[ endo in endo ] O tempo de espera para induzir o movimento ortodôntico depois do tratamento endodôntico, inclusive de perfuração

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1 [ endo in endo ] O tempo de espera para induzir o movimento ortodôntico depois do tratamento endodôntico, inclusive de perfuração O tempo de reparo periodontal pós-endodôntico e o movimento ortodôntico O tecido de granulação evolui para tecidos conjuntivos maduros muito rapidamente em pequenas áreas. Um mês, depois do processo de reparo instalado, representa um tempo muito longo, considerando-se as dimensões das estruturas. Nesse período, a atividade na região se restringe à síntese e reorganização tecidual, desde que tenha-se eliminado ou controlado os elementos infectantes, corpos estranhos e tecidos necrosados 1,2. As forças do movimento ortodôntico nem se comparam às de um traumatismo dentário e nem de um trauma oclusal. Elas são muito mais leves e suavemente aplicadas e dissipadas. Por isso que, depois de um tratamento endodôntico considerado clinicamente adequado, pode-se movimentar com tranquilidade o dente após 30 dias. Não é necessário esperar o reparo ósseo e periodontal se revelar como imagem, como antigamente se adotava como critério. O movimento ortodôntico e suas respectivas forças não influenciam em microbiotas e nem no processo de reparo, pois essas são lentas e leves 1. Se a lesão periapical crônica ou na região periodontal da perfuração não se reparar, não se deve atribuir o insucesso às forças aplicadas. A causa do insucesso deve ser considerada endodôntica ou periodontal, e não ortodôntica. A rigor, o tratamento ortodôntico poderia ser iniciado ao terminar-se o tratamento endodôntico, mas se deve aguardar um período de um mês para que os fenômenos reparatórios predominem e estejam em período de maturação final. Na prática clínica endodôntica, todos reconhecem que o índice de insucesso no tratamento de dentes com lesões periapicais crônicas é maior do que nas demais situações. Isso ocorre: 1) Pela maior probabilidade de biofilmes microbianos estarem localizados nas superfícies apicais externas, onde se torna mais difícil a ação mecânica e medicamentosa endodôntica. 2) Pela presença quase constante de reabsorções apicais externas, que aumentam a inacessibilidade de instrumentos e medicamentos sobre os biofilmes microbianos. Nos casos de dentes com lesões periapicais crônicas que foram tratados endodonticamente e, também, movimentados ortodonticamente, os insucessos devem ser atribuídos a fatores endodônticos e morfológicos, e não ao fato dos dentes terem sido submetidos às forças, leves e dissipantes, ortodônticas. Uma observação muito importante deve ser ressaltada: quando movimenta-se um dente, pode-se promover reabsorções cemento-dentinárias laterais nas raízes, inclusive nas áreas de perfurações já reparadas. Nesse processo, pode haver um rearranjo na região ou até uma reativação do processo inflamatório, considerando-se que essas reabsorções possam ter exposto áreas, que estavam escondidas, com eventuais bactérias e/ou seus produtos; mas, em geral, após terminado o movimento ortodôntico, isso volta ao normal, pois volta a ocorrer o vedamento necessário. Nos casos em que, muito raramente, isso venha a acontecer sem regredir novamente após o tratamento ortodôntico, deve-se refazer endodonticamente o caso. Embora isso aconteça raramente, o paciente deve ser avisado dessa possibilidade apesar de ser muito rara. Consideração final Desde que atingidos os seguintes objetivos essenciais do tratamento endodôntico: 1) controlar e eliminar os agentes infectantes, 2) não deixar corpos estranhos, 3) não irritar quimicamente a região com os materiais utilizados. E independentemente de o dente ter vitalidade pulpar, necrose pulpar, lesão periapical crônica ou perfuração radicular; depois de 30 dias, os tecidos periodontais estão em fase final de reparação e reorganizando-se para devolver a anatomia e fisiologia à região, ainda que imaginologicamente essa evolução ainda não se apresente como tal, pois a mineralização é incipiente. As forças ortodônticas são muito leves e dissipantes e incomparavelmente menores e diferentes das observadas no traumatismo dentário e no trauma oclusal. Essas forças ortodônticas não interferem na biologia dos tecidos em reparo e nem mesmo na patogenicidade e virulência de eventuais microbiotas envolvidas na necrose pulpar, lesões periapicais crônicas e região periodontal de perfurações radiculares durante o tratamento endodôntico. Referências 1. Consolaro A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 3 a ed. Maringá: Dental Press; Consolaro A. Inflamação e reparo. 2 a ed. Maringá: Dental Press; No prelo Dental Press Endodontics 14 Dental Press Endod Oct-Dec;2(4):11-4

2 artigo original Efetividade da clorexidina gel 2% quando comparada a dois solventes comumente empregados no retratamento endodôntico Claudiani Saraiva Caetano 1 Maíra do Prado 2 Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes 3 Ezilmara Leonor Rolim de Sousa 4 Resumo Objetivo: o presente estudo comparou a ação da clorexidina gel 2% com dois solventes comumente empregados no retratamento endodôntico, o xilol e o eucaliptol, em relação à limpeza das paredes do canal radicular. Métodos: foram utilizados 45 dentes humanos monorradiculares, distribuídos aleatoriamente em três grupos. Os dentes foram instrumentados, obturados e radiografados, sendo, em seguida, armazenados em estufa a 37ºC durante 60 dias. A desobturação dos canais radiculares foi realizada de acordo com as seguintes técnicas: limas tipo Kerr e Hedströem com xilol (G1), com eucaliptol (G2) e com clorexidina gel a 2% (G3). Após a desobturação, os dentes foram radiografados nos sentidos orto- e mesiorradial. As radiografias foram analisadas quanto à presença de material obturador remanescente por três examinadores em duplo-cego. Em seguida, os dentes foram fraturados longitudinalmente e as faces digitalizadas com um scanner. As imagens foram avaliadas com o auxílio do programa Image Tool, em relação à área de material obturador residual. Os dados foram analisados estatisticamente. Resultados: em relação à análise radiográfica, não foi observada diferenças estatisticamente significativa entre os grupos avaliados (clorexidina, xilol e eucaliptol). Entretanto, quando as imagens digitalizadas foram avaliadas, o xilol mostrou ser significativamente mais eficaz na desobturação dos canais radiculares do que o eucaliptol e a clorexidina gel a 2%. Conclusão: pode-se constatar que o xilol foi a solução mais eficaz na remoção do material obturador quando comparado à clorexidina gel a 2% e ao eucaliptol. Palavras-chave: Retratamento. Clorexidina. Solventes. Preparo de canal radicular. Como citar este artigo: Caetano CS, Prado M, Gomes BPFA, Sousa ELR. Effectiveness of 2% chlorhexidine gel compared to two solvents commonly used in endodontic retreatment..» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Estudante de graduação, Faculdade de Odontologia, UFPel. 2 Professora Colaboradora, UFRJ 3 Professora Titular, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP. 4 Professora Adjunta, Faculdade de Odontologia, UFPel. Recebido: 19/11/2012. Aceito: 25/11/2012. Endereço para correspondência: Maíra do Prado Av. Limeira 901 Vila Areão CEP: Piracicaba/SP mairapr@hotmail.com 2012 Dental Press Endodontics 15

3 [ artigo original ] Efetividade da clorexidina gel 2% quando comparada a dois solventes comumente empregados no retratamento endodôntico Introdução A desobturação e limpeza dos canais radiculares são considerados procedimentos importantes para o sucesso do retratamento endodôntico 1,2. Para realizar a desobturação dos canais radiculares, diferentes técnicas são propostas na literatura. Essas técnicas incluem a utilização de instrumentos rotatórios ou instrumentos manuais, associados ou não ao uso de solventes 3. Diferentes solventes são propostos como auxiliares na desobturação dos canais radiculares, entre eles, o clorofórmio, o eucaliptol e o xilol 3,4. Embora eficaz, a utilização de solventes é desconsiderada por muitos endodontistas devido à ação tóxica dessas substâncias aos tecidos periapicais 5,6 De acordo com Oliveira 7, a clorexidina gel pode ser uma alternativa à utilização de solventes. Ela possui baixa citotoxicidade e, por ação mecânica, devido à sua viscosidade, essa substância possui grande capacidade de limpeza das paredes dos canais radiculares, podendo compensar a ação dos solventes 8,9. Além disso, essa substância possui atividade antimicrobiana de amplo espectro 9,10,11. Segundo Gomes et al. 10, a clorexidina gel 2% tem demonstrado grande efetividade contra o Enteroccocus faecalis. Fato relevante, pois, de acordo com Sundquist et al. 12, Molander et al. 13 e Pinheiro et al. 14, esse microrganismo está associado aos casos de insucesso endodôntico. O objetivo do presente estudo foi comparar a ação da clorexidina gel 2% a dois solventes comumente empregados no retratamento endodôntico, o xilol e o eucaliptol, em relação à limpeza das paredes do canal radicular. Material e Métodos Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (processo 012/2006). Foram utilizados 45 dentes humanos (incisivos e caninos) com canal único e ápices completamente formados, armazenados em soro fisiológico (Basa Indústria Farmacêutica Basa Ltda) no interior de estufa, em temperatura constante de 37 C. Com o auxílio de um paquímetro digital, as raízes tiveram seu comprimento padronizado em 15mm. Discos diamantados de dupla face (KG Sorensen), acionados em micromotor e peça reta (Kavo Extra Torque 605C), foram utilizados para essa padronização. Os forames foram padronizados com uma lima Flexofile #15 (Dentsply Maillefer) e estabeleceu-se como comprimento de trabalho 1mm aquém do ápice. Os canais radiculares foram instrumentados utilizando uma técnica step-back, que consistiu no preparo do terço coronário com brocas de Gates-Glidden #2 e #3 (Dentsply Maillefer). Para o preparo apical, padronizou-se o ombro no calibre #35, e recuo escalonado com incrementos de 1mm até a lima #55. Durante a instrumentação, os canais radiculares foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Vida Nova Farmácias de Manipulação). Após o término da instrumentação, utilizou-se EDTA (Iodontosul Indústria Odontológica do Sul) por três minutos para remoção de smear layer e, em seguida, uma irrigação final com soro fisiológico. Os canais radiculares foram secos com pontas de papel absorvente (Endopoints) e obturados por meio da técnica da condensação lateral, utilizandose cones de guta-percha e cimento obturador Endofill (Dentsply). Os dentes foram radiografados no sentido mesiodistal e vestibulolingual para análise da qualidade da obturação. Terminada a obturação, a entrada dos canais radiculares foi restaurada temporariamente com IRM (Dentsply). Os dentes foram armazenado em estufa a 37 C durante 60 dias. Após 60 dias, a restauração provisória foi removida e, com o auxílio de brocas de Gates-Glidden #2 e #3, removeu-se, ainda, 5mm coronários do material obturador (guta-percha + cimento), a fim de se criar um reservatório para o agente químico auxiliar utilizado. Os dentes foram distribuídos em três grupos (n = 15), de acordo com o agente químico auxiliar utilizado durante o preparo: Grupo 1: instrumentação manual com limas K #15 a #45 (Dentsply Maillefer) seguidas pelas limas Hedströem #15 a #45 (Dentsply Maillefer), associada ao emprego de 0,5ml de clorexidina gel 2% a cada lima e irrigação copiosa com 3ml da solução de soro fisiológico (Basa). Grupo 2: instrumentação manual com limas K #15 a #45 (Dentsply Maillefer), associadas a limas Hedströem #15 a #45 (Dentsply Maillefer), acrescentando, a cada troca de instrumentos, 0,5ml de xilol (Merck) e, ao final, irrigação com 3ml de soro fisiológico Dental Press Endodontics 16

4 Caetano CS, Prado M, Gomes BPFA, Sousa ELR Grupo 3: instrumentação manual com limas K #15 a #45 (Dentsply Maillefer), associadas a limas Hedströem #15 a #45 (Dentsply Maillefer), acrescentando, a cada troca de instrumentos, 0,5ml de eucaliptol (Biodinâmica) e, ao final, irrigação com 3ml de soro fisiológico. O tempo máximo para a remoção do material obturador de cada canal radicular foi estabelecido em 30 minutos. Considerou-se a completa remoção de material obturador quando sinais de guta-percha ou de cimento obturador recobrindo os instrumentos não fossem mais observados, critérios já propostos anteriormente por Hulsmann e Stotz 15 e Imura et al. 16 Após a remoção do material obturador, os dentes foram radiografados (Spectro 70X-Dabi-Atlante) a uma distância focal de 200mm, utilizando 70KVp, 8mA e tempo de exposição de 0,5 segundos. As tomadas radiográficas foram realizadas em dois sentidos: mesiodistal e vestibulolingual. As radiografias foram avaliadas por três examinadores, em duplo cego, quanto à presença de remanescentes de guta-percha, atribuindo um sistema de escores, descrito por Ferreira et al. 17 (Tab. 1), para os diferentes terços (coronários, médio e apical), avaliando a quantidade de debris radiopacos presentes. Terminada a análise radiográfica, os dentes foram clivados longitudinalmente, no sentido vestibulolingual, com o auxílio de um disco diamantado (KG Sorensen) e cinzel cirúrgico (Neumar). Foram capturadas 45 imagens por meio de digitalização com o scanner HP Deskjet F300 All -In-One Series (HP-Brasil) em uma resolução de 1200dpi, com a presença de uma régua de aço para padronização das imagens. Cada imagem conteve os dois segmentos de cada dente. Em seguida, a imagens foram analisadas no software freeware Image Tool, que auxiliou no cálculo do somatório de todas as regiões (áreas) onde havia presença de material obturador remanescente. Para essa análise foram atribuídas medidas em milímetros quadrados. Para a análise estatística da quantidade de debris radiopacos presentes (análise radiográfica por escores), utilizouse o teste de Kruskall-Wallis (p < 0,05), e para a análise estatística da somatória de material obturador remanescente observada por meio da digitalização de imagens, utilizouse os testes ANOVA (p < 0,05) e de Tukey (p < 0,05). Resultados Em relação à análise radiográfica por escores, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os três grupos avaliados clorexidina, xilol e eucaliptol (Tab. 2). Entretanto, quando o somatório de material obturador remanescente foi avaliado pelo programa Image Tools nos diferentes grupos, observou-se diferenças estatisticamente significativas. O xilol mostrou-se mais eficaz na limpeza dos canais radiculares durante a desobturação do que o eucaliptol e a clorexidina gel a 2%. Não foi verificada diferença estatisticamente significativa em relação ao uso do eucaliptol e da clorexidina a 2%. Em relação à análise nos diferentes terços, a Figura 1 mostra os escores, obtidos nos diferentes terços. Observou-se que um maior grau de limpeza foi conseguido no terço cervical, seguido pelos terços médio e apical. score 0 score 1 score 2 score 3 Figura 1. Escores atribuídos aos diferentes terços. cervical médio apical Tabela 1. Sistema de escores atribuídos à análise radiográfica segundo a quantidade de debris radiopacos presentes. Escore Significado 0 Ausência de debris radiopacos 1 Menos de 25% de debris 2 De 25 a 50% de debris 3 Mais que 50% de debris Tabela 2. Valores da somatória de material obturador remanescente presente no canal radicular nos diferentes grupos. Grupos Análise radiográfica (escores) Análise por imagem (área de material remanescente) Clorexidina 0,8 ± 1,1 a 6,1 ± 4,2 b Xilol 0,3 ± 0,5 a 2,5 ± 3,0 a Eucaliptol 0,8 ± 0,9 a 5,4 ± 4,9 b * Análise estatística na coluna. Letras a,b indicam diferenças estatísticas significativas Dental Press Endodontics 17

5 [ artigo original ] Efetividade da clorexidina gel 2% quando comparada a dois solventes comumente empregados no retratamento endodôntico Discussão De acordo com Wilcox e Swift 18, o sucesso do retratamento endodôntico está fortemente associado à limpeza das paredes dos canais radiculares. O presente estudo avaliou a limpeza dos canais radiculares após a ação de diferentes substâncias por meio da análise radiográfica e digitalização de imagem com scanner. No presente trabalho, o comprimento das raízes foi padronizado em 15mm, com a remoção da porção coronária dos dentes. Esse procedimento foi realizado, pois, de acordo com Al-Omari e Dummer 19, essa remoção permite uma melhor visualização da morfologia do canal radicular e elimina possíveis interferências durante os procedimentos de retratamento. Apesar de vários estudos prévios terem mostrado que o tempo requerido para remover o material obturador não ultrapassa os 20 minutos, independente da técnica utilizada 2,16, optou-se, nesse estudo, por delimitar o tempo em 30 minutos. Em relação às diferentes técnicas de análise empregadas no presente estudo, a análise radiográfica foi utilizada por ser um método estabelecido na literatura. De acordo com Tanomaru Filho et al. 20, a técnica radiográfica convencional, utilizando filmes periapicais nos dois sentidos de tomada radiográfica, proporciona boas condições de análise. Entretanto, de acordo com Ferreira et al. 17, é impossível avaliar a quantidade de remanescentes de material obturador nas paredes dos canais radiculares utilizando filmes periapicais. No presente estudo, de acordo com essa técnica, observou-se uma melhor limpeza do terço cervical quando comparado aos terços médio e apical. Esse achado pode estar associado ao emprego de brocas de Gates-Gliden utilizadas nesse terço, que proporcionaram uma maior limpeza quando comparadas aos outros terços onde utilizou-se apenas instrumentos manuais 7, embora, como descritos nos trabalhos de Wilcox 21 e Ferreira et al. 17, o objetivo principal do uso dessas brocas fosse confeccionar um reservatório para armazenamento das substâncias químicas utilizadas. Em relação à análise por meio da digitalização da imagem para verificação da limpeza das paredes dos canais radiculares após desobturação, de acordo com Bramante e Betti 22, essa técnica mostrou ser um método eficaz na quantificação de material obturador remanescente. No presente trabalho, quando essa técnica foi empregada, observou-se uma melhor limpeza das paredes dentinárias associada à utilização de xilol em comparação à clorexidina gel 2% e ao eucaliptol. Além disso, em relação ao uso da clorexidina, encontrou-se grande dificuldade de chegar ao comprimento de trabalho em algumas das amostras, exigindo uma pressão maior para que a lima removesse o material obturador dos canais radiculares. Isso ocorreu porque a clorexidina não atua diretamente sobre o material obturador, isso é, ela não altera as propriedades desse material, causando a sua dissolução. Essa substância apenas permite, por meio de sua viscosidade, que o material obturador seja removido em fragmentos, que vão sendo deslocados do interior dos canais radiculares. Ainda, devido à necessidade de se exercer uma maior pressão sobre o instrumento, o uso de limas manuais associadas à clorexidina gel 2% poderia ocasionar um desvio do canal radicular, o que não aconteceu nesse estudo, já que os dentes utilizados apresentavam canais radiculares amplos e retos. Os achados do presente trabalho estão de acordo com Oyama et al. 23, que avaliaram as propriedades de vários solventes pela perda de peso dos cones de guta -percha após a ação desses, em vários tempos, concluindo que o xilol foi o mais eficaz. Adicionalmente, Bueno e Valdrighi 24 verificaram melhores resultados no uso do xilol quando comparados ao eucaliptol. Entretanto, os achados do presente estudo diferem de Oliveira 7, que verificou que a clorexidina foi melhor que outros solventes avaliados. A diferença dos achados de Oliveira pode estar associada ao tipo de instrumentação. Oliveira utilizou instrumentos rotatórios que proporcionavam o amolecimento da guta-percha por aquecimento, enquanto que, no presente estudo, utilizou-se limas manuais. Conclusão De acordo com o método empregado, e com os resultados obtidos no presente trabalho, conclui-se que a utilização do xilol favoreceu a remoção de material obturador e a limpeza das paredes dentinárias, quando comparado à utilização de eucaliptol ou de clorexidina gel a 2% Dental Press Endodontics 18

6 Caetano CS, Prado M, Gomes BPFA, Sousa ELR Referências 1. Aun CE, Santos M. Quantity of apical extruded material and efficiency of five different methods of removing gutta-percha and sealer from root canals: in vitro evaluation. Rev Fac Odontol FZL. 1989;1(2): Friedman S, Moshnov J, Trope M. Efficacy of removing glass ionomer cement, zinc oxide eugenol, and epoxy resin sealers from retreated root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73(5): Lopes HP, Siqueira Jr JF. Endodontia, biologia e técnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; De Deus Q. Endodontia. 5 ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; Barbosa SV, Burkard DH, Spångberg LS. Cytotoxic effects of guttapercha solvents. J Endod. 1994;20: Vajrabhaya LO, Suwannawong SK, Kamolroongwarakul R, Pewklieng L. Cytotoxicity evaluation of gutta-percha solvents: Chloroform and GP-Solvent (limonene). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(6): Oliveira DP. Avaliação in vitro da remoção de material obturador empregando diferentes técnicas durante o retratamento endodôntico [dissertação mestrado]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia da Unicamp; Lee TH, Hu CC, Lee SS, Chou MY, Chang YC. Cytotoxicity of chlorhexidine on human osteoblastic cells is related to intracellular glutathione levels. Int Endod J. 2010;43: Ferraz CC, Gomes BP, Zaia AA, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro assessment of the antimicrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant. J Endod. 2001;27: Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Beber VB, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001;34(6): Sena NT, Gomes BP, Vianna ME, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, et al. In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single-species biofilms. Int Endod J. 2006;39(11): Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjögren U. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1998;85(1): Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of rootfilled teeth with apical periodontitis. Int Endod J. 1998;31(1): Pinheiro ET, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Sousa ELR, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. Microorganisms from canals of root filled teeth with periapical lesions. Int Endod J. 2003;36(1): Hulsmann M, Stolz S. Efficacy, cleaning ability and safety of different devices for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod J. 1997;30(4): Imura N, Kato AS, Hata GI, Uemura M, Toda T, Weine F. A comparison of the relative efficacies of four hand and rotatory instrumentation techniques during endodontic retreatment. Int Endod J. 2000;33(4): Ferreira JJ, Rhodes JS, Pitt Ford TR. The efficacy of gutta-percha removal using profiles. Int Endod J. 2001;34(4): Wilcox L, Swift M. Endodontic retreatment in small and large curved canals. J Endod. 1991;17(7): Al-Omari MA, Dummer PMH. Canal blockage and debris extrusion with eight preparation techniques. J Endod. 1995;21(3): Tanomaru Filho, Leonardo MR, Silva LAB, Castro ET. Avaliação radiográfica in vitro da capacidade de limpeza de técnicas de retratamento endodôntico. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1999;53(3): Wilcox L.R. Endodontic retreatment with halotane versus chloroform solvent. J Endod. 1995;21(6): Bramante CM, Betti LV. Efficacy of Quantec rotatory instruments for gutta-percha removal. Int Endod J. 2000;33(5): Oyama KON, Siqueira EL, Santos M. Ação de diferentes solventes sobre os cones de guta percha. ECLER Endod. 1999;1(3): Bueno CES, Valdrighi L. Efetividade de solventes e de técnicas na desobturação dos canais radiculares. Estudo in vitro. Rev ABO Nac. 2000;8(1): Dental Press Endodontics 19

7 artigo original Avaliação in vitro da adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados inseridos com e sem uso do microscópio cirúrgico Bernardo Mattos Almeida 1 Ernani da Costa Abad 2 Hélio Rodrigues Sampaio Filho 3 Juliana de Oliveira Zóffoli 4 Resumo Objetivo: a cirurgia perirradicular é o procedimento de escolha quando se objetiva solucionar problemas ou complicações que a terapêutica endodôntica convencional não foi capaz de resolver. A terapia cirúrgica engloba procedimentos como a obturação retrógrada. O objetivo do presente estudo foi avaliar o grau de adaptação marginal à dentina de materiais obturadores retrógrados, e verificar a eficácia da utilização do microscópio óptico na inserção desses materiais. Métodos: sessenta caninos superiores foram selecionados, apicetomizados e, em seguida, os retropreparos foram confeccionados com auxílio de pontas ultrassônicas. Os espécimes foram divididos em três grupos, de acordo com o material utilizado (MTA Angelus branco, Super-EBA e Sealapex + MTA Angelus branco), sendo que o microscópio óptico foi utilizado em metade das amostras de cada grupo. Todas as amostras foram processadas e avaliadas por microscopia eletrônica de varredura (MEV). Resultados: os três materiais testados apresentaram adaptação marginal satisfatória. A utilização, ou não, do microscópio óptico não alterou o grau de adaptação dos materiais obturadores retrógrados avaliados no presente estudo. Conclusão: todos os materiais testados (MTA branco Angelus, Super-EBA e cimento Sealapex adicionado com MTA branco Angelus ) apresentaram-se eficientes em relação ao quesito avaliado adaptação marginal à dentina. A utilização do microscópio óptico facilitou a inserção dos materiais obturadores retrógrados, devido à melhor iluminação e magnificação. Porém, não promoveu nenhuma diferença na adaptação marginal dos materiais ao retropreparo, quando comparada com a não utilização do microscópio. Palavras-chave: Obturação retrógrada. Microscopia eletrônica de varredura. Endodontia. Cirurgia bucal. Como citar este artigo: Almeida BM, Abad EC, Sampaio Filho HR, Zóffoli JO. In vitro evaluation of dentin marginal adaptation of three root-end filling materials inserted with and without surgical microscope. Dental Press Endod Oct- Dec;2(4):20-5.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Especialista e Mestre em Endodontia pela Unesa. Professor do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá. 2 Doutor em Odontologia pela UFRJ. Professor da Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá. Coordenador do Projeto Trauma da Universidade Estácio de Sá. 3 Doutor em Clínica Odontológica pela Unicamp. Professor adjunto da UERJ e coordenador da área de Dentística do Programa de Pós-graduação em Odontologia no nível de mestrado. 4 Especialista e mestre em Endodontia pela Unesa. Recebido: 10/10/2012. Aceito: 25/11/2012. Endereço para correspondência: Bernardo Mattos Almeida Avenida Di Cavalcanti, n 111, bloco 01, apt. 802 CEP: Barra da Tijuca, Rio de Janeiro/RJ bernardoendo@gmail.com 2012 Dental Press Endodontics 20 Dental Press Endod Oct-Dec;2(4):20-5

8 Almeida BM, Abad EC, Sampaio Filho HR, Zóffoli JO Introdução A terapia cirúrgica é o procedimento de escolha quando se objetiva a resolução dos problemas endodônticos com repercussão nos tecidos periapicais adjacentes. Logo, deve ser vista como uma extensão do tratamento endodôntico, e não como uma entidade independente. Todos os princípios da terapia endodôntica convencional como limpeza, modelagem, desinfecção, obturação e selamento dos canais devem ser seguidos, sendo que, no tratamento cirúrgico, tais procedimentos são realizados via ápice radicular, em vez do acesso coronário 1. Os materiais utilizados nas obturações retrógradas são, entre outros, fator determinante no sucesso da cirurgia perirradicular 3. Enfatiza-se que o material obturador retrógrado ideal para ser utilizado deve oferecer aderência, promover o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares, ser biologicamente tolerado pelos tecidos perirradiculares, não reabsorvível, de fácil manipulação e radiopaco, além de possibilitar um ambiente propício para a regeneração tecidual 2,3,4. Os materiais mais utilizados para essa finalidade incluem amálgama de prata, guta-percha, cimento de óxido de zinco e eugenol, IRM (Intermediate Restoration Material), Super-EBA, cimento de ionômero de vidro, resina composta, Sealapex consistente e o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) 5. A utilização da microscopia óptica para execução de procedimentos cirúrgicos envolvendo o periápice tornou o prognóstico mais previsível. Grande parte dos insucessos decorre da precariedade de visualização das estruturas anatômicas do ápice radicular 6,7. O grau de adaptação e a qualidade do selamento apical proporcionado pelos materiais obturadores utilizados em cavidades retrógradas têm sido avaliados pelo uso de corantes, radioisótopos, medidas de penetração de bactérias, microscopia eletrônica de varredura, meios eletroquímicos e técnicas de filtragem de fluidos 8. A busca contínua por um material obturador retrógrado ideal, o qual permanece desconhecido, pode ser concretizada a partir do uso de um protocolo cirúrgico, com ou sem o uso do microscópio óptico. O presente estudo tem por finalidade avaliar o grau de adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados: MTA Angelus branco; Sealapex adicionado com MTA branco; e Super-EBA. Em paralelo, o estudo irá verificar a eficácia do uso do microscópio óptico na cirurgia perirradicular, mais precisamente na adaptação do material obturador retrógrado ao retropreparo. Material e Métodos No presente estudo, foram utilizados 60 caninos superiores e inferiores extraídos de humanos, com ápices completamente formados, unirradiculares e retos, condições que foram comprovadas por exame visual e radiográfico. O presente estudo teve seu projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá. A amostra foi conservada durante 24 horas em solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, para desinfecção e dissolução de matéria orgânica, sendo posteriormente lavada em água corrente por 15 minutos e, em seguida, esterilizada. O acesso coronário foi realizado, sob constante refrigeração, com broca esférica #1013 (KG Sorensen, São Paulo), brocas troncocônicas #3083 (KG Sorensen) e Endo-Z (Dentsply-Maillefer, Ballaiguess, Suíça). A patência de cada canal foi verificada com uma lima tipo Kerr # 10 (Dentsply-Maillefer), por método visual, sendo considerado o limite apical 1mm além do ápice, para manutenção do padrão de instrumentação. A instrumentação foi realizada até a lima tipo Kerr # 40 (Dentsply-Maillefer), pela técnica MRA (movimento de rotação alternada). A cada troca de lima, realizouse irrigação com 2ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Concluída a instrumentação, os canais receberam irrigação com 5ml de EDTA 17% em solução, o qual permaneceu no canal por 5 minutos; seguida de nova irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%. Os canais foram secos com cones de papel absorvente calibre 0,40mm (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ) e, em seguida, obturados com cones de guta-percha calibrados (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ), pela técnica de condensação lateral, utilizando-se o cimento epóxico Sealer 26 (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ). A ressecção apical dos dentes foi realizada nos 3mm apicais das raízes, após marcação com caneta de retroprojetor, em ângulo de 90 com o longo eixo da raiz, empregando broca Zecrya (Dentsply-Maillefer, Ballaiguess, Suíça) em alta rotação, com refrigeração constante. Os dentes foram fixados em tubos de 2012 Dental Press Endodontics 21 Dental Press Endod Oct-Dec;2(4):20-5

9 [ artigo original ] Avaliação in vitro da adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados inseridos com e sem uso do microscópio cirúrgico acrílico com cera #7 e resina acrílica, deixando apenas 10mm de sua porção mais apical para fora. No momento da ressecção, o conjunto foi apreendido a um torno, assim evitando-se movimentos inadvertidos durante esse procedimento. As amostras foram divididas, aleatoriamente, em três grupos, de acordo com o material obturador retrógrado: Grupo I, MTA branco (Angelus, Paraná, Brasil); Grupo II, Super-EBA (Bosworth, Illinois, EUA); e Grupo III, Sealapex (SybronEndo, Califórnia, EUA) + MTA branco. Posteriormente, os Grupos I, II e III foram divididos em subgrupos: com auxílio de microscópio cirúrgico e sem auxílio de microscópio cirúrgico. Nos grupos experimentais, os retropreparos foram realizados com pontas diamantadas, modelo TU21 (Trinity, São Paulo, Brasil), acopladas à unidade ultrassônica ENAC modelo OE3 (Osada, Japão), ajustada no nível 5 (médio). Essa etapa foi realizada em um tempo total de 90 segundos, sendo os 15 primeiros segundos sem refrigeração, para que ocorresse a remoção, por plastificação, da guta-percha ali presente; e os 75 segundos finais, sob refrigeração com spray de água destilada. As retrocavidades foram confeccionadas com aproximadamente 3mm de profundidade e, logo após, foram irrigadas com soro fisiológico e secas com cones de papel. Para a confecção dos retropreparos, foi utilizado um total de doze pontas, sendo uma ponta para cada cinco dentes dos Grupos I, II e III. Após o retropreparo concluído, os dentes foram submetidos às obturações retrógradas, seguindo as recomendações dos fabricantes no que diz respeito à proporção e modo de espatulação. Cada grupo com seu respectivo material, e cada subgrupo utilizando ou não o microscópio cirúrgico (M-900 DF Vasconcelos) com um aumento de 25 vezes. O material obturador retrógrado foi levado ao campo operatório com o auxílio de um porta-amálgama infantil e condensado com auxílio do instrumental de Bernabé #2, #4 e #6. Concluídas as obturações retrógradas, a porção de 10mm dos dentes foi cortada dos tubos de acrílico empregando-se um disco de corte diamantado, inserido na cortadeira de precisão (Labcut 1010 Extec Corp, Enfield, EUA), a uma velocidade média de 150rpm sob constante irrigação com água destilada. Os corpos de prova foram fixados sobre uma cera #7 de forma que a superfície com a obturação retrógrada ficasse voltada para a cera. Eles foram separados de acordo com seus respectivos subgrupos e presos com resina epóxica, a qual foi contida até sua presa total, em cilindros de PVC de 10 mm de altura. O acabamento dos cilindros de resina epóxica foi realizado em Lixadeira e Politriz Universal APL 4 (Arotec, Rio de Janeiro, Brasil). Foram utilizadas lixas d água com granulação crescente #600, #1200, #1500 e #2000, na velocidade baixa e sob refrigeração constante. Para o polimento, utilizou-se suspensão de alumina (Arotec, Rio de Janeiro, Brasil) #4, #3 e #2 com disco de feltro. Após o polimento final, as amostras foram imersas em água destilada e colocadas em cuba ultrassônica (Cristófoli Equipamentos de Biossegurança, Paraná, Brasil) por 10 minutos, para remoção de detritos. Em seguida, iniciou-se o procedimento de desmineralização, para remoção da matriz inorgânica dentinária e posterior observação em MEV. Para a desmineralização, aplicou-se solução de ácido fosfórico a 37% (Condac FGM, Santa Catarina, Brasil) por 3 minutos, seguida de lavagem em água destilada. Posteriormente, as amostras foram desidratadas em álcool etílico absoluto em concentrações crescentes (25%, 50%, 75% e 100%) por 15 minutos em cada concentração. Os corpos de prova foram montados em placas de aço, com 45mm de diâmetro, com fita adesiva duplaface, para serem submetidos à metalização. A cobertura das amostras foi feita em ouro, as quais foram armazenadas em dessecador até o processamento no MEV. O processamento foi realizado em microscópio eletrônico de varredura de pressão variável (autovácuo), LEO modelo VP1450 (Carl Zeiss do Brasil, São Paulo, Brasil), nas seguintes condições: EHT = 15,00kV, pressão da câmara = 1,2 ± 0,04mBar, detector = QBSE e WD = 12 / 15 mm. Todas as amostras foram analisadas e fotografadas com aumento de 70x e, em seguida, divididas em quatro quadrantes. Cada quadrante foi ampliado em 500x e analisado por dois examinadores, os quais desconheciam o material obturador retrógrado utilizado e sua forma de inserção, com ou sem auxílio do microscópio cirúrgico. Resultados Na análise da adaptação marginal à dentina, com auxílio do MEV, foi constatado não existirem pontos de desadaptação em nenhum dos três grupos avaliados, sendo, dessa forma, uma análise estatística desnecessária nessa etapa do experimento. Os Grupos I, II e III apresentaram 2012 Dental Press Endodontics 22 Dental Press Endod Oct-Dec;2(4):20-5