iniciar o tratamento com 19 Enatec, Hebron, Caruaru-PE 20 Lotesin, Novartis, São Paulo-SP 35