RETRATAMENTO COM LIMAS ROTATÓRIAS DE NÍQUEL-TITÂNIO

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1 Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas Regional Santo André Escola de Aperfeiçoamento Profissional RETRATAMENTO COM LIMAS ROTATÓRIAS DE NÍQUEL-TITÂNIO FERNANDO JEAN SADER Santo André 2013

2 1 FERNANDO JEAN SADER RETRATAMENTO COM LIMAS ROTATÓRIAS DE NÍQUEL-TITÂNIO Monografia apresentada à Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas Regional Santo André, para obter o título de Especialista Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Marcelo dos Santos Santo André 2013

3 2 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Santo André, 1º de fevereiro de 2013 Assinatura do autor: do autor: ffjjean@hotmail.com

4 3 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Marcelo dos Santos pela disponibilidade em me orientar com seu vasto conhecimento científico e experiência profissional para a realização desta minha monografia. À Prof. Dra. Patrícia Helena Pereira Ferrari pelos excelentes esclarecimentos dados para efetivarmos um trabalho de responsabilidade e seriedade.

5 Sader FJ. Retratamento com limas rotatórias de níquel-titânio [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; RESUMO O retratamento endodôntico consiste na realização de um novo tratamento, seja porque o anterior fracassou ou, simplesmente, porque se deseja fazer um tratamento mais correto ou adequado, principalmente nos casos em que surgiu a necessidade de os elementos dentários servirem de suporte a trabalhos protéticos. Seu objetivo se dá na remoção de todo material obturador previamente existente e uma efetiva reinstrumentação das paredes dentinárias do canal radicular para a obtenção de uma forma adequada (ampliação e modelagem) que favoreça a nova obturação. Clinicamente, a reinstrumentação é considerada completa quando não há mais evidência de guta-percha ou selador no instrumento endodôntico, quando as raspas de dentina cortadas e removidas são de coloração clara e o canal radicular, através da sensibilidade tátil, apresentar paredes lisas e, de modo imaginário, uma forma adequada que permita sua posterior obturação de maneira efetiva. A limpeza e a forma final de um canal radicular após sua reinstrumentação estão associadas principalmente às propriedades mecânicas das ligas metálicas dos instrumentos endodônticos, à complexidade anatômica dos canais radiculares, à geometria (forma e dimensões) dos instrumentos endodônticos empregados e ao movimento aplicado aos instrumentos endodônticos. Em busca desses fundamentos, várias manobras têm sido sugeridas: manuais, ultrassônicas, acionadas a motor, com instrumentos de conicidades variáveis. A intenção deste trabalho é analisar a real efetividade de remoção do material obturador pela última manobra, ou seja, a reinstrumentação dos canais radiculares com limas rotatórias específicas para o retratamento, acionadas a motor. Palavras-Chave: Efetividade. Lima rotatória. Remoção de guta-percha. Retratamento.

6 5 Sader FJ. Retreatment using nickel-titanium rotary instruments [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; ABSTRACT The endodontic retreatment is to implement a new treatment, either because the former failed, or simply because they want to make a more correct or appropriate treatment, especially in cases where the need arose to serve the dental elements to support prosthetic work. Its goal is given in the removal of all previously existing filling material and an effective reinstrumentation of dentin walls of the root canal to obtain an adequate form (expansion and modeling) that favors the new filling. Clinically, new instrumentation is considered complete when there are no evidence of both gutta-percha and sealer on the endodontic instrument, when the removed dentin chips of the root canal have light color and the root canal, by tactile, has smooth walls and, imaginatively, an appropriate form to allow their subsequent sealing effectively. The cleaning and final form of the root canal after new instrumentation are associated mainly with the mechanical properties of alloys of endodontic instruments, to the anatomical complexity of the root canal, to the geometry (shape and dimensions) of endodontic instruments employed and the movement applied to endodontic instruments. In pursuit of these reasons, various maneuvers have been suggested: manual, ultrasonic, motor driven, with instruments of varying taper. The intention of this paper is to analyze the real effectiveness of removal of filling material for the last maneuver, i.e., new instrumentation of the root canals with specific rotary files to the retreatment by engine-driven rotary files. Keywords: Effectiveness. Rotary instrument. Removal of gutta-percha. Retreatment.

7 6 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS CT (em inglês) EDTA GP K micro-tc mm N/cm NaOCl NiTi rpm SEM (em inglês) tomografia computadorizada ácido etilenodiaminotetracético guta-percha Kerr micro-tomógrafo computadorizado milímetro Newtons por centímetro hipoclorito de sódio níquel-titânio rotações por minuto microscopia eletrônica de varredura

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 51

9 8 1 INTRODUÇÃO Um crescente interesse em retratamento endodôntico tem sido visto como resultado de se preservar cada vez mais o dente natural. Sempre que possível, um retratamento não-cirúrgico deve ser soberano à cirurgia. O objetivo principal do retratamento endodôntico não-cirúrgico é restabelecer a saúde dos tecidos periapicais após um tratamento endodôntico ineficaz. Quando um retratamento endodôntico é realizado, irritantes presentes na composição do material obturador, tecido pulpar necrótico, bactérias ou irrigantes podem ser levados à lesão apical. O material extravasado no sentido apical tem sido clinicamente responsável pela inflamação pós-operatória, flareup (agudização) da patologia e até mesmo pela falha na cicatrização apical. Uma grande quantidade de evidências tem indicado que quase todas as técnicas de instrumentação promovem extrusão apical de debris em algum grau. No entanto, a quantidade de debris extravasada para a região apical pode variar de acordo com a técnica usada. Uma descoberta comum é que técnicas envolvendo movimentos de vai-e-vem geralmente criam uma grande massa de debris, mais do que aquelas que usam algum tipo de ação rotacional. Portanto, uma técnica de retratamento apropriada e que seja o mais eficaz possível deve ser selecionada para remover o material obturador pré-existente, ao mesmo tempo em que minimiza a extrusão do material e de outras substâncias para o terço apical. Quando se fala em material obturador, deve-se levar em conta que a guta-percha é o material obturador mais removido dos canais radiculares. Entretanto, sua remoção dos canais radiculares aparentemente bem condensados pode consumir tempo significativo. A remoção de guta-percha é comumente realizada pelo uso de instrumentos manuais sozinhos (limas tipo K e limas tipo Hedströen), ou em combinação com instrumentos rotatórios com ou sem solventes. Instrumentos que geram calor e aparelhos ultrassônicos também são de ajuda para facilitar a remoção da guta-percha. Nos últimos tempos, uma nova geração de instrumentos rotatórios de níquel-titânio (NiTi) está disponível. Entre elas estão os que são fabricados

10 9 especificamente para retratamento, com a finalidade de remover o material obturador, no caso, a guta-percha. Contudo, embora haja a possibilidade de usar esses instrumentos rotatórios num retratamento, existem poucos estudos que analisaram a efetividade deles em remover o material obturador. De modo geral, esses estudos encontraram material obturador residual nas paredes dentinárias e a existência de grande risco de fratura dos instrumentos de NiTi. Portanto, a intenção deste trabalho é avaliar até onde é eficaz o uso dos instrumentos rotatórios feitos exatamente para retratamento e até onde se pode depositar confiança neles para tal procedimento.

11 10 2 REVISÃO DA LITERATURA Instrumentos rotatórios de NiTi têm sido propostos como alternativa aos instrumentos manuais para a remoção do material obturador das paredes do canal. Muitas técnicas têm sido empregadas para a remoção da guta-percha dos dentes obturados com tal material. Dentre elas, sabe-se das limas manuais combinadas ou não com solventes, limas rotatórias de NiTi movidas a motor elétrico, instrumentos ultrassônicos, instrumentos condutores de calor e lasers. Existem vários estudos utilizando essas técnicas. No estudo realizado por Masiero AV, Barletta FB 10 (2005), os autores tiveram como propósito avaliar a eficiência de várias técnicas na remoção do material obturador dos canais radiculares. Dentre elas estavam as seguintes: grupo I reinstrumentação manual com limas tipo K (SybronEndo, Orange, CA, USA); grupo II sistema K3 (SybronEndo); grupo III sistema M4 (SybronEndo) com limas tipo K (SybronEndo); e grupo IV sistema Endogripper (Moycon Union Broach, York, PA, USA) com limas tipo K (SybronEndo). Oitenta pré-molares inferiores extraídos com canais únicos foram usados para o estudo. Após o preparo dos canais, os mesmos foram obturados com guta-percha (GP) e cimento Endofill (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil), usando a compactação termomecânica em uma técnica híbrida (Tagger et al. 1984). Esta técnica consiste na compactação lateral a frio de GP na região apical, seguida pela rotação de um condensador de GP para amolecê-la termicamente e condensá-la no canal radicular. Decorridos oito meses, os dentes foram divididos em quatro grupos de 20 espécimes cada. Foi usado eucaliptol como solvente sobre a GP e irrigação com NaOCl a 1% a cada mudança de instrumento. Grupo I Controle: o material obturador foi removido com a técnica crown-down, começando com a lima K #80 até atingir o comprimento de trabalho com a lima K #40. O comprimento de trabalho foi mantido e o terço apical foi alargado com a lima K #45. Os instrumentos foram inseridos no sentido horário e anti-horário e, então, removidos. Grupo II K3: os dentes deste grupo foram instrumentados com sistema rotatório K3 (SybronEndo) de NiTi na técnica crown-down. Após atingir o

12 11 comprimento de trabalho, os instrumentos K3 de taper 0.04 correspondentes aos tamanhos 60, 50, 45 e 40 foram introduzidos em movimentos de penetração e retirada até o comprimento de trabalho, conectados a um motor elétrico (Endoplus VK Driller, São Paulo, Brasil) a uma velocidade de 200 rpm e torque de 8N/cm. Grupo III M4 e Grupo IV Endo-gripper: sistemas de reciprocidade M4 (SybronEndo) e Endo-gripper (Moyco Union Broach) foram usados em associação com limas tipo K (SybronEndo). A remoção do material obturador e a reinstrumentação foram realizadas de acordo com a técnica crown-down com as limas tipo K de aço inoxidável, começando com a lima #80, seguida sucessivamente pelos tamanhos 70, 60, 55, 50, 45 e 40. Todas estiveram conectadas a um motor elétrico com velocidade de 600 rpm e torque de 8N/cm. Depois de completada a remoção do material de obturação e a reinstrumentação, radiografias no sentido vestíbulo-lingual (V-L) e mésio-distal (M-D) foram tiradas. Resultados: As medidas das porcentagens médias de material residual nos seus respectivos terços em cada grupo são mostradas na Tabela 1. Radiograficamente, nenhuma das técnicas empregadas foi capaz de remover completamente o material obturador (Figuras 1-4). Estatisticamente, não houve mudanças significativas entre os grupos.

13 12 Figura 1 Debris remanescente do material obturador no grupo I Técnica Manual Figura 2 Resultado alcançado no grupo II Sistema K3 Figura 3 Debris de material obturador no grupo III Sistema M4 Figura 4 Debris de material obturador no grupo IV Sistema Endo-gripper Os autores chegaram às seguintes conclusões: (1) nenhuma das técnicas conseguiu remover todo o material obturador; (2) a análise dos terços cervical e médio não revelaram diferenças estatísticas significativas entre os grupos estudados; (3) houve diferenças estatísticas significativas entre as técnicas avaliadas para remover o material obturador no terço apical: o sistema rotatório K3 deixou a menor quantidade de material remanescente neste terço do canal. Em outro estudo, de Oliveira DP, Barbizam JV, Trope M, Teixeira FB 3 (2006) compararam o material obturador residual na remoção de guta-percha (GP) com cimento AH 26 e Resilon com cimento Epiphany em 80 dentes extraídos com canais únicos. Os materiais foram removidos com dois sistemas diferentes, sendo o sistema K3 e as limas Liberator. Oitenta dentes com canal único foram usados para o estudo. Feita a instrumentação e obturação dos dentes, os mesmos foram armazenados por duas semanas a fim de se obter a presa completa do cimento e, após esse período, o retratamento foi iniciado.

14 13 Antes de começar a fase experimental, foi colocada uma gota de clorofórmio como solvente em cada canal. Depois os dentes foram divididos em quatro grupos: Grupo 1: GP e AH 26 foram removidos com limas K3 (sds Kerr Sybron Dental Specialties, Orange, CA). O comprimento de trabalho foi atingido gradualmente com movimentos de bicada com a lima #25, de taper 0.04 e, então, os canais foram instrumentados com as limas #30.04, #35.04, #40.04 e #45.04, ligadas a um motor elétrico a 350 rpm. Grupo 2: GP e AH 26 foram removidos com as limas Liberator (Miltex, Inc., Nova York, PA). O comprimento de trabalho foi atingido gradualmente com as limas #25.04, #30.04, #35.04, #40.04 e #45.04, acionadas por motor elétrico a 1300 rpm. Grupo 3: Resilon e cimento Epiphany foram removidos com limas K3 usando a mesma técnica descrita no grupo 1. Grupo 4: Resilon e cimento Epiphany foram removidos com limas Liberator usando a mesma técnica descrita no grupo 2. No resultados, notou-se que o que se vê na Tabela 2. Tabela 2 O grupo preenchido com Resilon/Epipahny e retratado com limas K3 demonstrou a menor quantidade de resíduo de material obturador nas paredes dos canais. Estatisticamente, não houve diferença significativa entre os grupos GP/AH 26 e Resilon/Epiphany com relação às limas Liberator. As limas K3 mostraram mais eficiência do que as Liberator, tanto na remoção de GP/AH26 quanto na remoção de Resilon/Epiphany.

15 14 Conclusivamente, segundo os autores, este estudo demonstrou que Resilon/Epiphany foi eficientemente removido com as limas K3 e com as limas Liberator. No estudo idealizado por Bueno CE, Delboni MG, de Araújo RA, Carrara HJ, Cunha RS 2 (2006), os autores quiseram avaliar a eficácia de limas rotatórias K3 e limas manuais na remoção de guta-percha e cimento obturador de canais radiculares, utilizando clorofórmio ou clorexidina como solventes. Sessenta dentes bovinos extraídos unirradiculares com canais amplos e retos foram instrumentados, obturados e divididos aleatoriamente em 3 grupos (n=20). Os dentes foram armazenados a 37ºC (graus Celsius) por 1 mês e em seguida os canais foram desobturados por diferentes técnicas: Grupo I: brocas Gates-Glidden nº 3 + limas Kerr e Hedströen 30 + clorofórmio; Grupo II: limas rotatórias K3 + clorofórmio; Grupo III: limas rotatórias K3 + gel de clorexidina a 2%. Após a desobturação, radiografias dos espécimes foram feitas, escaneadas e as imagens obtidas foram digitalizadas. A área total do canal e a área com remanescente de material obturador foram medidas em mm por meio do software ImageLab (Figura 5). Os dados foram analisados estatisticamente. Figura 5 Mensuração da área correspondente ao debris remanescente (radiopaco) após as técnicas de retratamento usando o software ImageLab. Os grupos diferiram estatisticamente com relação à média percentual de material obturador remanescente, apresentado a seguinte ordem de eficácia (do mais para o menos efetivo): Grupo I (15,48%), Grupo II (28,42%) e Grupo III (35,96%).

16 15 Os achados deste estudo demonstraram que, a respeito da técnica empregada na remoção do material obturador, os canais retratados não se mostraram completamente livres de remanescentes de guta-percha e cimento. O uso de limas de aço manuais resultou em menor quantidade de material obturador nos canais radiculares do que o uso de instrumentos rotatórios de NiTi. Barletta FB, Rahde N de M, Limongi O, Moura AA, Zanesco C, Mazocatto G 1 (2007) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a capacidade de um sistema de reciprocidade (Endo-Gripper) e de um sistema rotatório (Profile.04) em remover o material obturador de canais radiculares curvos. Segundo os autores, os sistemas de reciprocidade são uma alternativa interessante em remover material obturador durante retratamento porque eles têm um custo menor que os sistemas rotatórios de NiTi. No entanto, poucos estudos têm investigado a eficiência dos sistemas de reciprocidade para desobturar canais radiculares. Vários métodos de avaliação são usados para pesquisa, tais como radiografia e clivagem de dentes extraídos. A tomografia computadorizada (CT, em inglês), considerada como excelente instrumento de trabalho e de pesquisa, tem sido usada nos estudos devido à sua capacidade de visualizar os canais tridimensionalmente antes e depois da instrumentação. Neste estudo, 80 canais (40 mésio-vestibulares [MV] e 40 mésio-linguais [ML]) de primeiros molares inferiores foram instrumentados e obturados. Após 6 meses, imagens tridimensionais foram obtidas por CT e a massa do material de preenchimento foi mensurada. O material obturador foi, então, removido ou pelo sistema de reciprocidade com limas tipo K ou pelo sistema rotatório com limas de NiTi. O volume do debris remanescente foi avaliado pelo CT, como se

17 16 vê na Figura 6. Na sequência, o volume total da massa de obturação em cada canal foi medido pelo software Volume Analysis 2 Voxtool z (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wis.). Figura 6 Na sequência os espécimes foram divididos em dois grupos de 20 dentes cada (grupos A e B). Cada um destes grupos foi subdividido em dois grupos de 10 dentes (e 20 canais) cada, como se segue: subgrupos A1 e B1, cada um com 20 canais MV; subgrupos A2 e B2, cada um com 20 canais ML. Foi aplicado eucaliptol por 3 minutos. Nos subgrupos A1 e B2, o material obturador foi removido com sistema de reciprocidade e nos subgrupos A2 e B1, com sistema rotatório. Resultados: nenhum sistema foi capaz de remover por completo o material obturador dos canais radiculares. A porcentagem média de debris deixado foi mais alta, porém não tão significativamente, no sistema de reciprocidade do que no sistema rotatório (Tabela 3).

18 17 Tabela 3 A porcentagem média de material residual nos canais foi significativamente maior nos MV do que nos ML, independentemente do sistema usado. Na conclusão, os autores relataram que nenhum sistema conseguiu remover totalmente o material de obturação e que não houve diferença significativa entre o sistema de reciprocidade e o rotatório com relação ao volume de material deixado nos canais após a instrumentação mecânica. Houve volume significativamente menor de remanescente nos canais ML do que nos MV. Gergi R, Sabbagh C 6 (2007) avaliaram a eficácia de dois instrumentos rotatórios de níquel-titânio (NiTi) e de um instrumento manual na remoção da guta-percha (GP) em canais acentuadamente curvos. Noventa dentes extraídos com curvatura severa foram obtidos para o estudo. Uma lima K 10 foi usada para delimitar o comprimento de trabalho, descontado 0,5 mm. O comprimento final ficou em 18 mm para cada dente. Ao preparar os canais radiculares, o operador instrumentou até o comprimento de trabalho com as limas K #15 e #20, usando a técnica stepback. O preparo apical se deu até a lima de tamanho 20. Na sequência, os canais foram preparados com limas rotatórias Hero 642 (Micro-Mega, Besançon, França), com 0,5 mm aquém do comprimento de trabalho. Os instrumentos usados eram de tamanho equivalente ao #20, com tapers de 0.02 e Estes estiveram ligados a um motor elétrico com velocidade de 300 rpm. A irrigação foi feita com 3 ml de NaOCl a 5,25%. Quando a instrumentação foi finalizada, 1 ml de EDTA 17% foi injetado para remoção do smear layer, com posterior irrigação de NaOCl. Os canais foram obturados com GP e cimento Pulp Canal Sealer EWT (Kerr). A técnica de condensação foi a

19 18 da vertical por ondas contínuas, fazendo uso do System B a 200 ºC (graus Celsius). Para o retratamento, as raízes foram divididas em três grupos de trinta cada. Eucaliptol foi usado como solvente por 3 minutos sobre a GP presente nos canais. Todos os instrumentos foram usados com técnica crown-down, com motor elétrico (Teknica Vision, ATR, Pistoia, Itália) a uma velocidade constante de 400 rpm e torque de 4 N/cm. ProTaper: instrumentos de acabamento (F3, F2 e F1, respectivamente) de 21 mm foram usados em movimento de penetração e retirada até atingir o comprimento de trabalho com a F1. R-Endo: os instrumentos R-Endo (Re, R1, R2 e R3) foram usados para remover a GP e o cimento, em movimento circunferencial de pincelamento. Todos estes instrumentos tinham tamanho 25, com os seguintes tapers: 0.12 para Re, 0.08 para R1, 0.06 para R2 e 0.04 para R3. O ápice foi atingido com a R3; no entanto, o alargamento apical se deu com a R2, pois seu taper de 0.06 é mais compatível com o 0.07 da F1 da ProTaper. Limas Hedströen: os canais foram reinstrumentados com os tamanhos 45, 40, 35, 30 e 25 em movimentos de ¼ de volta, até que a lima #25 atingisse o comprimento de trabalho. Isto corresponde ao diâmetro apical estabelecido pela preparação com a R-Endo. Na avaliação do material remanescente, foram tiradas radiografias vestíbulo-lingual (V-L) e mésio-distal (M-D) após reinstrumentação concluída. Essas foram digitalizadas e analisadas pelo software AUTOCAD 2004 (Mechanical Desktop Power Pack, Microsoft, WA, EUA) (Figuras 7 e 8).

20 19 Figura 7 Remanescente de material obturador nos terços da canal (Sistema ProTaper). Note: áreas delimitadas representam material obturador remanescente. Figura 8 Remanescente de material obturador nos terços do canal (Sistema R- Endo). Note: áreas delimitadas representam material obturador remanescente. A análise estatística pode ser vista na Tabela 4. Tabela 4 Médias das áreas de material obturador remanescente. Mean é a média das áreas (mm 2 ) e SD é o desvio padrão (mm 2 ). A1 é a imagem do material obturador remanescente no sentido V-L e A2 é a imagem do material obturador remanescente no sentido M-D. O número de dentes era n = 30 em todos os grupos. Como resultado, lembrando que todas as raízes apresentavam curvatura entre 25º e 45º, percebeu-se o seguinte: (1) Um número pequeno de dentes (4/30 para ProTaper, 5/30 para R-Endo e 3/30 para limas tipo H) tiveram seus canais completamente limpos quando analisados radiograficamente; essas diferenças não foram significativas. (2) As áreas totais de material obturador remanescente não foram significativamente diferentes entre os três grupos. (3) O terço apical tinha a maior quantidade de material obturador remanescente.

21 20 (4) Nos terços cervical e médio não houve diferença significativa entre os grupos. Os autores concluíram que ambos os sistemas rotatórios de NiTi provaram ser úteis e seguros para remoção de GP no retratamento de canais radiculares. No entanto, os resultados mostraram que, de modo geral, todos os instrumentos deixaram material obturador remanescente dentro dos canais, especialmente no terço apical. No estudo realizado por Huang X, Ling J, Wei X, Gu L 9 (2007), foram coletados 45 dentes anteriores superiores humanos extraídos, com canais únicos e de comprimentos similares. Eles tiveram como propósito avaliar a quantidade de debris extruído no sentido apical pelo uso do sistema ProTaper Universal durante retratamento endodôntico. Na preparação dos canais radiculares, uma lima tipo K #10 foi usada para determinar o comprimento de trabalho, descontando 1 mm do forame apical. A técnica usada foi step-back. O terço cervical foi alargado com brocas Gates- Glidden nº 1, 2 e 3 e o terço apical foi alargado com lima K #30. O step-back foi feito com incrementos de 1 mm até chegar na lima de tamanho 50. Na retirada de cada instrumento, utilizou-se NaOCl a 5,25% para irrigação e EDTA a 17%. Durante as recapitulações, uma lima K #15 foi usada para manter a patência além do forame apical. Todos os canais foram obturados com guta-percha (GP) e cimento AH Plus (Dentsply, De Trey, Konstanz, Alemanha) pela técnica da condensação lateral. Os dentes foram radiografados nos sentidos vestíbulolingual (V-L) e mésio-distal (M-D) para confirmar a qualidade da obturação. Decorridos 30 dias, os canais foram retratados. Os debris foram coletados conforme Figura 9. As ampolas foram cobertas com fita adesiva para impedir que o operador visse a extrusão de debris durante o retratamento. Todo o apa-

22 relho foi manipulado pelo frasco externo, sendo que o tubo Eppendorf não foi de modo algum tocado. 21 Figura 9 Representação esquemática da montagem para coleta preparada para avaliação do debris extruído no sentido apical. (A) Tubo Eppendorf no qual a extrusão apical de debris é coletada. (B) Agulha inserida na tampa de borracha da ampola para equalizar as pressões interna e externa. (C) Dente fixado à tampa de borracha. (D) Ampola para coleta. Antes do retratamento, os tubos Eppendorf foram pesados com precisão de 10-5 por uma microbalança (Sartorius AG, Göttingen, Alemanha). Três medidas consecutivas de cada tubo foram tomadas e a média foi registrada. Os dentes foram, então, divididos em três grupos, com 15 espécimes cada. Grupo A: Remoção da GP com limas de retratamento ProTaper Universal Tulsa (D1, D2 e D3; Dentsply Tulsa, Tulsa, OK) e reinstrumentação com limas para modelagem e acabamento ProTaper Universal Tulsa (S1, S2, F1, F2 e F3; Dentsply Tulsa, Tulsa, OK). Não foi usado solvente. Grupo B: Remoção da GP com limas Hedströen (tamanhos 20 e 30) e clorofórmio e reinstrumentação com limas de modelagem e acabamento ProTaper Universal Tulsa. Grupo C: Remoção da GP com limas Hedströen com clorofórmio e reinstrumentação com limas K-flex (Dentsply Maillefer). Para avaliação, os tubos Eppendorf foram removidos da ampola. O debris aderido à superfície externa do ápice foi raspado e coletado em seu tubo. O debris extruído foi seco e pesado junto com os tubos Eppendorf na microbalança. O peso líquido do debris seco foi determinado por se subtrair o peso original do tubo Eppendorf do peso do vidro. Como resultado, os autores puderam ver que as técnicas de retratamento nos grupos B e C levaram a uma quantidade muito maior de extrusão de debris

23 22 do que no grupo A. Não houve diferença significativa entre os grupos B e C, nos quais o clorofórmio foi usado como solvente. Os autores concluíram que o sistema rotatório ProTaper Universal Tulsa causou uma quantidade de debris extruído muito menor durante o retratamento endodôntico se comparado com as outras técnicas tradicionais. Isso provou ser uma alternativa viável no retratamento de canais radiculares. Gu LS, Ling JQ, Wei X, Huang XY 8 (2007) fizeram um estudo para avaliar a eficiência das limas ProTaper Universal Retratamento na remoção da guta-percha (GP) dos canais radiculares. O sistema inclui três instrumentos de retratamento (D1, D2 e D3) com tapers e diâmetros da ponta variáveis, os quais são (D1), (D2) e (D3). Seus comprimentos são 16 mm para D1, 18 mm para D2 e 22 mm para D3 e têm a função de remover a GP das porções cervical, média e apical, respectivamente. Sua secção transversal é convexa e a lima D1 têm sua ponta ativa com a finalidade de facilitar sua penetração inicial nos materiais obturadores. Os autores usaram 60 dentes anteriores humanos extraídos (42 incisivos superiores e 18 caninos superiores) com comprimento similar um ao outro. O tratamento endodôntico foi iniciado com lima K #15; foi estipulado um comprimento de trabalho uniforme de 15 mm para cada dente. Limpeza e modelagem foram feitas com a técnica step-back. O terço cervical foi preparado com brocas Gates-Glidden n.º 1, 2 e 3 e a preparação dos canais se deu com a sequência de limas K até o tamanho 30 no comprimento de trabalho; procedimento step-back com incrementos de 1 mm foi realizado até chegar na lima 50. A cada mudança de instrumento, foi feita irrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA a 17%. Os canais foram preenchidos com GP e cimento AH Plus (Dentsply, De Trey, Konstanz, Alemanha), usando a técnica de condensação lateral. Após 30 dias, os dentes foram retratados, usando a sequência D1, D2, D3, S1, S2, F1, F2 e F3. Os dentes foram divididos em três grupos (A, B e C). Grupo A: Limas ProTaper Universal Retratamento com preparação dos canais usando as limas de modelagem e acabamento ProTaper Universal. O preenchimento das raízes com material obturador foi removido com ProTaper Retratamento de acordo com as instruções do fabricante (Dentsply Maillefer), ou seja, D1, D2 e D3 na sua devida sequência, com técnica crown-down até o comprimento de trabalho, a uma velocidade de 500 rpm. Se as limas rotatórias

24 23 não alcançassem a profundidade designada, então eram usadas limas de aço inoxidável K para ajudar na penetração. Daí, foram usadas limas rotatórias de modelagem (S1 e S2) e de acabamento (F1, F2 e F3) a uma velocidade de 300 rpm. Grupo B: Limas Hedströen com complementação das limas de modelagem e acabamento da ProTaper Universal. Remoção do material obturador iniciou-se com brocas Gates-Glidden nº 1, 2 e 3 no terço cervical. Junto com clorofórmio como solvente, limas Hedströen foram usadas nos tamanhos 30, 25 e 20 em movimento cincunferencial de ¼ de volta, penetração e retirada, a fim de remover a obturação dos terços médio e apical até atingir o comprimento de trabalho. Foi feita complementação com as limas S1, S2, F1, F2 e F3 da ProTaper Universal, respectivamente. Grupo C: Limas Hedströen com complementação das limas K-Flex até o alargamento apical #35 e 1 mm de incremento até a lima #50 na técnica stepback. Em todos os grupos, houve irrigação de NaOCl a 5,25% a cada mudança de instrumento e EDTA a 17%. Na avaliação, os remanescentes de GP/cimento nas paredes dos canais foram transformados em imagens com fundo preto, nos sentidos vestíbulolingual (V-L) e mésio-distal (M-D), usando um estereomicroscópio com aumento de 8x (Figura 10). Cada canal foi dividido em terços cervical, médio e apical e, então, um software de análise de imagem (Comef 4.0; OEG Messtechnik, Frankfurt, Alemanha) foi usado (Figura 11). O cálculo foi feito em porcentagem.

25 24 Figura 10 Estereomicroscópio de espécimes transparentes em três grupos (aumento original 8x). As vistas V-L (a1) e M-D (a2) dos espécimes no grupo A demonstraram uma pequena quantidade de GP/cimento nas porções cervical e apical. As vistas V-L (b1) e M-D (b2) dos espécimes do grupo B demonstraram uma quantidade moderada de remanescente de GP/cimento nas porções média e apical. Os espécimes do grupo C demonstraram uma massa residual de GP/cimento nas porções cervical e apical nas vistas V-L (c1) e M-D (c2). Figura 11 Representação esquemática da mensuração da área coberta por remanescente de GP/cimento. As imagens a1 e a2 correspondem, respectivamente, às vistas V-L (a1) e M-D (a2) dos espécimes no grupo A na Figura 10. A área coberta por remanescentes de GP/cimento foi automaticamente identificada pelo software de análise de imagem e mostrado em vermelho. Resultados a que chegaram os autores: material obturador foi encontrado em todos os espécimes; visto diretamente, isso parecia mais ser cimento. Todas as técnicas deixaram 10-17% da área dos canais coberta por resíduo de GP/cimento. Nos terços médio e apical, os espécimes do grupo A tiveram a menor porcentagem de GP/cimento do que aqueles dos grupos B e C. A diferença entre os grupos A e C foi estatisticamente significativa. Esta verdade também é válida quando todo o canal foi levado em consideração. Os autores concluíram que todas as técnicas deixaram remanescentes de GP/cimento nas paredes dos canais. O sistema ProTaper Retratamento

26 25 removeu GP mais eficientemente em comparação com outras técnicas tradicionais nos dentes anteriores superiores. Um estudo com o objetivo de comparar a remoção dos materiais de preenchimento endodônticos foi realizado por Taşdemir T, Yildirim T, Çelik D 15 (2008), sendo que foram usados 72 dentes anteriores humanos extraídos com canais retos e únicos. Todos os canais foram preparados com instrumentos rotatórios Mtwo (VDW Munich, Alemanha), os quais foram usados na sequência orientada pelo fabricante: 10/04, 10/05, 20/06, 25/06, 30/05 e 35/04. Como lubrificante, EDTA foi aplicado nas limas durante a limpeza e modelagem dos canais. As limas rotatórias estiveram ligadas a um motor elétrico, a uma velocidade máxima de 300 rpm e torque variável de acordo com cada lima, segundo as instruções do fabricante. A patência dos canais foi feita durante o procedimento com lima tipo K #10, aproximadamente 1 mm além do ápice. Os canais foram irrigados com 2 ml de NaOCl a 2,5% e uma irrigação feita com 10 ml de EDTA a 17% para remover smear layer, seguida por uma irrigação final de 10 ml de solução salina. Os dentes foram, então, divididos em 4 grupos (18 dentes por grupo). O grupo 1 foi obturado com cones Resilon 35/04 e cimento Epiphany. O grupo 2 foi obturado com cone de GP 35/04 (Roeko, Coltène/Whaledent) e GuttaFlow como cimento. Já no grupo 3, os dentes foram preenchidos com técnica de condensação vertical aquecida, com cone 35/04 (VDW) e cimento AH Plus (Dentsply, De Trey, Konstanz, Alemanha), fazendo uso da técnica de condensação vertical aquecida pelo uso do EndoTwinn-v2 como fonte de aquecimento. Por fim, os dentes do grupo 4 foram preenchidos com cone de GP 35/04 (Roeko) e cimento AH Plus. No retratamento, broca Gates-Glidden nº 3 foi usada para remover os primeiros 3 mm do material obturador. Então, 0,05 ml de clorofórmio foi colocado em cada canal a fim de amolecer a GP. Pequenas doses adicionais de clorofórmio foram colocadas até se atingir o comprimento de trabalho. A obturação foi removida gradualmente por limas de retratamento Mtwo R25/05 e Mtwo R15/05, respectivamente, até encontrar levemente uma resistência. Esses dois instrumentos foram usados em movimentos circunferenciais sem pressão apical. Uma lima C-pilot (VDW) tamanho 10 foi usada para ajudar a atingir totalmente o comprimento de trabalho. Após este comprimento ser atingido, limas rotatórias convencionais Mtwo foram usadas para remover a

27 26 obturação em movimentos circunferenciais, pressionando ao mesmo tempo contra as paredes do canal: 10/04, 15/05, 20/06, 25/06, 30/05, 35/04 e 40/04. Durante o retratamento, os canais radiculares foram constantemente irrigados com NaOCl a 2,5% e os instrumentos foram colocados a uma velocidade de 300 rpm e torque recomendado pelo fabricante. Uma vez removido o material obturador, os dentes foram clivados no sentido vestíbulo-lingual e então analisados por um programa de imagem (IMAGE-PRO PLUS 4.5; Media Cybernetics, Silver Spring, MD). Nos resultados, os autores observaram resíduos de material obturador em todos os espécimes, independentemente do material obturador utilizado. A porcentagem média de resíduo pode ser vista na Tabela 5. Tabela 5 Porcentagem Média de Material de Preenchimento Remanescente no Canal (desvio padrão) Quando a quantidade de material residual em cada terço e no canal todo foi comparada, não houve diferença estatística significativa entre os métodos de preenchimento. Depois da remoção da obturação, houve mais remanescentes no terço apical comparado com os terços médio e cervical, independentemente do material; também o terço médio mostrou mais remanescentes do que o terço cervical. A conclusão a que os autores chegaram foi que não houve diferença significativa entre os grupos com relação à quantidade de material residual. Em outro estudo, Só MV, Saran C, Magro ML, Vier-Pelissere FV, Munhoz M 13 (2008) tiveram como objetivo avaliar a eficiência do sistema ProTaper Universal Retratamento em relação às limas manuais na remoção do material obturador (guta-percha) junto com dois cimentos diferentes (Endofill e AH Plus). Eles utilizaram 60 primeiros molares superiores com canais palatinos retos (ou curvatura menor que 5º) e com ápices completamente formados. Os canais foram preparados de acordo com a técnica crown-down com limas manuais Flexofile (21 mm, 1ª/2ª series; Dentsply/Maillefer, Ballaigues,

28 27 Suíça). A região apical foi preparada com lima #30. A irrigação foi feita com NaOCl a 1% a cada troca de lima e no final com EDTA a 17% durante 3 minutos, concluindo com NaOCl a 1%. A obturação foi realizada com a técnica da condensação lateral com GP com cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Endofill; Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brasil) ou com cimento à base de resina (AH Plus; Dentsply De Trey GmbH, Konstanz, Alemanha). Trinta raízes (15 preenchidos com GP e Endofill [G1] e 15 preenchidos com GP e AH Plus [G2]) tiveram seus canais esvaziados e reinstrumentados com limas manuais tipo Hedströen. As outras 30 raízes (15 com GP e Endofill [G3] e 15 com GP e AH Plus [G4]) tiveram seus canais esvaziados com sistema de limas rotatórias de NiTi ProTaper Universal Retratamento e reinstrumentados com ProTaper Universal rotatório de NiTi com limas de modelagem e acabamento, segundo as instruções do fabricante. O preenchimento dos canais foi removido pelas limas de retratamento D1, D2 e D3, ligadas a um motor elétrico (Endo-Pró, Driller, São Paulo, SP, Brasil; 3N/cm de torque, a 500 rpm de velocidade), num movimento de pincelamento, técnica crown-down, do terço cervical ao apical até alcançar o comprimento de trabalho. Quando restou 1 mm do material obturador na região apical, foram utilizadas as limas #15 e #20 com NaOCl a 1%. O refinamento dos canais foi realizado com instrumentos de modelagem (S1 e SX no terço cervical e S2 no terço médio) e de acabamento (F1, F2 e F3 até o comprimento de trabalho), com torque de 2 N/cm, a 250 rpm de velocidade. Nos resultados, observou-se que G3 apresentou significativamente mais debris do que G1 no terço cervical. Já no terço médio, G2, G3 e G4 mostraram mais debris do que G1. As técnicas não diferiram no terço apical. Os autores concluíram que (1) Debris remanescente se apresentou em todos os terços, independentemente da técnica de retratamento. (2) A grande diferença entre as técnicas e os cimentos foi achada no terço médio, com menos quantidade de debris nos canais obturados com Endofill e reinstrumentados com limas manuais. (3) As técnicas tiveram eficácia de limpeza similar no terço apical, independentemente do cimento obturador. Giuliani V, Cocchetti R, Pagavino G 7 (2008) estudaram a eficiência das limas ProTaper Universal Retratamento (PTUS, em inglês) na remoção do material de obturação durante o retratamento. O estudo foi feito em 42 dentes

29 28 anteriores extraídos com canais únicos. A preparação se deu com técnica crown-down com limas ProFile (Dentsply Maillefer) de taper O instrumento final foi no comprimento de trabalho, ligado a um motor elétrico a 250 rpm. A irrigação se deu com NaOCl a 5% e a limpeza final com EDTA a 10%. Os canais foram obturados com guta-percha (GP) e cimento Pulp Canal Sealer (Kerr, Romulus, MI) por meio de ondas contínuas da técnica de GP aquecida. O backfilling foi realizado com GP termoplastificada, que foi aplicada com Obtura II (Obtura Corp, Fenton, MO). Para a realização do retratamento, os dentes foram divididos em 3 grupos de 14 dentes cada. Solvente foi utilizado. (Endosolv Septodont of Canada, INC, Cambridge, ON, Canada). No grupo A, o sistema ProFile com tamanhos e foram usados com técnica crown-down para remover a GP e o cimento. Os canais foram reinstrumentados com ProFile e 35.06, também com a técnica crowndown. O diâmetro apical do canal foi de 0,35 mm. No grupo B, foram usados os instrumentos PTUS, sendo D1, D2 e D3, com a técnica crown-down até que D3 atingisse o comprimento de trabalho. Cada amostra foi repreparada com as limas rotatórias de modelagem ProTaper Universal (S1, S2) e com as limas de acabamento (F1, F2, F3), até que F3 atingisse o comprimento de trabalho. O diâmetro apical final foi de 0,30 mm. Já no grupo C, GP e cimento foram removidos com limas Hedströen (Dentsply Maillefer). Em todos os grupos, hipoclorito de sódio a 5% foi usado como irrigante durante a repreparação dos canais. Desvios padrão e médio da porcentagem de material obturador remanescente estão na Tabela 6. Quando a porcentagem de material residual

30 29 (GP e cimento) foi analisado em todo o canal retratado, havia diferença estatística significativa entre PTUS e ProFile. O grupo B apresentou melhores resultados do que os grupos A e C. Já entre os grupos A e C não houve diferença estatística significativa. Tabela 6 Uma análise descritiva com relação às diferenças entre as três técnicas nas porções cervical, média e apical estão apresentadas na Tabela 7. Tabela 7 Os autores concluíram que as limas de retratamento PTUS deixaram significativamente as paredes dos canais com menos resíduos do que os instrumentos manuais e os rotatórios ProFile. Segundo Ring J, Murray PE, Namerow KN, Moldauer BI, Garcia-Godoy F 11 (2009), os resultados de certo estudo mostraram que o tipo de sistema de limas usado pode afetar a quantidade de material obturador remanescente dentro do canal radicular. Como as informações são escassas, existe a necessidade de se comparar a efetividade dos sistemas de limas existentes. Por isso, eles tiveram o propósito de comparar sistemas de limas rotatórias e agentes de retratamento.

31 30 Os autores acreditam que os sistemas de limas rotatórias são rápidos e eficientes quando combinados com clorofórmio. No entanto, por causa das propriedades carcinogênicas deste, os autores dizem que tantos outros autores têm defendido o uso de solventes alternativos, tal como o óleo de casca de laranja. Neste estudo, foram usados 88 dentes humanos extraídos, cada um com canal único, os quais foram instrumentados com técnica crown-down com limas rotatórias de níquel-titânio (NiTi) ProFile (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Okla.), com taper 0.06 até o instrumento 35.06, que atingiu a região apical. A irrigação foi realizada com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 6% e EDTA. Por fim, os dentes foram divididos em dois grupos de 40 dentes cada, sendo que 20 foram obturados com guta-percha (GP) e os outros 20 com composto à base de resina (RBC) (RealSeal 1 Bonded Obturator, SybronEndo, Orange, Calif.). Com relação aos 40 dentes que foram obturados com guta-percha, os pesquisadores usaram o cimento AH Plus (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla.) e fizeram a obturação através da técnica de compactação de ondas contínuas. Na ocasião do retratamento, os dentes foram divididos em grupos de retratamento: Grupo 1: Os pesquisadores removeram a GP e o cimento com limas rotatórias ProTaper Universal Retratamento e clorofórmio como solvente. Foi introduzida a lima D1 no terço cervical; a D2 no terço médio e a D3 para remoção do material no terço apical. O motor elétrico estava entre 500 a 700 rpm. O clorofórmio foi introduzido a cada uso das limas. Grupo 2: remoção da GP igual ao grupo 1, porém o solvente foi o óleo de casca de laranja.

32 31 Grupo 3: remoção da GP igual ao grupo 1, entretanto as limas rotatórias usadas foram as EndoSequence (Brasseler, Savannah, Ga.) com técnica crown-down, começando com lima e terminando com Grupo 4: igual ao grupo 3, mas o solvente foi o óleo de casca de laranja. Na avaliação foi usada a microscopia eletrônica de varredura (SEM, em inglês). No resultados, observou-se a impossibilidade de remover completamente o material obturador. Como mostrado na Figura 12, nota-se remanescentes, deixando claro que o material obturador (e smear layer) não foi removido totalmente. Figura 12: SEM (Scanning eletron microscope) das superfícies dos canais radiculares após retratamento. A porcentagem média das superfícies dos canais radiculares cobertas completamente após retratamento com limas ProTaper Universal Retratamento foi de 73,4%, comparado com 75,9% dos canais onde foram usados EndoSequence. Assim, as limas ProTaper Universal Retratamento foram ligeiramente melhores em remover a GP, embora essa diferença não foi estatisticamente significativa. Os autores concluíram que canais retratados ainda contêm extenso material obturador remanescente. Tanto as limas de retratamento ProTaper Universal Retratamento quanto as EndoSequence tiveram uma eficácia similar em remover a GP. O óleo de casca de laranja foi tão efetivo quanto o clorofórmio na remoção do material. Segundo os autores, estas observações apóiam suas conclusões de que os sistemas de limas, os agentes de remoção

33 32 (solventes) e os materiais de obturação ainda não estão completamente otimizados e que ainda há campo para melhora. No estudo realizado por Takahashi CM, Cunha RS, de Martin AS, Fontana CE, Silveira CF, da Silveira Bueno CE 14 (2009), os autores relataram que alguns estudos têm mostrado que é quase impossível remover completamente o preenchimento do canal radicular. Por isso, acreditam que um solvente é recomendável para facilitar a remoção da guta-percha. Seu trabalho foi avaliar a eficácia do sistema de retratamento ProTaper em remover a guta-percha com ou sem solvente. Entretanto, afirmam que não há um consenso sobre que métodos deveriam ser usados na remoção do material obturador do canal. O sistema de retratamento ProTaper consiste em 3 instrumentos: D1 com ponta 30 e taper 0.09, D2 com ponta 25 e taper 0.08 e D3 com ponta 20 e taper A ponta do instrumento D1 facilita a penetração inicial no material obturador. Quarenta dentes anteriores superiores com canais únicos, retos e com seus ápices completamente formados foram usados para o estudo. Tais canais foram preparados pela técnica crown-down (coroa-ápice) até uma lima K tamanho 35 no terço apical, e uma lima K tamanho 50 para alargar o terço cervical. Para irrigar os canais, utilizou-se hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%. Quando a instrumentação foi completada, irrigou-se com EDTA a 17% durante 3 minutos com o intuito de remover smear layer e, após, os canais foram novamente irrigados com NaOCl a 2,5%. Os canais foram então obturados com guta-percha e cimento de óxido de zinco e eugenol (Endofill; Dentsply). Os dentes foram por fim divididos em grupos para a realização do retratamento: grupo dos Instrumentos de Retratamento ProTaper (PTR, em inglês) e grupo dos Instrumentos de Retratamento ProTaper com clorofórmio (PTC+C, em inglês). No grupo PTR, os instrumentos D1, D2 e D3 foram usados sequencialmente com técnica crown-down até o comprimento de trabalho. Estes instrumentos foram acionados com um motor elétrico (X-Smart; Dentsply Maillefer) a uma velocidade constante de 500 rpm com D1, e a 400 rpm com D2 e D3, com torque de 3 N/cm. Já no grupo PTR+C, a técnica usada foi similar à do grupo PTR, porém com 0,1 ml de clorofórmio após usar o instrumento D1. A seguir, a guta-percha

34 33 amolecida foi removida com D2 e D3 respectivamente até o comprimento de trabalho ser alcançado. Quanto à irrigação, foi utilizado NaOCl a 2,5% a cada mudança de instrumento. Finalmente, o retratamento foi considerado completo quando não foi observado material obturador nos instrumentos nem no interior dos canais com microscópio a um aumento de 12,5x. Na avaliação, os dentes foram clivados no sentido vestíbulo-lingual e as metades foram fotografadas com uma câmera (Sony PC120; Sony Corporation) adaptada a um microscópio operatório com aumento de 5x. Para avaliar o material obturador remanescente, as imagens foram transferidas para um software específico (Image Tool for Windows v.3.00; University of Texas, San Antonio, TX) (Figura 13). As imagens dos cortes foram avaliados por três examinadores independentes que observaram e quantificaram os remanescentes dos canais radiculares. Os valores da porcentagem média foram calculados e comparados. Figura 13: Mensuração da área coberta pelo material obturador no software IMAGE TOOL 3.00.

35 34 Resultado: a quantidade média de guta-percha remanescente e de cimento em cada grupo está na Tabela 8. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos. Tabela 8: Porcentagem de material obturador remanescente nos canais radiculares após retratamento Grupo PTR PTR+C Média 21,1% 21,0% Máximo 28,0% 27,9% Mínimo 14,3% 14,2% PTR, Instrumentos de Retratamento ProTaper; PTR+C, Instrumentos de Retratamento ProTaper com clorofórmio. Os autores concluíram que a completa remoção do material obturador é difícil, embora seja um dos principais objetivos do retratamento endodôntico não-cirúrgico. O sistema de canais radiculares instrumentados e obturados inadequadamente é propício à presença de tecidos necrosados e de microrganismos responsáveis pelo fracasso endodôntico. No estudo realizado por Fenoul G, Meless GD, Pérez F 5 (2010) avaliaram outro sistema de instrumentação para retratamento: R-Endo (Micro- Mega, Besançon, França). O sistema é composto por quatro instrumentos: Re (tamanho 25, taper 0.12) para ser usado nos primeiros milímetros do canal e as limas R1, R2 e R3 feitas para cada terço do canal, com tamanhos 25 e tapers 0.08, 0.06 e 0.04, respectivamente. Uma lima para acabamento opcional, a Rs (tamanho 30, taper 0.04) está disponível, se necessário. O conceito geral é prover um sistema de instrumentos com suficiente rigidez a fim de remover o material obturador do canal radicular, contudo, com flexibilidade suficiente para não criar desvios. Para avaliação, os autores pegaram 80 dentes humanos extraídos, com canais únicos. Estes foram alargados com HEROShaper (Micro-Mega) até o tamanho no comprimento de trabalho. A irrigação foi feita com NaOCl a 3,2% entre os instrumentos; a irrigação final foi com 3 ml de EDTA a 8%. Os dentes foram, então, divididos em dois grupos iguais. Todos os canais foram preenchidos com a técnica System B (SybronEndo, Amersfort, Holanda). Os canais do primeiro grupo (G1) foram preenchidos com guta-percha e MMSeal (Micro-Mega), um cimento à base de resina epóxi. Os canais do segundo grupo (G2) foram preenchidos com

36 35 Resilon (Resilon Research LLC, Madison, CT, USA) e cimento RealSeal (SybronEndo, Amersfort, Holanda). Cada grupo foi dividido em dois subgrupos para efetuar o retratamento (Tabela 9). Nos dois subgrupos, Désocclusol (Pierre Rolland, Mérignac, França), um solvente à base de tetracloroetileno, foi usado. Tabela 9 No subgrupo A, foram usados os instrumentos R-Endo (Rm, Re, R1, R2, R3) (Figura 14). Antes, uma lima manual foi usada para localizar os orifícios dos canais; na sequência, o instrumento Re removeu os primeiros 2-3 mm de preenchimento; R1 e R2 foram usados para o primeiro e segundo terços do comprimento de trabalho, respectivamente. Por fim, R3 foi usado até o comprimento de trabalho para completar a remoção. Figura 14: Instrumentos R-Endo (Micro-Mega): Rm, Re, R1, R2 e R3.

37 36 No subgrupo B, foi realizada instrumentação manual com limas Hedströen nos tamanhos 15, 20, 25, 30 e 35, num movimento circunferencial para remover o material obturador. Os resultados mostraram que remanescentes dos materiais de obturação permaneceram em todos os espécimes, independentemente do tipo de material ou da técnica de retratamento utilizados (Figuras 15 e 16). No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos em cada terço dos canais (Figura 16). Independentemente do material ou da técnica usados, todas as contagens médias foram maiores do que 2, ou seja, 25-50% das paredes do canal foram cobertas por material obturador. Além disso, os terços apicais tiveram as maiores contagens médias em cada grupo. Nem o material (guta-percha ou Resilon) nem a técnica de remoção (R- Endo ou manual) foram fatores significativos em determinar a quantidade de debris nas paredes dos canais. Figura 15: SEM (Scanning eletron microscope) Fotos da parede de um canal radicular mostrando as quatro contagens de material remanescente. Na foto do canto inferior à direita, a parede do canal estava inteiramente coberta por material obturador. As setas mostram o material remanescente (X200).

38 37 Figura 16: Contagens médias de material remanescente + desvio padrão para os terços cervical, médio e apical em todos os grupos: 1A: gutapercha/mmseal + R-Endo; 1B: guta-percha/mmseal + Hedströen; 2A: Resilon/RealSeal + R-Endo; 2B: Resilon/RealSeal + Hedströen. Os autores concluíram que os terços apicais tiveram a maior quantidade de material obturador remanescente, embora isto não tenha sido significativo. Em outra pesquisa, Roggendorf MJ, Legner M, Ebert J, Fillery E, Frankenberger R, Friedman S 12 (2010) avaliaram a eficácia dos instrumentos rotatórios de NiTi em remover os sistemas de obturação Activ GP cimento à base de ionômero de vidro e GuttaFlow à base de poli-vinil-siloxano. Segundo os autores, a eficácia em remover os materiais obturadores durante o retratamento tem sido avaliada por metodologias que danificam seriamente os espécimes, tais como a clivagem horizontal ou vertical, entre outras. Recentemente, dois novos sistemas de preenchimento para obturação têm sido preferidos, pois não há necessidade do uso das técnicas convencionais de compactação: Activ GP Precision Obturation System (Brasseler USA, Savannah, GA, USA) e GuttaFlow (Coltène Whaledent, Langenau, Germany). Isso produz resultados mais qualitativos do que quantitativos. Além disso, o uso do micro-tc para avaliação é um meio de não danificar os espécimes. Eles pegaram 55 pré-molares e instrumentaram com K3 (Sybron Endo Inc., Newport Beach, CA, USA), com limas de taper 0.04 até #40. Os canais foram irrigados intermitentemente com 2 ml de hipoclorito de sódio a 2,5% e finalizados com EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 2,5%, respectivamente. As imagens dos dentes foram obtidas por meio de um micro-tc e, daí, 30 dentes foram selecionados com base na modelagem apical, ou seja, permane-

39 38 ceram no estudo apenas os dentes com ficaram com canais regulares e arredondados, principalmente na região apical (Figura 17). Foram, então, obturados com Activ GP ou com GuttaFlow. Depois de 2 semanas, os canais foram retratados, alargando-os com pressão apical moderada com limas rotatórias EndoSequence de #40 para #50, ambas de taper 0.04, ligadas a um motor elétrico a 500 rpm. Esses dentes foram novamente escaneados pelo micro-tc a fim de se observar o resíduo de obturação nos terços cervical, médio e apical. Os resíduos foram, por fim, mensurados. Figura 17 Imagens do micro-tc antes do preenchimento e após o alargamento com lima (a) Dentes com canais irregulares foram excluídos do estudo. (b) Dentes com canais regulares e arredondados foram considerados apropriados para o estudo. Nos resultados, notou-se uma quantidade de material obturador muito maior no terço apical dos canais. A imagem dos espécimes permitiu fácil distinção entre dentina, guta-percha e cimento (Figura 18). Na comparação dos dois grupos de cimento obturador (ActivGP e GuttaFlow) não houve diferença significativa entre si. O alargamento dos canais de #40 para #50 diminuiu significativamente a quantidade de resíduo de cimento em ambos os grupos. Já o tempo de retratamento não diferiu significativamente entre os dois grupos.

40 39 Figura 18 Imagem do micro-tc de dente preenchido com Activ GP. A dentina (verde), a guta-percha (laranja) e o cimento (amarelo) são claramente visíveis. Note a espessura fina do cimento junto ao cone de guta-percha. A conclusão que os autores chegaram foi que, dentro das limitações do estudo laboratorial, os preenchimentos dos canais com Activ GP e GuttaFlow puderam ser eficientemente removidos com instrumentos de níquel-titânio da EndoSequence, movidos a motor elétrico rotatório. Uma pequena quantidade de cimento, da ordem de 2 a 4% da superfície da parede do canal, permaneceu depois do retratamento. Contudo, o alargamento dos canais com limas de até duas numerações a mais das utilizadas antes do retratamento reduziu a quantidade de material obturador remanescente para 0,3% na região apical (Figura 19). Figura 19 As imagens prontamente revelaram material obturador residual nas paredes do canal após o retrata-mento. (a) Após retratamento com lima #40.04, o resíduo de obturação está predominantemente presente no segmento apical. (b) Depois do retratamento com lima 50.04, o resíduo de obturação é consideravelmente menor no terço apical, enquanto que nenhum resíduo pode ser visto nos terços médio e cervical (Resíduo no forame apical foi excluído da análise).