SOCIEDADE UNIVERSITARIA REDENTOR TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

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1 SOCIEDADE UNIVERSITARIA REDENTOR CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM MEDICINA INTENSIVA TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Área de Pesquisa de desenvolvimento de tratamento clínico de AVCI. por Ana Paula Begalli Campinas (SP), Janeiro de

2 SOCIEDADE UNIVERSITARIA REDENTOR CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM MEDICINA INTENSIVA TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO Área de Pesquisa de desenvolvimento de tratamento clínico de AVCI. por Ana Paula Begalli Campinas (SP), Janeiro de 2012 i

3 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS... iii LISTA DE SIMBOLOS... iv RESUMO... v ABSTRACT... vi 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DEFINIÇÃO BASES FISIOPATOLÓGICAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE AVCI DIAGNÓSTICO DO AVC ISQUÊMICO EXAMES DE IMAGEM ESTUDOS CLÍNICOS DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES ATUAIS Tratamento de Suporte Tratamento Específico Tratamento das Complicações Neurológicas CONCLUSÃO referências BIBLIOGRÁFICAS ANEXO... Erro! Indicador não definido. ii

4 LISTA DE ABREVIATURAS ACA ACM ACP AIT ASK ATLANTIS AVC AVCI CASES ECASS ECASS II FDA HCA HCS IH IAM IC ICC MAST-E MAST-I NIH NIHSS NINDS NINDS-SS OR PA PAD PAM PAS RM rt-pa STARS TCC UI UTI Artéria Cerebral Anterior Artéria Cerebral Média Artéria Cerebral Posterior Ataque Isquêmico Transitório The Australian Streptokinase Trail Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke Acidente Vascular Cerebral Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Canadian Alteplase for Stroke Effetiveness Study European Cooperative Acute Stroke Study European Cooperative Acute Stroke StudyII Food and Drug Administration Hemorragia Cerebral Assintomática Hemorragia Cerebral Sintomática Infarto Hemorrágico Infarto Agudo do Miocárdio Infarto de Confiança Insuficiência Cardíaca Congestiva The Multicenter Acute Stroke Trial Europe The Multicenter Acute Stroke Trial Italy Natinal Institute of Health Escala de AVC do Natinal Institute of Health Natinal Institute of Neurological Disorders and Stroke-PA Stroke Natinal Institute of Neurological Disorders and Stroke-PA Stroke / Stroke Study Odds ratio Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial Média Pressão Arterial Sistólica Ressonância Magnética Ativado Tecidual do Plasminogênio The Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke Tomográfia Computadorizada de Crânio Unidades Internacionais Unidade de Terapia Intensiva iii

5 LISTA DE SIMBOLOS g dl h mg mg/dl mg/kg mm³ mmhg min km grama decilitro hora miligrama miligrama por decilitro miligrama por quilograma milímetro cúbico milimetro de mercúrio minuto quilometro iv

6 RESUMO BEGALLI, Ana Paula. Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, nº f. Trabalho de Conclusão de Curso, Sociedade Universitária Redentor, Campinas, Este estudo evidencia a grande evolução no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) no último século. Mostra os motivos da necessidade de exame de imagem, critérios de inclusão e exclusão para trombólise e analisa qual a melhor dose e forma de administração dos trombolíticos através de estudos clínicos. Avalia o preparo dos leigos e profissionais da área medica no reconhecimento e atendimento aos casos de AVCI evidenciando o despreparo principalmente no reconhecimento do quadro por leigos. Relata também as diretrizes atuais no tratamento do AVCI. Palavras-chave:Acidente vascular cerebral isquêmico, reconhecimento do AVCI, tratamento do AVCI e trombólise. v

7 ABSTRACT This study it evidences the great evolution in the treatment of the Ischemic Stroke in the last century. It shows the reasons of the necessity of image examination, criteria of inclusion and exclusion for the thrombolysis and analyzes which the best dose and form of administration of the thrombolytic through clinical studies. It evaluates the preparation of the layperson and professionals of the medical area in the recognition and attendance to the Ischemic Stroke cases evidencing the lack of preparedness in the recognition of the picture for layperson. It also reports the actual guidelines in the Ischemic Stroke treatment. Keywords: Ischemic Stroke, Thrombolysis treatment, Ischemic Stroke recognition. vi

8 1. INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC) é a terceira causa mais frequente de morte depois das doenças coronarianas e das neoplasias. Também é uma das principais causas mundiais de incapacidade funcional prolongada e morte. No Brasil, é a primeira causa de morte na população geral e de internação hospitalar em pacientes acima de 50 anos1. Sendo mais incidente no sexo masculino. As novas tecnologias tem favorecido o surgimento de métodos diagnósticos mais sensíveis, contribuindo para o avanço na pesquisa de novos fármacos e procedimentos terapêuticos. Porem, as opções de tratamento para o AVC ainda são deficitárias. O AVC é classificado em dois tipos: AVC isquêmico (83%) e hemorrágico (17%). Sendo que o AVC hemorrágico (AVC h) pode se apresentar como uma hemorragia intraparenquimatosa (10%) ou uma hemorragia subaracnoide (7%). Mais de 80% dos casos de AVC são isquêmicos (AVCI) e em sua maioria há oclusão tromboembólica no território arterial correspondente à manifestação neurológica2. A recanalização arterial pode favorecer a melhora neurológica e, por essa razão, os trombolíticos têm atraído à atenção de diversos pesquisadores, impulsionados pelos resultados obtidos com esse tratamento na área da cardiologia3, 4. Entretanto, em relação ao AVCI, o tratamento trombolítico tem sido difícil em virtude das adequações que se fazem necessárias diante das particularidades fisiopatológicas da lesão isquêmica cerebral. O tratamento trombolítico intravenoso com o ativador tecidual do plasminogênio (rt-pa) foi aprovado há 15 anos5 como o primeiro tratamento específico para o AVCI e evidenciou a necessidade de transformações conceituais e estruturais no atendimento médico para que o sucesso do tratamento seja alcançado. Entretanto, na maior parte dos serviços de emergência, a assistência ao paciente com AVCI ainda é deficiente. Os pacientes chegam tardiamente ao local de atendimento, a abordagem diagnóstica e terapêutica é lenta e poucos recebem o rt-pa intravenoso. Os motivos para isso diferem de local para local e a correção dos mesmos requer o conhecimento das características do serviço, que incluem o perfil dos pacientes nele assistidos, o espaço físico onde ocorre a assistência, a localização dos diferentes setores envolvidos no atendimento e como se dá a integração entre eles, as dificuldades observadas durante o atendimento e os resultados obtidos com o tratamento aplicado. Esse conhecimento constitui-se numa poderosa ferramenta para auxiliar a melhoria do atendimento, tanto em infraestrutura quanto em capacitação humana. Portanto, cada 1

9 serviço de emergência precisa avaliar suas características, analisá-las e promover os ajustes necessários à utilização do tratamento trombolítico intravenoso a fim de obter os resultados desejados. Apesar das falhas, o número de mortes por AVC vem diminuindo nas últimas décadas, devido ao melhor controle da hipertensão e a redução dos casos fatais pelas melhorias do tratamento. Dos que sobrevivem, ate 30% tornam-se dependentes e improdutivos. A grande incidência do AVC e as extensas sequelas produzidas determinam um alto custo desses pacientes para a sociedade. [FIM DE SEÇÃO. Não remova esta quebra de seção]. 2

10 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. DEFINIÇÃO Os AVCI são causados por fluxo sanguíneo insuficiente em parte ou em todo o cérebro sendo clinicamente definido como uma síndrome de inicio abrupto com sintomas ou sinais de perda focal da função encefálica em que nenhuma outra causa é aparente, além da provável origem vascular6. Esta síndrome é muito heterogênea, logo numerosos fatores influenciam no prognóstico, no tratamento e nas estratégias preventivas BASES FISIOPATOLÓGICAS Os principais mecanismos do AVC são as lesões trombóticas, embólicas e lacunares. O AVC trombótico (31% dos casos) compromete artérias de médio e grande calibre e a obstrução decorre, na grande maioria dos casos, da presença de lesões ateromatosas. O AVC embólico (32% dos casos) tem origem vascular ou cardíaca e é bem mais frequente do que se imaginava no passado. O avanço nos métodos de investigação (ultra-sonografia cardíaca e vascular) permitiu que se identificasse um grande número de AVC como sendo de origem embólica. Dos AVC isquêmicos (AVCi) ate 20% são devidos a êmbolos de origem cardíaca. O AVC lacunar (20% dos casos) ocorre devido ao comprometimento de pequenas artérias ou arteríolas, determinando lesões de pequeno tamanho (3 a 20 mm). As regiões mais afetadas no AVC lacunar são o tronco cerebral, núcleos da base, tálamo e cápsula interna. A lipo-hialinose da parede dessas arteríolas, frequentemente relacionada à hipertensão arterial crônica, é provavelmente o mecanismo que determina a obstrução desses vasos. Outros mecanismos de menor frequência na patogênese dos AVCi são as vasculopatias inflamatórias e não inflamatórias e as coagulopatias. A vasculopatia inflamatória pode estar relacionada às seguintes doenças: Takayasu, doenças infecciosas (tuberculose, sífilis, zoster oftálmico, SIDA), mucormicose e arterites (poliarterite nodosa e Granulomatose de Wegener), além das vasculites das diferentes doenças autoimunes (LES, AR, Síndrome do anticorpo antifosfolipide). Na vasculopatia não inflamatória as principais etiologias são a displasia fibromuscular e a dissecção de artéria pós-trauma. Policitemia, trombocitose, deficiência de proteína C ou S, deficiência de anti-trombina III, anticorpos anti-cardiolipina, púrpura trombocitopênica trombótica também se constituem em causas possíveis de AVC. Apesar da 3

11 evolução na investigação dos AVCi, 30% dos casos ainda permanecem sem etiologia definida (criptogênicos). A oclusão arterial tromboembólica presente na maioria dos casos de AVCI gera redução na pressão de perfusão cerebral (PPC), que é um dos principais determinantes do fluxo sanguíneo cerebral. Quando a PPC reduz, o fluxo sanguíneo cerebral é inicialmente compensado através de vasodilatação regional e aumento no volume sanguíneo cerebral regional que é o mecanismo de auto regulação. Porém, após o esgotamento desses mecanismos hemodinâmicos ocorre aumento compensatório na fração de extração de oxigênio e na fração de extração de glicose. A falência do mecanismo metabólico determina interrupção da comunicação elétrica entre os neurônios locais, com prejuízo funcional, caracterizando a região de penumbra isquêmica, a qual pode ter recuperação funcional se a PPC for restabelecida em tempo hábil com a recanalização da artéria ocluída7. O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) representa 15-20% do debito cardíaco total o que corresponde a ml/100 g de cérebro. Este permanece constante em função do mecanismo de auto regulação que tende a desaparecer quando a pressão arterial media (PAM) esta abaixo de 60 mmhg ou acima de 150 mmhg. O FSC abaixo de ml/ 100g/min já determina prejuízo funcional. A reversibilidade destas alterações permanece diretamente relacionada ao tempo de duração da queda de fluxo sanguíneo. A cascata isquêmica inicia-se segundos a minutos após a queda da perfusão e rapidamente surge uma área central de infarto irreversível e uma área circundante com potencial de reversibilidade ( penumbra isquêmica ). O fluxo abaixo de 10 ml/100g /min causa alterações da membrana celular e morte celular8. Estudos angiográficos revelam que após um AVCI, a taxa de recanalização espontânea não é desprezível, porem ocorre de forma tardia, o que não impede a instalação da lesão isquêmica. Assim, o objetivo do tratamento trombolítico intravenoso é promover a recanalização arterial, através da dissolução do trombo ou êmbolo oclusivo, permitindo a restauração do fluxo sanguíneo cerebral na região de penumbra isquêmica em tempo hábil com o consequente retorno de sua função. 4

12 2.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE AVCI A manifestação clínica depende da área acometida do cérebro. A bifurcação da artéria carótida comum na origem da artéria carótida interna (ACI) é o local mais comum para lesões ateroscleróticas da vasculatura cerebral. A oclusão da ACI em geral é clinicamente silenciosa se o polígono de Willis estiver completo. Como a artéria oftálmica é ramo da ACI pode gerar amaurose ipsilateral. A oclusão da artéria cerebral anterior (ACA), relativamente rara em comparação com os AVCs em outros grandes ramos do polígono de Willis, é responsável por cerca de 2% de todos os infartos cerebrais. Os principais sintomas associados à oclusão da ACA distalmente à artéria comunicante anterior são fraqueza do neurônio motor superior e déficits de sinais sensitivos corticais (negligência) no membro inferior contralateral. Pode incluir também, incontinência urinaria, depressão generalizada da atividade psicomotora transcortical, manifesta por perda da fluência verbal, com preservação da capacidade de repetir. Pode ocorrer oclusão bilateral das ACA quando ambas se originam de fonte comum. O dano bilateral geralmente faz que o paciente fique mudo, com graves distúrbios do humor e incontinência duradoura. AVCs na distribuição da artéria cerebral media (ACM) são o tipo mais comum de AVC focal, causando aproximadamente dois terços de todos os infartos. A oclusão do tronco da ACM costuma causar infarto maciço de grande parte do hemisfério. O quadro clássico de oclusão do tronco da ACM é fraqueza contralateral e perda sensitiva na face e no membro superior (poupando relativamente o membro inferior) e hemianopsia homônima no lado da fraqueza. Nos destros, a oclusão da ACM esquerda produz afasia global, na qual o paciente não consegue entender a fala de outros nem produzir fala com sentido. A oclusão de ramos da ACM produz síndromes parciais. A oclusão da divisão superior pode causar extensos déficits sensitivomotores na face e no membro superior contralaterais sem comprometimento inicial do alerta. Mais tarde, uma parte da função neurológica pode se recuperar e a afasia pode diminuir. Os AVCs da divisão inferior no hemisfério dominante caracteristicamente produzem afasia de recepção. A lesão de qualquer dos hemisférios pode causar perda contralateral da sensibilidade integrada, como a percepção de formas (estereognosia). Em cerca de três quartos das pessoas, ambas as artérias cerebrais posteriores (ACP) se originam na artéria basilar; na maioria das outras, uma ACP se origina na artéria basilar, e a outra se 5

13 origina nas ACIs. Como conseqüência, as síndromes associadas à oclusão da ACP são altamente variáveis. Os AVCs dos ramos perfurantes causam, mais freqüentemente, hemianopsia completa ipsilateral. A visão macular pode ficar poupada devido à irrigação contralateral pela ACM. Pode ocorrer dificuldade para ler (dislexia) e para realizar cálculos (discalculia). As características da oclusão da irrigação do tronco cerebral são síndromes cruzadas (perda contralateral da força e sintomas sensitivos contralaterais e ipsolaterais abaixo do nível da lesão mais déficits motores e sensitivos ipsolaterais localizando o nível da lesão). As artérias vertebrais são a irrigação principal para o bulbo. A artéria cerebelar póstero-inferior geralmente é um ramo da artéria vertebral. As conseqüências da oclusão de uma artéria cerebelar póstero-inferior são variáveis, mas se produz classicamente o infarto bulbar (síndrome de Wallenberg). Em cerca de 80% dos casos, uma oclusão da artéria vertebral causa a síndrome bulbar lateral, que consiste em vertigem, náusea, vômito, nistagmo, ataxia ipsolateral (tipo cerebelar) e síndrome de Horner ipsolateral (ptose, miose e diminuição da sudorese). A artéria basilar irriga a maior parte do tronco cerebral, e sua oclusão produz uma variedade de síndromes. A obstrução do tronco habitualmente é fatal porque as vias motoras e sensitivas principais entre os hemisférios cerebrais e o restante do corpo são compactas e trafegam pelo tronco cerebral, onde são irrigadas pela artéria basilar. Os achados na oclusão da artéria basilar consistem em uma combinação de sinais bilaterais de tratos longos sensitivos e motores, disfunção cerebelar e anormalidades dos nervos cranianos: paralisia ou paresia de todas as extremidades e dos músculos bulbares, comprometimento da visão com variadas falhas no campo visual, ataxia cerebelar bilateral e uma variedade de achados sensitivos, que vão da normalidade a anestasia total. Pode ocorrer coma ou a síndrome do cativeiro, na qual a consciência é preservada, mas o paciente não é capaz de movimentar nada voluntariamente, exceto os olhos ou as pálpebras. A oclusão de ramos variados da artéria basilar produz grande variedade de síndromes. Como as vias são estreitamente espaçadas no tronco cerebral, ate mesmo pequenos infartos podem causar déficits motores e sensitivos substanciais. Os achados característicos são as síndromes cruzadas com dissociação motora e sensitiva, a menos que os achados sejam bilaterais. 6

14 2.4. DIAGNÓSTICO DO AVC ISQUÊMICO O diagnóstico do AVCi baseia-se em dados da avaliação clínica, neurológica e exame radiológico1. A historia clínica deve ser obtida com o paciente ou familiares, especialmente quanto à forma de instalação, aos sintomas e sinais associados, a doença pregressa e a presença de fatores de risco e causas para o AVCi. Na avaliação laboratorial inicial, deve-se solicitar hemograma, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio e provas de função hepática. Quando houver suspeita de distúrbio nas trocas gasosas e de equilíbrio ácido-básico será necessário realizar gasometria arterial. O exame neurológico deve ser rápido e preciso. Esses dados são essenciais para distinguir entre um episodio isquêmico ou hemorrágico, para estabelecer o território vascular afetado e definir a gravidade do AVC. Achados como estado de coma, meningismo, vômitos, cefaléia severa e pressão sistólica acima de 220mmHg são sugestivos de AVCh. No entanto, nenhum achado é realmente específico no diagnóstico diferencial de AVC hemorrágico ou isquêmico. A identificação dos déficits motores e sensoriais pode direcionar para o local do AVC. O uso de escalas na avaliação neurológica do paciente que se apresenta com AVCi é útil principalmente para acompanhar o curso da doença e determinar o prognóstico. A escala de AVCi do National Institute of Health (NIH) tabela 1, frequentemente recomendada por ser de fácil e rápida aplicação. O escore inicial correlaciona-se com o tamanho do infarto, com a mortalidade na fase aguda, com a incapacidade funcional a longo prazo e pode guiar a decisão clínica para a trombólise. Essa escala também pode ser aplicada a avaliação da resposta terapêutica em estudos clínicos. 7

15 ITENS PARA AVALIAÇÃO ESCORE 1a. Nível de Consciência Alerta; reage imediatamente. Sonolento; responde mediante mínimo estímulo. Torporoso ou em estupor; responde com estímulos vigorosos. Coma; não responde ou tem apenas movimentos reflexos. 1b. Resposta a perguntas Duas respostas corretas Uma resposta correta Duas respostas incorretas 1c. Obediência a comandos Executa ambas as tarefas corretamente Executa apenas uma tarefa Não executa nenhuma das duas tarefas 2. Olhar Conjugado Normal Déficit parcial: há movimento com o reflexo oculocefálico (ROC) Déficit completo: não há movimento com o ROC 3. Campo Visual Normal Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Cegueira cortical 4. Nervo Facial Normal Acometimento discreto (déficit supranuclear discreto) Acometimento parcial (déficit supranuclear) Acometimento total (déficit periférico) 5a. Força muscular MSE Normal (sem quedas durante 10 segundos completos) Assume postura com queda (não chega a cair completamente) Vence parcialmente a gravidade (cai completamente) Não vence a gravidade (apenas movimentação sobre a superfície) Sem qualquer movimento 5b. Força muscular MSD Normal (sem quedas durante 10 segundos completos) Assume postura com queda (não chega a cair completamente) Vence parcialmente a gravidade (cai completamente) Não vence a gravidade (apenas movimentação sobre a superfície) Sem qualquer movimento 6a. Força muscular MIE Normal (sem quedas durante 5 segundos completos) Assume postura com queda (não chega a cair completamente) Vence parcialmente a gravidade (cai completamente) Não vence a gravidade (apenas movimentação sobre a superfície) Sem qualquer movimento 6b. Força muscular MID Normal (sem quedas durante 5 segundos completos) Assume postura com queda (não chega a cair completamente) Vence parcialmente a gravidade (cai completamente) Não vence a gravidade (apenas movimentação sobre a superfície) Sem qualquer movimento 7. Ataxia dos membros Ausente Presente em um membro Presente em dois membros

16 8. Sensibilidade Normal Hipoestesia Anestesia 9. Linguagem Normal Afasia leve a moderada Afasia grave Afasia global ou mutismo 10. Disartria Fala normal Disartria leve a moderada Disartria grave 11. Negligência Nenhuma anormalidade Negligência visual, tátil ou auditiva Negligência para mais de uma modalidade TOTAL DE PONTOS Tabela 2 Escala de AVC do NIH (NIHSS) EXAMES DE IMAGEM A avaliação radiológica deve ser feita inicialmente com tomografia computadorizada cerebral (TCC) sem contraste, devendo ser realizada o mais rápido possível 9, 10., visto que, é o mais importante e útil meio diagnóstico. Esta pode excluir um AVCh e outras patologias que podem simular um AVCi (tumores, abcessos). A sua alta sensibilidade permite detectar 100% das hemorragias intracerebrais e 95% das hemorragias subaracnoides. As lesões isquêmicas agudas são caracterizadas como áreas de mudança de densidade com margens borradas que aparecem 6 horas após o inicio dos sintomas. Infartos completos são geralmente vistos depois de 24horas. Na tomografia os sinais indiretos de isquemia podem ser detectados numa fase muito precoce da evolução e, com esses sinais, é possível prever a gravidade do AVC e o tamanho da área comprometida. Extensa lesão hipodensa (maior que 33% da artéria cerebral media) indica um alto risco de complicações hemorrágicas após terapia trombolítica. A TCC frequentemente confirma a suspeita de infarto isquêmico, exceto em alguns casos em que esta e realizada muito precocemente (horas) ou o AVC seja muito pequeno (principalmente na região do tronco cerebral). A TCC deve ser realizada com urgência (menos que 60 min), principalmente quando existe suspeita de hemorragia cerebral (diminuição do sensório) e deve ser repetida em 24 48h nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame inicial ou de evolução insatisfatória. 9

17 2.6. ESTUDOS CLÍNICOS As primeiras publicações sobre o tratamento do AVCi datam do final da década de 50. Em 1958, SUSSMAN et al.11 descreveu o uso de plasmina em três pacientes com AVCI, resultando em recanalização arterial em dois pacientes e melhora clínica em um deles. Logo, o objetivo do tratamento trombolítico intravenoso é promover a recanalização arterial, através da dissolução do trombo ou êmbolo oclusivo, permitindo a restauração do fluxo sanguíneo cerebral na região de penumbra isquêmica em tempo hábil podendo retomar sua função. As primeiras publicações sobre tratamento trombolítico no AVCI datam do final da década de 50 e início da década de 60. Em 1958, SUSSMAN et al.11 descreveu o uso de plasmina (fibrinolisina) em três pacientes com AVCI, resultando em recanalização arterial em dois pacientes e melhora clínica em um deles. Em 1963, MEYER et al.12 publicou resultados do tratamento de 40 pacientes com AVCI, divididos aleatoriamente em grupos para receber UI de plasmina ou placebo em infusão intravenosa diária, com duração de quatro horas por três dias consecutivos, associada a heparina subcutânea. Os pacientes tratados apresentavam um tempo de evolução dos sintomas de até 72 horas. Não houve diferença entre os grupos quanto à melhora clínica ou mortalidade. Em 1964, MEYER et al.13 descreveu resultados comparando pacientes tratados com estreptoquinase ou placebo, por via intravenosa, dentro de 72 horas após o início dos sintomas, em associação a heparina. Embora tenha sido observada, por autópsia ou angiografia cerebral, maior taxa de recanalização nos pacientes tratados com estreptoquinase e heparina, não se observou benefício clínico e o número de complicações hemorrágicas foi maior nesse grupo. Em 1976, FLETCHER et al.14 descreveu maior frequência de complicações hemorrágicas e ausência de benefício clínico em 31 pacientes com diagnóstico clínico de AVCI tratados com uroquinase, via intravenosa, entre 8 e 34 horas após o início dos sintomas neurológicos. As complicações hemorrágicas foram relatadas por HANAWAY et al.15 que incluíram quatro casos de hemorragia cerebral fatal. Em dois desses casos, a necrópsia foi sugestiva de hemorragia intracerebral primária. Por essa razão, o autor considerou o possível benefício da tomografia computadorizada de crânio (TCC) na seleção dos pacientes com AVCI candidatos ao tratamento trombolítico. Devido a grande freqüência de complicações hemorrágicas, o tratamento trombolítico do AVCI foi abandonado por anos até a descoberta da tomografia computadorizada. Com a 10

18 descoberta da penumbra isquêmica, da janela terapêutica, e o avanço tecnológico da neuroimagem, possibilitaram uma análise mais detalhada dos fenômenos vasculares e das repercussões da isquemia sobre o tecido cerebral, aumentando as oportunidades de tratamento trombolítico do AVCi. Em 1987, SLIVKA et al.16 descreveu grande transformação hemorrágica após a administração intra-arterial de estreptoquinase, rt-pa ou doses altas de heparina, a coelhos com 24 horas de evolução de um infarto cerebral causado por oclusão da artéria carótida comum direita e da artéria cerebral média direita. Não houve grande transformação hemorrágica quando a administração de estreptoquinase foi realizada com apenas 1 hora de evolução das oclusões arteriais, o que sugeriu menor risco hemorrágico do trombolítico quando administrado com menor tempo de evolução do insulto isquêmico. Em 1988, ZIVIN et al.17 descreveu a redução de dano cerebral em modelos experimentais de infarto cerebral embólico com a administração intravenosa de rt-pa dentro de 45 minutos após a oclusão arterial. O benefício do trombolítico diminuiu conforme aumentou o intervalo de tempo entre o início da isquemia e a infusão do rt-pa. Não houve hemorragia secundária ao rt-pa quando este foi iniciado em até 4 horas após o início da oclusão arterial. Em 1990, LYDEN et al.18 comparou os riscos hemorrágicos da administração intravenosa de estreptoquinase e rt-pa, observando maior segurança com a utilização do rt-pa. Em 1992, VON KUMMER et al.19 tratou 32 pacientes com AVCI e sinais sugestivos de infarto extenso com infusão intravenosa de 100 mg de rt-pa, em 90 minutos, associada a heparina intravenosa em dose plena.. Antes do tratamento todos realizaram tomografia computadorizada de crânio (TCC) para descartar hemorragia. Boa evolução clínica foi observada em 44% dos pacientes. Hemorragia cerebral assintomática (HCA) ocorreu em 28% e hemorragia cerebral sintomática (HCS) em 9% dos casos. A taxa de recanalização em 8 horas foi maior que a do estudo anterior (34%), mas não houve diferença na taxa de recanalização em 24 horas (53%). Diante dos resultados, o autor considerou segura a associação do rt-pa intravenoso, em doses semelhantes às utilizadas para recanalização coronariana, e heparina intravenosa. Em 1992, BROTT et al.20, descreveu um estudo com escalonamento de doses, para avaliar a segurança e estimar a eficácia do rt-pa intravenoso em pacientes com AVCI, iniciando sua infusão entre 60 e 90 minutos após o início dos sintomas. A avaliação neurológica dos pacientes 11

19 incluiu a aplicação da Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) e todos foram submetidos a exame de TCC antes do tratamento. Foram tratados 74 pacientes, os quais apresentavam pontuação na NIHSS com mediana 12 pontos, com doses de rt-pa que variaram entre 0,35 e 1,08 mg/kg. Doses maiores de rt-pa se associaram a HCS, mas nenhuma HCS ocorreu com doses abaixo de 0,95 mg/kg. Os casos de HCS ocorreram nas primeiras 3 horas após o término da infusão do rt-pa. No grupo tratado com 0,85 mg/kg, houve significante melhora neurológica em 24 horas (definida como redução 4 pontos na NIHSS em 24 horas quando comparada à pontuação na NIHSS observada na admissão) em 55% dos pacientes. O autor concluiu que, embora o uso do rt- PA intravenoso dentro dos primeiros 90 minutos de evolução do AVCI apresentasse algum risco, seus potenciais benefícios clínicos justificavam a realização de um estudo multicêntrico. Em 1992, HALEY et al.21 descreveu a segunda parte do estudo acima, no qual 20 pacientes com AVCI e tempo de evolução dos sintomas entre 91 e 180 minutos foram tratados com doses escalonadas de rt-pa, variando entre 0,6 e 0,95 mg/kg. Os pacientes apresentavam pontuação na NIHSS com mediana 18 pontos. Somente 15% dos pacientes alcançaram melhora neurológica significante em 24 horas. HCA ocorreu em 20% e HCS em 10% dos pacientes, sendo que um deles havia recebido dose de 0,85 mg/kg. Apesar dos resultados piores em comparação à primeira parte do estudo. Logo, o autor concluiu que o uso do rt-pa intravenoso entre 91 e 180 minutos de evolução do AVCI apresentava potencial benefício terapêutico em relação à história natural da doença, justificando a necessidade de estudos controlados com placebo e estratificados por tempo. Em suma, os estudos clínicos preliminares diferiram dos primeiros relatos clínicos pela realização obrigatória de exames de neuroimagem, especialmente a TCC, para seleção dos pacientes e por uma janela terapêutica reduzida a poucas horas. O estudo The Multicenter Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I)22, publicado em 1995, incluiu pacientes com AVCI até 6 horas de evolução clínica. Os pacientes foram agrupados aleatoriamente para receber quatro tratamentos diferentes: estreptoquinase ( UI, via intravenosa, em 60 minutos), aspirina (300 mg/dia durante 10 dias), estreptoquinase e aspirina, ou nenhum dos dois. Após a inclusão de 622 pacientes o estudo foi interrompido por questõe de segurança. A freqüência de HCS foi significantemente maior entre os pacientes que receberam estreptoquinase e aspirina (10%) ou somente estreptoquinase (6%) em relação aos que receberam somente aspirina (2%) e ao grupo controle (0,6%). 12

20 O estudo duplo-cego de 1996 The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe (MAST-E)23 comparou os tratamentos com estreptoquinase ( UI, via intravenosa, em 60 minutos) ou placebo. Houve utilização concomitante de heparina em 65% dos pacientes do grupo da estreptoquinase e em 75% dos pacientes do grupo controle. Foram incluídos 310 pacientes com AVCI com até 6 horas de evolução clínica. Uma análise interina de segurança em 270 pacientes encontrou diferenças significativas entre as freqüências de HCS e mortalidade em 10 dias no grupo tratado com estreptoquinase (21,2% e 34,0%, respectivamente) em relação ao grupo controle (2,6% e 18,2%, respectivamente), levando a interrupção do estudo. O estudo duplo-cego, controlado com placebo, The Australian Streptokinase Trial (ASK)24, agrupou aleatoriamente 600 pacientes com AVCI com até 4 horas de evolução clínica para testar a eficácia de estreptoquinase (via intravenosa, na dose de UI) associada a aspirina (100 mg/dia), iniciada após 4 horas da infusão da estreptoquinase. O estudo foi interrompido, por questões de segurança, após a inclusão de 340 pacientes. As taxas de HCS e mortalidade foram significantemente maiores no grupo tratado com estreptoquinase (12,6% e 36,2%, respectivamente) do que no grupo controle (2,4% e 20,5%, respectivamente). E análisando os 70 pacientes tratados com menos de 3 horas de evolução concluiu-se que ha resultados significantemente melhores nestes quando comparados aos pacientes tratados com mais de 3 horas de evolução25. Todos os estudos com estreptoquinase foram interrompidos precocemente por questões de segurança e, por esta razão, a estreptoquinase deixou de ser estudada no tratamento do AVCI. Porém, algumas características metodológicas desses estudos podem ter contribuído para os seus resultados negativos, como a utilização de dose de estreptoquinase semelhante à utilizada para o tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), a janela terapêutica maior que 4 horas e o perfil mais grave dos pacientes tratados. O estudo duplo-cego, controlado com placebo, European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)26, publicado em 1995, avaliou a eficácia e segurança do rt-pa intravenoso em pacientes com AVCI e até 6 horas de evolução. Os pacientes, foram selecionados a partir de critérios clínicos e de neuroimagem e agrupados aleatoriamente para receber 1,1 mg/kg de rt-pa (até um máximo de 100 mg) em infusão intravenosa contínua durante 1 hora. O estudo incluiu 620 pacientes com pontuação na NIHSS na mediana 12. Cerca de 85% dos pacientes recebeu o rt-pa em tempo superior a 180 minutos. Analisando os objetivos primários, os resultados do estudo não foram favoráveis ao rt-pa. Ja freqüência de hemorragia cerebral foi significantemente maior no grupo 13

21 tratado com rt-pa (19,8%) em comparação ao grupo controle (6,5%). Entretanto, 109 pacientes incluídos no estudo apresentavam violações de protocolo (principalmente de neuroimagem, como hipodensidade maior que 33% do território de artéria cerebral média). Retirando esse grupo da análise, a freqüência de pacientes com resultado funcional excelente foi significantemente maior no grupo tratado (41%) em relação ao controle (29%). O estudo duplo-cego de 1995, controlado com placebo, National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study (NINDS-SS)27, incluiu 624 pacientes com diagnóstico clínico de AVCI e até 180 minutos de evolução clínica para receber, de forma aleatória, rt-pa (0,9 mg/kg, com dose máxima de 90 mg, sendo 10% da dose em bolus e o restante em 1 hora) ou placebo, via intravenosa. A intensidade do déficit neurológico na admissão foi avaliada pela NIHSS e a seleção dos pacientes foi realizada com base em critérios de inclusão e exclusão que incluíram: tempo de evolução entre o início dos sintomas e o início do tratamento menor que 180 minutos; realização obrigatória de TCC para descartar hemorragias; monitorização freqüente da pressão arterial antes, durante e após a infusão do rt-pa e proibição de drogas antiagregantes e anticoagulantes durante as primeiras 24 horas. O estudo NINDS-SS foi dividido em duas partes: a primeira avaliou a possível associação entre o tratamento com rt-pa intravenoso e melhora clínica significativa em 24 horas, definida como a regressão completa dos déficits neurológicos ou redução 4 pontos na NIHSS em 24 horas em comparação à admissão. A segunda parte do estudo avaliou uma possível associação entre o tratamento com rt-pa intravenoso e melhora neurológica e funcional em 3 meses. Nas duas partes do estudo os pacientes foram divididos em dois grupos, segundo o tempo de evolução dos sintomas até o início do tratamento (0-90 minutos e minutos). O uso do rt-pa intravenoso aumentou em 30% a freqüência de resultado funcional excelente em 3 meses, ou seja, 31% dos pacientes tratados com rt-pa alcançaram esse resultado em comparação a 20% dos pacientes do grupo controle. A análise combinada das duas partes do estudo revelou uma freqüência de HCS (definida como hemorragia cerebral associada a qualquer piora neurológica dentro das primeiras 36 horas do tratamento) de 6,4% entre os pacientes tratados com rt-pa e 0,6% entre os pacientes do grupo controle. Os pacientes que evoluíram com HCS apresentavam déficits neurológicos mais intensos na admissão (NIHSS com mediana 20 pontos) que a casuística global (NIHSS com mediana 14 pontos). HCA ocorreu em 4,5% dos pacientes tratados. 14

22 O estudo publicado em 1998,duplo-cego, controlado com placebo, European Cooperative Acute Stroke Study II (ECASS II)28, manteve uma metodologia semelhante ao estudo ECASS, exceto pela redução da dose do rt-pa intravenoso para 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg) e a adoção de protocolos rígidos de controle pressórico. O estudo, que incluiu 800 pacientes, não demonstrou diferença significativa entre os resultados do grupo tratado com rt-pa ou placebo. Entretanto, seus resultados negativos foram atribuídos, em parte, às características da população estudada, grande parte da qual apresentava quadros neurológicos de intensidade leve, o que poderia ter aumentado a chance de casos com bom resultado no grupo controle, subestimando o benefício do rt-pa intravenoso. Em 2004, HACKE et al.29, publicou uma metanálise dos estudos multicêntricos com rt-pa intravenoso (NINDS-SS, ECASS e ATLANTIS), analisando uma amostra de 2775 pacientes. Os pacientes foram estratificados pelo intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento com rt-pa (0-90, , e minutos). As medianas da idade e NIHSS na admissão foram 68 anos e 11 pontos, respectivamente. Os pacientes tratados com rt-pa em até 270 minutos após o início dos sintomas apresentaram melhor resultado que o grupo controle. Entretanto, o aumento do intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o tratamento trombolítico (0-90, e minutos) diminuiu significantemente o odds ratio para um resultado funcional excelente (OR 2,8; 1,6 e 1,4; respectivamente). Hemorragia cerebral grave ocorreu em 5,9% dos pacientes tratados com rt-pa e em 1,1% dos pacientes do grupo controle, sendo observada associação entre hemorragia cerebral e o uso do rt-pa, assim como entre hemorragia cerebral e idade. Nessa metanálise não se observou associação entre hemorragia cerebral e o tempo de evolução clínica até o tratamento ou entre hemorragia cerebral e a pontuação na NIHSS na admissão. Com base nos resultados do estudo NINDS-SS o tratamento trombolítico intravenoso com rt-pa foi aprovado nos Estados Unidos em Com base na metodologia do estudo NINDS-SS foram elaboradas diretrizes 30 contendo critérios de inclusão e exclusão, recomendações para monitorização e tratamento da hipertensão arterial no período pré e pós-infusão intravenosa do rt- PA, orientações sobre a monitorização e tratamento de possíveis complicações hemorrágicas, e definidos padrões de qualidade para o tratamento. 15

23 Posteriormente, o Brasil e outras sociedades médicas publicaram recomendações, enfatizando a necessidade de maior esclarecimento da população sobre o AVC, além da adequação estrutural das instituições de saúde e treinamento de seus profissionais, estabelecendo metas com enfoque no tempo para cada etapa do atendimento emergencial ao paciente com AVCI31,32. (tabela 1) ETAPAS DO ATENDIMENTO TEMPO Admissão à avaliação médica 10 min Admissão à avaliação do neurologista 15 min Admissão ao término da realização da tomografia de crânio 25 min Admissão ao resultado da tomografia de crânio 45 min Admissão ao início da infusão intravenosa do rt- PA 60 min Disponibilidade do neurocirurgião 120 min Admissão a um leito monitorizado 180 min FONTE: Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares SBDCV30 Tabela 1 Tempos recomendados pela literatura para as etapas do atendimento inicial ao paciente com AVCI agudo. 16

24 Em 2006, BATEMAN et al.33, analisou um banco de dados norte-americano que representa 20% dos pacientes admitidos em hospitais não-federais, encontrou pacientes admitidos com diagnóstico de AVCI, no período entre 1999 e 2002, dos quais apenas 1% recebeu rt-pa intravenoso. Seus resultados, com relação à segurança do tratamento, se assemelharam aos do estudo NINDS-SS e de outras séries comunitárias, com uma taxa de hemorragia cerebral de 4%. Os resultados não diferiram entre hospitais acadêmicos e não acadêmicos. Idade acima de 75 anos, insuficiência cardíaca congestiva e fibrilação atrial foram preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes tratados com rt-pa, embora o risco atribuível a estas variáveis também tenha sido alto e significante nos pacientes não tratados. Paralelamente ao uso do rt-pa intravenoso na comunidade internacional, alguns serviços nacionais começaram a utilizá-lo. Em 1997, BARUZZI et al.34 relatou o uso do rt-pa intravenoso em cinco pacientes com AVCI com até 6 horas de evolução clínica, tendo dois pacientes recebido o tratamento com tempo inferior a 3 horas. Em todos os pacientes a oclusão arterial foi documentada com doppler transcraniano ou angiografia cerebral. Houve recanalização arterial em quatro pacientes, os quais apresentaram algum grau de melhora neurológica. Em 1998, ANDRÉ et al.35 apresentou o ensaio de tratamento com rt-pa intravenoso em cinco pacientes com AVCI com até 3 horas de evolução clínica. O autor observou alguns fatores limitantes a maior utilização do tratamento como: falta de esclarecimento popular com respeito ao acidente vascular cerebral, despreparo dos serviços de emergência, acesso limitado à TCC e ausência de um programa de atendimento ao AVCI agudo. TRABUCO et al.36 relatou dois casos de tratamento com rt-pa intravenoso em pacientes com AVCI agudo causado por embolia de origem cardíaca secundária a miocardiopatia chagásica, ambos com boa evolução clínica pós-tratamento. MARTINS et al.37 relatou a experiência conjunta de três hospitais do município de Porto Alegre-RS, entre 2002 e 2006, totalizando 142 pacientes tratados com rt-pa intravenoso, correspondendo a 14% dos pacientes com AVCI atendidos durante o período. A pontuação média na NIHSS observada na admissão foi 12 pontos. A freqüência de HCS foi de 6%. Resultado funcional excelente (definido como ausência de incapacidade funcional) em 3 meses foi observado em 54% dos casos. 17

25 VIESI et al.38 apresentou uma série de 45 pacientes, tratados entre 1997 e 2006 no município de Joinville-SC, com pontuação média na NIHSS de 16 pontos na admissão. Violações protocolares, principalmente relacionadas ao tempo de início do tratamento, foram observadas em 27% dos pacientes, mas nenhum caso de HCS foi relatado. Resultado funcional excelente (definido como ausência de incapacidade funcional) em 3 meses foi observado em 36% dos casos. A vasta experiência relatada gerou a conduta atual no manejo do paciente com AVCI agudo DIRETRIZES E RECOMENDAÇÕES ATUAIS. O AVC é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente, por equipe médica coordenada por neurologista clínico. Recomendando-se o desenvolvimento de Unidades de AVC 6,39 em todos os centros hospitalares habituados ao atendimento a pacientes com esta doença, onde estes doentes deverão ser internados. Os critérios de internação são nos casos de AVC transitório ou permanentes, com menos de 72 horas do inicio dos sintomas. Os critérios de admissão em UTI são a alteração do nível de consciência, sinais de hipertensão intracraniana, ictus em evolução, episódios embólicos múltiplos, embolos sépticos, emergência hipertensiva, uso de trombolítico ou condições clínicas com indicação de tratamento intensivo. O manejo do paciente com AVCI consiste no tratamento de suporte, no tratamento especifico e no tratamento das complicações Tratamento de Suporte A manutenção de adequada oxigenação é importante no atendimento na emergência. A hipóxia induz ao metabolismo anaeróbio e depressão dos estoques de energia celular e, assim, pode aumentar a área de lesão cerebral e piora o prognostico. As causas mais frequentes de hipóxia são a obstrução parcial das vias aéreas, hipoventilacão, pneumonia broncoaspirativa e atelectasias. As primeiras acões nos pacientes com depressão do sensório (Glasgow menor que 9) são a proteção da via aérea através da intubação e a correção dos distúrbios ventilatórios com oxigenioterapia ou ventilação mecânica. Não existe nenhum dado estabelecendo benefícios da suplementação de oxigênio na ausência de hipoxemia. 18

26 O paciente deve ter monitorização cardíaca continua ao menos por 24 horas após o inicio dos sintomas. A literatura descreve prevalência de 5-10% de alterações no eletrocardiograma e de 2-3% de infarto agudo do miocárdio nos AVC. A hipertermia deve ser tratada adequadamente porque existem evidências que o aumento da temperatura exacerba a lesão neurológica na vigência de isquemia cerebral40. A hipotermia moderada (33-34 C) tem sido empregada como abordagem terapêutica para diminuir o edema cerebral e o efeito de massa pelo infarto cerebral41, contudo deve ser realizada somente em serviços com unidades de tratamento intensivo e pessoal altamente especializados42. A hipertermia deve ser tratada adequadamente porque existem evidências que o aumento da temperatura exacerba a lesão neurológica na vigência de isquemia cerebral40. A hipotermia moderada (33-34 C) tem sido empregada como abordagem terapêutica para diminuir o edema cerebral e o efeito de massa pelo infarto cerebral41, contudo deve ser realizada somente em serviços com unidades de tratamento intensivo e pessoal altamente especializados42. Alguns estudos mostram que a hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dl) é deletéria na fase aguda do AVC, independentemente da idade do paciente ou da extensão e tipo do AVC (isquêmico ou hemorrágico)43,44. O diabetes pode piorar o prognóstico do AVC por favorecer o desenvolvimento de complicações clínicas no curso da doença. Não há evidência direta de que controle estrito da glicemia com insulinoterapia nos primeiros dias do infarto cerebral altere a evolução clínica a curto ou longo prazo, mas esta evidência já é clara em estudos de infarto agudo do miocárdio (estudo DIGAMI)45. Recomenda-se, então: -Pesquisar diabetes em todo paciente em que se detecte hiperglicemia; na ausência de diagnóstico prévio, medir hemoglobina glicosilada (total e fração A1); -Monitorizar a glicemia nas primeiras 48 a 72 horas em todo paciente com AVC agudo (qualquer tipo); sugere-se intervalo de 6 horas; regimes de monitorização mais intensivos e por tempo maior podem estar indicados em pacientes com hiperglicemia grave ou história de diabetes tipo I insulino dependente, hiperglicemia de difícil controle ou risco de hipoglicemia; 19

27 -Evitar soluções parenterais de glicose; soluções cristalóides (soro fisiológico a 0,9% com potássio ou Ringer)44,45 são sugeridos para reposição volêmica parenteral; suporte nutricional na fase aguda de preferência por via digestória no menor prazo possível; -Evitar e tratar causas adicionais de hiperglicemia, como o uso de esteróides ou infecção; -Evitar hipoglicemia e outras alterações metabólicas; dar glicose hipertônica em pacientes com glicemia menor que 70 mg%; atenção especial em pacientes em uso de antidiabéticos orais; Até que mais dados imponham outras recomendações, o uso rotineiro de insulina por infusão contínua não pode até aqui ser recomendado. Sugere-se, entretanto, o uso de doses isoladas de insulina regular sempre que os níveis glicêmicos excedam 180 mg% e em ambientes sofisticados que permitam monitorização intensiva, níveis mais baixos, como 150mg%, podem ser utilizados. Embora a hipertensão arterial (HA) ocorra freqüentemente na fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, sendo encontrada em 50% a 80% dos pacientes, muita controvérsia existe no tocante ao seu manejo 46,47. Tem sido descrita deterioração neurológica com o uso de agentes anti-hipertensivos. Recomenda-se nenhum tratamento inicial da HA leve a moderada na fase aguda do AVC isquêmico, com a ressalva de que não existem estudos randomizados que permitam firmar definitivamente tal conduta. Em casos de HA grave (PA sistólica > 220mmHg ou PA diastólica > 120 mmhg ou PAmédia > 130 mmhg a sua redução deve ser feita de maneira bastante cautelosa, visto que pode ocorrer piora do quadro neurológico em conseqüência de resposta hipotensora excessiva. Betabloqueadores por via intravenosa (metoprolol) e nitroprussiato de sódio em infusão contínua são as drogas de eleição. A utilização precoce de drogas anti-hipertensivas parenterais também está indicada quando a HA se associa à insuficiência renal secundária à hipertensão acelerada, dissecção da aorta torácica, infarto agudo do miocárdio ou transformação hemorrágica do infarto cerebral 47,48. A terapêutica anti-hipertensiva por via oral também pode ser utilizada, dando-se preferência a inibidores da enzima conversora da angiotensina e beta-bloqueadores. Drogas que possam causar queda brusca e imprevisível da pressão arterial, tais como os bloqueadores de canais de cálcio por via sublingual e os diuréticos de alça, devem ser evitados. 20

28 A aprovação do uso de ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-pa) para o tratamento do AVC isquêmico agudo trouxe como conseqüência um fator complicador no manejo da PA, pois nesta situação a PA deve ser igual ou menor a 185x110mmHg49. Recomenda-se, então: -Se a PA sistólica estiver entre 185 e 220 mmhg ou a PA diastólica entre 105 e 120 mmhg, nenhum tratamento anti-hipertensivo é indicado, exceto na insuficiência cardíaca esquerda, dissecção de aorta, isquemia miocárdica, transformação hemorrágica ou uso de trombolítico. -Se a PA sistólica estiver acima de 220 mmhg ou a PA diastólica entre 121 e 140 mmhg, é indicada a administração metoprolol. -Se não ocorrer resposta satisfatória, pode-se utilizar nitroprussiato de sódio (0,5 a 1,0 µg/kg/minuto), titulando-se a dose para manter uma redução de 20 % da PA diastólica. -Se a PA diastólica estiver acima de 140 mmhg, nitroprussiato de sódio deve ser a droga de primeira escolha. A PA deve ser monitorizada a cada 15 minutos durante o tratamento anti-hipertensivo, observando-se cuidadosamente a possibilidade do aparecimento de hipotensão. Nos pacientes com hemorragia intracerebral, deve-se evitar que a PA sistólica ultrapasse 180 mmhg e que a PA diastólica supere 105 mmhg, recomendando-se nas situações em que tais parâmetros pressóricos forem ultrapassados, a utilização intravenosa de metoprolol ou nitroprussiato de sódio39,49. Tal terapêutica deve levar a PA sistólica a níveis entre 140 e 160 mmhg ou a PA média entre 100 e 130mmHg49. Nos pacientes torporosos ou em coma, a monitorização da pressão intracraniana pode ser necessária para manter a pressão de perfusão cerebral acima de 70 mmhg49. A hipotensão arterial, embora incomum na fase aguda do infarto cerebral, pode ter efeitos deletérios sobre os déficits neurológicos, devendo sempre ser evitada com infusão de fluidos (SF 0,9%) e considerar vasopressores se necessário. Dessa forma, o combate à hipovolemia e à falência cardíaca são medidas prioritárias nessa situação47,49. 21